Нормальный позвоночник состоит из 34 позвонков: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных; из 5 сросшихся позвонков состоит крестец и из 5 маленьких косточек - копчик. Это очень подвижное образование за счет того, что на всем его протяжении имеется 52 истинных сустава, f Строение позвонков, за исключением первых двух шейных, о которых речь пойдет несколько ниже, типичное для всех уровней: тело, соединенное с дугой парными ножками, два суставных и поперечных отростка и один остистый (рис. 1).

Рис. 1. Типичный поясничный позвонок: вид сверху (А) и вид сбоку (Б). 1- тело позвонка, 2 - ножка, 3 - верхний суставной отросток, 4 - нижний суставной отросток, 5 - остистый отросток, 6 - поперечный отросток.

Позвонки в шейном отделе небольших размеров, книзу их размер и плотность увеличиваются. Между телами располагаются межпозвонковые диски. Суставные отростки, образующие истинные суставы позвоночника, укрыты капсулой, между и над остистыми отростками располагаются длинные и короткие волокна связок. Позвоночный канал, который образован спереди задней поверхностью тел, сбоку - широкими ножками, а сзади пластиной дуги и остистым отростком вмещает в себя спинной мозг н корешки, заключенные в оболочки, эпидуральную клетчатку и сосуды. Между соседними ножками выше и нижележащего позвонка располагается межпозвонковое отверстие, через которое проходят корешок спинного мозга и его сосуды, а иногда и сосуды спинного мозга (рис.2).

Рис. 2. Связки позвоночника: а - передняя продольная связка, б - задняя продольная связка, в - желтая связка, г - надостистая связка, д - межостистая связка, е - капсула суставов.

Спереди тела покрыты передней продольной связкой, которая является очень важной структурой, фиксирующей позвоночник, прочность ее возрастает сверху вниз, т. е. наиболее прочна передняя продольная связка на поясничном уровне, на уровне шейных позвонков она менее плотная.

Задняя продольная связка выстилает позвоночный канал изнутри, располагаясь по задней поверхности тел позвонков; ее прочность обратно пропорциональна прочности передней продольной связки - на шейном уровне плотность связки максимальная, а книзу связка становится менее плотной, на поясничном уровне задняя продольная связка представлена в виде трех полос: одной центральной и двух боковых. Между этими полосами находится рыхлая соединительная ткань, и при травматических или дегенеративно-дистрофических процессах в диске разрывается ничем дополнительно не укрепленное его фиброзное кольцо, а фрагменты диска устремляются в позвоночный канал, образуя грыжи дисков.

Эластичность передней и задней продольных связок позволяет им достаточно часто оставаться неповрежденными при переломах и вывихах позвонков. Это используется при вправлении вывихов или реклинационных манипуляциях, которыми достигается исправление оси позвоночного столба и восстановление высоты тела компримированного позвонка.

Поперечные отростки на шейном уровне с CI до С VI замкнуты в кольцо и образуют канал позвоночной артерии, на грудном уровне они соприкасаются с помощью реберно-поперечных суставов с ребрами, а на поясничном лежат в толще мышечного массива. К задней поверхности пластин дуг всех позвонков, к остистым и поперечным отросткам прикреплены сухожильными перемычками множество мышечных волокон, которые при переломах задних структур позвонка «растаскивают» отломки в сторону от позвоночного канала, обеспечивая его декомпрессию. Вот почему при травмах позвоночника компрессия спинного мозга в 93 % осуществляется передними и только в 7% задними структурами позвонка.

На уровне шейных позвонков позвоночный канал наиболее широк, (примерно на 30% шире спинного мозга), поэтому именно на этом уровне травматические изменения спинного мозга бывают частичными и сохраняется надежда на восстановление его функций. Самое узкое место в позвоночном канале - это грудной уровень, здесь же и наиболее фиксированное место в позвоночнике, для его повреждения требуется приложение большей силы, поэтому травматические поражения грудного отдела спинного мозга являются, как правило, грубыми и необратимыми.**

Поясничный отдел позвоночника массивен, фиксирован мощными мышцами, и одновременно относительно подвижен. На этом уровне позвоночный канал широкий, спинной мозг заканчивается на уровне LII позвонка, а далее идет конский хвост. Занимающие второе место по частоте повреждения позвоночника переломы и вывихи XII грудного и I поясничного позвонков сопровождаются, чаще всего, частичным нарушением проводимости спинного мозга.

Спинной мозг, начинаясь тотчас ниже перекреста пирамидных путей на уровне CI, заканчивается на середине тела LII конусом. Он окружен непосредственно прилежащей к нему мягкой мозговой оболочкой, которая содержит сосуды, проникающие через нее в спинной мозг. Это прочное образование, защищающее спинной мозг, особенно при насильственном сгибании позвоночника и растяжении спинного мозга.

Над мягкой мозговой оболочкой располагается паутинная оболочка, а между ними находится субарахноидальное пространство, по которому циркулирует ликвор. В этом же пространстве лежат спинномозговые сосуды и нервы, а также подвешивающий и закрепляющий аппарат спинного мозга - зубчатые связки и терминальная нить.

Субарахноидальное пространство спинного мозга представлено четырьмя камерами, ликвор в которых не смешивается (М.А.Барон, 1956) (рис. 3):

Рис. 3. Камеры субарахноидального пространства: а - передняя, б - боковые, в - задняя.

задняя камера располагается позади задних корешков, она содержит густой каркас из переплетающихся фиброзных волокон;.

боковые (числом две) камеры расположены между задними корешками и зубчатыми связками, они совершенно свободны;

передняя камера - спереди от зубчатых связок содержит немногочисленные коллагеновые балки между паутинной и мягкой мозговыми оболочками.

Таким образом, только в заднем субарахноидальном пространстве ликвор обтекает переплетение фиброзных волокон; при субарахноидальном кровоизлиянии наиболее длительно кровь задерживается в задней камере; при менингитах именно здесь скапливается гной и нет нужды при операциях ревизовать переднюю и боковые камеры. В заднем субарахноидальном пространстве наиболее выражены и процессы посттравматического или воспалительного фиброза, что также следует учитывать при выполнении менингомиелолиза.

Поэтому при травмах, даже со сдавлением спинного мозга, если хотя бы в одной из камер сохраняется нормальная проходимость ликвора, можно при ликвородинамических пробах не получить блока субарахноидальных пространств. И для доказательства сдавления спинного мозга требуется введение контраста и выполнение миелографии или контрастной компьютерной томографии.

Зубчатые связки располагаются по боковой поверхности спинного мозга, начинаясь интрамедуллярно, проходят через мягкую мозговую оболочку, прикрепляются к внутреннему листку твердой мозговой оболочки. Они начинаются от большого затылочного отверстия и идут до ThXII. Это основной подвешивающий и фиксирующий аппарат спинного мозга, они препятствуют его перемещению. Во время операции, при необходимости отвести спинной мозг, их пересекают в количестве одной - двух.

Наиболее поверхностно над спинным мозгом расположена твердая мозговая оболочка (тмо) , защищая его от повреждения и инфицирования. Она охватывает спинной мозг в виде футляра, начинаясь от большого затылочного отверстия и слепо заканчиваясь на уровне III крестцового позвонка. На уровне каждого межпозвонкового отверстия образует конусовидные выпячивания - корешковые карманы, в которых располагаются спинномозговые нервы Najotti. Кроме защитной, тмо выполняет дренажную функцию, ее внутренний листок способен за сутки адсорбировать до 300 мл ликвора, кроме этого, этот листок способен и продуцировать ликвор.

Между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала располагается эпидуральное пространство, которое в грудном отделе очень мало.

Спинной мозг состоит из серого и белого вещества. Серое вещество состоит из ганглиозных и глиальных клеток и на поперечном разрезе спинной мозг имеет вид бабочки. Различают передние, задние и боковые рога серого вещества спинного мозга. Серое вещество окружено белым веществом, состоящим из аксонов - волокон, начинающихся от ядер серого вещества. Аксоны двигательных волокон передних рогов спинного мозга образуют передние двигательные корешки. К задним рогам серого вещества подходят чувствительные волокна, образующие задние корешки спинного мозга. В боковых рогах серого вещества на уровне восьмого шейного сегмента, всех грудных и поясничных сегментов располагаются ядра симпатический нервной системы (центры Якубовича ~ Якобсона). Аксоны этих клеток идут в составе передних корешков спинного мозга и направляются к пограничным симпатическим стволам.

По выходе из спинного мозга передние и задние корешки спинного мозга соединяются в спинномозговой нерв Нажотта, который лежит в корешковом кармане, заканчивающемся в межпозвонковом отверстии, где расположен межпозвонковый ганглий, образующийся из псевдоуниполярных клеток задних рогов спинного мозга. Тотчас по выходе из межпозвонкового отверстия нерв делится на четыре ветви:

заднюю, иннервирующую глубокие мышцы спины и затылочной области, кожу головы и спины;

переднюю, участвующую в образовании сплетений, (шейного, плечевого, поясничного и крестцового);

белую соединительную ветвь, идущую к пограничному симпатическому сплетению;

возвратную ветвь - нерв Люшка, который вновь входит в межпозвонковое отверстие, и в позвоночном канале, рассыпаясь на множество окончаний, иннервирует все образования на этом сегментарном уровне.

Эта анатомическая особенность обуславливает многообразие симптомов и синдромов, возникающих при травмах или заболеваниях позвоночника, которые невозможно объяснить сегментарной или корешковой иннервацией.

Нерв Люшка иннервирует:

межпозвонковый диск (причем, в 5-7 раз гуще нервные окончания расположены в задней трети окружности диска), поэтому трещины дисков, располагающиеся кпереди от пульпозного ядра практически безболезненны;

очень богато иннервирует заднюю и менее богато переднюю продольные связки, поэтому грыжи дисков, разрывающие переднюю продольную связку, мало или совсем безболезненны, тогда как процесс секвестрации («рождения» грыжи) через заднюю продольную связку и фиброзное кольцо диска наиболее мучительны;

оболочку корешкового кармана самого корешка (nervo nervorum), поэтому может иметь место корешковый синдром не только при его компрессии, но и при раздражении нервных окончаний корешкового кармана, например, высокомолекулярным белком разрушенного пульпозного ядра;

адвентицию позвоночной артерии на всем ее протяжении в канале позвоночной артерии, поэтому избыточная подвижность позвонков в определенном сегменте может вызвать рефлекторный спазм всей артерии;

капсулу суставов суставных отростков всех позвонков (посегментно);

тмо посегментно;

наружную оболочку (адвентицию) всех мелких сосудов - артерий и вен, а также крупных сосудов - корешково-медуллярных артерий тоже посегментно;

много нервных окончаний расположено в связках: надостистой, межостистой и желтой, несколько меньше их в костных структурах смежных позвонков.

Эта анатомическая особенность обуславливает образование многих терминов и понятий, без которых невозможно определение симптомов и синдромов, развивающихся при заболеваниях и травмах позвоночника.

Одно из основных - это позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) , который включает в себя два смежных позвонка, соединенных диском, капсульно-связочным аппаратом и комплексом мышц.

Вертеброн - это ПДС и все рефлекторные связи с тканями и органами.

Склеротом - это вегетативные связи ПДС с определенными тканями и внутренними органами.

Миотом - это ПДС и рефлекторные связи с определенными мышцами.

Дерматом - это ПДС и рефлекторная связь с определенным участком кожи.

Поэтому раздражение нервных окончаний нерва Люшка при переломах позвонка, разрывах диска и т. д. вызывает рефлекторные отраженные синдромы в миотомах в виде мышечных болей и контрактур, в дерматомах - в виде парастезий, в склеротомах - в виде болей во внутренних органах и проч.

Морозова О.Г., Ярошевский А.А. Харьковская медицинская академия последипломного образования

Связь головных болей особого типа и нарушений в шейном отделе была давно замечена и описана клиницистами-неврологами, что отразилось в постановке таких диагнозов, как задний шейный симпатический синдром, синдром позвоночной артерии, невралгия затылочного нерва, шейная мигрень, синдром Баре - Льеу, синдром позвоночного нерва. Эти диагнозы в основном отражали патогенетические представления неврологов в развитии данных состояний и объединяли определенную совокупность симптомов: унилатеральную головную боль, распространяющуюся от шейно-затылочной области к передним отделам головы, связанную с механическими воздействиями и сочетающуюся с цервико-брахиальными болями, вестибулярными и вегетативными расстройствами.

Вопросы диагноза и классификации

Современные представления о природе и семиотике данных патологических состояний отражены в формировании диагноза цервикогенной головной боли (ЦГБ), впервые сформулированного О. Sjaastad в 1983 году. В 1990 году им были предложены, а в 1998 модифицированы критерии постановки данного диагноза.
Модифицированные диагностические критерии цервикогенной головной боли включают:

