Не секрет, что у больных сахарным диабетом в некоторой степени ограниченные возможности, ведь их состояние в любую минуту может измениться и вызвать осложнения. Пациент с таким диагнозом должен тщательно следить за своим здоровьем и способом жизни, чтобы избежать негативных последствий, среди которых довольно часто встречаются гипо- и гипергликемическая кома.

Гипергликемия

Гипергликемия является клиническим симптомом, который обозначает повышение содержания в сыворотке крови сахара (глюкозы). Развивается она преимущественно при заболеваниях эндокринной системы, в том числе и при сахарном диабете. Выраженность симптома может иметь разные степени в зависимости от уровня содержания глюкозы в крови. Так, выделяют три степени развития гипергликемии: легкую, среднюю и тяжелую. Гипергликемическая кома, или прекоматозное состояние, возникает при превышении уровня сахара 16,5 ммоль/л.

У больных сахарным диабетом может развиться одна из двух разновидностей: гипергликемия натощак и гипергликемия постпрандиальная. Первый случай связан с возрастанием уровня сахара в крови более 7,2 ммоль/л, если человек около 8-ми часов не принимал пищи. Второе - с превышением уровня сахара в крови 10-ти ммоль/л после приема пищи. В случае, когда у здорового человека повышается уровень сахара до 10-ти ммоль/л после обильного обеда, есть риск возникновения у него диабета 2-го типа. Длительные периоды гипергликемии могут быть причиной развития других опасных состояний (кома, кетоацидоз), поэтому пациентам необходимо следить за показателем уровня сахара. Предупредить серьезные осложнения диабета может только своевременная диагностика и лечение.

Причины развития

Повышенное содержание уровня глюкозы в крови может привести к возникновению гипергликемической комы. Существует несколько наиболее распространенных причин, которые влияют на механизм ее развития. Первая группа факторов связана с неадекватным лечением сахарного диабета. Сюда можно отнести несоблюдение больным определенной диеты, применение замороженного или простроченного инсулина, недостаточная его дозировка.

Ко второй группе относятся травмы и прочие состояния, что становятся причиной повышения в крови уровня сахара. Это заболевания поджелудочной железы (панкреонекроз), которые приводят к снижению продукции инсулина, тяжелые травмы и воспалительные заболевания при которых повышен расход инсулина.

Патогенез

Гипергликемическая кома развивается из-за изменения метаболизма в клетках и повышения уровня сахара плазмы крови. Она может возникнуть при сахарном диабете и других эндокринных заболеваниях в сочетании с нарушениями функционирования почек.

Основная причина - недостаток инсулина и, как результат, недостаток энергии в клетках. Их метаболизм тогда изменяет путь производства на безглюкозный. При таком раскладе в глюкозу начинают превращаться жиры и белки, а продукты их распада (среди которых токсичные кетоновые тела) накапливаются в значительном количестве. Двойной удар на организм (с одной стороны отравление кетоновыми телами, с другой - дегидратация клеток из-за гликемии) приводит к угнетению головного мозга и всего организма, в результате чего развивается коматозное состояние.

Симптоматика

Развитие гипергликемической комы делят на прекому и собственно гипергликемическую кому. Период времени перехода от одного до другого состояния измеряется днями. При прекоме основными признаками являются головная боль, частое мочеиспускание, кожный зуд, жажда, сухость во рту. Рвота и тошнота присоединяются вместе с нарастанием кетоновых тел. Иногда беспокоит боль в животе, увеличивается частота дыхания, появляется спутанность сознания.

Когда развивается гипергликемическая кома, симптомы ее достаточно выразительные: холодная на ощупь и сухая кожа, шумное, поверхностное и частое дыхание, исходящий от больного запах ацетона. Если не предпринять необходимые меры, кома приводит к летальному исходу, поэтому больного нужно срочно госпитализировать и начать экстренное лечение.

Диабетический кетоацидоз при гипергликемической коме

Диабетический кетоацидоз часто сопровождает гипергликемическую кому. Гипергликемическая кома у детей, как правило, сопровождается кетоацидозом. Развитие кетоза связано с выработкой кетоновых тел в результате расщепления жиров, которое происходит из-за значительного дефицита инсулина в организме диабетика и перехода клеток на питание жировыми запасами.

Значительная концентрация кетоновых тел в крови повышает ее кислотность и вызывает смещение кислотно-щелочного баланса, ацидоз. Гипергликемическая кома может развиваться и без кетоацидоза.

