_____________________

Им. И.И. Мечникова

Н.Н. Муравьева, Н.В. Гончар,

Т.А. Клиорина, А.Э. Эглит

ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

Учебное пособие для студентов

лечебного, медико-профилактического факультетов

и факультета иностранных учащихся медицинских ВУЗов

Санкт-Петербург

«Медицина изучается у постели больного, а не в классе»

Сэр Вильям Ослер (1849-1919)

Общие правила проведения объективного осмотра здорового и больного ребенка.

Перед началом осмотра ребенка врачу нужно познакомиться с ним и его родителями. При разговоре с пациентом следует быть доброжелательным, чтобы снять тревожное настроение, создать доверие к врачу. Абсолютно недопустимо использование слов и терминов, которые способны вызвать беспокойство ребенка или его родителей относительно неблагоприятного прогноза, неблагополучного течения болезни или нерациональности терапии.

Внешний вид врача должен быть аккуратным. При осмотре ребенка необходимо иметь выдержку и терпение, поскольку во время осмотра маленький пациент должен быть спокоен. Объективное исследование нужно проводить при ярком (лучше дневном) освещении. Ребенок до 3-х лет должен быть полностью раздет; детей старшего возраста следует раздевать постепенно по мере осмотра. При нахождении больного в постели врачу удобнее проводить осмотр, расположившись, справа от пациента. Осмотр зева и другие исследования, способные вызвать неприятные ощущения у больного, должны выполняться в последнюю очередь.

Объективное исследование ребенка начинается с оценки общего состояния, о котором можно судить по следующим критериям: положение в постели, сознание, активность поведения, при этом также учитываются жалобы больного и данные, полученные в процессе всего осмотра. При описании объективного статуса оценка общего состояния ставится на первое место. Общее состояние больного может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым. Об удовлетворительном состоянии можно говорить тогда, когда у пациента отсутствуют жалобы, а при объективном исследовании не выявляются симптомы, свидетельствующие о нарушении функций жизненно важных органов. Состояние средней тяжести характеризуется наличием серьезных жалоб и признаков субкомпенсации функций отдельных жизненно важных органов и систем. При тяжелом состоянии жалобы резко выражены, а также имеет место декомпенсация основных физиологических систем организма. Крайне тяжелое состояние характеризуется усугублением расстройств функций жизненно важных органов и появлением признаков, угрожающих жизни ребенка.

Врач должен обратить внимание на настроение пациента (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое) и интерес к окружающему. Затем проводится оценка положения ребенка в постели, которое может быть активным, пассивным или вынужденным. При активном положении ребенок может принять в постели любую позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если ребенок не может изменить своего положения без посторонней помощи. Если для облегчения своего состояния ребенок принимает определенные позы, то говорят о вынужденном положении. Оценивая сознание больного, врач принимает во внимание реакцию на окружающее, произвольные движения, рефлексы. Сознание может быть ясным, сомнолентным, сопорозным. При сомнолентном состоянии сознания реакция на окружающее замедлена и понижена, ребенок реагирует плачем на раздражение, на вопросы отвечает вяло. При сопорозном состоянии сознания реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения. Потерю сознания определяют как коматозное состояние (кома).

Вопросы для самоконтроля :

1.При каком освещении нужно проводить осмотр пациента?

2.С какой стороны от пациента должен находиться врач, проводящий объективное исследование, если больной находится в постели?

3.Когда выполняется осмотр зева или какие-либо другие исследования, способные вызвать неприятные ощущения у ребенка?

4.По каким критериям оценивается общее состояние больного?

5.Какими признаками характеризуется состояние средней тяжести больного?

6.Когда говорят о пассивном положении больного?

7.Какими признаками характеризуется сопорозное сознание?

Оценка физического развития.

Оценка основных антропометрических данных осуществляется по таблицам центильного типа (см. приложение 1). Колонки центильных таблиц показывают количественные границы изучаемого признака физического развития (масса, длина тела и др.) у определенного процента (центиля) детей разного возраста и пола. За средние (условно нормальные) величины принимаются значения, свойственные половине здоровых детей, которые располагаются от 25 до 75 центиля. Центильная шкала представлена 6 цифрами, отражающими значения изучаемого признака физического развития, ниже которых он может встретиться только у 3, 10, 25, 75, 90, 97% детей определенного возраста и пола. Каждый измерительный признак (длина тела, масса тела, окружность грудной клетки, окружность головы) может быть помещен в определенный «коридор» центильной шкалы соответствующей таблицы. Возможны следующие варианты:

а) «коридор» №1 (до 3 центиля) – область «очень низких» величин, встречающихся у здоровых детей не чаще, чем в 3%; ребенок с таким уровнем признака должен проходить специальное консультирование и обследование;

б) «коридор» №2 (от 3 до 10 центиля) - область «низких» величин, встречающихся у 7% здоровых детей; в таких случаях показано консультирование и обследование при наличии других отклонений в состоянии здоровья и развития;

в) «коридор» №3 (от 10 до 25 центиля) – область величин «ниже среднего», свойственных 15% здоровых детей;

г) «коридор» №4 (от 25 до 75 центиля) – область «средних» величин, свойственных 50% здоровых детей данной возрастно-половой группы;

д) «коридор» №5 (от 75 до 90 центиля) – область величин «выше среднего», свойственных 15 % здоровых детей;

е) «коридор» №6 (от 90 до 97 центиля) – область «высоких» величин, свойственных 7 % здоровых детей; медицинское решение зависит от изучаемого признака;

ж) «коридор» №7 (от 97 центиля) – область «высоких» величин, свойственных не более, чем 3 % здоровых детей; в таких случаях показано обследование.

Определение соматотипа . Выделяют микросоматический, мезосоматический и макросоматический соматотипы. Отнесение ребенка к одному из этих соматотипов производится согласно сумме номеров «коридоров» шкалы, полученных для длины тела, массы тела и окружности грудной клетки. При сумме номеров «коридоров» (баллов) до 10 ребенок относится к микросоматическому типу, при сумме от 11 до 15 – к мезосоматическому типу, при сумме от 16 до 21 балла – к макросоматическому.

Определение гармоничности развития. Если разность номеров «коридоров» между любыми двумя из трех показателей (масса тела, длина тела, окружность грудной клетки) не превышает единицы, в таком случае можно говорить о гармоническом развитии. Если разность составляет 2, то развитие ребенка считается дисгармоническим, если же разность превышает 3 и более, имеет место дисгармоническое развитие.

Вопросы для самоконтроля:

1.Что такое физическое развитие?

2. Каковы основные показатели физического развития?

3.Какова масса тела ребенка при рождении и динамика ее в первый год жизни и в последующие периоды детского возраста?

4. Какова длина тела ребенка при рождении и динамика ее в первый год жизни и в последующие периоды детского возраста?

5.Что оценивает индекс Чулицкой?

7.Каким образом определяется гармоничность физического развития ребенка?

Методика исследования костно-суставной системы

Нижние границы легких

Линия тела Справа Слева

Среднеключичная VI ребро Образует выемку для сердца,

Отходит от грудины на высоте

VI ребра и круто спускается книзу

Передняя подмышечная VII « VII ребро

Средняя « VIII-IX ребро VII-IX ребро

Задняя « IX « IX «

Лопаточная X « X «

Паравертебральная На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

У старших детей определяют подвижность легочного края. Для этого с помощью перкуссии находят нижнюю границу легких по средней подмышечной или задней подмышечной линии. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяя при этом расположение нижнего края легкого (отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку). Таким же образом определяют нижнюю границу легкого на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание.

Сравнительная перкуссия. При ее проведении сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и с левой стороны: спереди над и под ключицами, с боков по подмышечным линиям, сзади – по лопаточным и паравертебральным линиям (перкуссия проводится перекрестно) (рис. 6, 7, 8). Палец-плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области располагается по межреберьям. В межлопаточной области палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику.

При перкуссии легких возможны следуюшие звуки:

ясный звук здорового легкого, содержащего воздух;

глухой звук с различными оттенками от приглушенного до абсолютно глухого (бедренного); тимпанический звук (более высокий, чем звук над здоровыми легкими), приближающийся к перкуторному тону брюшной полости над петлями кишечника.

При помощи перкуссии можно определить интраторакальные лимфатические узлы. Для этого служит ряд симптомов.

Симптом Кораньи . Проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей и на 4 грудном позвонке у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. В случае наличия притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным. Положительный симптом Кораньи говорит об увеличении бифуркационных или трахеальных лимфоузлов.

Симптом чаши Философова. Проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине, в этом случае симптом считается отрицательным. В случае наличия притупления оступя от грудины – положительным, что характерно для увеличения паратрахеальных лимфоузлов.

Симптом Аркавина. Проводится перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным (необходимо помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на край грудной мышцы, мы получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

Аускультация. При проведении аускультации положение выслушиваемого ребенка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих легких: верхушки, передние поверхности легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, под лопатками, паравертебральные.

При аускультации прежде всего необходимо определить характер дыхания. Различают: а) везикулярное (при этом выдох составляет одну треть вдоха); б)везикулярное дыхание с удлинненным выдохом или жесткое дыхание – выдох составляет более половины вдоха или равен ему; в) бронхиальное дыхание – в этом случае выдох прослушивается длительнее вдоха.

При оценке характера дыхания обращают внимание и на тембровое отличие в звуковых феноменах. Кроме того, необходимо отметить и звучность дыхания – различают: обычное, усиленное, и ослабленное дыхание.