1. Симптомы вовлечения шеи:
1.1. Возникновение головной боли, соответствующей описанным жалобам, в результате:
1.1.1. Движений в шейном отделе, и/или неудобной позы, или
1.1.2. Внешнего давления в верхней шейной или затылочной области на симптоматичной стороне.
1.2. Ограничение объема движений в шейном отделе.
1.3. Ипсилатеральная боль неопределенного (не радикулярного) характера в области шеи, плеча, руки, или иногда боль в руке радикулярного характера.
Необходимо, чтобы имел место один феномен (или более) пункта 1. Пункт 1.1 удовлетворяет как единственный позитивный критерий в разделе 1, пункты 1.2 и 1.3 - нет.
2. Подтверждение результатов диагностической обезболивающей блокады. (Обязательный пункт для научных исследований.)
3. Односторонняя головная боль без смены сторон. (В научной работе предпочтительнее придерживаться этого пункта.)
4. Характер головной боли:
4.1. Средняя или выраженная, не пульсирующая и не острая, обычно начинающаяся в области шеи
4.2. Эпизоды боли имеют различную продолжительность или
4.3. Флюктуирующая, продолжительная боль.
5. Другие важные характеристики:
5.1. Только частичный эффект или его отсутствие при приеме индометацина.
5.2. Только частичный эффект или его отсутствие от эрготамина и суматриптана.
5.3. Женский пол.
5.4. Нередкое наличие травмы головы или непрямой травмы шеи в анамнезе, обычно более выраженной, чем средняя степень.
Ни один из пунктов 4 и 5 не является обязательным.
6. Различные феномены, связанные с приступом, возникают только иногда и/или умеренно выражены:
6.1. Тошнота.
6.2. Звукобоязнь, светобоязнь.
6.3. Головокружение.
6.4. Ипсилатеральные нарушения зрения.
6.4. Затруднение глотания.
6.5. Ипсилатеральный отек, преимущественно периокулярной области. (В п. 6 отмечены другие, менее важные особенности.)
В пересмотренных диагностических критериях особо подчеркивается важность наличия признаков вовлечения шейного отдела. Наличие приступов головной боли, вызываемых механическим воздействием, - обязательное требование для уверенной постановки диагноза ЦГБ, также как и положительный результат от блокады анестетиком. Отсутствие пункта 1.1 значительно понижает достоверность диагноза. Предложено при наличии критериев 1.2 и 1.3, а также 2 и 3 ставить временный или предварительный диагноз цервикогенной головной боли.
Ятрогенно спровоцированная боль подобна спонтанно возникающей и может быть вызвана внешним воздействием - давлением на точки прикрепления мышечных сухожилий в затылочной области, давлением по ходу большого и малого затылочных нервов (в углублении непосредственно за сосцевидным отростком и по краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) на симптоматичной стороне. Боль может возникать в результате активных движений в шейном отделе позвоночника и/или длительной неудобной позы в продолжение сна или бодрствования. Нередкой является ситуация сочетания ЦГБ с более или менее постоянной болью в руке нерадикулярного характера. В таких случаях основные патологические изменения затрагивают также нижележащие сегменты шейного отдела позвоночника - C5-С6 и ниже. При этом брахиалгический синдром иногда может иметь свой собственный временной паттерн, независимый от приступов головной боли. Головная боль, возникающая всегда на одной стороне и сочетающаяся с ипсилатеральной болью в руке, является достаточно надежным свидетельством в пользу того, что в патогенезе данной головной боли участвуют структуры шеи (но не обязательно костные). Несмотря на наличие в критериях унилатеральности цефалгии, считается возможным и не противоречащим диагнозу вовлечение противоположной стороны. Односторонняя боль характерна для дебюта заболевания. Клинические наблюдения показали, что в случаях постоянного возникновения головной боли на одной стороне она при усилении может распространяться и на другую сторону, но все же оставаясь доминирующей на стороне возникновения. Необходимо подчеркнуть, что строго односторонняя головная боль наиболее типична и является наиболее значимым диагностическим критерием цервикогенной головной боли. Также следует учитывать, что боль на противоположной стороне не может доминировать и не может возникать первично, как самостоятельный приступ.
Боль во время приступа ЦГБ начинается с шеи и распространяется в глазнично-лобно-височную область, где на пике атаки она может быть такой же сильной или даже сильнее, чем в затылочном отделе. Интенсивность боли чаще умеренная или средняя, она не "мучительна", в отличие от пучковой головной боли, и обычно не пульсирующего характера. Продолжительность приступов ЦГБ различна - от нескольких часов до нескольких недель, с выраженной тенденцией к хронификации. Часто ЦГБ является эпизодической на начальных этапах, трансформируясь в дальнейшем в хроническую, флюктуирующую. Цервикогенная головная боль в большинстве случаев более продолжительна, чем мигренозные приступы.
Фото- и фонофобия, тошнота, рвота, ипсилатеральный периокулярный отек не характерны для ЦГБ. Между тем в исследованиях показано, что ощущение дискомфорта, вызываемого светом и звуком, в межприступный период одинаково у больных головной болью напряжения и ЦГБ, и оно более выражено по сравнению с показателями здоровых испытуемых. Однако пациенты с ЦГБ имели более явные признаки фотофобии на симптоматичной стороне. Описано сочетание ЦГБ с эпизодами головокружения и дроп-атаками вертеброгенной природы. Данные пациенты составляют особую клиническую подгруппу цервикогенной головной боли, наиболее близкую по симптоматике синдрому позвоночной артерии.
В последней версии Международной классификации головных болей (МКГБ) Международного общества головной боли (2003 г.) цервикогенная головная боль относится к подтипу 11.2.1, входящему в рубрику 11.2. Головная боль, связанная с патологией в области шеи.

Диагностические критерии и клинические особенности цервикогенной головной боли, изложенные в МКГБ:

А. Боль, исходящая из источника в области шеи и ощущаемая в одной или нескольких зонах головы и/или лица, отвечающая критериям С и D.
В. Клинические, лабораторные и/или нейровизуализационные признаки нарушения или повреждения в области шейного отдела позвоночника или мягких тканей шеи, которые являются достоверной или возможной причиной головной боли.
С. Причинная связь головной боли с патологией шейной области основывается, по меньшей мере, на одном из следующих симптомов:
1. Клинические признаки подтверждают тот факт, что источник боли располагается в области шеи.
2. Прекращение боли после диагностической блокады структур шеи или нервных образований (при адекватном сравнительном исследовании с плацебо).
D. Головная боль прекращается в течение 3 месяцев после успешного лечения нарушения или повреждения, вызвавшего болевой синдром

В примечании к данной рубрике подчеркнуто:
1. Несмотря на то что опухоли, переломы, инфекционные поражения и ревматоидный артрит нельзя считать установленными причинами головной боли, в ряде наблюдений такая связь была доказана. Шейный спондилез и остеохондроз не являются установленными причинами цефалгии, то есть не отвечают критерию В. Клинические признаки, упомянутые в критерии C1, должны быть надежными и воспроизводимыми. Разработка таких валидных тестов является важной задачей будущих исследований. Такие клинические проявления, как боль в шее, локальная болезненность в области шеи, травма шеи в анамнезе, усиление боли в ответ на механическое раздражение, односторонний характер боли, сочетание с болью в плечевой области, ограничение объема движений в шее, начало боли с шейной области, тошнота, рвота, фотофобия и др. нельзя считать патогномоничными для цервикогенной головной боли (т.е. эти симптомы могут встречаться и при других формах головной боли). Эти симптомы могут быть проявлениями цервикогенной головной боли, однако нельзя однозначно утверждать, что причина боли кроется именно в шейной области.
2. Прекращение цефалгии означает полное освобождение от боли, что соответствует 0 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Однако может быть принята и формулировка, не противоречащая критерию C2: уменьшение интенсивности боли не менее 90 % до менее 5 % по 100-балльной ВАШ.
В классификации пока не определена головная боль, вызванная патологией в области шеи, но не отвечающая критериям ни одного из описываемых подтипов ("11.2.1. Цервикогенная головная боль; 11.2.2. Головная боль, связанная с ретрофарингеальным тендинитом"и "11.2.3. Головная боль, связанная с краниоцервикальной дистонией").
Другие используемые кодировки цервикогенных цефалгий (упоминание в классификации с другим кодом): головные боли, имеющие причинную связь с миофасциальными болезненными точками (myofascial tender spots) в области шеи, кодируются как "2. Головная боль напряжения", которая, в свою очередь, может в зависимости от частоты возникновения и длительности течения классифицироваться как: "2.1.1. Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц; 2.2.1. Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц"или как "2.3.1. Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц".
С нашей точки зрения, цервикогенная боль напряжения - это наиболее частое проявление цервикогенной головной боли. Причем следует подчеркнуть, что к цервикогенным болям напряжения может быть отнесена только рефлекторно-мышечная головная боль, т.е. боль, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц. При этом, согласно нашему клиническом опыту, головные боли напряжения, не сочетающиеся с напряжением перикраниальных мышц, скорее всего носят психогенный (депрессивный) характер и требуют включения в лечебные мероприятия соответствующих препаратов. Хотя, согласно нашему опыту, чаще всего эти механизмы могут сочетаться.
Кроме того, в МКГБ существуют другие рубрики, куда относятся цервикокраниалгии: раздел 12 - краниальные невралгии; 12.6 - окципитальная невралгия (невралгия затылочного нерва); 12.1.6 - шейно-язычный синдром.
В МКБ-10 цервикокраниалгические болевые синдромы относятся к блоку G44 ("головные боли напряженного типа"), а также к G50 - G59 ("поражения отдельных нервов, нервных корешков, сплетений").
Как видим, цервикогенная боль, имея общую локализацию, имеет разные механизмы, соответственно отличные клинические проявления и поэтому попадает в разные классификационные рубрики.
С точки зрения клинициста-невролога, целесообразно все же обьединить эти понятия в одно - цервикогенная головная боль и рассмотреть анатомо-патофизиологические основы ее возникновения, а также механизмы и особенности клинической картины и принципы терапевтической тактики.

Анатомо-патофизиологические основы

Итак, в настоящее время цервикогенную головную боль (цервикокраниалгию) следует рассматривать не как самостоятельную болезнь, а как симптомокомплекс, этиологически и патогенетически связанный с нарушениями в шейном регионе.
Соответственно, понятие цервикогенной головной боли объединяет разные по механизму типы головной боли, связанные с заболеваниями и патологическим состоянием шейного отдела позвоночника и других структурных образований шеи. Частота возникновения основывается на близости между собой позвоночно-дисковых, мышечных, фиброзных и сосудистых образований шейного уровня, что приводит к существованию сложных функциональных взаимоотношений между позвоночно-дисковыми сегментами, мышечными, фиброзными и сосудистыми образованиями шейного уровня
Наиболее частыми структурами, участвующими в формировании шейной головной боли, являются верхние шейные синовиальные сочленения, верхние шейные мышцы, диск C2-C3, позвоночная и внутренняя сонные артерии, твердая мозговая оболочка верхнего отдела спинного мозга - структуры, иннервируемые C1-C3 спинальными нервами. Анатомической и физиологической базой формирования цервикогенной головной боли служит наличие конвергенции между афферентами тройничного нерва и трех верхних затылочных нервов (тригемино-цервикальная система). В последнее время получены данные, что афферентные волокна C2 и C3 спинальных нервов имеют восходящие и нисходящие коллатерали, заканчивающиеся в сером веществе сегментов C1 и C2, C2 и C4 соответственно. Нерв C1 имеет окончания только в сегменте C1. Кроме того, ядро спинального тракта тройничного нерва простирается вплоть до третьего (а по некоторым данным четвертого) сегмента спинного мозга, следовательно, афферентные ноцицептивные волокна тройничного нерва заканчиваются в сером веществе трех верхних шейных сегментов. Такое распределение обусловливает конвергенцию между афферентами тройничного нерва и трех верхних шейных сегментов, а также афферентами данных сегментов между собой. Таким образом, патологические изменения в любой структуре, иннервируемой любым из трех верхних шейных спинальных нервов, могут быть источниками цервикогенной головной боли.
Чаще всего цервикогенная головная боль возникает при патологических изменениях в шейном отделе позвоночника дегенеративно-дистрофической природы (дистрофические процессы в дисках, нестабильность шейного отдела, унковертебральные артрозы и.т.д.), приводящих к компрессии или раздражению чувствительных нервных корешков, симпатических нервов с последующим рефлекторным напряжением мышц шеи и затылочной области, которое может явиться субстратом боли. Также имеет значение тот факт, что механизм переключения чувствительных нейронов шейных сегментов (C1-C3) находится в стволе мозга рядом с ядром тройничного нерва, который осуществляет чувствительную иннервацию лица и части головы. В реализации боли предполагается участие не только периферического, но и центрального механизмов, а именно измененной реактивности структур лимбико-ретикулярного комплекса и дисфункции антиноцицептивного контроля. Источником боли при цервикалгии, как полагают большинство авторов, являются дугоотростчатые (фасеточные) суставы и межпозвоночные диски (иннервируются синувертебральным нервом, нерв Люшка). На здоровых испытуемых было показано, что раздражение как фасеточных суставов, так и межпозвоночных дисков (под рентгенологическим контролем) провоцирует боль в шее, тогда как их анестезия (локальное введение анестетиков под рентгенологическим контролем) купирует болевой синдром. Подчеркивается приоритетная роль фасеточных суставов, тогда как доказательств участия межпозвоночных дисков недостаточно.
Наряду с четкими клиническими коррелятами взаимосвязи патологии шейной области с возникновением, течением, провокацией и купированием головной боли существуют и экспериментальные предпосылки цервикогенного происхождения головной боли. Они основаны на тесных функциональных взаимоотношениях между тригеминальной системой и верхними отделами спинного мозга благодаря позиции нисходящего ядра тройничного нерва, который достигает 1-го шейного сегмента спинного мозга. Предполагается, что эта нейроанатомическая взаимосвязь играет принципиальную роль в патогенезе цервикогенной головной боли. Изучение тригемино-цервикального рефлекса шейных мышц, вызываемого стимуляцией супраорбитального нерва, показало снижение амплитуды мышечного ответа. Изучение другого близкого феномена - экстероцептивной супрессии жевательной мышечной активности - выявило принципиальные различия, зависимые от зоны стимуляции: снижение параметров ранних и поздних компонентов было получено при стимуляции большого затылочного нерва, в то время как при стимуляции супраорбитального нерва получены нормальные ответы. Эти исследования позволяют предполагать, что патологические изменения в цервикальных структурах могут иметь существенное значение в происхождении собственно головной боли при этой форме.
Наш клинический опыт и данные многих клиницистов позволяют утверждать, что значительное место в происхождении цервикогенной головной боли занимает миофасциальная дисфункция с формированием локального мышечного спазма. Боль в задней шейной области обусловлена при этом миогелоидными уплотнениями в верхней порции трапециевидной, полуостистых, надчерепных, ременных и подзатылочных мышц. Наличие триггерных точек (ТТ) в грудинно-ключично-сосцевидной, лестничных мышцах также может служить основой для возникновения шейной головной боли.
Общим в реализации болевого синдрома в шейно-затылочной области с ведущим мышечно-скелетным компонентом является тригемино-цервикальный механизм. Кроме основной сенсорной функции тригеминальной системы (сенсорная информация от зубо-челюстной системы и органов чувств лицевой области), в настоящее время в ее составе выделены тригемино-васкулярная и тригемино-цервикальная системы, играющие ведущую роль при возникновении и развитии болевых синдромов в области головы и лица. Если тригемино-васкулярная система передает сенсорную информацию от твердой мозговой оболочки и сосудов средней и передней мозговых ям, участвуя в реализации вегетативно-сосудистых болевых синдромов (мигрень, периодическая мигренозная невралгия), то тригемино-цервикальная система проводит сигналы от сенсорных территорий, иннервируемых первым и вторым корешками шейного отдела спинного мозга. Общим для них является конвергенция сенсорных стимулов на каудальные отделы нисходящего ядра (синонимы: ядро спинального тракта, ядро спинномозгового пути) тройничного нерва, где такие сигналы модифицируются как на входе, так и в дальнейших инстанциях тригемино-таламического тракта.
Костно-связочный аппарат позвоночника и твердой мозговой оболочки иннервируется синувертебральным нервом, который состоит из соматических волокон от заднего корешка и симпатических волокон от пограничного симпатического ствола и играет роль афферентной части дуги патологического рефлекса. На основе этого рефлекса формируются рефлекторные мышечные и сосудистые синдромы при патологических процессах в костно-связочном аппарате позвоночника

Механизмы и особенности клинического проявления

В течение многих лет занимаясь лечением больных головной болью напряжения и мигренью в клинике кафедры рефлексотерапии ХМАПО, мы пришли к необходимости более подробного изучения цервикогенных факторов развития головной боли. Удалось выделить отличительные клинические характеристики цефалгий, обусловленных патологическими изменениями шейного отдела позвоночника и мышц шеи. При этом боль возникает пароксизмально, но приступы длятся дольше, чем при типичном мигренозном пароксизме. Цефалгия носит жгучий и пульсирующий характер, может сопровождаться тошнотой, фотофобией, фонофобией, звоном и шумом в ушах, временными нарушениями слуха, головокружением, часто иррадиирует в орбиту, височную, затылочную области, надплечье и руку. Провоцирующими факторами могут быть резкие движения головой, неудобная поза, длительное изометрическое напряжение мышц шеи. Для цервикогенной боли характерна латерализация. Таким образом, цервикогенная головная боль имеет свои клинико-неврологические особенности развития и проявления:

1. Развивается на фоне поражения позвоночника, суставов и мышечно-скелетних структур. Причем следует подчеркнуть, что значение имеет не столько выраженность дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, сколько изменения его биомеханики (нарушение осанки и походки, сколиотические деформации с перенапряжением определенных групп мышц, нарушение биомеханики черепа и шейного отдела позвоночника при наличии черепно-мозговой, а также хлыстовой травмы в анамнезе, а также патологии височно-нижнечелюстного сустава и т.п.).