Гиперосмолярная гипергликемическая кома

Это состояние встречается примерно до 10-ти раз реже, чем диабетический кетоацидоз. Симптом преимущественно возникает у пациентов старшего возраста с диабетом второго типа. К развитию гиперосмоляного симптома приводят сопутствующие заболевания, при которых потребность в инсулине увеличивается, и появляется обезвоживание организма.

Гиперосмолярная гипергликемическая кома может вспыхнуть, если диабет сопровождается инфекционными заболеваниями, особенно с диареей, рвотой и высокой температурой, воспалением поджелудочной железы, обширными ожогами, массивными кровотечениями, почечной недостаточностью, кишечной непроходимостью, тромбоэмболией легочной артерии. Вызвать развитие данного синдрома могут хирургические вмешательства и травмы, эндокринные патологии, прием определенных лекарств. Если у больного гипергликемическая кома, неотложная помощь ему просто необходима, в противном случае он может умереть.

Диагностика

Первое, что делает врач при поступлении больного,- это проверяет наличие кетоацидоза. Делают это с помощью экспресс-анализа мочи. Если он не был обнаружен, проверяют наличие других осложнений. Например, измерение уровня молочной кислоты в крови даст сведения о лактатацидозе, присутствие которого осложняет лечение и ухудшает прогноз.

Важно сделать анализы крови на АЧТВ и протромбиновое время. Это связано с тем, что возможно развитие ДВС - синдрома, характеризующегося нарушением свертываемости крови. Чаще всего гиперосмолярная гипергликемическая кома сопровождается данным синдромом. При этом нужно провести диагностику других заболеваний, что могут вызвать увеличение лимфоузлов: обследовать полость рта, придаточные пазухи носа, почки, брюшную полость, органы грудной клетки, прощупать лимфатические узлы.

Лечение

Помощь при гипергликемической коме должна быть немедленной и максимально эффективной. В период прекомы важно постоянно вести контроль за уровнем глюкозы в крови и направить лечение на устранение причин. Если на этом этапе принять все необходимые меры, то можно предотвратить развитие комы.

Интенсивная терапия комы начинается с того, что больного необходимо перевести на искусственную вентиляцию легких, обеспечивают доступ к венозному сосуду, используя катетеризация центральных и периферических вен. Далее проводят инфузионную терапию. При возникновении осложнений требуется дополнительное лечение.

Наиболее опасное осложнение сахарного диабета – гипергликемическая кома. Это состояние, при котором происходит нарастание недостаточности инсулина в организме и глобальное снижение утилизации глюкозы. Развиться кома может при любом типе сахарного диабета, однако, случаи возникновения её при диабете 2 типа крайне редки. Чаще всего диабетическая кома является следствием диабета 1 типа – инсулинозависимого.

Причины

Причин развития комы несколько:

• не выявленный сахарный диабет;
• неправильное его лечение;
• несвоевременное введение дозы инсулина или введение недостаточной дозы;
• нарушение диеты;
• приём некоторых лекарств, например, преднизолона или мочегонных.

Кроме этого, можно выделить несколько внешних факторов, которые могут запустить механизм комы – различные инфекции, перенесённые больным сахарным диабетом, хирургические вмешательства, стрессы, психические травмы. Это связано с тем, что при воспалительных процессах в организме или увеличении психической нагрузки расход инсулина резко увеличивается, что не всегда учитывается при расчёте необходимой дозы инсулина.

Важно! Даже переход с одного вида инсулина на другой может спровоцировать гипергликемическую кому, поэтому его замену лучше проводить под наблюдением и некоторое время пристально следить за состоянием организма. И ни в коем случае нельзя использовать замороженный или просроченный инсулин!

Беременность и роды – также факторы, способные спровоцировать подобный криз. Если беременная женщина имеет скрытую форму диабета, о которой даже сама не подозревает, кома может вызвать смерть как матери, так и ребёнка. Если же диагноз «сахарный диабет» был поставлен ещё до беременности необходимо тщательно следить за своим состоянием, любые симптомы сообщать гинекологу и контролировать уровень сахара в крови.

Для больных сахарным диабетом второго типа осложнение, гипергликемическая кома, может быть спровоцировано заболеваниями, связанными с работой поджелудочной железы, например, панкреонекрозом. Это приводит к тому, что инсулина, итак вырабатываемого в недостаточном количестве, становится ещё меньше – как следствие может развиться криз.

Группа риска

Криз – самое грозное, но не всегда развивающееся осложнение. К группе риска относятся – больные хроническими заболеваниями, перенёсшие хирургические операции, беременные.