У детей до 6 месяцев прослушивается несколько ослабленное дыхание, от 6 месяцев до 3-х лет – пуэрильное (усиленное везикулярное с удлинненным выдохом). Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике пуэрильное дыхание приближается к жесткому. Для отличия пуэрильного дыхания, свойственного здоровым детям, от жесткого, возникающего при заболеваниях бронхолегочного аппарата, следует обращать внимание на его распространенность (жесткое дыхание чаще выслушивается на отдельных участках легких, пуэрильное – равномерно над всей поверхностью) и сопутствующую ему другую симптоматику.

У детей старше 3-х лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного.

Аускультацией можно выявить бронхофонию – проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку. Усиленное проведение звука чаще всего связано с уплотнением легочной ткани.

Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха), после выслушивания в этой точке фонендоскоп быстро переносят в другие отделы легких. Выслушивание проводится во время произнесения ребенком слов “кис-кис”, “раз-два-три” или крика (у маленьких детей). Выслушивание звука такой же силы как в правом межлопаточном пространстве и других отделах легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии.

Для характеристики функционального состояния легких у детей используются пробы с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге) и на выдохе (проба Генча). Испытуемый в сидячем положении задерживает дыхание, зажав нос. Исследование пробы Генча проводится после трех глубоких вдохов. Длительность задержки дыхания у здоровых детей составляет в возрасте 6 лет – 16 сек., 7 лет – 26 сек., 8 лет – 32 сек., 9 лет – 34 сек., 10 лет – 37 сек., 11 лет – 39 сек., 12 лет – 42 сек.

Вопросы для самоконтроля:

1. Какие признаки дыхательной недостаточности можно выявить у детей?

2. Чему равна частота дыханий в одну минуту у ребенка 5 лет?

3. Каково нормальное соотношение между частотой пульса и дыхания у ребенка 6 месяцев?

4. Укажите высоту стояния верхушек легких у детей школьного возраста?

5. Что такое симптом Кораньи?

6. Какой характер дыхания называется пуэрильным?

7. Укажите норму пробы Генча для ребенка 9 лет.

Приложение 1.

Центильные таблицы.

Приложение 2.

Приложение 3

Центильная таблица артериального давления

Министерство здравоохранения Российской Федерации

_____________________

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

Им. И.И. Мечникова

Н.Н. Муравьева, Н.В. Гончар,

Т.А. Клиорина, А.Э. Эглит

МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Как уже говорилось, различают основные и вспомогательные (дополнительные) методы объективного обследования больных.

Основные методы объективного обследования больных:

осмотр – inspectio, ощупывание –palpatio, выстукивание –percussio, выслушивание-auscultatio.

Вспомогательные (дополнительные) методы:

измерительные, лабораторные, инструментальные, гистологические, гистохимические, иммунологические и др.

Рассмотрим их подробнее.

Осмотр больных

Выделяют:

Общий осмотр – осмотр больного «с головы до ног».

Местный (региональный, локальный) – осмотр по системам. Например, осмотр грудной клетки, области сердца, живота, почек и др.

Основные требования при проведении осмотра

Хорошая освещенность помещения, комфортные условия, соблюдение «техники» осмотра, строгая последовательность, планомерность проведения осмотра.

Общий осмотр больных

Последовательность общего осмотра больных :

Общее состояние больного.

Состояние сознания больного.

Телосложение и конституция больного.

Выражение лица, осмотр головы и шеи.

Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек.

Характер волос и ногтей.

Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков.

Состояние лимфоузлов.

Оценка состояния мышц, костей и суставов.

Общий осмотр больных, как правило, дополняется пальпацией.

Общее состояние больного может бытькрайне тяжелым, тяжелым, средней тяжести и удовлетворительным . Ориентировочные данные об общем состоянии можно получить уже в начале осмотра. Однако чаще всего полное представление о состоянии больного возникает после оценки сознания, положения больного в постели подробного осмотра по системам и установления степени нарушения функции внутренних органов. Однако, при описании объективного статуса больного традиционно начинают с характеристики общего состояния больного.

Сознание

Слово «сознание» в русском языке имеет несколько значений, в частности, в словаре Ожегова указывается на пять значений, среди которых отметим следующие:

человеческая способность к воспроизведению действительности в мышлении; психическая деятельность как отражение действительности (т.е. сознанием иногда называют всю совокупность психических процессов человека);

состояние человека в здравом уме и памяти, способность отдавать себе отчет в своих поступках, чувствах (более узкое применение термина, равное функциональному состоянию мозга).

Говоря о патологии сознания, чаще используется второе значение термина, т.е. рассматривается патология функционального состояния мозга. При рассмотрении нарушений сознания (alterations in consciousness) выделяют:

А. Продолжительные нарушения:

количественные формы нарушения (синдромы угнетения );

качественные формы нарушения (синдромы помрачения );

Б. Пароксизмальные нарушения :

1) синкопальные состояния; 2) эпилептические припадки (вкл. синдромы дереализации и деперсонализации.

Состояния измененного сознания (гипноз, транс) не являются патологией, они будут рассмотрены на старших курсах.

Западные неврологи выделяют два компонента сознания (consciousness) - осознание , содержание сознания (awarness) иактивация (arousal). Приколичественных нарушениях сознания (depression of the level of consciousness) страдает преимущественно активация, а содержание, качество сознания более сохранно.Последовательные степени утраты сознания называют : 1)оглушение (obtundation ), 2)сопор (соответствует англ.stupor ), 3)кома .

Для классификации и оценки степени нарушения используются шкалы. В СНГ наиболее распространена классификация Коновалова А.Н. и соавт., (1982).

Рабочая классификация нарушений сознания (с сокращениями)

Состо-яние созна-ния	Определение	Клиническая характеристика	Ведущий признак
Ясное	Полная сохранность сознания с активным бодрствова-нием, экви-валентным восприятием самого себя и адекватным реагировани-ем на окружа-ющее	Бодрствование. Способность к активному вниманию. Полный речевой контакт. Осмысление и адекватные ответы на вопросы. Полное и быстрое выполнение команд. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранность всех видов ориентировки. Правильное поведение.	Полная ориентировка, бодрствова-ние, быстрое выполнение всех инструкций
Оглушение умеренное	Частичное выключение сознания с сохранностью словесного контакта на фоне повышения порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности	Способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но получение полных ответов нередко требует повторения вопросов. Ответы замедленные, с задержкой, чаще односложные. Команды выполняет правильно, но замедленно. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная. Быстрая истощаемость, вялость. Обеднение мимики, малоподвижность, сонливость. Контроль за функциями тазовых органов сохранен. Ориентация в окружающей обстановке, месте и времени неполная при относительной сохранности ориентации в собственной личности. Выражена ретро- и антероградная амнезия	Частичная дезориентировка в месте времени, ситуации; умеренная сонливость, замедленное выполнение команд, особенно сложных
Оглушение глубокое		Почти постоянное состояние сна. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднен и ограничен; после настойчивых требований может односложно ответить на обращение по типу «да - нет». Нередко с персеверациями может сообщить свое имя, фамилию и некоторые другие данные. Реагирует на команды медленно. Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, поднять руку и т.п.), но почти мгновенно «истощается». Нередко только пытается это сделать, совершив начальный акт движения. Для установления даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик часто в сочетании с применением болевых раздражений. Координированная защитная реакция на боль сохранена; реакция на другие виды раздражителей изменена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентировка в обстановке, месте, времени, лицах и др. нередко при сохранности элементов ориентации в собственной личности.	Полная дезориентировка, глубокая сонливость; выполнение лишь простых команд замедленное
Сопор	Выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранности координированных защитных реакций на болевые раздражения	Речевой и мимически-мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняются. Неподвижность или рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражений появляются направленные к очагу раздражения защитные движения рукой, переворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице. Может стонать, издавать нечленораздельные звуки. Порой неосмысленно открывает глаза на боль, резкий звук. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненные функции сохранены или имеются неугрожающие нарушения по одному-двум параметрам.	Тотальное невыполнение команд; способность локализации (координированные защитные движения)
Кома умеренная ( I)	Полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя, с неврологическими и вегетативными нарушениями. Степень тяжести комы зависит от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений.	«Неразбудимость». Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых. В ответ на болевые раздражения могут появляться разгибательные или сгибательные движения в конечностях, тонические судороги. Иногда мимика страдания. В отличие от сопора защитные двигательные реакции не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность стабильны, без резких отклонений.	«Неразбудимость»; способность к локализации боли отсутствуют (не координированные защитные движения)
Кома глубо-кая ( II )		Отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Разнообразные изменения мышечного тонуса в пределах от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии. Гипорефлексия или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях	«Неразбудимость»; отсутствие защитных движений на боль
Кома запредельная ( III)		Двусторонний запредельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония; грубейшие нарушения жизненных функций - расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, артериальное давление критическое либо не определяется.	Катастрофическое состояние жизненных функций

Этиологически выделяют мозговую, гипергликемическую, гипогликемическую, уремическую, почечную, печеночную, гипоксическую, анемическую, интоксикационную, гипохлоремическую и др. комы. Кроме этого выделяют еще и псевдокоматозные состояния, котоые будут рассмотрены на курсе неврологии.

Продолжительные качественные нарушения сознания

Качественные нарушения сознания (синдромы помрачения, confusional states) характеризуются преимущественным расстройством качества, содержания сознания при более сохранной активации. Чаще встречаются при диффузных поражениях мозга, например на фоне интоксикаций (акоголь, крупозная пневмония и др.

Согласно классификации Морозова Г.В., выделяют делирий, онейроид ,аменцию и сумеречное сознание .

Делирий (delirium) галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором преобладает страх и двигательное возбуждение.Галлюцинации – ложное, неадекватное восприятие окружающей действительности органами чувств. Больные видят, слышат, осязают то, чего на самом деле нет. Выделяют зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации.