2. Провоцирующие факторы:
- резкое движение головой;
- неудобная поза;
- длительное изометрическое напряжение;
- переохлаждение;
- стрессовая ситуация.

3. Клинические особенности:
- латерализация;
- сочетание с головокружением;
- зрительные и/или слуховые нарушения;
- клинические проявления цервикогенной головной боли могут протекать по различным механизмам в зависимости от вовлечения структур шеи.
С нашей точки зрения, можно выделить по крайней мере три механизма, по которым протекает цервикогенная головная боль: сосудистый, невралгический и мышечного напряжения. Сосудистый, в свою очередь, можно разделить на вазомоторный (мигренеподобный), ишемический и венозный. Венозная дистензия приводит, в свою очередь, к формированию внутричерепной гипертензии. Как показывает клинический опыт, наиболее часто механизмы сочетаются, и роль невролога заключается в обнаружении и идентфикации всех механизмов, без воздействия на которые не будет получен желаемый клинический эффект.

Цервикогенная цефалгия с сосудистым механизмом боли

Своеобразный симптомокомплекс головной боли, зрительных, слуховых и вестибулярных нарушений у больных с остеохондрозом и деформирующим спондилезом шейного отдела впервые описал в 1925 году Barre. В 1926 г. Y.Ch. Lieou назвал этот симптомокоплекс "задним шейным симпатическим синдромом". Некоторыми авторами применяется термин "синдром позвоночной артерии", описываемый подобными же жалобами. Но согласно классификации МКБ-10, подобный термин применяется для обозначения расстройств кровообращения в вертебробазилярном бассейне при цереброваскулярной патологии, а именно при атеросклеротическом стенозе, гипоплазии или патологической извитости позвоночной артерии. Поэтому для обозначения цервикокраниалгии с сосудистым механизмом боли такой термин, по-видимому, не будет корректным. В.Н. Шток (2007) считает наиболее адекватным альтернативным термином "синдром раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии". Действительно, в этом термине отражается основной патогенетический механизм - раздражение сплетения и возникновение вслед за этим многообразных симптомов расстройства кровообращения в вертебробазилярном бассейне, так как волокна экстракраниальной части с плетения позвоночной артерии сопровождают ее ветви и в интракраниальном участке. Далее мы приводим наиболее частые причины, выявленные нами при клинических наблюдениях и анализе литературных данных.

Причины цервикогенной сосудистой головной боли

Ирритация симпатического сплетения позвоночной артерии при унковертебральном артрозе или гиперэкстензионном подвывихе позвонков.
- Ирритация ветвей афферентного симпатического нерва в заднем корешке при заднебоковой грыже диска и спондилезе.
- Функциональное блокирование в верхнешейных дугоотросчатых суставах C0-C1, C1-C2, C2-C3.
- Артрозы унковертебральных сочленений.
- Нестабильность двигательных сегментов шейного отдела.
- Краниальные патобиомеханические нарушения (компрессия затылочно-сосцевидного шва, сфенобазилярный синхондроз и др.).
- Травматический атланто-аксиальный подвывих.
- Деформирующие спондилопатии:
- спондилолистез;
- атланто-аксиальный подвывих.
- Миофасциальная дисфункция.
- Ирритация проприорецепторов в спазмированных позных мышцах.
- Мышечно-сухожильная компрессия позвоночной артерии.
- Ирритация спазмированными мышцами постганглионарных симпатических волокон позвоночной и подключичной артерий со спазмом позвоночной артерии.
- Заднешейный симпатический синдром.
Таким образом, говоря о сосудистом механизме головной боли, следует сказать, что чаще всего имеют место сочетание нескольких механизмов, в том числе мышечного напряжения. Кроме того, сам сосудистый механизм может быть вазомоторным.
Отсюда и разнообразные клинические проявления сосудистой головной боли: пульсирующий характер, жгучая, "пекущая" боль, сочетание с тошнотой, рвотой, головокружением, шумом в ушах, мелькание мушек перед глазами и т.п.

Патогенез невралгической цервикокраниалгии

Цервикогенная головная боль по типу невралгической развивается при вовлечении в процесс большого затылочного нерва, который формируется из задней петли второго спинального нерва. Проходит между атлантом и полуостистой или нижней косой мышцей и снабжает в затылочной области участок от уровня дерматома C2 до лямбдовидного шва, а латерально до сосцевидного отростка височной кости. Большой затылочный нерв C2 вовлекается в патологический процесс при тонических и дистрофических изменениях в полуостистой и нижней косой мышц головы (в верхне- и среднешейной областях).
Таким образом, имеется два механизма цервикогенной невралгии: компрессионный (туннельный) и/или ирритативный.
Цервикалгия проявляется постоянными или приступообразными болями в шее. При острой цервикалгии (так называемых шейных прострелах) боли бывают очень интенсивными, "простреливающими", "как удары током", иногда они становятся сверлящими, тупыми и всегда ощущаются в глубине шеи. Боли появляются преимущественно по утрам, после сна, сопровождаются напряжением шейных мышц и тугоподвижностью в шейном отделе. Нередко возникают фиксированные позы шейного отдела и чувство "отлеживания" шеи по утрам. Боли усиливаются при кашле и чихании, характерна преимущественно односторонняя боль. Часть больных жалуется на невозможность повернуть голову, ощущение "кола" в шее. При большой давности заболевания у больных отмечается хруст в шее при движениях головы. Приступы болей обычно провоцируются неловкими движениями или переохлаждением. При объективном исследовании выявляется ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника в одну сторону, дефанс шейных мышц, при пальпации - болезненность фасеточных суставов в области заинтересованного позвоночного двигательного сегмента. Первый приступ цервикалгии обычно длится от нескольких дней до двух недель.
При хронической ирритации нерва невралгия трансформируется в невропатию затылочного нерва, при которой имеется болезненная чувствительность перикраниальных мягких тканей в указанной области даже без поворотов головы. При этом пальпация точки большого затылочного нерва на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток с C1, может провоцировать стреляющую боль. Это может привести к анталгической позе головы и шеи, которую можно назвать цервикалгической кривошеей. Эта поза будет поддерживаться напряжением некоторых мышц шейно-затылочной области. И таким образом, к невралгическому присоединяется механизм мышечного напряжения, являясь в том числе и фактором, усиливающим невралгическую цервикокраниалгию.
Примером туннельной невропатии затылочного нерва является синдром нижней косой мышцы головы. Эта мышца, залегая в самом глубоком мышечном слое шеи, прикрепляясь к поперечному отростку позвонка C1 и остистому C2, обеспечивает вращение в позвоночном сегменте C1-C2 и является, по сути, аналогом вращательных мышц. Мышца прикрывает позвоночную артерию, а через ее нижний край перегибается большой затылочный нерв. Таким образом, при рефлекторном сокращении этой мышцы возможно ущемление большого затылочного нерва. Данный синдром характеризуется ноющей, ломящей болью в шейно-затылочной области. Боль обычно постоянная, без наклонности к ярко выраженному приступообразному усилению. Временами она усиливается, но это происходит исподволь, обычно после длительной статической нагрузки на мышцы шеи, при поворотах головы в противоположную пораженной мышце сторону. При объективном осмотре выявляются гипер- или гипестезия в зоне иннервации большого затылочного нерва, а также определяется болезненность в точке, расположенной на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток и остистый отросток C2 позвонка.
Невралгический механизм вертеброгенной цервикокраниалгии является ведущим при шейно-язычном синдроме, который проявляется внезапной болью в шейно-затылочной области, иррадиирующей в гомолатеральную половину языка при движениях головы, а также синдроме орла, который по неврологической симптоматике близок к шейно-язычному синдрому, но обусловлен наряду с остеохондрозом шейного отдела еще и обызвествлением шило-подъязычной связки. При этом синдроме, чтобы избежать боли в задней части языка и глотке, пациент вынужден держать голову выпрямленной, с некоторым переразгибанием в шейном отделе.
Цервикокраниалгия, связанная с рефлекторным мышечно-тоническим механизмом (головная боль напряжения)
Хорошо известна особая связь головной боли с миофасциальными болевыми синдромами шейно-плечевой локализации. В спазмированных мышечных волокнах меняется перфузия и возникает гипоксия, сопровождающаяся выбросом медиаторов воспаления и активацией болевых рецепторов. Кроме того, недостаточное расслабление мышечного каркаса приводит к формированию локальных гипертонусов. С течением времени в зонах локальных гипертонусов формируются особые триггерные точки, содержащие множественные локусы сенситизации, состоящие из одного или нескольких сенситизированных нервных окончаний. Клинически триггерная точка представляет собой участок повышенной чувствительности в пределах локального мышечного уплотнения, что проявляется резкой болезненностью при пальпации. Выделяют активные и латентные триггерные точки. Латентная триггерная точка болезненна только при пальпации. Активная триггерная точка проявляется в виде спонтанной отраженной боли в покое и/или при движении. Активная триггерная точка очень чувствительна, и прямое ее сдавление приводит к интенсивной боли под пальцем исследователя, и главное - воспроизводит боль в отраженной зоне. Латентная триггерная точка может сохраняться в течение многих лет, периодически вызывая острые приступы боли при незначительном перерастяжении, перегрузке или переохлаждении мышцы. Независимо от активности триггерные точки вызывают дисфункцию мышцы. Мышца, в которой сформировались одна и более активных или латентных триггерных точек, становится менее растяжимой, что обусловливает затрудненность и ограниченность движений с участием этой мышцы. Латентные триггерные точки встречаются значительно чаще, чем активные.
Таким образом, термин "миофасциальный синдром" (МФС) достаточно точно отражает локализацию патологического очага (мышца или ее фасция) и означает наличие в ней триггерных точек. Триггерные точки - патогномоничный признак миофасциального синдрома. МФС может развиться у человека любого возраста, но чаще страдают лица среднего возраста, ведущие сидячий образ жизни. Считается, что миофасциальные триггерные точки - основной источник болей в скелетной мускулатуре у детей. Женщины более подвержены развитию МФС, чем мужчины.
. Миофасциальная боль как боль отражения из определенной мышцы имеет специфическую для этой мышцы зону распределения (болевой паттерн). Это позволяет выявить связь зоны распределения головной боли с той или иной мышцей. Основные зоны отраженной боли в области головы связаны со следующими мышцами: затылочная боль - трапециевидная, грудинно-ключично-сосцевидная, полуостистая, височная мышцы; боль в височной области - трапециевидная, ременная мышца шеи, полуостистая мышца головы; боль в лобной области - грудинно-ключично-сосцевидная, полуостистая мышца головы, надчерепная, большая скуловая мышца; боль в области глаза и брови - грудинно-ключично-сосцевидная, височная мышца, ременная мышца шеи, поверхностная часть жевательной мышцы, круговая мышца глаза.
Анализ участия мышц шеи в генезе цервикогенной головной боли у пациентов с миофасциальной дисфункцией шейно-плечевой локализации представлен в табл. 1.

Таблица 1. Процентное соотношение локализации головной боли напряжения в различных областях при миофасциальной дисфункции мышц шеи

Схема обследования пациента с головной болью для выявления ее цервикогенного генеза

1. Опрос.
2. Осмотр:
- Походка (плоскостопие, сколиоз, нарушение осанки).
- Положение сидя (положение головы, сутулость).
- Общий осмотр (АД, функция тазобедренного сустава).
3. Объективное исследование:
- Неврологическое исследование.
- Определение объема движений шеи и открывания рта).
- Пальпация мышц надплечий, шеи и головы для выявления ТТ.
4. Лабораторная диагностика.
5. Рентгендиагностика, нейровизуализация.

При опросе следует обратить внимание на следующие вопросы:
- Место наибольшей болезненности.
- Есть ли боль рано утром? Не просыпается ли пациент от боли?
- Не появляется ли боль при запрокидывании головы?
- Легко ли пациенту поворачивать голову?
- Не было ли травм головы и шеи?
- Нет ли ограничений в движениях головой, нет ли хруста во время движений?
- Нет ли головокружения?
- Боль приступообразная или постоянная?
- Нет ли боли, покалывания, онемения, слабости в руках?
- Усиливается ли боль при движениях?
- Не болят ли плечи?

При осмотре оценивают:
- произвольные движения в шейном отделе позвоночника.
- положение плеч.
- положение головы.
- контуры шеи при осмотре сбоку.

Больной при этом сидит на стуле или кушетке. Движения в шейном отделе исследуются в трех направлениях:
- ротация;
- наклон в сторону;
- сгибание/разгибание.

При оценке активных движений следует учитывать объем движений в шейном отделе позвоночника в норме:
- сгибание - 45 градусов;
- разгибание - 50 градусов;
- наклоны в стороны (отведение и приведение) - по 45 градусов в каждую сторону;
- поворот (ротация) - по 75 градусов в каждую сторону.

При сгибании/разгибании исследуется растяжимость передних и задних мышц шеи.
Поскольку в сгибании участвуют верхняя часть трапециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку, ременные мышцы, полуостистые, подзатылочные мышцы, то при нарушении сгибания позвоночника в шейном отделе выявляется миофасциальная дисфункция с болезненными мышечными уплотнениями именно в этих мышцах.
При ограничении разгибания ТТ выявляются в грудинно-ключично-сосцевидной мышце, передних лестничных мышцах. Если выявляется ограничение наклона в сторону, все мышечные блоки локализуются на противоположной стороне в средней и передней лестничных мышцах, в верхних пучках трапециевидной мышцы, грудинно-ключично-сосцевидной мышце.
При ограничении поворота головы на своей стороне страдает грудинно-ключично-сосцевидная, верхние пучки трапециевидной мышц. На противоположной - ременная мышца головы и шеи, нижняя косая мышца головы. Во время пальпации больной лежит на животе, плечи расслаблены, лоб лежит на ладонях, голова немного наклонена.
При пальпации мышц определяют также основные анатомические ориентиры.
Пальпация остистых отростков:
- остистый отросток позвонка C2 пальпируется под затылком;
- из-за шейного лордоза остистые отростки позвонков C3, C4 и C5 пропальпировать трудно, их расположение оценивают приблизительно;
- остистый отросток позвонка C6 доступен пальпации только при сгибании шеи;
- остистый отросток позвонка C7, самый крупный и выступающий, расположен у основания шеи.
Пальпация мышц производится перпендикулярно направлению оси мышечного волокна.
Для оценки роли конкретных мышечных ТТ в появлении головной боли необходимо сильно надавливать на ТТ в течение 10-15 секунд.