Риск развития гипергликемической комы значительно повышен у тех, кто склонен к нарушению прописанной диеты или не обоснованно занижает дозы вводимого инсулина. Приём алкоголя также может спровоцировать развитие комы.

Отмечено, что гипергликемическая кома редко развивается у больных в пожилом возрасте, а также у имеющих избыточную массу тела. Наиболее часто это осложнение проявляется у детей (как правило, из-за грубого нарушения диеты, о котором часто даже родители и не подозревают) или больных в молодом возрасте и с небольшим сроком заболевания. Почти у 30% больных сахарным диабетом наблюдаются симптомы прекомы.

Симптомы начавшейся комы

Гипергликемическая кома развивается в течение нескольких часов, а порой и суток. Признаки наступающей комы постепенно нарастают. Первыми симптома являются:

• нестерпимая жажда, сухость во рту;
• полиурия;
• тошнота, рвота;
• кожный зуд;
• общие признаки интоксикации организма – слабость, нарастающая головная боль, утомляемость.

При наличии хоть одного признака срочно проверить уровень сахара в крови. При состоянии близкому к коме он может достигать 33 ммоль/л и выше. Самое страшное в данном состоянии – спутать его с обычным пищевым отравлением, никак не связывая с гипергликемией. Это приводит к тому, что время, необходимое для принятия мер по предотвращению развития комы бывает упущено и криз развивается.

Если никаких мер по введению дополнительной дозы инсулина не принято симптомы несколько меняются, начинается прекома: вместо полиурии – анурия, рвота усиливается, становится многократной, но не приносящей облегчения. Изо рта появляется запах ацетона. Болевые ощущения в животе могут быть различной степени интенсивности – от острых болей до ноющих. Развиваются либо понос, либо запор, и больному потребуется помощь.

Последняя стадия перед комой характеризуется спутанностью сознания, кожные покровы становятся сухими и холодными, шелушатся, температура тела ниже нормы. Падает тонус глазных яблок – при надавливании они ощущаются как мягкие, тургор кожи снижен. Присутствует тахикардия, артериальное давление падает.

Характерно шумное дыхание Куссмауля – ритмичные редкие дыхательные циклы с шумным глубоким вдохом и резким усиленным выдохом. Запах ацетона при дыхании. Язык сухой, обложен коричневым налётом. После этого наступает истинная кома – человек теряет сознание, не реагирует на внешние раздражители.

Скорость развития гипергликемической комы всегда индивидуальна. Обычно, прекома длиться 2–3 дня. Если не оказывается необходимая медицинская помощь в условиях стационара, смерть наступает в течение 24 часов после начала комы.

Диабетический криз - механизмы

Основной момент в развитии комы – это нарушение клеточного метаболизма в результате превышения уровня глюкозы в плазме крови.

Высокий уровень глюкозы в сочетании с недостатком инсулина приводит к тому, что клетки организма не могут использовать энергию расщепления глюкозы и испытывают «энергетическое» голодание. Для предотвращения этого изменяется метаболизм клетки – с глюкозного он переходит на безглюкозный способ производства энергии, а, точнее, начинается расщепление белков и жиров до глюкозы. Это способствует к накоплению большого количества продуктов их распада, одним из которых являются кетоновые тела. Они достаточно токсичны и на стадии прекомы их присутствие вызывает чувство сродни эйфории, а при дальнейшем их накоплении – отравление организма, угнетение ЦНС и головного мозга. Чем выше уровень гипергликемии и больше кетоновых тел – тем сильнее их влияние на организм и последствия самой комы.

Современные аптеки предлагают тест–полоски для определения кетоновых тел в моче. Ими имеет смысл воспользоваться если уровень глюкозы в крови превышает 13–15 ммоль/л, а также при заболеваниях, способных спровоцировать наступление комы. Некоторые глюкометры также имеют функцию определения кетоновых тел.

Неотложная помощь при диабетической коме

При признаках наступающей комы необходимо обязательное введение короткого инсулина подкожно – каждые 2-3 часа в зависимости от уровня глюкозы в крови, контроль уровня сахара каждые 2 часа. Приём углеводов должен быть строго ограничен. Обязательно принимать препараты калия и магния, пить щелочные минеральные воды – это предотвратит гиперацидоз.