Онейроид (oneirism) - помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, которые сценоподобно вытекают одно из другого, в сочетании с депрессивными или маниакальными расстройствами и возможным развитием кататонического ступора.

Аменция (amentia) - помрачение сознания с явлениями бессвязанности речи (речевой дезорганизацией), растерянностью и двигательным возбуждением нецеленаправленного характера.

Сумеречное сознание - внезапное и ограниченное во времени (минуты, часы, дни) утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранности привычных автоматизированных действий.

Общими признаками синдромов помрачения являются:

1) отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затрудненным, отрывочным его восприятием;

2) различные виды дезориентировки - в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие в тех или иных сочетаниях;

3) определенная степень бессвязности мышления, которая сопровождается слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями;

4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания.

Пароксизмальные нарушения сознания будут рассмотрены на старших курсах.

Положение больного:

Активное : больной произвольно меняет положение в постели, может сам себя обслужить.

Пассивное : из-за сильной слабости, тяжести состояния или утраты сознания не может самостоятельно изменить положение тела или отдельных частей, даже если оно очень ему неудобно.

Вынужденное : это положение, которое занимает больной сознательно или инстинктивно, при этом облегчаются его страдания, уменьшаются боли или тягостные ощущения.

Активное в постели . Такое положение можно наблюдать при переломах нижних конечностей у больных со скелетным вытяжением.

Наиболее характерные вынужденные позы больных:

Сидят, наклонившись вперед, опираются о край кровати или стул при приступе бронхиальной астмы: в такой позе уменьшается экспираторная одышка за счет дополнительного подключения мышц плечевого пояса к выдоху.

Сидят с опущенными ногами, откинув голову назад, при сердечной недостаточности (ортопноэ ): уменьшается застой крови в легких, разгружается малый круг кровообращения, и, таким образом, уменьшается одышка (рис.1).

Лежат на больной стороне при экссудативном плеврите, крупозной пневмонии, пневмотораксе (воздухе в полости плевры): облегчается дыхательная экскурсия здорового легкого.

Лежат на больной стороне при сухом плеврите: уменьшается экскурсия больной половины, исчезает боль в грудной клетке.

Лежат на больной стороне при нагноительных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена): уменьшается кашель, выделение зло вонной мокроты.

Рис.1 . Положение больного с хронической сердечной недостаточностью

Принимают коленно-локтевое положение или лежат на животе при обострении язвенной болезни желудка: уменьшается подвижность желудка и уменьшаются боли.

Лежат с согнутой ногой в тазобедренном и коленном суставах - при остром аппендиците, паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки): уменьшаются боли.

Лежат на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу ногами при менингите (положение «вопросительного знака», «легавой собаки»).

Телосложение – это совокупность морфологических признаков (рост, вес, форма тела, развитие мышц, степень упитанности, строение скелета) и пропорциональности (гармоничности) физического развития.

Рост больного определяется ростомером или антропометром. Различают рост низкий, ниже среднего, средний, выше среднего, высокий. Рост выше 190 см – гигантизм, меньше 100 см – карликовость.

Вес определяется медицинскими весами, окружность грудной клетки – сантиметровой лентой или рулеткой. Оценка физического развития в настоящее время проводится по специальным оценочным таблицам («шкалы регрессии»). Не потеряли своего значения и специальные индексы: Кетле, Бушара, Бругша, Пинье.

Степень упитанности определяется уровнем развития мышц и подкожно-жирового слоя. Для оценки упитанности кожу захватывают в складку большим и указательным пальцем в области плеча, нижней трети грудной клетки, живота или бедра. При толщине кожной складки 2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 2 см – сниженным, более 2-3 см – повышенным.

Конституция – это совокупность морфологических и функциональных особенностей организма, частично унаследованных, частично приобретенных в процессе жизни под влиянием окружающей среды. Различают три конституциональных типа:

Нормостенический – соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки пропорционально и составляет 0,65-0,75, надчревный угол90, хорошо развита мускулатура;

Астенический – преобладают продольные размеры тела: конечности и шея длинные, грудная клетка узкая, надчревный угол менее 90, мышцы развиты плохо, над- и подключичные ямки глубокие, ключицы резко контурируются, межреберные промежутки широкие, ребра направлены почти вертикально. Паренхиматозные органы малых размеров, сердце «висячее», брыжейка длинная, нередко отмечается опущение почек, печени, желудка. Эти люди легко возбудимы, может быть гиперфункция щитовидной железы, и понижена – половых желез. Чаще склонны к заболеваниям легких и желудочно-кишечного тракта.

Гиперстенический тип – поперечные размеры преобладают над продольными. Мышцы хорошо развиты, шея короткая, толстая; надчревный угол больше 90, соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки более 0,75; межреберные промежутки узкие, над- и подключичные ямки не выражены, ребра направлены горизонтально. У этих лиц несколько повышена функция половых желез и снижена – щитовидной железы. Чаще выявляется нарушение липидного обмена, склонность к артериальной гипертензии и ИБС, желчно-каменной и мочекаменной болезни.

Выражение лица – зеркало душевного и физического состояния больного. При ряде заболеваний выражение лица является важным диагностическим признаком.

Рис.2. Экзофтальм приРис. 3. Вид больной при

тиреотоксикозе микседеме

«лицо Гиппократа» - характерно для больных перитонитом (воспаление брюшины) или при агональном состоянии: бледное с синюшным оттенком, скулы и нос заострены, глаза запавшие, выражение страдальческое, капли пота на лбу;

лицо при крупозном воспалении легких: односторонний румянец (на стороне воспаленного легкого), крылья носа участвуют в акте дыхания;

лицо при туберкулезе легких (faciesfthisica): бледное, худое лицо с ярким румянцем на щеках, глаза блестящие, чахоточный румянец туберкулезного больного.

Осмотр кожи и слизистых оболочек

При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, рубцов, расчесов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.

Цвет (окраска) кожи и слизистых , зависит от: развития сосудов; состояния периферического кровообращения; содержания пигмента меланина; толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета.

Патологическая окраска кожи:

бледность : при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, инфекционном эндокардите; при подкожных отеках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц: при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоев кожи.

краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадках, приеме алкоголя, отравлении окисью углерода; при гипертонической болезни (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина)

синюшная окраска (цианоз). Цианоз бываетдиффузный (общий) иместный . Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях легких и сердечной недостаточности. Местный цианоз – следствие местного застоя крови в венах и затрудненного оттока ее (тромбофлебит, флеботромбоз). Общий цианоз по механизму возникновения разделяют нацентральный, периферический и смешанный . Центральный бывает при хронических заболеваниях легких (эмфизема легких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах. Периферический цианоз (акроцианоз) чаще бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щеки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). При этом в тканях накапливается восстановленный гемоглобин, придающий синюю окраску коже и слизистым. Смешанный цианоз несет в себе черты центрального и периферического.

Желтушность . Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена нарушением обмена билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают: а) надпеченочными (гемолитическими) вследствие усиленного распада эритроцитов; б) печеночными (при поражениях печени); в) подпеченочными (механическими) вследствие закупорки желчевыводящих протоков. Ложные желтухи – результат приема больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы. Желтуха лучше выявляется при дневном свете. В первую очередь она появляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости.

Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.

Бронзовая окраска – при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).

Витилиго - депигментированные участки кожи.

Лейкодерма – белые пятна при сифилисе.

Цвет «кофе с молоком» : при инфекционном эндокардите.

Кожные сыпи . Являются, прежде всего, признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.

Волдырная сыпь, или крапивница – при ожогах крапивой, аллергии.

Гемморагическая сыпь (пурпура) – кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутствии плазменных факторов свертывания крови), болезни Верльгофа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушение проницаемости капилляров), лейкозах, аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).

Герпетическая сыпь (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии, иммунодефицитных состояниях.

Рубцы на коже: после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звездчатые рубцы), туберкулеза лимфоузлов; белесоватые рубчики (striae) на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко-Кушинга (эндокринное заболевание - гиперкортицизм).

Другие кожные образования : «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (желтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).

Тургор (эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцами складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.

Влажность кожи определяется на ощупь. Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулезе, лимфогрануломатозе, сердечной недостаточности).

Сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).

Волосы. Нарушение роста волос чаще всего указывает на патологию функции половых и других эндокринных желез. Выпадение и выраженная ломкость волос отмечается при базедовой болезни; при микседеме – выпадение ресниц, бровей, волос на голове; при тяжелых поражениях печени – выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке; при сифилисе – гнездное или тотальное облысение. Рост волос по мужскому типу (гирсутизм) наблюдается у женщин при болезни Иценко-Кушинга, опухолях надпочечников.

Ногти в норме гладкие, розовые. Тонкие, ломкие, расслаивающиеся ногти, ложкообразные вдавления (кайлонихии ), поперечная и продольная исчерченность на них отмечаются при железодефицитных анемиях, недостатке витамина В 12 , гипо- и гиперфункции щитовидной железы. При хронических нагноительных заболеваниях легких (абсцессы, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез) появляются ногти в виде «часовых стеклышек».