Методы исследования для исключения вертеброгенной патологии и МФД
- Мануальное исследование.
- Визуальная диагностика (рис. 1).
- Рентгенограмма шейного отдела позвоночника с функциональными пробами.
- Рентгенограмма черепа и краниовертебрального перехода.
- Рентгенограмма атланто-окципитального сочленения.
- Магнитно-резонансная томография.

ЦГБ прежде всего следует клинически дифференцировать со строго односторонними болевыми синдромами, для которых не характерна смена сторон боли. И на первом месте среди таких форм стоит хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ). Впервые этот вариант головной боли был описан Sjaastad в 1976 г. Распространенность среди популяции данного заболевания составляет примерно 0,1-0,7 %. Однако в клинической практике оно не является столь уж редким, так как пациенты, страдающие им, активно ищут врачебной помощи. Абсолютное большинство среди больных ХПГ составляют женщины. Заболевание начинается чаще всего в среднем возрасте - около 30 лет. Клиническая картина складывается из приступов очень сильных, строго односторонних (без смены сторон) головных болей, локализующихся в орбитальной, супраорбитальной и/или височной областях, продолжающихся в среднем 15 мин (от 2 до 45 мин), возникающих с частотой несколько раз в день (обычно 5 приступов и более). Болевой пароксизм сочетается с одним или более из перечисленных локальных вегетативных симптомов на стороне боли: покраснение глаза, слезотечение, заложенность носа, ринорея - на стороне боли, птоз, отек век. Диагностическим критерием ХПГ является абсолютная эффективность индометацина в дозе 150 мг в день или менее.
Клинически ЦГБ и ХПГ объединяет строгая односторонность болевого синдрома в типичных случаях, превалирование среди пациентов женщин, топография болевого синдрома - глазнично-лобно-височная область, с нередким вовлечением области надплечья/руки (примерно в 10 % случаев ХПГ), возможность провокации приступа механическим воздействием (также примерно в 10 % случаев). Отличие ЦГБ от ХПГ проявляется прежде всего в особенностях развития болевого приступа: при ЦГБ боль возникает в шейно-затылочном регионе с последующим распространением в глазнично-лобно-височную область. Сам болевой синдром в случае ЦГБ имеет чаще всего среднюю степень выраженности, в то время как при ХПГ боль носит острый, пульсирующий, мучительный характер, больные при этом стараются тихо сидеть или лежать, "скрючившись" в кровати. Длительность болевого приступа при ЦГБ не имеет четкой продолжительности - могут быть относительно короткие эпизоды (особенно в дебюте заболевания) и возможны приступы, продолжающиеся несколько часов. В целом для клинической картины ЦГБ характерно постепенное удлинение эпизодов боли по мере развития заболевания, ее хронификация. Боль становится длительной, флюктуирующей. Для ХПГ характерны частые, относительно короткие по времени (около 15 мин) приступы.
Дополнительной сложностью при дифференциальной диагностике между цервикогенной головной болью и хронической пароксизмальной гемикранией является наличие механических триггеров болевой атаки у пациентов с ХПГ. Типичный болевой пароксизм у данных больных можно спровоцировать механическим воздействием - сгибанием-разгибанием, поворотами в шейном отделе позвоночника и/или внешним давлением в областях поперечных отростков C4-С5, второго шейного корешка и большого затылочного нерва. При этом боль развивается в течение нескольких секунд или максимум минуты. Приступ ЦГБ также можно спровоцировать подобными ятрогенными действиями, но, кроме того, для нее характерно возникновение приступа вследствие длительной механической нагрузки - неудобной позы, положения во время сна и т.д. Боль при этом развивается не сразу, а постепенно, в течение часа и более.
Наличие выраженных локальных вегетативных проявлений на стороне боли (покраснение глаза, слезотечение, заложенность носа, ринорея - на стороне боли, птоз, отек век) при ХПГ может служить надежным признаком разделения этих двух заболеваний. Абсолютный эффект от приема индометацина характерен только для ХПГ, что является важным диагностическим признаком данного заболевания. Приступ ЦГБ обычно не прекращается при приеме индометацина, может наблюдаться только частичная редукция болевого синдрома.

Нemicrania continua - следующая форма головной боли, с которой следует дифференцировать ЦГБ. Нemicrania continua - это редкая, относительно недавно описанная (Sjaastad and Spierings, 1984 г.) форма хронической ежедневной головной боли, в отношении критериев диагностики которой еще продолжаются дискуссии. Традиционно употребляется латинское написание названия этого патологического состояния, затрагивающего половину (hemi) головы (crania) в течение всего времени (continua) и наблюдающегося преимущественно у женщин. Головная боль при hemicrania continua - строго латерализованная, постоянная, тупая, средняя по интенсивности, периодически (в среднем 3-5 раз в сутки) усиливающаяся до выраженной, но не мучительной. У 60 % больных hemicrania continua длительность периодов усиления боли составляет от 5 до 60 минут, боль при этом становится пульсирующей, обычно сопровождается фоно-, фотофобией, возможны тошнота и рвота. Для hemicrania continua характерны также локальные вегетативные проявления на стороне боли во время ее усиления: покраснение глаза, "заложенность" носа, ринорея, отечность век, птоз, повышение потоотделения в области лба, однако их выраженность умеренна. Чаще всего пациенты жалуются на "дискомфорт" и "ощущение песка в глазу". Отличительной особенностью и диагностическим критерием hemicrania continua является, как и для ХПГ, абсолютный положительный эффект от приема индометацина в терапевтических дозах. По сути, клиническая картина hemicrania continua включает характерные черты трансформированной мигрени (фоновая боль, приступообразная пульсирующая боль с фоно-, фотофобией, тошнотой, рвотой) и хронической пароксизмальной гемикрании (односторонность боли без смены сторон, относительно короткая длительность приступообразной боли, локальная вегетативная симптоматика, абсолютный эффект индометацина). ЦГБ и hemicrania continua объединяет односторонняя локализация болевого синдрома в глазнично-лобно-височной области (без смены сторон), превалирование женщин, флюктуирующий характер боли (средняя/сильная, но не мучительная). Отличиями являются: начало болевого приступа в шейно-затылочной области при ЦГБ, отсутствие провокации приступа механическим воздействием при hemicrania continua, а также локальные вегетативные симптомы на стороне боли, фото-, фонофобия, тошнота, рвота (если есть) и абсолютный эффект индометацина при hemicrania continua.

Кластерная (пучковая) головная боль (КГБ) - односторонняя приступообразная головная боль (в большинстве случаев без смены сторон), длящаяся от 15 мин до 3 часов (в среднем около получаса), возникающая от 1 до 8 раз в сутки (чаще в ночное время).
Термин "кластерная головная боль" введен Kunkle et al. в 1952 г. Характеризуется наличием кластеров (пучков) - периодов обострения, во время которых приступы возникают ежедневно с возможными редкими однодневными пропусками. Периоды обострения длятся от 7 дней до 1 года и разделены периодами полной ремиссии, продолжительностью от 2 недель до нескольких лет. Абсолютное большинство среди пациентов КГБ составляют мужчины, дебют обычно около 30 лет. Отличительной чертой КГБ среди других односторонних головных болей является наличие сильнейшей, "жгучей", острой, пульсирующей, мучительной боли во время приступа, локализованной в глазнично-лобно-височной области. Боль сопровождается выраженными локальными вегетативными проявлениями на стороне боли (одним и более): покраснение глаза, слезотечение, заложенность носа, ринорея, повышенное потоотделение в области лба (лица), миоз, отек век, птоз. Возможны жалобы на фоно- и фотофобию, тошноту, реже рвоту. Во время приступа больной не может усидеть на месте, постоянно находится в движении, в отличие от больных мигренью и ХПГ постоянно меняет положение тела в надежде облегчить боль. Применение быстродействующих форм триптанов и производных спорыньи уменьшает боль. Отличие ЦГБ и КГБ проявляется прежде всего в характере боли во время приступа (сильнейшая, мучительная, с локальными вегетативными проявлениями при КГБ), различном временном паттерне атак (организованы в кластеры при КГБ), разной сопряженности с полом (женским - при ЦГБ, мужским - при КГБ), различных препаратах, облегчающих боль, возможности механической провокации приступа при ЦГБ.

Мигрень без ауры имеет определенные черты сходства с ЦГБ - односторонняя локализация приступа, преимущественное вовлечение глазнично-лобно-височной области, сопряженность с женским полом. Важной характеристикой ЦГБ является ее односторонность, "замкнутость" на одной стороне. В случае же мигрени всегда имеет место смена сторон атаки или смена сторон боли во время одного приступа, даже при наличии какой-либо одной часто вовлекаемой стороны. При мигрени боль обычно начинается в глазнично-лобно-височной области, в то время как при ЦГБ боль первоначально локализуется в шейно-затылочной области. Фоно-, фотофобия, тошнота, рвота характерны для мигрени (в отличие от ЦГБ). Положительный ответ на суматриптан в случае мигрени без ауры и отсутствие такового при ЦГБ обычно помогают легко разделить эти два заболевания. В последних работах сообщается о возможном сосуществовании мигрени без ауры и ЦГБ у одних и тех же пациентов. Частота представленности таких смешанных случаев в настоящее время обсуждается. При этом блокада анестетиком и прием триптанов оказывают разное действие при различных головных болях у одного и того же пациента. С нашей точки зрения, наличие вертеброгенных и мышечных триггеров у больных с предрасположенностью к мигренозным пароксизмам может запускать сам пароксизм, поэтому в данном случае при лечении необходимо воздействие на оба механизма, так как без ликвидации цервикогенного провоцирующего фактора нам не удастся достичь успеха в лечении мигрени.

Важными дифференциально-диагностическими факторами, позволяющими клинически разделить ЦГБ - с одной стороны, и ХПГ, hemicrania continua, кластерную головную боль, мигрень, ГБН - с другой, являются симптомы вовлечения шейного отдела позвоночника. К ним относятся: жалобы пациентов с ЦГБ на "окостенелость", "зажатость в шее", ограничение движений в шейном отделе позвоночника, выявляемое при осмотре, часто более чем в одном направлении, возможность механической провокации атаки (кроме ХПГ), боль в области надплечья и руки (также кроме ХПГ). При ЦГБ нередки анамнестические указания на роль прямой или опосредованной травмы шейного отдела (особенно по типу "хлыстовой") в возникновении головной боли. Визуальная диагностика и пальпация позволяют выявить биомеханические и миофасциальные нарушения в области шеи и мышц плечевого пояса, являющиеся основой для развития цервикогенной головной боли.
Кроме того, важным дополнительным диагностическим инструментом в дифференциальной диагностике между ЦГБ и другими типами головных болей является блокада анестетиком большого и малого затылочных нервов, а также C2/C3 фасеточного сочленения. При этом следует учитывать, что уменьшение болевого синдрома при проведении блокады возможно и при других видах головной боли непосредственно в зоне анестезии. Однако только в случае ЦГБ блокада большого затылочного нерва приводит к редукции болевого синдрома в передних отделах головы - лобно-височной области.
Кроме того, в рубрике МКГБ "11.2. Головная боль, связанная с заболеваниями шейных структур" находятся "11.2.2. Головная боль, связанная с ретрофарингеальным тендинитом и "11.2.3. Головная боль, связанная с краниоцервикальной дистонией", которые также следует дифференцировать с цервикогенной болью.
Головная боль, связанная с ретрофарингеальным тендинитом имеет следующие диагностические критерии:
А. Односторонняя или двусторонняя непульсирующая боль в области задней поверхности шеи, иррадиирущая в затылочную область головы или распространяющаяся по всей голове, и отвечающая критериям С и D.
B. Припухание превертебральных мягких тканей у взрослых более 7 мм на уровне C1-C4 (может потребоваться специальная рентгенологическая технология).
C. Боль резко нарастает при наклонах головы назад.
D. Головная боль облегчается в течение 2 недель лечения НПВС в терапевтических дозах.
Обычно при этом отмечается повышение температуры тела и СОЭ. Боль может усиливаться не только при наклонах головы назад, но также при поворотах головы и глотательных движениях. Поперечные отростки трех верхних шейных позвонков обычно болезненны при пальпации. Иногда при КТ обнаруживаются очаги кальцификации в превертебральных тканях. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с расслоением каротидной артерии.
Диагностические критерии головной боли, связанной с краниоцервикальной дистонией:
A. Ощущения сведения (крампи), напряжения или боли в области шеи с иррадиацией в затылочную область головы или распространяющиеся по всей голове и отвечающие критериям С и D.
B. Патологические (навязчивые) движения и/или нарушение положения шеи и головы, вызванные мышечной гиперактивностью.
C. Причинная связь боли с мышечной гиперактивностью основывается, по меньшей мере, на одном из следующих симптомов:
1. Клинические признаки подтверждают связь боли с мышечной гиперактивностью (например, боль возникает или усиливается при сокращении мышц, движениях, вынужденной позе или при внешнем давлении на мышцы).
2. Одновременное начало боли и мышечной гиперактивности.
D. Головная боль проходит в течение 3 месяцев после успешного лечения основного заболевания.
Таким образом, для того чтобы поставить диагноз типичной ЦГБ, необходима комбинация односторонней головной боли с ипсилатеральной, диффузной болью некорешковой природы в области надплечья/руки, снижением объема движений в шейном отделе позвоночника, возможностью механической провокации приступа, прекращением боли после блокады анестетиком.
Анализ клинических наблюдений, несомненно, указывает на роль нарушенной биомеханики позвоночника, а также развившейся миофасциальной дисфункции в происхождении и течении ЦГБ. Целый ряд клинических феноменов свидетельствует о том, что патологические изменения в шейной области (костные и мышечные) могут играть важную роль в симптомообразовании головной боли. В связи с этим в диагностике головных болей особое внимание следует уделять изучению факторов, указывающих на возможность патологии цервикального отдела, - нейрорефлекторных проявлений дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, миофасциальных болевых синдромов. Учет этих факторов, с другой стороны, может иметь принципиальное значение и для расширения лечебных мероприятий, применяемых у больных с головными болями.