Если после двукратного введения инсулина симптомы не прошли, а состояние не стабилизировалось или ухудшилось – необходимо срочно принять мед помощь. Обращение к врачу необходимо даже в том случае, если была использована и это позволило стабилизировать ситуацию. Специалист поможет разобраться в причинах, спровоцировавших осложнение и назначить адекватное лечение.

Если же состояние больного тяжёлое и близится к обморочному – необходима неотложная помощь. Вывести больного из коматозного состояния с минимальными последствиями для организма можно только в условиях клиники.

До приезда скорой помощи можно оказать первую помощь:

• положить больного набок, чтобы предотвратить захлёбывание рвотными массами и западание языка;
• тепло укрыть или обложить грелками;
• контролировать пульс и дыхание;
• при остановке дыхания или сердцебиения начать реанимационные действия – искусственное дыхание или массаж сердца.

1. Нельзя оставлять больного одного.
2. Нельзя препятствовать ему во введении инсулина, расценивая это как неадекватные действия.
3. Нельзя отказываться от вызова скорой помощи, даже если состояние стабилизировалось.

Чтобы не доводить организм до таких тяжелейших состояний, как кома необходимо придерживаться простых правил: всегда соблюдать диету, постоянно контролировать уровень глюкозы в крови, своевременно вводить инсулин.

Важно! Обязательно нужно обращать внимание на срок годности инсулина. Использовать просроченный нельзя!

Лучше избегать стрессов и больших физических нагрузок. Любое инфекционное заболевание лечить.

Родителям детей, у которых диагностирован , большое внимание нужно уделить контролю соблюдения диеты. Довольно часто ребёнок нарушает диету втайне от родителей – лучше заранее объяснить все последствия такого поведения.

Здоровым людям необходимо периодически проверять уровень сахара в крови, при отклонениях от нормы обязательно обращаться к эндокринологу.

Реабилитация после комы или прекомы

После таких тяжёлых осложнений, как коматозные состояния большое внимание необходимо уделить реабилитационному периоду. Когда пациент покинет больничную палату, нужно создать все условия для его полноценного восстановления.

Гипергликемическая кома может возникнуть у больного сахарным диабетом, если он плохо лечится, и из-за этого сахар в крови повышается слишком сильно. Показатель уровня глюкозы в крови врачи называют “гликемия”. Если сахар в крови повышенный, то говорят, что у больного “гипергликемия”.

Если вовремя не взять сахар в крови под контроль, то может наступить гипергликемическая кома

Гипергликемическая кома — нарушения сознания из-за повышенного сахара в крови. Встречается преимущественно у пожилых диабетиков, которые не контролируют свой сахар в крови.

Гипергликемическая кома у детей возникает, как правило, в сочетании с .

Гипергликемическая кома и диабетический кетоацидоз

Гипергликемическая кома часто сопровождается кетоацидозом. Если в организме диабетика значительный дефицит инсулина, то клетки не получают достаточно глюкозы и могут перейти на питание жировыми запасами. При расщеплении жиров вырабатываются кетоновые тела, в том числе ацетон. Этот процесс называется кетоз.

Если в крови циркулирует слишком много кетоновых тел, то они повышают ее кислотность, и она выходит за рамки физиологической нормы. Происходит смещение кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности. Это явление весьма опасное, и оно называется ацидоз. Вместе кетоз и ацидоз называются .

В этой статье мы обсудим ситуации, когда гипергликемическая кома возникает без кетоацидоза. Это значит, что сахар в крови очень повышенный, но при этом организм диабетика не переходит на питание своими жирами. Кетоновые тела не вырабатываются, и поэтому кислотность крови остается в пределах нормы.

Такой вариант острого осложнения диабета называется “гиперосмолярный синдром”. Он ничуть не менее тяжелый, чем диабетический кетоацидоз. Осмолярность — это концентрация вещества в растворе. Гиперосмолярный синдром — имеется в виду, что кровь слишком густая из-за повышенного содержания в ней глюкозы.

Диагностика

Когда больной с гипергликемической комой поступает в больницу, врачи первым делом выясняют, есть у него кетоацидоз или нет. Для этого делают экспресс-анализ мочи на наличие кетоновых тел с помощью тест-полоски, а также собирают другую нужную информацию.

Как лечить гипергликемическую кому с кетоацидозом — подробно описано в статье “ ”. А здесь мы обсудим, как врачи действуют, если у диабетика кома не сопровождается кетоацидозом. Пока больной с гипергликемической комой получает интенсивную терапию, нужно тщательно контролировать его жизненно важные показатели. Их мониторинг проводится по такой же схеме, как и при лечении кетоацидоза.