Развитие подкожно-жирового слоя может быть нормальным, повышенным или пониженным. Жировой слой может распределяться равномерно или его отложение происходить лишь в определенных областях. О толщине подкожного жирового слоя (степени упитанности) можно судить путем пальпации. Для этих целей двумя пальцами руки берут складку кожи с подкожной клетчаткой по наружному краю прямой мышцы живота на уровне пупка, боковой поверхности плеча или у угла лопатки и измеряют ее толщину калипером. В норме толщина кожной складки должна быть в пределах 2 см, толщина меньше 1 см расценивается как снижение, а более 2 см - как повышение развития подкожного жирового слоя. Последнее отмечается при различных формах ожирения (алиментарно-экзоген-ном, гипофизарном, адипозогенитальном и др.) (рис. 4). Недостаточное развитие подкожножировой клетчатки

Рис.4. Вверху – алиментарное ожирение,

внизу – раковая кахексия

бывает обусловлено конституциональными особенностями организма (астенический тип), недоеданием, нарушением функции органов пищеварения. Крайняя степень истощения называется кахексией (рис. 4). Она наблюдается при запущенных формах туберкулеза, злокачественных опухолях. В современных условиях более точное представление о степени упитанности человека дает определение такого показателя какиндекс массы тела (см. главу «Ожирение»).

Отеки – патологическое скопление жидкости в мягких тканях, органах и полостях.По происхождению различают : 1)общие отеки: сердечные, почечные, печеночные, кахексические (голодные); 2)местные : - воспалительные, ангионевротические, при местном сдавлении вены опухолью, лимфоузлами.

По преимущественному механизму возникновения (патогенезу) они делятся нагидростатические , или застойные (при сердечной недостаточности, нарушении местного венозного оттока при тромбофлебите, сдавлении вены опухолью, лимфоузлами и т.д.);

гипоонкотические – вследствие снижения онкотического давления крови при больших потерях белка (почечные, кахексические, частично печеночные отеки);

мембраногенные – вследствие повышения проницаемости клеточных мембран (воспалительные, ангионевротические отеки);смешанные .

Диагностика отеков осуществляется при помощи :

осмотра – отечная конечность увеличена в объеме, контуры ее сглажены, кожа растянута, блестит;

пальпации – при надавливании большим пальцем в области большеберцовой кости, крестца, тыла стопы на коже образуется ямка (рис.5);

Рис.5 . Пальпаторная диагностика отеков на голени и крестце

контрольного взвешивания тела в динамике;

контроля за водным балансом (соотношение количества выпитой и выделенной в течение суток жидкости с мочой). Здоровый человек должен выделять с мочой не менее 80-85% от количества выпитой жидкости;

измерения окружности живота и конечностей в динамике;

определения жидкости в полостях пальпаторным, перкуторным, инструментальным (рентгенологическим, ультразвуковым) методами;

определения гидрофильности тканей (склонности к отекам) при помощи пробы Мак-Клюра-Олдрича : внутрикожно в области предплечья вводится 0,1-0,2 мл физиологического раствора хлористого натрия. Образовавшаяся папула в норме должна рассосаться не ранее, чем через 45-50 мин, а при склонности к отекам - быстрее.

В таблице 1 представлены данные о наиболее частых дифференциально-диагностических признаках сердечных и почечных отеков.

Данные физических (физикальных) методов исследования

Общий осмотр больного

1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

2. Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома).

3. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое именно).

4. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.

5. Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).

6. Рост в сантиметрах.

7. Индекс Кетле. Отражает число килограммов на 1 м 2 площади поверхности тела человека. Площадь поверхности тела условно равна квадрату роста пациента (в метрах).

8. Осанка и походка.

8. Запах (при наличии патологических запахов).

9. Особенности, выявляемые при осмотре головы и шеи.

Осмотр кожных покровов.

1. Цвет: телесный, бледный, бледно-розовый, смуглый, красный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).

2. Наличие патологических элементов на коже и их характер: эритема, розеола, папула, пустула. Чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки (с указанием их локализации), телеангиоэктазии.

3. Наличие депигментированных участков кожи, их локализация.

4. Геморрагические явления: локализация, характер, выраженность.

5. Рубцы, их характер и подвижность.

6. Эластичность кожи: нормальная, пониженная.

7. Сухость кожи. Шелушение.

8. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.).

9. Ногти: форма ("часовые стёкла"), окраска, продольная исчерченность, поперечная исчерченность (койлонихии), ломкость, разрушение ногтей.

10. Волосы: выпадение волос (указать где), бровей, гнездное облысение головы. Поседение волос. Чрезмерное развитие волос (указать где); у женщин – наличие гирсутизма.

11. Для подростков от 13 до 18 лет указать форму полового развития.

Видимые слизистые (глаз, носа, губ).

1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный. Иньекция сосудов склер, их иктеричность, субиктеричность.

2. Энантемы - высыпания на слизистых: область и характер высыпания.

Подкожная клетчатка.

1. Подкожно-жировой слой: отсутствует, развит слабо, умеренно, чрезметно (указать толщину складки в см). Места локального исчезновения или наибольшего отложения жира. Общее ожирение. Кахексия.

2. Отеки, их консистенция, выраженность и распределение: конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки. Пастозность кожи.

3. Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (локализация, выраженность, их болезненность).

4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования, их болезненность.

5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы.

1. Локализация прощупываемых лимфатических узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные.

2. Величина лимфатических узлов в см.

3. Форма: овальная, круглая, неправильная.

4. Поверхность: гладкая, бугристая.

5. Консистенция: твердая, мягкая, эластичная.

6. Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Их подвижность.

Костно-мышечная система.

1. Пропорциональность, соотношение частей скелета. Деформация костей. Форма черепа.

1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная).

2. Тонус: нормальный, повышенный (регидность), пониженный.

3. Сила мышц.

4. Болезненность мышц при ощупывании. Наличие уплотнения в мышцах.

1. "Барабанные палочки" (дистальная остеоартропатия) - утолщение периферических фаланг пальцкв рук и ног.

2. Оссалгии: болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).

3. Утолщение и неровность надкостницы при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг).

4. Размягчение костей.

1. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставами.

2. Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность состояние кожных покровов над суставами, состояние суставных концов и костных выступов.

3. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие).

4. Объём движений в суставах (активных и пассивных). Ограничение подвижности: ригидность, контрактура. Избыточные движения.

5. Форма позвоночника, степень подвижности его в грудном,шейном и поясничном отделах, болезненность, симптомы нагрузки.Искривление позвоночника: физиологическое, патологическое. Величина лордоза, кифоза, сколиоза.

Измерение температуры тела.

При повышении - подробная характеристика лихорадки. Обязательным является графическое изображение температурного профиля (температурной кривой) в листе наблюдения за больным.

Исследование органов дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей

1. Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения. Участие крыльев носа в дыхании.

2. Придаточные пазухи носа - пальпация, перкуссия.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр.

1. Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологические изменения (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная). Состояние над- и подключичных ямок (сглажены или выражены). Симметричность ключиц. Выраженность угла Людовика. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер: обычное - косое, либо ближе к вертикальному или горизонтальному (оценка проводится по боковым поверхностям). Характеристика эпигастрального угла. Передне-задний размер грудной клетки и его соотношение с поперечным. Положение лопаток, плотность их прилегания, либо отстояние лопаток (крыловидные лопатки), симметричность. Асимметрия грудной клетки, выпячивание или западение различных областей грудной клетки.

Динамический осмотр.

1. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

2. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное, наличие патологического дыхания Чейн-Стокса, Биота, Грокка или Куссмауля.

3. Число дыханий в минуту. Соотношение вдоха и выдоха.

4. Движения грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или другой половины грудной клетки в спокойном состоянии и при глубоком дыхании. Выбухание или западение межреберных промежутков. Участие в акте дыхание вспомогательной мускулатуры. Измерение окружности грудной клетки в см на уровне четвертого межреберья при спокойном дыхании, при глубоком выдохе и вдохе отражаетс состояние экскурсии грудной клетки.

Пальпация грудной клетки.

1. Болезненность при пальпации грудной клетки:

а) в местах, на болезненность которых указывает больной;

б) трапециевидных мышц;

в) ребер и межреберных мышц;

г) точек выхода межреберных нервов.

2. Резистентность, эластичность грудной клетки.

4. Пальпаторное определение трения плевры, либо редкие феномены плеска.

Перкуссия легких

1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного тона (звука) над симметричными участками грудной клетки.

2. Данные топографической перкуссии:

а) определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади;

б) ширина полей Кренига;

в) определение нижних границ легких (с указанием положния больного: вертикального или горизонтального);

г) ширина легочных корней;

д) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.

Вывод по результатам перкуссии: при наличии патологического очага подробное описание зоны измененного перкуторного звука, его расположения, размеров, формы;

Аускультация легких.

1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких.

2. Наличие побочных дыхательных шумов: их характер, локализация, звучность.

3. Определение бронхофонии (выслушивание шепотной речи).

III. Исследование органов сердечно-сосудистой системы.

Исследование артерий и шейных вен.

1. Видимая пульсация артерий: височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом "червячка". Состояние шейных вен. Венный пульс: положительный, отрицательный.

2. Состояние артерий при пальпации: височных, сонных, дуги аорты плечевых (сравнение пульсации с двух сторон, уплотнение стенки, извилистость).

3. Артериальный пульс на лучевых артериях:

частота пульса

ритмичность (регулярность) пульсовых волн

равномерность,

наполнение

напряжение

скорость нарастания пульсовой волны

величина пульса

симметричность

наличие дефицита пульса

состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.

4. Пульс на тыльной поверхности стопы. В случае необходимости исследуются вышележащие артерии нижних конечностей.

5. Псевдокапиллярный пульс Квинке.

6. Выслушивание сонных и бедренных артерий - двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова–Дюрозье. Выслушивание яремной вены (шум волчка).

7. Артериальное давление на плечевых артериях. При необходимости измеряется также на бедренных артериях.

Осмотр и пальпация области сердца.

1. Выпячивание области сердца – «сердечный горб».