Основные принципы лечения цервикогенной головной боли

Терапия цервикогенной головной боли направлена прежде всего на устранение болевого синдрома, возникающего на фоне нарушенной биомеханики позвоночника, а также миофасциальной дисфункции, являющихся основой для развития рефлекторно-мышечной, вазомоторной (мигренеподобной), венозно-гипертензионной, невралгической цервикогенной головной боли.
Лечение включает сочетание немедикаментозных и медикаментозных воздействий. Немедикаментозные методы воздействия основаны на применении прежде всего различных методов мануальной терапии, биомеханической коррекции позвоночника, лечебной физкультуры, физиотерапии, акупунктуры.
В качестве базисной многими авторами рассматривается мануальная медицина. Мануальная терапия прежде всего включает мягкие техники (soft tissue technique), ишемическую компрессию триггерных пунктов, акупрессуру, техники напряжения и противонапряжения (strain and counterstrain), релиз-эффект (release), постизометрическую релаксацию мышц. Помимо мягких техник, применяются методы воздействия на "заблокированные" позвоночные и периферические суставы (мобилизация) и методики одномоментного ударного воздействия на суставы - манипуляция.
Медикаментозная терапия состоит из назначения нестероидных противовоспалительных средств (как однократного - для купирования приступа, так и курсового) и центральных миорелаксантов. При наличии вазомоторного и ишемически-гипоксического механизмов головной боли к терапии присоединяются вазоактивные препараты (ницерголин, винпоцетин, стандартизованные препараты гинкго билоба и др.), антигипоксанты (актовегин) и ноотропы, при венозной дисгемии - венотонизирующие препараты.

Литература

1. Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Головная боль // Болезни нервной системы: Рук-во для врачей: в 2 т. / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. - М.: Медицина, 2001. - С. 240-279.
2. Губенко В.П. Лечение мышечных дисбалансов в мануальной терапии // Medicus Amicus. - 2004. - № 3. - С. 23-27.
3. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига: Б.и., 1991.
4. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. - М., 1998. - 470 с.
5. Кадыков А.С. Справочник по головной боли. - М.: Милкош, 2005. - 170 с.
6. Сучасна діагностика і лікування у неврології та психіатрії / За ред. Т.С. Міщенко, В.С. Підкоритова. - К.: ТОВ "Доктор-Медіа", 2008. - 624 с.
7. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1989. - Т I, II.
8.Шток В.Н. Головная боль. - М.: ООО "Мединформагентство", 2007. - 472 с.
9. Lord S.M., Bogduk N. The cervical synovial joints as sources of post-traumatic headache // J. Musculoskeletal. Pain. - 1996. - 4. - 81-94.
10. Sjaastad O., Fredriksen T.A., Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: diagnostic criteria // Headache. - 1990. - 30. - 725-726.
11. Sjaastad O., Joubert J., Elsas T., et al. Hemicrania continua and cervicogenic headache. Separate headaches or two faces of the same headache? // Funct. Neurol. - 1993. - 8. - 79-83.
12. Sjaastad O., Fredriksen T.A., Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: diagnostic criteria // Headache. - 1998. - 38. - 442-445.

Здесь я вынужден сделать отступление. Как прежде подчеркивали - от автора. Болевые сигналы из района позвоночника нам передает синувертебральный нерв. На латыни - nervus si- nuvertebralis. В то же время в международной анатомической литературе об этом нерве нет ни слова. Недавно попалось на глаза последнее украинское издание, посвященное анатомической номенклатуре. И снова вокруг этого нерва заговор молчания.

Не знаю уж, почему так получилось. Хотя сам синувертебральный нерв описан более 150 лет тому назад анатомом Люшкой. Иногда этот нерв так и называют - нерв Люшки. Ознакомиться с результатами исследований великого анатома мне посчастливилось по прижизненному изданию. Не раз удивлялся, что в мировой медицинской литературе насчитывается всего двенадцать ссылок на работу Люшки.

Рис. 5 дает представление о схеме формирования этого нерва.

Нерв Люшки формируется ветвью спинномозгового (соматического) нерва и вегетативной ветвью от ганглия пограничного симпатического ствола. Ветви синувертебральных нервов создают рецепторные поля в полостях позвоночного столба, где располагаются спинной мозг и его корешки. Кроме того, синувертебральный нерв иннервирует - обеспечивает, пронизывает нервами - оболочки спинного мозга и оболочки корешков спинного мозга. Иными словами, речь о системе, которая на латыни звучит: nervi nervorum - о нервной системе нервной системы. Как только эта система вовлекается в патологический процесс, человека захлестывают мучительные боли.

Не от вредности так поступает «нервная система нервной системы», она призвана природой предупреждать разрушения структуры наших нервов и фактически выполняет благородную

цесс вовлечен, к примеру, первый крестцовый спинальный ган- глий. Когда третий поясничный - в колено, первый поясничный - в пах.

Нижний грудной ганглий сковывает болью низ живота, и женщины иногда подолгу лечатся у гинеколога, хотя нужно бы обратиться к ортопеду. Среднегрудные спинальные ганглии «отзываются» язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. При патологии верхнегрудных ганглиев пациенты обращаются за помощью к кардиологу...

Вот почему ещё так важно знать, соответствует ли количество позвонков в отделах норме или наблюдаются отклонения от нее.

Арина: поскольку руны Русского Рода непосредственно связаны с позвоночником человека, необходимо всесторонне исследовать его строение и функциональные особенности всех позвонков, чтобы правильно соотнести руну-звук-позвонок.

Напомню слова Jyj :

"есть вопрос который постоянно муссируется, это второе слово во фразе "руны рода" - РОДА, т.е. почему рода? Это настолько очевидно: ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ, что? РОД!, Человеческий позвоночник, его система позвонков и система рун имеют схожие структуры . В названии РУНЫ РОДА спрятана схожесть СТРУКТУР двух разных на первый взгляд систем. Руны Русского Рода, сохраняем логику предшествующего рассуждения, Структуры Рун, структура Русского Языка (алфавит) - Носителя этого языка - Человека, принадлежащего Человеческому Роду, т.е. Русского Человека, тремя словами описывает схожесть структур трёх разных систем. Т.Е. АНАЛОГИЮ ТРЁХ - объединенную в ОДНО. У дельфина может быть до 82 позвонков. Дельфиний Род, структура позвоночника дельфинов другая, поэтому и язык другой. Я специально ушёл в сторону (это отдельная тема - язык животного мира), что бы понятна была ИДЕАЛЬНАЯ АНАЛОГИЯ ТРЁХ систем заложенная мирозданием в человеке - РАЗУМНОМ. "

Соотношение РУНА-Позвонок нами не найдено пока. Поэтому публикую эту работу.

________________________________________

http://www.lunark.com/vino1/spina0.htm

Анатомия и физиологические функции позвоночника

Позвоночник

Позвоночник человека является центральной осью тела, сложной по конструкции системой, выполняющей очень важные функции: является опорой тела в положении стоя, сидя; служит основанием для прикрепления костей и мышц верхних и нижних конечностей; защищает спинной мозг от повреждений; является составной частью задних стенок грудной, брюшной и тазовой полостей; участвует в движении головы и туловища. Нагрузки на различные сегменты позвоночного столба возрастают по мере приближения к его основанию, которым является таз. Чтобы справиться со своими функциями, позвоночник должен одновременно обладать прочностью и эластичностью, а также подвижностью во многих плоскостях. Эластичность позвоночника обеспечивается в основном межпозвонковыми дисками.

Позвоночный столб состоит из 33—34 метамерно располо-женных друг за другом позвонков (рис. 1). На основании их морфологических и функциональных особенностей в позво-ночном столбе различают 5 отделов: шейный — состоящий из 7, грудной — из 12, поясничный — из 5, крестцовый — из 3—5 позвонков и копчиковый.

Позвонки отдельных сегментов позвоночного столба имеют разную форму в зависимости от назначения и функций, специфичных для каждого функционального отдела позвоноч-ного столба.

Позвонки состоят из двух основных частей: массивного, цилиндрической формы тела и тонкой дужки, имеющей высокодифференцированную форму. Обе части образуют канал, в котором проходит спинной мозг. Каждая дужка имеет 7 от-ростков: сзади — остистый, с боков — поперечные, а сверху и снизу — парные верхние и нижние суставные отростки.

Тела позвонков приспособлены к тому, чтобы нести на себе тяжесть тела, они выполняют роль опоры. Хрящевые замыкательные пластинки защища-ют губчатое вещество тел поз-вонков от чрезмерного давле-ния, а также выполняют роль посредника в обмене жидкости между телами позвонков и меж-позвонковыми дисками. Дужки предназначены для механиче-ской защиты (с трех сторон) спинного мозга и сочленения отдельных позвонков между собой с помощью суставов.

Остистые и поперечные отростки являются местом прикрепления межпозвонко-вых связок, а также выпол-няют роль рычагов для мышц позвоночника (обеспечивая увеличение момента силы). Каждый отдел позвоночного столба имеет отличительные черты.

шейные позвонки по строению несколько отличаются от всех остальных: шейный позвонок (атлант) не имеет тела, в нем выделяют переднюю и заднюю дуги, а с боков — боковые массы (рис. 2); во II шейном позвонке (осевом) на верхней поверхности есть зуб. Поперечные отростки всех шейных позвонков имеют отверстия (в других позвонках они отсут-ствуют), которые, накладываясь друг на друга, образуют кост-ный канал, в котором проходит сосудисто-нервный пучок.

Выступающие над дугами позвонков и под ними суставные отростки, сочленяясь, образуют дугоотростчатые суставы . Суставные поверхности на этих отростках расположены в горизонтальной плоскости. Поперечные крючковидные и верхние суставные отростки, а также основные дуги позвонков формируют костное образование — борозду, в которой располагается спинномозговой нерв.

Вытянутые края тел позвонков называются полулунными, или крючковидными, отростками. Место соединения крючковидного отростка с нижнебоковым углом тела вышележащего позвонка — сустав Люшка (1858) — Trolard назвал унковертебральным сочленением.

Изучая филогенез и онтогенез шейного отдела позвоночника некоторых животных, уста-новлено, что крючковидных отростков нет у собаки, тигра, медведя. Они слабо развиты у обезьян из группы наземных четвероногих — у лемура; недостаточно развиты у обезьян типа бурого капуцина. Вместе с тем они хорошо выражены у живот-ных, для которых характерно вертикальное положение туло-вища и шеи, а также большая подвижность шеи — у мартышки Шмидта, у орангутанга, гориллы. Интересно, что крючковидные отростки у кенгуру мало отличаются от таких отростков обезьян и человека.

Другой важной особенностью шейных позвонков является наличие широкого и изогнутого поперечного отростка. Кроме задней части отростка (заднего бугорка), соответствующего поперечным отросткам других уровней, здесь имеется и пе-редний бугорок отростка. Между передним и задним бугорком отростка расположено поперечное отверстие (foramen trans-versarium), через которое проходит позвоночная артерия. Арте-рия окутана симпатическим сплетением, позвоночным нервом, берущим начало от нижнего шейного симпатического узла. Через поперечное отверстие проходят также позвоночные вены.

В отличие от шейных и поясничных позвонков на телах и поперечных отростках грудных позвонков имеются реберные ямки, сочленяющиеся с головками и бугорками ребер. Реберно-позвоночные суставы соединяют ребра с телами и поперечными отростками позвонков. Каждый из них состоит из сустава головки ребра и реберно-поперечного отростка. Остистые отростки груд-ных позвонков опущены вниз и черепицеобразно накладыва-ются друг на друга. Суставные поверхности суставных отростков грудных позвонков проецируются во фронтальной плоскости.

Поясничный отдел позвоночного столба им еет характерную особенность строения позвонков: они массивнее, крупнее, чем позвонки других отделов (рис. 3). Тело V поясничного позвонка соединяется с выгнутой в противоположную сторону крест-цовой костью, имеет клиновидную форму (высота его больше спереди). Этот позвонок имеет массивные дужки и большие межпозвоночные отверстия овальной либо треугольной формы. Вертикальное расположение суставных отростков обуслов-ливает сагиттальное направление плоскости , в которой распо-лагаются поверхности межпозвонковых суставов.

Крестцовая кость — конечный сегмент поясничного стол-ба — образована пятью крестцовыми позвонками, которые окончательно срастаются между собой в одну кость между 20-м и 25-м годами жизни Крестец придает этому отделу позво-ночника большую прочность. Он имеет треугольную форму, его тазовая поверхность вогнутая, дорсальная — выпуклая . На обеих поверхностях находятся по 4 парных отверстия , в которых располагаются кровеносные сосуды и нервы. Вместе с двумя тазовыми костями крестцовая кость образует таз, представ-ляющий своего рода опорный мост для позвоночного столба. Основную нагрузку, передаваемую с позвоночника на таз, несут 3 верхних крестцовых позвонка, которые в связи с этим имеют самую мощную структуру. Угол, образованный в месте перехода поясничного отдела позвоночника в крестцовый, составляет 130—170 °.

Копчик — кость из сросшихся еще в постнатальный период рудиментарных копчиковых позвонков.

Позвоночник человека в сагиттальной плоскости образует 4 изгиба: 2 обращенных выпуклостью кпереди (шейный и поясничный лордоз) и 2 обращенных выпуклостью кзади (грудной и крестцовый кифоз) . За счет изгибов обеспечивается гибкость позвоночника, они смягчают толчки и сотрясения вдоль позвоночника во время прыжков, бега и ходьбы. Во фронтальной плоскости позвоночник имеет физиологические изгибы — это незначительные сколиозы: правый шейный и поясничный и левый грудной.

Межпозвонковые диски

Межпозвонковые диски выполняют три функции: соединяют отдельные тела позвонков, образуют суставы между телами позвонков и несут на себе тяжесть тела. Благодаря особенностям своего строения (диски имеют большую высоту в шейном и поясничном отделах позвоночника, где он наиболее подвижен) они обеспечивают определенную динамику позвоночного столба, а также определяют его конфигурацию (шейный и поясничный лордоз связан, помимо прочего, с большей высотой дисков спереди). Диаметр межпозвонковых дисков несколько больший, чем сами тела позвонков, и поэтому они незначительно выступают за их пределы, благодаря чему позвоночник приобретает вид бамбуковой палки. Диски имеют разную высоту: в шейном отделе приблизительно 4 мм, а в поясничном — около 10 мм. Длина всех межпозвонковых дисков составляет 1/4 длины всего позвоночного столба.

Сверху и снизу межпозвонковые диски соприкасаются с замыкательными пластинками, отделяющими их от губчатого вещества тел позвонков. Передние участки межпозвонковых дисков и тел позвонков составляют заднюю стенку брюшной полости. Наиболее важными образованиями, непосредственно прилегающими к этой стенке, являются крупные кровеносные сосуды Так, аорта, расположенная несколько справа, прилегает к трем верхним поясничным позвонкам, а ее бифуркация находится на уровне IV поясничного позвонка. Левая общая бедренная артерия проходит в непосредственном сопри-косновении с IV межпозвонковым диском. Нижняя полая вена берет начало на уровне верхней поверхности V поясничного позвонка и соприкасается с IV поясничным позвонком. Боковые части межпозвонковых дисков поясничного отдела соприкасаются с поясничными мышцами, которые берут начало от передних поверхностей поперечных отростков и от боковых поверхностей тел поясничных позвонков.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что до 30-летнего возраста межпозвонковые диски насыщены сетью кровеносных сосудов. Затем диск полностью деваскуляризируется и его питание в дальнейшем осуществляется исключительно за счет диффузии через хрящевые замыкательные пластинки.