Гипергликемическая кома, с кетоацидозом или без него, может быть осложнена лактат-ацидозом, т. е. избыточной концентрацией молочной кислоты в крови. Лактат-ацидоз резко ухудшает прогноз результатов лечения. Поэтому желательно измерять уровень молочной кислоты в крови у больного.

Также целесообразно сделать анализы крови на протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Потому что при гиперосмолярном синдроме чаще, чем при диабетическом кетоацидозе, развивается ДВС-синдром, т. е. нарушается свёртываемость крови по причине массивного высвобождения из тканей тромбопластических веществ

Больных с гипергликемическим гиперосмолярным синдромом нужно тщательно осмотреть в поисках очагов инфекции, а также заболеваний, которые вызывают увеличение лимфатических узлов. Для этого нужно обследовать:

• придаточные пазухи носа
• полость рта
• органы грудной клетки
• брюшную полость, в т. ч. прямую кишку
• почки
• прощупать лимфоузлы
• … и заодно проверить на предмет сердечно-сосудистых катастроф.

Причины гиперосмолярной диабетической комы

Гиперосмолярная гипергликемическая кома встречается примерно в 6-10 раз реже, чем . С этим острым осложнением в больницу поступают, как правило, люди старшего возраста, страдающие диабетом 2 типа. Но из этого общего правила часто случаются исключения.

Пусковым механизмом развития гиперосмолярного синдрома часто служат состояния, которые повышают потребность в инсулине и приводят к обезвоживанию организма. Вот их список:

• инфекционные заболевания, особенно с высокой температурой, рвотой и диареей (поносом);
• инфаркт миокарда;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
• кишечная непроходимость;
• инсульт;
• обширные ожоги;
• массивные кровотечения;
• почечная недостаточность, перитонеальный диализ;
• эндокринологические патологии (акромегалия, тиреотоксикоз, гиперкортизолизм);
• травмы, хирургические вмешательства;
• физические воздействия (тепловой удар, переохлаждение и другие);
• прием некоторых лекарств (стероиды, симпатомиметики, аналоги соматостатина, фенитоин, иммуносупрессанты, бета-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, диазоксид).

Гипергликемическая кома часто оказывается результатом того, что пожилой пациент намеренно пьет слишком мало жидкости. Больные делают это, пытаясь уменьшить свои отеки. С медицинской точки зрения, рекомендация ограничивать потребление жидкости при сердечно-сосудистых и других заболеваниях является неправильно и опасной.

Симптомы гипергликемической комы

Гиперосмолярный синдром развивается медленнее, чем , обычно в течение нескольких дней или недель. Обезвоживание у пациентов может быть еще более сильным, чем при кетоацидозе. Поскольку не образуются кетоновые тела, то нет характерных симптомов кетоацидоза: необычного дыхания Куссмауля и запаха ацетона в выдыхаемом воздухе.

В первые дни развития гиперосмолярного синдрома у больных бывают частые позывы к мочеиспусканию. Но на момент попадания в больницу выделение мочи обычно слабое или полностью прекращается, из-за обезвоживания организма. При диабетическом кетоацидозе повышенная концентрация кетоновых тел часто вызывает рвоту. При гиперосмолярном синдроме рвота наблюдается редко, если только для нее есть какие-то другие причины.

Гипергликемическая кома развивается примерно у 10% больных с гиперосмолярным синдромом. Это зависит от того, насколько густая кровь и насколько успело повыситься содержание натрия в спинно-мозговой жидкости. Кроме заторможенности и комы, нарушение сознания может проявиться в форме психомоторного возбуждения, бреда и галлюцинаций.

Особенность гиперосмолярного синдрома — частые и разнообразные симптомы поражения нервной системы. В их перечень входят:

• судороги;
• речевые нарушения;
• непроизвольные быстрые ритмические движения глазных яблок (нистагм);
• ослабление произвольных движений (парез) или полный паралич групп мышц;
• другие неврологические симптомы.

Эти симптомы весьма разнообразны и не укладываются в какой-либо четкий синдром. После выведения пациента из гиперосмолярного состояния они обычно исчезают.

Помощь при гипергликемической коме: подробная информация для врача

Лечение при гиперосмолярном синдроме и гипергликемической коме проводится в основном по тем же принципам, что и лечение диабетического кетоацидоза. Но есть особенности, о которых мы рассказываем ниже.