2. Видимая пульсация: в области сердца, надчревная.

3. Верхушечный толчок:

а) местоположение;

б) характер: положительный или отрицательный;

в) ширина (площадь); локализованный или разлитой;

г) высота: высокий, низкий;

д) сила: нормальный, ослабленный, усиленный;

е) изменения формы верхушечного толчка:

приподнимающий – при увеличении силы и высоты, свидетельствует о гипертрофии левого желудочка,

куполообразный – при увеличении площади и высоты – при дилятации левого желудочка;

4. Пальпаторное определение дрожания в прекардиальной области ("кошачье мурлыканье"), его локализация, в какую фазу сердечной деятельности определяется.

5. Пальпаторное определение эпигастральной пульсации

при спокойном дыхании,

при глубоком вдохе,

глубоком выдохе.

6. Пальпаторная болезненность и зоны гиперстезии в прекардиальной области.

Перкуссия сердца

1. Границы относительной и абсолютной тупости (порядок определения: правая, левая, верхняя границы, талия сердца).

2. Ширина сосудистого пучка (в см).

3. Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная, трапециевидная.

4. Поперечник и длинник сердца в см, сопоставление с должными:

поперечник = (рост в см - 4) / 10

длинник = (рост в см - 3) / 10

Аускультация сердца

1. Тоны сердца: частота, ритмичность, звучность (ясные, глухие), равномерность. Соотношение силы тонов: усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации. Расщепление или раздвоение тонов. Ритм галопа (какой именно), перепела.

2. Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности, их громкость, места максимального выслушивания, проведение, тембр, продолжительность. Шумы трения перикарда.

IV. Исследование желудка и кишечника.

Осмотр полости рта

1. Язык: величина, окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, глоссита, трещин, язв.

2. Зубы: зубная формула, подвижность, кариозные изменения, протезы и т.д.

3. Десны: окраска, разрыхленность, изъязвленность, некрозы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность.

4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии и т.п.

5. Зев, задняя стенка глотки.

6. Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун.

Исследование живота

1. Осмотр живота (стоя, лежа):

а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное или неравномерное), втянутый живот, симметричность живота;

б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей;

в) участие брюшной стенки в дыхательных движениях;

д) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови);

е) данные перкуссии, суккуссии (баллотирующей пальпации) живота, наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит) и ее уровень.

2. Окружность живота в см (на уровне пупка).

3. Ориентировочная поверхностная пальпация:

а) степень напряжения брюшной стенки; локализация напряжения и ригидности;

б) болезненность;

в) зоны гиперестезии;

г) перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга;

д) симптом Менделя;

е) наличие грыж белой линии живота.

4. Глубокая скользящая пальпация пищеварительного тракта по Образцову-Стражеско, перкуссия и аускультация органов желудочно-кишечного тракта:

а) глубокая пальпация кишечника: определить локализацию, форму, толщину, подвижность, смещаемость, болезненность, консистенцию, поверхность различных отделов толстого кишечника, урчание;

б) аускультация кишечника - выслушивание перистальтики, шума трения брюшины;

в) аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского. Болевая точка Мак-Бурнея.

5. Глубокая пальпация желудка (большой и малой кривизны, привратника. Если большая кривизна желудка не пальпируется, проверить нижнюю границу его аускультацией). Определение шума плеска.

6. Глубокая скользящая пальпация поджелудочной железы по Образцову-Стражеско, пальпация по Гротту. Наличие симптомов, позникающих при поражении поджелудочной железы: симптом Керте, симптом Кача, симптом Мерфи, симптомы Холстеда, Куллена, Грея-Тернера, Грювальда, болезненность в треугольнике Шаффара, в точках Дежердена и Мейо-Робсона.

7. При наличии показаний производится осмотр области заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение прямой кишки) и принимается решение о необходимости проведения пальцевого исследования прямой кишки.

V. Исследование гепато-билиарной системы и селезенки.

1. Печень.

Осмотр правого подреберья. Видимое увеличение печени, ее пульсация.

Пальпация печени - свойства края и поверхности, болезненность.

Перкуссия печени. Определение верхней границы печени, размеров печени в соответствии с ординатами по Курлову (в см).

Аускультация области печени с целью выявления шума трения.

2. Желчный пузырь. Видимое увеличение желчного пузыря, обнаруживаемое при пальпации увеличение, болезненность желчного пузыря. Наличие пальпаторных и перкуторных симптомов со стороны желчного пузыря: симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Шаффара, Курвуазье. Наличие френикус-симптома.

3. Селезенка. Результаты пальпаторного исследования селезенки в положении на спине, на правом боку. Определение размеров селезенки, характеристика поверхности селезенки, свойства ее края, болезненость, консистенция (твердая, мягкая). Перкуссия селезенки (размеры длинника и поперечника). Аускультация селезенки проводится с целью выявления шума трения.

VI. Исследование органов мочевыделительной системы

1. Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области.

2. Прощупываемость почек (их свойства), подвижность и смещаемость почек лежа и стоя.

3. Болевые точки почек, мочеточников.

4. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).

5. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.

VII. Половая система

(пункты 3-5 исследуются по соответствующим показаниям врачами-консультантами урологом и гинекологом)

1. Состояние молочных желез: у женщин - степень их развития, наличие рубцов, свищей, видимых и пальпируемых опухолей, мастопатий, состояние соска. У мужчин - наличие гинекомастии.

2. Пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).

3. Псевдогермафродитизм мужской и женский.

4. Наружные половые органы у мужчин: недоразвитие яичек, анорхизм, криптохизм. Аномалии и уродства полового члена. Состояние предстательной железы (при ректальном исследовании).

5. Влагалищное исследование у женщин: бимануальная пальпация, осмотр в зеркалах.

VIII. Эндокринная система

(пункты 2-3 заполняются при наличии или подозрении на эндокринное

заболевание)

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина и консистенция, болезненость, подвижность.

2. Соответствие физического и умственного развития возрасту.

3. Соответствие вторичных половых признаков паспортному полу (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирулизма, феминизма).

4. Состояние кожных покровов (влажность, истончение или огрубение, наличие стрий, гиперпигментации).

5. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

6. Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация).

XI. Нервная система и органы чувств

(описываются студентами IV, V, VI курсов, прошедшими курс неврологии)

1. Черепно-мозговые нервы (чмн.):

Нарушение обоняния выявляется либо подтверждается при помощи набора склянок с ароматическими жидкостями и свидетельствует о нарушении I пары (обонятельный нерв) черепно-мозговых нервов (чмн),

Нарушение полей зрения, остроты зрения указывает на патологию II пары чмн. (зрительный нерв),

ширина глазных щелей, птоз верхних век, выстояние глазных яблок (экзофтальм), форма и величина зрачков, зрачковой реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию. Объем движения глазных яблок. Нистагм свидетельствует о натрушениях III, IV, VI (глазодвигательный, блоковидный, отводящий) пар чмн,

болезненность в области надорбитального, подорбитального и ментального отверстий (точек выхода ветвей тройничного нерва при пальпации) указывает на патологию V пары чмн (тройничный нерв),

Ассиметрия лица в покое и при мимических движениях, а так же нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка обнаруживается при нарушениях лицевого нерва (VII пара чмн),

Снижение остроты слуха, подтвержденное при камертональном исследовании (пробы Рине, Вебера, Швабаха) или при проведении аудиометрии указывает на нарушение VIII пары чмн (слуховой нерв),

Нарушение глотания, асимметричность небных складок (занавесок), нарушение фонации, нарушение вкусовых ощущений на задней трети языка, утрата или снижение глоточного и небного рефлексов может всидетельствовать о патологии IX, X пар чмн (языкоглоточный и блуждающий нервы).

Нарушение фунции грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц (подъем плеч, поворот и наклон головы) свидетельствуют о патологии XI пары чин (добавочный нерв).

Нарушение движений и трофики языка, нарушение речи указывают на возможное вовлечение в патологичесий процесс XII пары чмн (подъязычный нерв).

2. Симптомы орального автоматизма: хоботковый, сосательный рефлексы, насильственный смех и плач возникают при нарушениях коры головного мозга.

3. Двигательная сфера:

а) трофика мышц (выявление атрофий);

б) объем и сила движения в конечностях;

в) состояние мышечного тонуса;

г) рефлексы, их выраженность и равномерность;

д) патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева и др.);

4. Чувствительная сфера: опроеделяется характер чувствительных расстройств (гипер-, гипоанестезия), их локализация, тип расстройства чувствительности (невральный, сегментарный, проводниковый). Болезненность по ходу нервных стволов.

5. Координация движений: походка, поза Ромберга (выявление атаксии). Пальце-носовая, колено-пяточная пробы (выявление промахивания и интенционального дрожания).

6. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского).

7. Симптомы натяжения корешков спинного мозга (симптом Лассега, Вассермана и др.)

8. Экстрапирамидальная система:

а) выявление синдрома паркинсонизма (бледность, замедленность движений, дрожание в покое, ригидность мышц);

б) гиперкинезы, их локализация, частота, интенсивность.

9. Походка (обычная, атаксическая, паралитическая).

10. Вегетативная нервная система: дермографизм, выявление температурных ассиметрий, артериального давления в динамике, диатермические пробы, пульсовые пробы и др.

X. Психическое состояние

(описываются студентами IV, V, VI курсов, прошедшими курс психиатрии).

Сохранность ориентировки в месте, времени и ситуации. Контактность. Устойчивость и направленность внимания. Истощаемость. Память на текущие и прошлые события. Психомоторика. Последовательность и правильность речи, ее темп и выразительность. Логичность мышления. Направленность интересов и уровень интеллекта. Доминирующие и навязчивые идеи. Настроение, его устойчивость и характер (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное, тревожное и т.п.). Аффекты. Суицидные мысли и намерения. Поведение. Особенности характера.