У взрослого человека межпозвонковый диск состоит из трех элементов: хрящевых пластинок, покрывающих его сверху и снизу, фиброзного кольца и студенистого ядра.

Хрящевые пластинки покрывают центральную часть тел позвонков, спереди и с боков граничат с эпифизарным костным кольцом, а сзади достигают самого края тела позвонка Отсюда берут начало волокна фиброзного кольца и студенистого ядра.

Фиброзное кольцо в поясничном отделе позвоночника образуется из концентрически уложенных пластинок, волокна которых идут наискось от места прикрепления к хрящевым пластинкам и контурным кольцам соседних позвонков. В поясничном отделе фиброзное кольцо состоит из 10—12 пластинок, имеющих большую толщину с боков, а спереди и сзади — они более тонкие и волокнистые. Пластинки отделены друг от друга рыхлой фиброзной тканью (рис. 4).

Спереди и с боков фиброзное кольцо прочно фиксировано к телу позвонка, при этом передний отдел фиброзного кольца соединяется с передней продольной связкой. Сзади фиксация фиброзного кольца более слабая. Кроме того, не отмечается плотного сращивания его с задней продольной связкой.

Боковые участки фиброзного кольца по толщине в два раза превосходят передние и задние его отделы, где слои волокон более узкие и менее многочисленные, волокна в отдельных слоях идут более параллельно и в них содержится меньшее количество соединительной субстанции. Волокна слоев, залегающих более центрально, проникают в студенистое ядро и сплетаются с его межклеточной стромой, в связи с чем отчетливой границы между кольцом и ядром не определяется.

Развитие фиброзного кольца тесно связано с действующими на него силами растяжения и сжатия. С годами содержание воды в нем снижается до 70 %. Однако с 30-летнего возраста содержание воды остается неизменным.

Фиброзное кольцо окружает студенистое ядро и образует эластический ободок межпозвонкового диска. Более глубоко залегающие пластинки фиброзного кольца прикрепляются к хрящевым замыкательным пластинкам тел позвонков и контурному костному кольцу.

Фиброзное кольцо служит для объединения отдельных тел позвонков в цельное функциональное образование; фиброзные кольца обеспечивают небольшой объем движений между позвонками. Эта подвижность обеспечивается растяжимостью фиброзного кольца и ядер, а кроме того — специфическим косым и спиральным расположением его волокон. Фиброзное кольцо является важнейшим стабилизирующим элементом позвоночного столба, а также выполняет роль аварийного тор-моза в случае попытки совер-шить движение непомерно большой амплитуды.

В задних отделах фиброзного кольца содержатся лишенные миелиновой оболочки нервные волокна, иннервирующие зад-нюю продольную связку.

Студенистое ядро занимает 50—60 % объема поперечника межпозвонкового диска и рас-полагается несколько асимметрично — ближе к заднему отделу тела позвонка. Оно имеет консистенцию полузастывшего желе и вид белого, блестящего, просвечивающего тела.

С возрастом ядро меняется, изменяется в нем также содержание воды и других компонентов. С 50-летнего возраста содержание мукопротеидов снижается, но повышается содер-жание коллагена. Затем различий между ядром и фиброзным кольцом становится все меньше.

Студенистое ядро составляет наиболее специализированный и важный в функциональном отношении элемент меж-позвонкового диска. Под действием сильного сжатия оно теряет воду и незначительно уменьшает свою форму и объем (сжимается).

Студенистое ядро выполняет три функции: 1) является точ-кой опоры для вышележащего позвонка; утрата этого качества является началом целой цепи патологических состояний позвоночника; 2) выполняет роль амортизатора при действии сил растяжения и сжатия и распределяет эти силы равномерно во все стороны (по всему фиброзному кольцу и на хрящевые пластинки тел позвонков)

3) является посредником в обмене жидкости между фиброзным кольцом и телами позвонков.

Содержание воды в межпозвонковом диске изменяется в зависимости от возраста и характера выполняемой работы. В норме сила всасывания воды уравновешивает силу сжатия ядра при нормальной его гидратации; по мере возрастания сил сжатия наступает момент, когда давление извне превышает силу всасывания и происходит вытеснение жидкости из межпозвонкового диска; в результате потери жидкости возрастает сила всасывания воды и восстановления равновесия; уменьшение сил сжатия вызывает временное преобладание силы всасывания, в результате чего увеличивается содержание жидкости в ядре; повышение гидратации ядра ведет к уменьшению силы всасывания и возвращению состояния равновесия. Эта способность студенистого ядра объясняется специфическими свойствами геля.

По мере старения организма ядро не может удерживать воду в условиях сжатия. В стареющем организме гель студенистого ядра способен выдерживать воздействие на позвоночник сил сжатия лишь средней интенсивности.

Межпозвонковые суставы и движение позвоночника

Характер подвижности (направление движений) отдельных отрезков позвоночного столба определяется установкой суставных отростков по отношению к продольной оси позвоночника. В грудном отделе поверхности суставных отростков располагаются горизонтально, а в поясничном — вертикально, в сагиттальной плоскости.

Межпозвонковые суставы образованы двумя взаимодей-ствующими единицами, а именно: передним суставом, зале-гающим между телами позвонков, и задним, залегающим между парными суставными отростками.

Функция передних суставов зависит от межпозвонкового диска, который в силу особенностей строения может обеспечить лишь небольшой объем движений.

Суставные отростки имеют суставные поверхности. Капсулы суставов тонкие и непрочные, однако непосредственно сами суставы укреплены прочными связками.

Позвоночный канал и его содержимое

Позвоночный канал имеет треугольную форму, но нередко — овальную, округлую или напоминающую лист клена . Сзади позвоночный канал защищен желтой связкой и дужками поз-вонков . Большую часть мозгового канала выполняют мозговые оболочки и их содержимое: спинномозговая жидкость и нерв-ные корешки конского хвоста. Твердая мозговая оболочка сопри-касается со стенками канала и окружена жировой и рыхлой соеди-нительной тканью, в которой проходят артерии, вены и нервы.

Выйдя из мозговых оболочек, нервные корешки идут на некотором протяжении в позвоночном канале, затем покидают его через межпозвоночное отверстие. Корешки направляются книзу и несколько вбок, пересекая 1/3 заднебоковой поверх-ности межпозвонкового диска над позвонком, на уровне кото-рого они появились. После пересечения межпозвонкового диска нервные корешки идут вдоль верхней части задней поверхности тела нижележащего позвонка, затем огибают его снаружи под дужкой позвонка и входят в межпозвоночное отверстие. Таким образом, проходя внутри позвоночного канала, нервные корешки соприкасаются непосредственно с межпозвонковыми дисками

Однако место выхода из твердой мозговой оболочки V поясничного и I крестцового корешка имеет (относительно межпозвонковых дисков Lw— Lv и L — S,) постоянную локализацию и находится над диском. Корешки, следующие за V поясничным позвонком, выходят ниже его и не соприкасаются с межпозвонковыми дисками.

Субдуральное венозное сплетение составляет часть позво-ночного сплетения. Передние вены лежат сбоку на задних поверхностях тел позвонков и межпозвонковых дисков по обе стороны задней продольной связки. Задние вены идут вдоль средней линии и соприкасаются с желтой связкой. Передние и задние вены анастомозируют как между собой, так и с венозными сплетениями, располагающимися с внутренней и наружной сторон мозговых оболочек. Артерии, отходящие от задних ветвей поясничных артерий, проникают в позвоночный канал через межпозвоночные отверстия.

Межпозвоночные отверстия

Форма и размеры межпозвоночных отверстий варьируют в зависимости от индивидуальных особенностей. Они образованы сверху и снизу ножками дужек, спереди — заднебоковой поверх-ностью позвонков и межпозвонковых дисков, а сзади — сустав-ными отростками. Боковые отделы желтых связок не срастаются с суставами, и поэтому свободный край этой связки образует часть задней границы отверстия (см. рис. 3).

Нервные корешки проходят через межпозвоночные от-верстия несколько наискось сверху вниз. Спереди от корешков, вступающих в межпозвоночные отверстия, находится тело поз-вонка; после выхода из межпозвоночного отверстия корешок соприкасается с заднебоковой поверхностью межпозвонкового диска.

Кровоснабжение позвоночника

Течение обменных процессов в соединительной, хрящевой и костной ткани позвоночника зависит от его кровоснаб-жения.

В разных отделах позвоночника есть различное число артериальных сосудов, которые отходят от крупных магист-ральных артерий кровеносной системы.

Главным источником кровоснабжения шейного отдела поз-воночника является позвоночная артерия — ветвь подклю-чичной артерии, которая проходит через отверстия поперечных отростков шести верхних шейных позвонков и отдает ветви шейным позвонкам, спинному мозгу с оболочками, а также мышцам затылочной области (рис. 5). Второстепенными источ-никами кровоснабжения шейного отдела позвоночника являются восходящая и глубокая шейные артерии. Восходящая шейная артерия — ветвь щитошейного ствола — кровоснабжает тела I—VI шейных позвонков и глубокие мышцы шеи. Глубокая шейная артерия — ветвь реберно-шейного ствола — проникает в дорсальные мышцы шеи и кровоснабжает дуги и отростки III—VII шейных позвонков.

Основными источниками артериального кровоснабжения грудного отдела позвоночника являются наивысшая межре-берная артерия (для I и II грудных позвонков) и 10 пар задних межреберных артерий (ветви грудной аорты для III—XII грудных позвонков)

Эти сосуды, кроме позвонков и межпоз-вонковых дисков, кровоснабжают грудной отдел позвоночного канала, спинной мозг с оболочками и соответствующие мышцы спины. Кровоснабжение реберно-позвоночных суставов осуществляется расположенными выше и ниже сустава межре-берными артериями.

Поясничный отдел позво-ночника обеспечивает кровью

4 пары поясничных артерий — ветви брюшной аорты. Доба-вочными источниками для IV и V поясничных позвонков могут быть подвздошно-поясничная (ветвь внутренней подвздошной артерии) и средняя крестцовая (ветвь бифуркации аорты) артерии.

Крестцовый и копчиковый отделы позвоночника (содер-жимое крестцового канала и одноименные позвонки) в основном кровоснабжаются двумя парными — боковыми крестцовыми — и одной непарной — средней крестцовой артериями. Средняя крестцовая артерия образует поперечные анастомозы с боковыми крестцовыми артериями; она отдает ветви к телам крестцовых и копчиковых позвонков.

В области грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника артериальные сосуды располагаются впереди тел соответствующих позвонков и поэтому кровоснабжают их непосредственно

Кровоснабжение дуг и отростков позвонков, дугоотростчатых суставов и мышц спины обеспечивают дорсальные ветви, отделившиеся от главных артериальных сосудов на уровне оснований поперечных отростков позвонков. От дорсальных ветвей отходит также спинномозговая ветвь, а иногда и несколько других ветвей, снабжающих кровью позвоночный канал и его содержимое.

Принцип сегментарного артериального кровоснабжения наиболее характерен для грудных и поясничных позвонков. К расположенному по срединной линии тела позвоночнику подходят обычно парные артериальные сосуды.

Венозная сеть , по мнению многих морфологов и клини-цистов, более развита, чем артериальная, при этом вены располагаются в виде обширных сплетений вдоль наружной и внутренней поверхностей позвоночника, которые можно разделить на передние и задние (рис. 6). Венозную кровь от позвонков и спинного мозга отводят венозные коллекторы, которые называются межпозвонковыми венами. Через эти вены венозные сплетения позвоночника сообщаются с ответвле-ниями верхней и нижней полых вен.

Вены шейных позвонков впадают в позвоночные вены В одних случаях позвоночные вены имеют вид сплетения, которое оплетает позвоночную артерию, в других — представлены двумя венозными стволами, расположенными на передней поверх-ности позвоночной артерии. Вены грудных позвонков впадают в межреберные, поясничных — в поясничные, а крестцовых — в боковые и средние крестцовые вены. По позвоночным и меж-реберным венам венозная кровь переносится в сторону верхней полой вены, по поясничным и крестцовым — в сторону ниж-ней полой вены.

Лимфатическая система позвоночника

Отток лимфы от позвоноч-ника осуществляется через лим-фатические щели, капилляры и лимфатические сосуды. Из шей-ного отдела позвоночника лимфа направляется в глубокие шейные лимфатические узлы; от грудного — в узлы заднего средостения и оттуда дальше в грудной лимфатический проток; из поясничного и крестцового — собирается в одноименные лимфатические узлы, из которых поступает в поясничные лимфатические протоки (рис. 7).

Иннервация позвоночника

По данным авторов, занимавшихся проблемой иннервации позвоночника (А А. Отеллин, 1958, 1965; Н. В. Кравчук, 1962; A Kolliker, 1850; Jelinek, Т. Malinsky, 1965), в позвонках, связках и дугоотростчатых суставах, межпозвонковых дисках содержится большое количество нервных образований. Иннервация позвоноч-ника осуществляется ветвями спинномозговых нервов, симпа-тического ствола, а также нервными сплетениями, находящимися на стенках сосудов, кровоснабжающих отделы позвоночника.

Спинномозговые нервы формируются за счет нервных воло-кон передних и задних корешков, отходящих от спинного мозга.

В области заднего корешка расположен спинномозговой узел, содержащий тела афферентных нейронов. В области межпоз-вонкового отверстия два корешка сближаются и, соединяясь, образуют спинномозговой нерв с функционально смешанными волокнами (рис. 8). После выхода спинномозгового нерва из межпозвоночного отверстия от него отходит направляющаяся обратно в позвоночный канал менингеальная ветвь, иннервирующая стенки канала и оболочки спинного мозга. Пара менингеальных ветвей (правая и левая) иннервирует один позвоночный двигательный сегмент После отхождения этой ветви спинномозговой нерв делится еще на две ветви — переднюю (более крупную) и заднюю — более тонкую. Эти ветви содержат чувствительные и симпатические нервные волокна (рис. 9). У человека 31 пара спинномозговых нервов и соответственно 31 пара сегментов спинного мозга. Различаются они по отделам позвоночника: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 пара копчиковая (рис. 10).

Передние ветви спинномозговых нервов в основном принимают участие в формировании четырех крупных нервных сплетений: шейного, плечевого, поясничного и крестцового. От сплетений отходят нервы, иннервирующие, кроме кожного покрова и мышц переднебоковой части туловища, обе пары конечностей. Передние ветви соединены белой и серой сое-динительными ветвями с узлами симпатического ствола.

Задние ветви спинномозговых нервов проходят между поперечными отростками шейных, грудных и поясничных позвонков, а на крестце — через дорсальные крестцовые отверстия кзади, где иннервируют кожу и мышцы спины. От них отходят мелкие ветви к дугам и отросткам позвонков, задней поверхности крестца и дугоотростчатым суставам.

Рис. 10. Спинномозговые нервы и сегменты спинного мозга

Задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва, или подзатылочный нерв, явля-ется чисто двигательной и иннервирует только мышцы затылка. Задняя ветвь II шей-ного спинномозгового нерва, или большой затылочный нерв, — самая крупная из всех ветвей, от нее отходят нервы к тыльной поверхно-сти атланта и осевого поз-вонка, а также к капсулам латеральных атлантоосевых суставов.

Для иннервации позво-ночника характерна законо-мерность: каждый позвонок иннервируется ветвями двух спинномозговых нервов — выше- и нижерасположен-ного.

Таким образом, переднебоковую поверхность иннер-вируют ветви симпатического ствола. Спинномозговые нервы в основном иннер-вируют заднюю поверхность позвоночника, стенки позво-ночного канала и оболочки спинного мозга.

Симпатический ствол — это симпатическая часть вегетативной нервной системы. Симпатические ядра находятся в боковых рогах спинного мозга на протяжении позвоночных двигательных сегментов CVIII— Lur Соответственно отделам позвоночника различают шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отделы сим-патического ствола. Симпатический ствол расположен с двух сторон вдоль всего позвоночника в виде цепи узлов, соеди-ненных между короткими нервными волокнами. Число узлов в общем приближается к количеству позвонков в отделах позвоночника, только в шейном отделе есть три узла — верхний, средний и нижний, а в копчиковом — один.

Верхний шейный узел , самый большой из всех узлов симпа-тического ствола, располагается спереди поперечных отростков II—III шейных позвонков. Его верхний конец продолжается во внутренний сонный нерв, который поднимается по внутренней сонной артерии, образуя вокруг нее симпатическое сплетение. Верхний шейный узел имеет связи с четырьмя верхними спинномозговыми нервами. Его ветви иннервируют переднюю дугу атланта и переднебоковую поверхность тел т рех-четырех верхних шейных позвонков и межпозвонковых дисков (Н. В. Кравчук, 1965).

В последнее время благодаря макро- и микроскопическому исследованию под бинокулярной лупой установлена иннер-вация позвоночника (А. А. Отелин, 1958, 1961, 1965). Каждый позвонок получает до 30 нервных стволиков, из которых часть идет глубже надкостницы, самостоятельно или сопровождая сосуды. Источником стволиков являются: 1) канатик, 2) его задняя ветвь, 3) передняя ветвь, 4) нерв Люшка, 5) симпа-тические узлы пограничного ствола, 6) серые соединительные ветви. Наибольшее количество веточек в области шейных позвонков отделяется от симпатического ствола и нерва Люшка.

Волокна из симпатического ствола создают сплетения на боковой поверхности пары позвонков. Инкапсулированных рецепторов здесь нет, а есть свободные нервные окончания в виде остриев, пуговок, петелек, что объясняет высокую болевую чувствительность надкостницы. В других частях позвонка в надкостнице также содержится мало инкапсулированных рецепторов. При этом надкостничные волокна ответвляются от стволиков, иннервирующих глубокие мышцы спины. Наибо-лее обильно снабжена рецепторами (свободными и инкапсули-рованными) надкостница в области межпозвоночных отверстий.

От канатика три-четыре ветви направляются в дужку и корень поперечного отростка, в толщу желтых связок. От задней ветви канатика волокна идут в капсулу сустава и остистый отросток.

Средний узел приблизительно овальной формы, расположен на уровне VI шейного позвонка. От него отходят соеди-нительные ветви к V и VI спинномозговым нервам. Ин-нервируют тела и поперечные отростки 4 шейных нижних позвонков , а также расположенные между ними межпозвон-ковые диски.

Нижний шейный симпатический (шейно-грудной) узел, или звездчатый, по величине такой же, как средний. Расположен позади подключичной артерии на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка и головки I ребра. От него отходят соединительные ветви к VI, VII и VIII шейным спинномозговым нервам, и одна ветвь — позвоночный нерв — направляется на поверхность позвоночной артерии, вокруг которой образует симпатическое сплетение (Т. В. Золотарева, Т. А. Рещук, 1980). От сплетения, в свою очередь, отходят ветви к стенке позво-ночного канала и оболочкам спинного мозга. Звездчатый узел иннервирует тела VI и VII шейных позвонков (рис. 11).

Позвоночный нерв и позвоночные сосуды располагаются в костно-мышечном канале, образованном за счет отверстий поперечных отростков шейных позвонков. Этот канал имеет в среднем длину 10—12 см . Все компоненты канала окружены жировой клетчаткой, являющейся как бы буферной зоной, в которой возможны расширение и смещение позвоночной артерии (В. И. Шепитько, 1980).

Грудной отдел симпатического ствола представляет собой цепочку из 11 — 12 узлов Они расположены впереди головок ребер и только два нижних узла — на боковой поверхности тел позвонков. В целом цепочка перекидывается через межре-берные промежутки впереди межреберных нервов, которые соединительными ветвями связаны с симпатическими узлами. Крупными ветвями грудных узлов являются два: большой и малый чревные нервы. Они спускаются по боковой поверхности позвоночника в брюшную полость и по пути иннервируют тела VII—XII грудных позвонков (Н. В. Кравчук, 1965). Все перед-небоковые поверхности тел грудных позвонков, реберно-позвоночные суставы и все грудные межпозвонковые диски иннервируются ветвями грудного отдела симпатического ствола. К телам III—VI грудных позвонков подходят также ветви от симпатических сплетений межреберных артерий и от других висцеральных сосудов — аорты, пищевода.

Поясничный отдел состоит из 4—5 симпатических узлов, расположенных на передних поверхностях тел поясничных позвонков. По величине они меньше грудных узлов и соеди-нены между собой продольными нервными пучками, а с узлами противоположной стороны — и поперечными. Поясничные узлы, как и грудные, имеют связи с поясничными спинномозговыми нервами Симпатические ветви узлов этого отдела более многочисленны, чем ветви узлов других отделов позвоночника; они обильно разветвляются в телах поясничных позвонков. Нервные сплетения поясничных артерий также служат источником иннервации тел поясничных позвонков и межпозвонковых дисков (рис. 12). Такая обильная иннервация поясничного отдела позвоноч-ника связана с увеличением нагрузки на его нижние отде-лы, что, в свою очередь, при-вело к увеличению массы тел поясничных позвонков , в которых содержится большое количество гемопоэтической ткани (костного мозга ), по-этому и надкостница данной области позвоночника превра-тилась в обширное рецептор-ное поле (А А. Отелин, 1965).

Тазовый отдел симпатиче-ского ствола состоит из четы-рех пар крестцовых узлов и одного копчикового, встреча-ющегося непостоянно. Крест-цовые узлы симпатического ствола расположены на перед-ней поверхности крестца внутри от тазовых отверстий. Крестцовые узлы, как и поясничные, связаны между собой продольно и поперечно идущими нервными пучками.

У копчиковых позвонков обе цепочки симпатического ство-ла внизу смыкаются. Тазовый отдел симпатического ствола иннервирует тазовую поверхность крестца и копчика.

Большой интерес представляет иннервация дисков и связок позвоночника.

Согласно обзорным данным (Sturm, 1958), чувствительные волокна связок позвоночника и твердой мозговой оболочки идут в составе возвратного нерва (синонимы: синувертебральный, менингеальный, оболочечный нерв; Luschka, 1850).

Субдуральные волокна этого нерва особенно выражены в шейном отделе.

Связочный аппарат позвоночника

Все позвонки соединены между собой при помощи не только хрящей, но и суставов, связок и мышц, которые могут быть изменены в сторону расслабления или гипертрофии. Тела позвонков (кроме атланта и осевого ) соединяются межпоз-вонковыми дисками.

Анатомический комплекс, состоящий из двух позвонков , одного межпозвонкового диска, двух соответствующих дуго-отростчатых суставов и связок, расположенных на данном уровне, представляет собой позвоночный двигательный сегмент.

Каждый межпозвонковый диск состоит из периферической части — фиброзного кольца и центрального участка (остатка спинной струны ) — студенистого ядра. Межпозвонковый диск амортизирует сотрясения во время различных движений благодаря эластичности, зависящей от состояния фиброзного кольца и студенистого ядра. Студенистое ядро находится под постоянным давлением и передает его главным образом фиброзному кольцу и гиалиновым пластинкам.

Связочный аппарат позвоночника сильно развит. В атлантозатылочном и атлантоосевом суставах межпозвонковые диски отсутствуют. Атлантозатылочный сустав состоит из двух мыщелковых суставов эллипсовидной формы Движение в нем происходит вокруг двух осей — фронтальной и сагиттальной. Атлантоосевой сустав состоит из четырех суставов: двух пар-ных — боковых, образованных сочленяющимися суставными отростками, и двух средних — переднего и заднего, образо-ванных суставными поверхностями зуба. В данном суставе происходит вращательное движение. Позади зуба осевого позвонка натянуты очень крупные связки, предохраняющие спинной мозг от сдавления зубом.

Передняя продольная связка охватывает переднебоковые поверхности тел позвонков, рыхло соединяясь с диском и прочно — с телами позвонков у места соединения их с краевыми каемками. Эта связка здесь натянута слабее, она менее мощная, чем в грудном и поясничном отделах.

Задняя продольная связка идет по задней поверхности тел позвонков и дисков в полости позвоночного канала. Она соединена с телами позвонков рыхлой клетчаткой, в которой заложено венозное сплетение, принимающее вены из тел позвонков.

Межостистые связки соединяют обращенные друг к другу поверхности остистых отростков. У верхушек отростков они сливаются с надостистой связкой, у основания отростков подходят к желтой связке. Надостная связка натянута в виде непрерывного тяжа, в шейном отделе она расширяется и утолщается по направлению кверху, переходя выйную связку, которая прикрепляется к затылочному бугру и наружному затылочному гребешку.

Межпоперечные связки парные, соединяют верхушки поперечных отростков. Кроме фиброзных волокон в указанных связках имеются эластичные желтые связки, которые вместе с дисками обеспечивают упругость позвоночного столба.

Желтые связки соединяют дужки позвонков и суставные отростки, В силу своей эластичности эти связки сближают позвонки, противодействуют обратно направленной силе студенистого ядра, стремящегося увеличить расстояние между позвонками. Желтой связки нет между дугами атланта и эпистрофея, а образования между этими дугами называются атлантоэпистрофеальной мембраной. Между этой мембраной и задней поверхностью суставного отростка остается отверстие, пропускающее второй шейный нерв.

Между остистыми и поперечными отростками, а также между дугами позвонков натянуты короткие, но эластичные и крепкие связки.

Существует группа связок между затылочной костью и I и II шейными позвонками, которые вместе со специальными суставами этой области способствуют подвижности головы.

В формировании шейного лордоза участвуют связки, осо-бенно желтая. Шейное утолщение спинного мозга максимально выражено на уровне позвонка CL, . На этом уровне канал плотно охватывает спинной мозг (Т. А. Ястребова, 1954). Подвижность позвоночника обеспечивается благодаря движениям, осу-ществляемым в отдаленных его звеньях.

Суставные отростки позвонков, сочленяясь, образуют плос-кие, малоподвижные дугоотростчатые суставы.

В дугоотростчатых суставах позвоночника суставные поверх-ности покрыты суставным хрящом, по краю которого прикреп-ляется суставная капсула. Она состоит из наружного — фиброз-ного слоя и внутреннего — синовиального. В полости суставов содержится незначительное количество синовиальной жидкос-ти. В норме во время работы сустава суставные поверхности непосредственно не контактируют между собой, они разделены тонким слоем внутрисуставной жидкости. Синовиальная обо-лочка обильно снабжена кровеносными сосудами и в полости сустава образует выпячивания различной длины и формы — так называемые синовиальные ворсинки (В. В. Куприянов, Л. А. Манукьян, 1979; В. Н. Павлова, 1980).

В литературе (О. Г. Коган, Н. А. Чудновский, Р. Л. Зайцева, 1983) длинные синовиальные ворсинки описываются как менискоидные структуры, располагающиеся между суставными поверхностями дугоотростчатых суставов и при их ущемлении могут быть причиной боли.

В менискоидных структурах различают три части: 1) пери-ферическую — рыхлая соединительная и жировая ткань, свя-занная с сумкой сустава, 2) среднюю — синовиальная оболочка, обильно снабженная извитыми кровеносными капиллярами, и 3) свободную — тонкая бессосудистая оболочка, состоящая из плотной соединительной ткани, иногда охрящевевшей.

Позвоночник в целом или некоторые отделы его функцио-нируют по механизму рычага с точкой опоры в центре тяжести. Центр этот проходит через пояснично-крестцовый и шейный (атлант, тело CIV) отделы. Известно, что позвоночник является системой, стремящейся упасть при применении деформирую-щей силы. Равновесие устанавливается двумя противоположно направленными силами: одна — это экспансивная сила упругих дисков, вторая — сила эластичных связок и мышц.

Биомеханика позвоночного столба

В шейном отделе позвоночника межпозвонковые диски имеют большую высоту, а площадь поперечного сечения тел позвонков здесь невелика. В связи с этим отдельные позвонки обладают значительным углом наклона относительно друг друга. Это обстоятельство, а также еще выгодная конфигурация межпозвонковых суставов обеспечивают большую подвижность шейного отдела позвоночника как в сагиттальной (сгибание и разгибание), фронтальной (наклоны в стороны), так и в горизонтальной (круговые движения) плоскостях. Необходимо добавить, что на подвижность шейного отдела позвоночника положительно влияет также большой диаметр позвоночного канала и межпозвоночных отверстий.

В грудном отделе соотношение высоты межпозвонковых дисков к площади поперечного сечения тел позвонков выглядит гораздо менее выгодно, и, кроме того, поверхности тел поз-вонков плоские, а не выпуклые, что значительно ограничивает подвижность тел позвонков относительно друг друга. Прак-тически в грудном отделе позвоночника возможны лишь небольшие движения в сагиттальной плоскости. В месте пере-хода грудного отдела в поясничный суставные отростки изме-няют свое расположение: суставные поверхности их переходят из фронтальной плоскости в сагиттальную.

Отношение высоты межпозвонковых дисков к диаметру тел позвонков в поясничном отделе позвоночника является менее выгодным, чем в шейном отделе, но более выгодным, чем в грудном, что обеспечивает относительно большой объем движе-ний. Принимая во внимание то, что суставы, образованные отростками дужек, располагаются в сагиттальной плоскости , наибольший объем движений наблюдается при сгибании и разгибании, в то время как амплитуда вращательных движений и наклонов в стороны не так велика.