Выявление симптомов, указывающих на нарушения черепно-мозговой иннервации, чувствительной и двигательной сфер, вегетативного статуса является основанием для назначения консультации нефролога. Выявление симптомов нарушения психического состояния является основанием для назначения консультации психиатра. Консультация психиатра может быть назначена только при согласии больного.

NB! (обратить внимание!) Содержание и порядок дальнейшего оформления истории болезни должны соответствовать специфике каждой терапевтической кафедры (указано в соответствующих сносках).

Предварительный диагноз и его обоснование

Сбор информации о больном проводится поэтапно соответственно общему плану исследования больного:

этап первоначального обследования, в который входят опрос и физикальные методы исследования. За первоначальным исследованием следует предварительный диагноз;

этап подробного клинико-лабораторного и инструментального клинического исследования, включая специальные методы и консультации специалистов. за клинико-лабораторным и инструментальным клиническим исследованием следует развернутый клинический диагноз, обоснованный всеми необходимыми и доступными методами исследования. На основе этого диагноза планируется и проводится вся дальнейшая деятельность врача: проверка диагноза, установление прогноза, повторные исследования больного, план лечения, наблюдение и т.д.;

этап последовательных и повторных исследований в течение клинического наблюдения и лечения больного. За этапом последующих исследований, клинического наблюдения и лечения больного следует заключительный клинический диагноз, излагаемый в заключительном эпикризе.

Основными понятиями, на которые опирается врач на этапе первоначального обследования, являются:

Симптом - качественно новый, не свойственный здоровому организму феномен, который можно обнаружить с помощью клинических методов исследования. Симптом всегда является признаком патологического процесса и используется для диагностики и прогноза заболевания.

Синдром - устойчивая совокупность ряда симптомов о общим патогенезом, характеризующая определенный патологический процесс. С дидактических позиций удобно выделять синдромы поражения анатомических структур и синдромы нарушения функционального состояния органов и систем.

Кластер. В связи с тем, что в каждой анатомической структуре могут развиваться различные по характеру патологические процессы, в рамках синдрома следует проводить кластерный анализ, позволяющий рассматривать группу однородных по патогенезу симптомов в качестве кластера, т.е. самостоятельной единицы, обладающей определёнными клинико-патогенетическими свойствами. Кластерный анализ позволяет объединять симптомы с целью решения сложных вопросов, обеспечивающих детализацию патогенетических механизмов развития синдрома. Таким образом кластерный анализ обеспечивает логическую преемственность между симптомом, группами симптомов, отражающий один патогенетический механизм, и синдромом.

Болезнь - совокупность синдромов, объединенных единой сущностью (общностью этиологии).

Система и последовательность установления

предварительного диагноза:

1.Обсуждение полученных клинических данных:

Объяснение выявленных симптомов с патогенетических позиций

Выделение синдромов нарушения конкретных анатомических структур и синдромов нарушения функционального состояния

Проведение кластерного анализа, позволяющего обосновать патогенетические механизмы развития патологического процесса.

Выделение ведущего синдрома, основных, дополнительных и общих синдромов.

Анализ клинико-анамнестического синдрома, т.е определение по данным анамнеза характера течения заболевания (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.);

2. Дифференциальная диагностика

Распознавание болезни путем исключения

(метод диагностического алгоритма)

Дифференциальная диагностика - это основной метод установления диагноза. Процесс дифференциальной диагностики как процесс познания больного начинается с первого взгляда на больного и не может быть приостановлен, пока больной находится под наблюдением врача. Диагностические рабочие гипотезы в ходе исследования больного возникают, сменяя одна другую, до тех пор пока последняя из них, выдержав целый ряд проверок, не станет обоснованным диагнозом.

В качестве критериев в процессе дифференциальной диагностики следует использовать все выявленные у данного больного синдромы с учетом патогенетических механизмов их развития на основе кластерного анализа.

На начальном этапе дифференциальной диагностики необходимо перечислить заболевания, имеющих существенное сходство с заболеванием у данного больного. К ним следует отнести заболевания, имеющие сходные как ведущий синдром, так и дополнительные и общие синдромы. Ведущий, дополнительные и общие синдромы принято обозначать как «образ болезни». Следовательно, для проведения дифференциальной диагностики выбираются заболевания, имеющие сходный «образ».

Следующим этапом дифференциальной диагностики является сравнение ведущего синдрома, дополнительных и общих синдромов у больного с образом каждой болезни, включенной в перечень дифференциальной диагностики. При этом необходимо отметить как сходство синдромов, так и различия на основании присутствия либо отсутствия свойственных предполагаемому заболеванию признаков).

Особое значение имеет анализ клинико-анамнестического синдрома, характеризующего динамику развития болезни.

Заболевание исключается из группы включенных в перечень для дифференциальной диагностики при отсутствии совпадения ведущего синдрома, клинико-анамнестического, общих и дополнительных синдромов. В качестве аргумента для исключения заболевания из группы дифференциальной диагностики является наличие разделительных, т.е. не свойственных сопоставляемой болезни симптомов.

Для облегчения проведения дифференциальной диагностики следует использовать четыре принципа.

Первый - принцип существенного различия в связи с отсутствием у больного синдромов, характерных для сравниваемого заболевания.

Второй - принцип существенного различия в связи с наличием у больного синдромов, которых нет при сравниваемом заболевании.

Третий - принцип исключения через противоположность. Наблюдаемый случай не есть заболевание, с которым мы сравниваем, так как при последнем постоянно встречается симптом (синдром), прямо противоположный нашему случаю.

Четвертый - принцип исключения через

несовпадение характера синдромов,

несовпадение (количественное или качественное) симптомов.

3. Обоснование предварительного диагноза.

На основании установленного сходства синдромов и течения болезни у данного больного с определенной нозологической формой заболевания – с одной стороны, и их отличия от «образа болезни» при сравниваемых болезнях, исходя из объема имеющейся на момент проведения дифференциальной диагностики информации, делается заключение о том, что наиболее сходное заболевание является наиболее вероятным.

Примечание* Обосновывается диагноз как основного заболевания, так и сопутствующих заболеваний.

Формулировка развернутого предварительного диагноза.

Предварительный диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включать следующие пункты

Нозологическое название болезни

Форма болезни (клиническая: острая или хроническая - указывается для заболеваний, протекающих либо остро, либо хронически; клинико-морфологическая или патогенетическая – в соответствии с классификацией данного заболевания. При ряде заболеваний формы имеют определенные наименования, например, при ИБС это стабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда и др.)

Степень активности процесса (при необходимости в соответствии с классификацией данного заболевания)

Фаза болезни – указывается при хроническом течении болезни: обострение или ремиссия

Стадия болезни (начальная, стадия развернутых клинических проявлений, терминальная)

Вариант течения болезни (фульминантный - молниеносный, подострый, хронический непрерывно рецидивирующий или др., латентный)

Степень тяжести заболевания (интегральная характеристика тяжести состояния больного: легкое, средне-тяжелое, тяжелое, крайне тяжелое течение)

Перечисление синдромов нарушения анатомических структур (при полисиндромной клинической картине)

Перечисление синдромов нарушения функционального состояния с учетом степени функциональных расстройств. Синдромы нарушения функционального состояния являются функциональной частью диагноза, ранжируются по степени выраженности в соответствии с утвержденными классификациями (например, ХСН II ФК), либо по универсальной градации на 4 степени: незначительно выраженные, умеренно выраженные, выраженные или значительно выраженные нарушения.

План дополнительных исследований больного.

Дополнительные исследования подразделяются на несколько групп.

Лабораторные в том числе клинико-лабораторные, биохимические, серологические, бактериологические, морфологические, цитогенетические и др. исследования.

Функциональные: ЭКГ, РЭГ, РВГ, измерение венозного давления, скорости кровотока, исследование функции внешнего дыхания и др.

Лучевые исследования в т.ч.

Ультразвуковые исследования (УЗИ), эхокардиографические (ЭХО),

Рентгенологические, радиоизотопные.

Эндоскопические.

В истории болезни указываются все данные лабораторных, инструментальных и др. исследований с интерпретацией полученных данных и консультации специалистов.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.

Клинический диагноз оформляют и обосновывают по плану, изложенному в разделе «предварительный диагноз», ссылаясь дополнительно на результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и содержать пункты, отраженные в разделе «предварительный диагноз».

Обоснование клинического диагноза целесообразно описывать по следующему примерному плану:

б) отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении 1 - 3 дней наблюдения за больным в стационаре. Указать, подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный предварительный диагноз;

в) указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с вновь полученными клиническими, лабораторными и инструментальными данными, т.е. вновь выявленные клинические и (или) лабораторные симптомы сгруппировать в синдромы или кластеры;

г) если возникает необходимость отказаться от ранее выставленного предварительного диагноза, следует тщательно аргументировать эти изменения;

д) следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза и сопутствующих заболеваний.

Дифференциальный диагноз

Задачей дифференциального диагноза является исключение заболеваний со сходным ведущим синдромом. В этом разделе приводится дифференциальный диагноз по ведущему синдрому. обнаруженному у данного больного.

С этой целью:

1. В клинической картине заболевания выделяется ведущий синдром, имеющийся у данного больного.

2. Перечисляются заболевания, при которых наблюдаются подобный ведущий синдром.

3. Доказывается, что у больного имеется ряд существенных особенностей со стороны ведущего синдрома, не характерных для заболеваний, внесенных в список для дифференциальной диагностики.

4. Доказывается, что у больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний.