Объем движения позвоночника в сагиттальной плоскости, т. е. сгибания и разгибания, зависит главным образом от отно-шения высоты межпозвонкового диска к диаметру тела поз-вонка.

Амплитуда наклонов в стороны, т. е. движений позвоночника во фронтальной плоскости, зависит как от вышеупомянутых факторов, так и от направления плоскости, в которой распо-лагаются поверхности суставов, образованных отростками дужек позвонков.

Объем вращательных движений (ротация) зависит в первую очередь от расположения суставных поверхностей отростков дужек. Если направление движений лимитируется формой суставных поверхностей, то объем их ограничивается сустав-ными капсулами и системой связок. Так, сгибание ограни-чивается желтыми, межостистыми и надостистыми связками, межпоперечными связками, а также задней продольной связкой и задней частью фиброзного кольца. Разгибание ограничено передней продольной связкой и передней частью фиброзного кольца, а также смыканием суставных, остистых отростков и дужек. Наклоны в стороны ограничиваются обеими про-дольными связками, боковыми участками фиброзного кольца, желтой связкой (с выпуклой стороны) и межпоперечными связками, а также суставными капсулами (в грудном отделе, кроме того, и ребрами).

Вращательные движения ограничиваются фиброзным кольцом и капсулами межпозвонковых суставов. Одновременно все движения и их амплитуда контролируются мышцами. Объем подвижности позвоночника изменяется с возрастом, причем характер этих изменений зависит от индивидуальных особен-ностей (но в любом случае наибольший объем движений сохраняется в местах лордозов позвоночника, т. е. в шейном и поясничном его отделах).

Широкий размах движений в поясничном отделе позвоноч-ника находится в прямой связи с большой высотой межпоз-вонковых дисков Это имеет большое значение для содержимого позвоночного канала.

Движения позвоночника в поясничном отделе связаны с двумя мощными группами мышц, действующих на позвоночник непосредственно и опосредованно, т. е. прикрепляющихся к другим частям скелета. К 1-й группе относятся выпрямитель туловища, квадратная мышца поясницы и поясничная мышца, ко 2-й — мышцы живота.

Вопреки общим представлениям, при движениях позвоноч-ника (даже в концевых его отделах) происходит совсем неболь-шое смещение позвонков. Так, в положении крайнего разги-бания межпозвонковое пространство расширяется спереди и суживается сзади совсем незначительно. Подобное происходит при сгибании с той только разницей, что отмечается обратное соотношение расширения и сужения щели. Рассчитано, что общая высота передней поверхности поясничного отдела позвоночника увеличивается на 12 мм при переходе из полного сгибания в полное разгибание. Это происходит в результате растяжения межпозвонковых дисков (каждый диск растяги-вается на 2,4 мм). При разгибании общая высота задних поверхностей тел позвонков и межпозвонковых дисков в поясничном отделе уменьшается на 5 мм (на каждый диск, таким образом, приходится 1 мм).

Движения отдельных позвонков происходят при наличии определенных постоянных точек опоры. В качестве точки опоры может служить только студенистое ядро в связи с его устой-чивостью и относительной несжимаемостью.

Студенистое ядро залегает между телами позвонков несколь-ко кзади и по оси поясничного отдела позвоночника.

В фиброзном кольце при сгибании и разгибании позвоноч-ника с вогнутой его стороны происходит выбухание кольца, а с выпуклой — уплощение. Чрезмерная подвижность позвоноч-ника ограничивается фиброзными кольцами и связками позво-ночного столба, а в некоторых (исключительных) случаях — смыканием самих позвонков.

В положении разгибания поясничный отдел позвоночника устанавливается в лордозе. Кривизна лордоза подвержена индивидуальным колебаниям, она более выражена у женщин, чем у мужчин. Это связано с большим углом наклона таза у женщин. В условиях нормального поясничного лордоза наи-большее выстояние кпереди отмечается у III и IV поясничных позвонков, и в положении разгибания вертикальная ось позвоночника проходит через соединение грудного и пояснич-ного, а также поясничного и крестцового отделов Подвижность отдельных поясничных позвонков уменьшается в направлении от верхних к нижним.

В целом амплитуда разгибания поясничного отдела позво-ночника меньше амплитуды сгибания, что обусловлено напря-жением передней продольной связки, мышц живота, а также смыканием остистых отростков. Сгибание ограничивается межостистыми связками, желтой связкой, а также суставными капсулами, сдерживающими скольжение суставных поверх-ностей. Задняя продольная связка незначительно ограничивает сгибание. Наклоны в стороны ограничиваются глубокой поясничной фасцией и суставными капсулами. Однако наклоны в стороны в поясничном отделе совершаются свободно, в то время как объем ротации резко ограничен в связи с тем, что плоскости суставов, образованных отростками дужек позвонков, имеют направление, перпендикулярное оси вращательных движений.

Подвижность поясничного отдела позвоночника ограничи-вается также структурами, морфологически связанными с ним. К этим образованиям относятся спинной мозг, твердая мозговая оболочка, корешки и нервы конского хвоста.

При сгибании и разгибании позвоночника спинной мозг и нервы конского хвоста могут свободно перемещаться относи-тельно костного канала, причем возможность такого переме-щения более выражена по мере удаления от основания черепа.

Нервные корешки конского хвоста свободно идут внутри костного канала, так что даже при максимальном сгибании и разгибании поясничного отдела позвоночника не отмечается их чрезмерного натяжения . (напомню - здесь расположены чистые гласные!!!)

В других отделах позвоночника твердая мозговая оболочка представляет собой плотную и малорастяжимую соединительно-тканную мембрану, в поясничном отделе она рыхлая и элас-тичная, что исключает ее чрезмерное натяжение в положении максимального сгибания поясничного отдела позвоночника.

Спереди мозговая оболочка испытывает большее натяжение и плотно прилегает к задней поверхности тел позвонков и межпозвонковых дисков. Кроме того, она фиксируется выхо-дящими из нее и направляющимися к межпозвонковым отверстиям корешками. Адаптация корешков и твердой мозго-вой оболочки к небольшим экскурсиям (5 мм из положения крайнего разгибания в положение крайнего сгибания) струк-турных элементов позвоночного канала происходит без лишнего напряжения.

Движение позвоночника

Объем движений в суставах между отдельными позвонками незначителен, в то же время движения всего позвоночника имеют большую амплитуду и возможны по трем осям: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. В связи с тем что позвоночник является составной частью туловища, его движения осуществляются при участии мышц данной области тела человека. Выделяют вентральную и дорсальную группы мышц туловища. Движения позвоночника могут выполняться при условии прикрепления мышц к двум соседним позвонкам. Движения, производимые позвоночником и всем туловищем, включают сгибание, разгибание, наклоны в стороны и вра-щение.

Наибольший объем движений — в шейном отделе позво-ночника. Объем движений между различными позвонками неодинаков. Значительные ротационные движения возможны в суставах между I—II и IV—VII шейными позвонками. Между II, III и IV шейными позвонками движения почти невозможны.

Грудной отдел позвоночника принимает участие преиму-щественно в наклонах туловища в стороны и в меньшей степе-ни — вперед и назад. Движения в суставах между II и ГХ грудными позвонками ограничены грудной клеткой.

Поясничный отдел позвоночника участвует в сгибательных и разгибательных движениях и в меньшей степени в движениях в стороны. В суставах между IX грудным и III поясничным позвонками возможны все движения, а между III и V позвонками движения почти отсутствуют.

Образно подобные аутоиммунные реакции, вышедшие из-под контроля организма, можно сравнить со зверями-людоедами (к примеру, медведями, тиграми, волками, леопардами, собаками). Принято считать, что звери становятся людоедами в исключительных случаях, когда больны и не могут охотиться на "привычный корм". Приведу пример из книги "Кумаонские людоеды" замечательного английского писателя (и охотника) Джима Корбетта (1875–1955): "Тигр-людоед - это такой тигр, который вынужден, под давлением не зависящих от него обстоятельств, перейти на непривычную пищу. Причиной такого перехода в девяти случаях из десяти являются раны, а в одном случае - старость. Рана, вынудившая тигра стать людоедом, может быть результатом неудачного выстрела охотника, не ставшего затем преследовать раненое животное, или же результатом столкновения с дикобразом. Люди не представляют для тигра естественной добычи, и только когда вследствие ран или старости звери становятся неспособными продолжать свой обычный образ жизни, они начинают питаться человеческим мясом". В то же время данный автор в своей книге, посвящённой ликвидации в предгорьях Гималаев (Кумаон, Индия) тигров-людоедов, рассказывает, что первый тигр-людоед, уничтоженный им (Дж. Корбеттом), успел растерзать до этого 434 человека. Кроме того, он повествует о двух кумаонских леопардах-людоедах, которые убили 525 человек. Другие исследователи также пишут о том, что звери, попробовавшие человеческое мясо, уже никогда от него не отказываются (даже после выздоровления). Более того, многие из исследователей считают, что детёныши зверей-людоедов сами автоматически становятся людоедами. Очевидно и аутоиммунные клеточки ведут себя подобным образом. Однажды возникнув, вследствие развития той же миелопатии, они просто отказываются умирать. Несмотря на то, что данные клеточки малы размером, а всё же являются живым существом, состоящим из материи. А, как известно, любая материя - смертна, поэтому ей свойственна борьба за жизнь: "Primum vivere" - "Прежде всего - жить"!

Учёным ещё многое не известно об аутоиммунных реакциях и об иммунитете в частности. Очевидно природа не спешит расставаться со своими загадками, то ли в ожидании более революционных научных познаний человека, то ли в ожидании эволюционного прорыва всего человечества. В любом случае каждая новая грань познания приносит учёным неожиданные сюрпризы в казалось бы застарелых проблемах, основы которых когда-то кем-то ошибочно виделись "незыблемыми". Так что феномен здорового научного энтузиазма ещё вполне может проявить себя в самых смелых решениях. Как здесь не вспомнишь о народной мудрости: "Чем спрашивать старика, пролежавшего век на боку, спрашивай парня, обошедшего весь свет".

Остеохондроз поясничного отдела

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника - самое распространённое заболевание позвоночника, "бич" современного общества. В запущенной стадии он, как всякий патологический процесс, не просто обращает на себя внимание человека, но и побуждает его действовать ради спасения своего здоровья. О разнообразных проявлениях остеохондроза в этой книге говорилось уже немало и ещё будет много сказано.

Рассмотрим снимки (стр. 176) для визуального сравнения и более детального понимания течения данного патологического процесса. Гипо- или гиперлордоз является следствием патологических изменений в позвоночнике. Как вы помните, в норме позвоночник человека имеет характерные изгибы. Если же они становятся чрезмерными, то даже несмотря на отсутствие межпозвонковых грыж, протрузий и других патологических изменений, пациенты с гипо- или гиперлордозами часто жалуются на боли как в позвоночнике, так и непосредственно, например, на боли в пояснице с иррадиацией в конечности (по типу корешковых болей). Эти боли, как правило, усиливаются после долгого сидения при подъёме (стартовые боли).

На МРТ № 53 - поясничный отдел позвоночника.

На данном "контрольном" снимке, после устранения методом вертеброревитологии секвестрированной грыжи межпозвонкового диска в сегменте LV -SI , наблюдаются остаточные явления дегенеративного процесса. Но в целом состояние поясничного отдела позвоночника, отображённое на этом снимке, довольно хорошее, поэтому будем использовать его для сравнения как вариант нормы.

На МРТ № 54 наблюдается изменение физиологического лордоза, стеноз спинномозгового канала, грыжа межпозвонкового диска и спондилёз в сегменте LIII -LIV , ретроспондилолистез - LIV и LV .

Как правило, причина вышеупомянутых болей при таких патологиях скрывается в дугоотростчатых суставах. Дело в том, что при изменении физиологического лордоза извращается "работа" и дугоотростчатых суставов. В состоянии нормы дугоотростчатые суставы имеют дугообразную форму и расположены во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях в среднем под углом 45о . При развитии дегенеративнодистрофического процесса в межпозвонковом диске (снижении высоты диска, возникновении сегментарной нестабильности) происходит смещение суставных поверхностей дугоотростчатых суставов по отношению друг к другу, что в свою очередь приводит к уплощению физиологического лордоза и его кифозированию (МРТ № 55) или же формированию гиперлордоза (МРТ № 56). И в том, и в другом случае данные процессы, как правило, сопровождаются сдавлением спинномозговых корешков (что вызывает соответствующие боли). Кроме того, сами дугоотростчатые суставы хорошо иннервированы, поэтому протекание патологических процессов, с участием этих суставов, сопровождается соответствующими болевыми ощущениями.

На МРТ № 55 наблюдается уплощение физиологического лордоза в поясничном отделе позвоночника. На МРТ № 56 наблюдается гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника. На МРТ № 57 наблюдаются нарушения конгруэнтности в дугоотростчатых суставах в сегменте LV -SI (указано стрелкой) вследствие гиперлордоза.

На МРТ № 58 наблюдается выраженный спондилоартроз с нарушением конгруэнтности дугоотростчатых суставов.

На снимке МРТ № 58 хорошо видно, как в силу развития выраженных дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках (снижение их высоты) происходит уменьшение промежутков между телами позвонков, что сопровождается смещением верхних суставных отростков нижележащих позвонков кверху и несколько кпереди. В нижнем сегменте можно увидеть, как из-за такого смещения сустав упирается в дужку. Также в данном сегменте отчётливо видно, как вследствие смещения суставов образуется не только стеноз межпозвонкового отверстия, но, что не менее важно, происходит перерастяжение суставной капсулы.

Пожалуй стоит несколько расширить тему об иннервации дугоотростчатых суставов, в целях лучшего понимания последующего материала книги. Дугоотростчатые суставы позвоночника богато иннервированы за счёт задней ветви спинномозгового нерва (так называемого нерва Люшка или синувертебрального нерва). Замечу, что каждый дугоотростчатый сустав позвоночника имеет перекрёстную иннервацию от двух спинномозговых нервов, приходящих к данным суставам от одноименного и нижележащего сегмента. Напомню, что в целом у человека 31 пара спинномозговых нервов: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый.

Нерв Люшка является смешанным нервом, образующимся из менингеальной ветви, отходящей от заднего корешка спинномозгового нерва и веточки из соединительной ветви пограничного симпатического столба. После соединения этих ветвей нерв возвращается через межпозвонковое отверстие обратно в спинномозговой канал и, делясь на ветви, направляется вверх и вниз, встречаясь со своими разветвлениями в области задней продольной связки. Латеральная и срединная веточки задней ветви нерва иннервируют крупные мышечные группы спины, что позволяет адекватно реагировать организму при включении адаптативных механизмов. Кроме того, синувертебральный нерв иннервирует целый ряд структур: связочный аппарат позвоночно-двигательного сегмента, заднюю продольную связку, твердую мозговую оболочку, сосуды спинного мозга, оболочку корешкового кармана спинномозгового нерва, капсулы дугоотростчатых суставов.