5. На основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза.

Этиология и патогенез.

Этот раздел описывается только в учебной истории болезни студентами IV - V - VI курсов. Студенты III курса в этом разделе описывают механизмы развития наиболее ярких и типичных симптомов заболевания, проводят кластерный анализ, обосновывают принадлежность данных кластеров к синдромам поражения анатомических структур и синдромов нарушения функционального состояния.

Студенты IV - V - VI курсов в этом разделе описывают причины, вызывающие возникновение и развитие данного заболевания и его осложнений. Коротко описываются современные взгляды на этиологию основного заболевания. Кроме того, на основании данных обследования больного и результатов специальных методов исследования описываются конкретные этиологические факторы, приведшие к развитию болезни у данного больного. Во всех случаях целесообразно установить также и другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в том числе факторы риска.

При описании патогенеза приводятся теории патогенеза данного заболевания и его осложнений, а также описываются наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие место у курируемого больного. В этом же разделе необходимо дать краткое объяснение механизмов всех клинических симптомов и синдромов, выявленных у данного больного.

План лечения и его обоснование.

В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнений (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторно-курортное лечение) с указанием эффективности той или иной терапии.

Прежде всего необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.

а) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска, антимикробные средства и т.д.;

б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы болезни у данного больного (воспаление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов, интоксикация и др.);

в) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.

После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются конкретные, оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.

По отношению к каждому направлению лечения следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение); уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного. Необходимо отметить возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назначаемых лечебных мероприятий. Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.

Примечание: В полном объеме этот раздел оформляется только студентами IV и V курсов. Студенты VI курса, а также практические врачи в этом разделе описывают только план лечения данного конкретного больного.

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом (студентом-куратором). Цель ежедневного ведения дневника - отразить динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного побочного действия лекарств.

Вначале в дневнике делается оценка состояния больного, описывается динамика жалоб за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и т.д.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание, отражается учет диуреза. Затем приводятся анализ динамики объективных данных (т.е. краткое описание состояния внутренних органов и их изменения в динамике). В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

Этиотропные лекарственные препараты и основные лекарственные средства патогенетической направленности, показатели измерения температуры тела утром и вечером, пульс, частота сердечных сокращений, число дыхательных движений, АД, диурез, показатель массы тела больного ежедневно выносятся в лист наблюдения за больным (лист основных показателей состояния больного или температурный лист). Врачебные назначения ежедневно вносятся в лист врачебных назначений.

Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представления врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболеваний, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального обследования больного с указанием лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических, УЗИ, ЭХО и др. параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты применявшейся терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования больного.

В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, эффективность или неадекватность назначенной терапии и т. п.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследования больного, а также план дальнейшего лечения.

Лист основных показателей состояния больного

За время курации на специальном листе основных показателей состояния больного (температурном листе) врач отмечает кривые показателей измерения температуры тела утром и вечером, пульса, частоты сердечных сокращений, число дыхательных движений, графическое отображение АД, диурез (количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи), частоте дефекации ежедневно выносятся в лист наблюдения за больным (лист основных показателей состояния больного или температурный лист). Показатели массы тела больного, а также сведения о производимой гигиенической ванне при отсутствии иных показаний отмечаются один раз в неделю.

На этот лист выносятся также основные лечебные назначения, в частности, этиологические и патогенетические средства лечения, а также динамика основных проявлений болезни (число приступов боли, удушья, размеров печени, отеков и т.д.) (пример).

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);

б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);

в) прогноз для работы (степень утраты трудоспособности – частичная или полная, временная или стойкая). В соответствии с этим делается заключение о сроках временной нетрудоспособности или направления больного на МСЭК для определения группы инвалидности.

Заключительный клинический диагноз

Заключительный клинический диагноз оформляется при выписке больного из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение или в случае смерти больного. Заключительный клинический диагноз включает:

а) основной диагноз;

б) осложнения основного заболевания;

в) сопутствующий диагноз.

Заключительный клинический диагноз может несколько отличаться от предварительного диагноза и от клинического диагноза, поставленного больному ранее. Однако все изменения и уточнения диагноза должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, обходах заведующего отделением, доцента, профессора, этапных эпикризах, заключительном эпикризе).

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:

Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости время) поступления и выписки (смерти).

Заключительный клинический диагноз.

Основные жалобы при поступлении (кратко).

Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

Основные патологические данные по органам.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, результаты биохимических, функциональных, рентгенологических исследований, данные других методов исследования, а также заключения специалистов - консультантов.

Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы исследования, операции и т.д.

Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.

Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда), на амбулаторное долечивание в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК с целью определения группы инвалидности.

Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного лечения (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения. Рекомендации санаторно-курортного лечения.

Список литературы

Этот раздел оформляется только студентами IV и V курсов. Студенты III и VI курсов, а также практические врачи не заполняют этот раздел. Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной куратором при написании данной истории болезни.

Подпись куратора __________________ Дата _________________

1. Субъективное обследование (ощущения больного) - информация исходит от самого больного при его расспросе.

Субъективное обследование включает несколько разделов :

1. О бщие сведения о больном (паспортная часть): фамилия, имя, отчество; возраст, пол, образование, профессия, занимаемая должность, место работы, домашний адрес, дата поступления, кем направлен больной;

2. Ж алобы больного : выявление основных (главных) - «Что вас больше всего беспокоит?», а затем остальных второстепенных (сопутствующих) жалоб - «А что Вас ещё беспокоит?», их детализация;

3. История настоящего заболевания (anamnesis morbi) -нужно получить точные ответы на следующие вопросы :

1) когда началось заболевание;

2) как оно началось;

3) как оно протекало;

4) когда и как наступило последнее ухудшение, приведшее пациента в лечебное учреждение;

5) какие условия усиливают болезненные симптомы или снимают их;

6) какое влияние оказывало предшествующее лечение.

4. История жизни больного (anamnesis vitae) - основная цель - установить те факторы окружающей среды (в том числе бытовые, социальные, экономические, наследственные и т.д.), которые так или иначе могли способствовать возникновению и дальнейшему развитию заболевания. В связи с этим в истории жизни больного должны быть отражены в хронологической последовательности следующие разделы:

- Детство и юность . Где и в какой семье родился, профессия родителей? Родился ли в срок, каким по счёту ребёнком? Вскармливался молоком матери или искусственно? Когда начал ходить, говорить? Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и развития (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии?). Когда начал учиться и как учился в школе? Дальнейшая учёба. Не освобождался ли во время учебы от занятий физкультурой?

- Условия труда и быта . Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. Важно установить не только условия труда, но и были ли профессиональные вредности во время трудовой деятельности. Режим труда (дневная или ночная работа, её продолжительность).

- Жилищные условия : санитарная характеристика жилища, её площадь, на каком этаже квартира, сколько членов семьи проживает в квартире.

- Характеристика питания : регулярность и частота приема пищи, ее полноценность, еда всухомятку, торопливая еда, пристрастие к какой-либо пище.

- Досуг : Как проводит свободное время, организация отдыха. Как проводит отпуск? Занятия физическим трудом, спортом и физкультурой.

- Семейный и половой анамнез . Расспрос по этому разделу должен проходить конфиденциально, без присутствия других больных. Выясняется семейное положение (в каком возрасте женился или вышла замуж), состав семьи и здоровье её членов. У женщин выясняется состояние менструального цикла (время появления первых менструаций, когда они установились, их продолжительность, интенсивность, болезненность, время наступления климакса), беременности и роды, их течение, аборты и их осложнения, выкидыши. У мужчин выясняется время наступления полового созревания (появление усов, бороды, начало поллюций), особенности половой жизни.

- Наследственность . Уточняются мужская и женская родословные больного. Состояние здоровья родственников. Если они умерли, следует выяснить, в каком возрасте и от какого заболевания это произошло. Страдали ли родители и ближайшие родственники подобным, как у больного, заболеванием.

- Перенесённые заболевания . Указываются в хронологической последовательности перенесенные острые заболевания, а так же наличие сопутствующих хронических заболеваний. Важно в первую очередь выявить те перенесенные заболевания, которые патогенетически могут быть связаны с настоящим заболеванием.

- Вредные привычки . Данный раздел анамнеза желательно тоже собирать без свидетелей в виду деликатности задаваемых вопросов. Собираются сведения о курении (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос или сигарет в сутки). Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве?), наркотиков (промедол , морфий, опий , кокаин , кодеин и др.), снотворных и седативных препаратов, крепкого чая и кофе.

- Аллергологический и лекарственный анамнез . Прежде всего, уточняется, принимал ли больной в прошлом и настоящем лекарства. Если да, то как переносил их, были ли побочные реакции или проявления аллергии (повышение температуры, высыпания на теле, зуд, проявления шока). От какого лекарства конкретно отмечались тяжелые аллергические реакции? Название лекарства-аллергена выносится на титульный лист истории болезни, а так же в амбулаторную карту. Далее уточняются возможные случаи пищевой аллергии, аллергические реакции на изделия бытовой химии, косметику, влияние холода и др.

1) Осмотр больных:

Общий - осмотр больного «с головы до ног».

Местный (региональный, локальный) - осмотр по системам. Например, осмотр грудной клетки, области сердца, живота, почек и др.

Основные требования при проведении осмотра : хорошая освещённость помещения, комфортные условия, соблюдение «техники» осмотра, строгая последовательность, планомерность проведения осмотра.

Диагностические методы исследования подразделяются на основные и дополнительные.
Основные методы: расспрос, осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание), измерение. Основными эти методы являются потому, что только после их применения врач решает, какой из других дополнительных методов (лабораторных, инструментальных) необходимо еще использовать для распознавания болезни. Основные методы исследования
должны применяться многократно, чтобы правильно оценить динамику развития заболевания.

Дополнительные методы исследования, к которым относятся лабораторные (биохимические, иммунологические, цитологические), ультразвуковые, рентгенографические, эндоскопические, электрофизиологические и др., иногда могут быть решающими в диагностике.

Расспрос больного
Схема расспроса: 1) паспортные сведения; 2) жалобы больного; 3) история настоящего заболевания - анамнез болезни (от
Ф- anamnesis - воспоминание); 4) анамнез жизни.

Объективное исследование больного (status praesens)

Объективное исследование включает общий и специальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Несмотря на то что расспрос методически предшествует осмотру больного, в реальной жизни эти процессы идут параллельно. Врач с первых минут общения с пациентом наблюдает за ним. Осмотр имел особое значение в тот период развития медицины, когда другие методы
были не развиты, однако сохранил свою актуальность и сегодня.
Осмотр больного иногда позволяет поставить диагноз “с первого взгляда”. Например, дизрафический статус (неправильное, непропорциональное сложение, часто сочетающееся со status
viscerum inversus) имеет место при синдроме Картагенера. При осмотре больного можно поставить диагноз сердечной недостаточности, эмфиземы легких, тиреотоксикоза, акромегалии, различных
типов ожирения, особенно гипоталамического характера (сочетание гипоталамического синтропизма с ранним атеросклерозом, гиперлипидемией, артериальной гипертонией, скрытым или
явным сахарным диабетом) и других заболеваний.
План осмотра. Общий осмотр (I часть) включает в себя оценку состояния больного, его сознания, положения, телосложения, или конституции, роста, веса, питания, походки, осанки. Специальный осмотр (II часть) включает осмотр участков тела по областям: головы, лица, шеи, кожи и ее дериватов, слизистых оболочек, грудной клетки, живота, лимфатических узлов, костей,
Мышц, суставов, конечностей.

Общий осмотр

Состояние больного. Может быть удовлетворительным, среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым.

Сознание больного. Может быть ясным и нарушенным. Различают следующие расстройства сознания.

Ступор (состояние оглушения) - больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, безучастен, на вопросы отвечает с запозданием, медленно, с трудом.
Сопор (спячка) - более выраженное нарушение сознания.
Больной постоянно спит, но чувствительность сохранена: реагирует гримасой боли на укол, на окрик, иногда дает односложные ответы на повторяемые вопросы и вновь погружается в спячку.
Жизненно важные рефлексы сохранены.

Кома - полная потеря сознания с отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций. Кома может развиться постепенно на фоне прогрессирования различных заболеваний:
почек, печени, сахарного диабета (уремическая, печеночная, гипергликемическая кома) или появиться внезапно (при отравлениях, нарушениях мозгового кровообращения, гипогликемических
состояниях).

Делириозные расстройства сознания - бред, галлюцинации, состояния аффекта имеют место при наркотической интоксикации, отравлениях препаратами белладонны, тяжелых инфекционных
заболеваниях, крупозной пневмонии, психических заболеваниях.
Кроме указанных нарушений сознания, при наличии ясного сознания могут наблюдаться изменения психического облика больного. Они могут быть связаны не только с эмоциональным
напряжением или тяжелым нервным потрясением (возбуждение, апатия, безучастность), но и с патологическими изменениями в организме: 1) состоянием немотивированного беспокойства, суетливости - при тиреотоксикозе; 2) состоянием апатии, безразличия, вялости, сонливости, замедленности движений - при гипотиреозе (миксидеме) и др.

Положение больного. Выделяют следующие положения больного:
1) активное, когда больной свободно передвигается;
2) пассивное, при котором больной не может самостоятельно двигаться, изменять свое положение в постели (бессознательное состояние, крайняя слабость, кахексия);
3) вынужденное, которое больной принимает для облегчения
своего состояния:

Ортопноэ - полусидячее положение с опущенными ногами 0 опорой на руки - при острой сердечной недостаточности или декомпенсации хронической сердечной недостаточности, приступе
бронхиальной астмы, выраженном обострении хронического обструктивного бронхита, эмфиземе легких;
- лежа на больном боку - пневмония, выпотной плеврит, пневмоторакс. Больные лежат на больном боку, что обеспечивает возможность вентиляции здорового легкого;
- лежа на спине - острый аппендицит, перитонит, прободная язва желудка;
- лежа на животе - опухоль поджелудочной железы, язва задней стенки желудка. В этих случаях уменьшается давление на солнечное сплетение;
- лежа на здоровом боку - при переломе ребер, ушибах грудной клетки и др.;
- лежа на спине, закинув голову назад, с приведенными к животу согнутыми в коленях ногами - при менингите;
- сидя с наклоном вперед, опираясь руками на колени или спинку стула, - при выпотном перикардите. При массивном выпоте в полость перикарда больные принимают коленно-локтевое
положение;
- останавливается при ходьбе - в момент приступа стенокардии напряжения и при синдроме перемежающейся хромоты - вследствие болей в икроножных мышцах.

Телосложение может быть правильным и неправильным. При исследовании больного необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности, обусловленные его конституцией. По М.В. Черноруцкому, выделяют три типа конституции - нормостенический, гиперстенический и астенический.

Нормостенический тип конституции характеризуется пропорциональным развитием органов и систем, нормальными, гармоничными
функциями. Рост средний или высокий. Длина шеи и конечностей пропорциональна длине туловища. Эпигастральный
Угол прямой.

Гиперстенический тип конституции характеризуется преобладанием поперечных размеров (по сравнению с нормостеническим типом). Рост средний или ниже среднего. Конечности короткие,
кисти и стопы широкие. Мышцы развиты хорошо. Шея короткая и толстая. Грудная клетка ш и р к а я и короткая, эпигастральный угол тупой, развернутый. Диафрагма стоит высоко, сердце
широко лежит на диафрагме. Легкие короткие, но жизненная емкость не снижена. Брюшная полость емкая. Органы брюшной полости больших размеров по сравнению с другими конститу39
циональными типами. Кишечник более длинный. Уровень обмена веществ, функция щитовидной железы снижены, тогда как функции надпочечников и половых желез несколько повышены.
У лиц гиперстенической конституции отмечаются более высокий уровень АД, гемоглобина, эритроцитов, холестерина в крови, повышение моторной и секреторной функций желудка, всасывающей
способности кишечника.

Астенический тип конституции характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными. Рост выше среднего. Шея и конечности длинные. Мышцы развиты слабо. Грудная клетка длинная, узкая, плоская, эпигастральный угол острый. Диафрагма стоит низко. Сердце “висячего” типа, расположено вертикально. Легкие удлинены. Живот малых размеров, кишечник короткий, брыжейка тонкой кишки длинная.
Вследствие удлинения связочного аппарата печень и почки часто опущены. У астеников АД обычно снижено, уменьшено количество гемоглобина, эритроцитов; снижены перистальтика и секреция желудка, уровень сахара, холестерина, функции надпочечников и половых желез; усилены функции щитовидной железы и гипофиза.

Вес или состояние питания. Должный вес определяется по формуле: (рост в см - 100)+10% с поправкой на возраст и конституцию:
у лиц гиперстенической конституции и лиц в возрасте старше 40 лет к среднему показателю веса прибавляется 10%, у лиц астенической конституции и лиц в возрасте менее 20 лет -
вычитается 10%.
При нормальном весе толщина кожной складки, взятой двумя пальцами на уровне пупка, не превышает 2 см.
В настоящее время для оценки состояния питания широко используется индекс массы тела (ИМТ), который определяется как частное от деления веса в килограммах на квадрат роста в метрах.

В соответствии с классификацией Международной группы по ожирению (IOTF) различают следующие уровни ИМТ (в кг/м2):
нормальный - от 18,5-24,9;
недостаточный - менее 18,5;
I степень (избыточная масса тела) - от 25,0-29,9;
Па степень (ожирение) - 30,0-34,9;
ПЬ степень (резко выраженное ожирение) - 35,0-39,5;
III степень (очень резко выраженное ожирение) - 40 и более.

Снижение веса (ИМТ менее 18,5 кг/м2) наблюдается при сахарно диабете I типа у молодых людей, тиреотоксикозе, туберкулезе,
инфекционных заболеваниях, длительных нагноительных заболеваниях, онкологических заболеваниях и пр.

Увеличение веса - ожирение (ИМТ более 30 кг/м2) может быть экзогенным, или алиментарно-конституциональным, вследствие избыточного питания, при малом расходе энергии, и вторичным, или нейроэндокринным, обусловленным заболеваниями центральной нервной системы и эндокринной системы (гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга, адипозогенитальная дистрофия, опухоли головного мозга и др.).

Диспластический тип ожирения с избыточными отложениями жировой клетчатки в области лица, шеи, живота, со “скошенными” ягодицами и худыми конечностями характерен для болезни
(синдрома) Иценко-Кушинга, при опухоли гипофиза, надпочечника, может развиваться у лиц, длительно принимающих высокие дозы глюкокортикоидных гормонов.

Выделяют 2 типа алиментарно-конституционального ожирения:

1) “верхний”, или андроидный, мужской, абдоминальный - характеризуется избыточным отложением подкожно-жировой клетчатки в области живота и висцерального жира в брюшной
полости; 2) “нижний”, или ганоидный, женский, бедренно-ягодичный - характеризуется отложением подкожно-жировой клетчатки на бедрах и ягодицах.

Специальный осмотр

Таким образом, расспрос и осмотр больного являются незаменимыми методами в исследовании больного, оценке его состояния, правильной постановке диагноза и определении оптимальной программы лечения.