Уровень сахара в крови ни в коем случае нельзя снижать быстрее, чем на 5,5 ммоль/л за каждый час. Осмолярность (густота) сыворотки крови не должна уменьшаться быстрее, чем на 10 мосмоль/л за час. Более резкое снижение этих показателей категорически противопоказано, потому что повышает опасность отека легких и отека мозга.

При концентрации Na+ в плазме > 165 мэкв/л введение солевых растворов противопоказано. Поэтому в качестве жидкости для ликвидации обезвоживания используют 2% раствор глюкозы. Если уровень натрия составляет 145-165 мэкв/л, то используют 0,45% гипотонический раствор NaCl. Когда уровень натрия снижается < 145 мэкв/л, регидратацию продолжают с помощью физиологического раствора 0,9% NaCl.

В первый час вводится 1-1,5 литра жидкости, во 2-й и 3-й — по 0,5-1 л, затем по 300-500 мл в час. Скорость регидратации корректируют так же, как при диабетическом кетоацидозе, но начальный ее объем при гиперосмолярном синдроме оказывается больше.

Когда организм пациента начинает насыщаться жидкостью, т. е. ликвидируется обезвоживание, то это само по себе ведет к явному снижению концентрации глюкозы в крови. При гипергликемической коме чувствительность к инсулину обычно является повышенной. По этим причинам в начале терапии инсулин совсем не вводят или вводят в малых дозах, около 2 ЕД “короткого” инсулина в час.

Через 4-5 часов от начала инфузионной терапии можно перейти на режим дозирования инсулина, описанный в разделе “ ”, но только если сахар в крови все еще сильно повышенный, а концентрация ионов натрия в плазме крови снизилась.

При гиперосмолярном синдроме обычно требуется ввести больше калия для коррекции дефицита калия в организме пациента, чем при диабетическом кетоацидозе. Использование щелочей, в т. ч. пищевой соды, не показано при кетоацидозе, и тем более, при гиперосмолярном синдроме. Показатель pH может понижаться, если ацидоз развивается при присоединении гнойно-некротических процессов. Но даже в этих случаях рН крайне редко оказывается ниже 7,0.

Мы старались сделать эту статью о гипогликемической коме и гиперосмолярном синдроме полезной для пациентов. Надеемся, что и врачи смогут использовать ее в качестве удобной “шпаргалки”.

Описание:

Гипергликемическая (диабетическая) кома - сравнительно медленно развивающееся состояние, связанное с повышением уровня глюкозы в крови при сахарном диабете и накоплением токсических продуктов превращения.

Причины диабетической (гипергликемической) комы:

К причинам развития гипергликемической комы относят:

Недостаточная дозировка инсулина.
- применения просроченного или замороженного инсулина.
- не соблюдение диеты.
Б). Травмы и прочие состояния, вызывающие повышение уровня глюкозы в крови.

Заболевания (например, ) поджелудочной, приводящие к снижению продукции инсулина.
- тяжелые воспалительные заболевания и травмы, особенно у лиц, страдающих сахарным диабетом. Дело в том, что при данных состояних повышен "расход" инсулина.

Патогенез:

Ключевым моментом в развитии гипергликемической комы является повышение уровня глюкозы плазмы крови и изменения клеточного метаболизма. При этом, если имеется достаточный синтез инсулина клетками пожелудочной железы, то данные изменения могут наступать только тогда, когда отмечается чрезмерная концентрация глюкозы в крови, на фоне отсутствия ее фильтрации почками в кровь. Дело в том, что повышение уровня глюкозы выше 10 миллимоль/литр, приводит к тому, что она проникает в мочу. В результате этого, количество мочи становиться больше. Соответственно количество выведенного сахара почками увеличивается. Это своеобразный механизм снижения гипергликемии - повышенного уровня глюкозы в крови. Конечно, он не лишен своих побочных эффектов, как например, постепенное разрушение стенки канальцев. Но как, механизм избавления от кратковременной гипергликемии, очень даже необходим.
Поэтому, развитие гипергликемической комы возможно только при сахарном диабете и схожих состояних, которые сочетаются с некоторыми заболеваниями почек.
Теперь продолжим механизм развития комы.

Гипергликемия, на фоне недостатка инсулина, приводит к тому, что не смотря на избыток глюкозы в крови, клетки испытывают недостаток энергии. Их метаболизм, пытаясь это предотвратить, переходит на безглюкозны путь производства энергии. В результате, белки и жиры начинают превращаться в глюкозу. А это приводит к накоплению значительного количества продуктов их распада. Одними из самых значимых в клинике, являются кетоновые тела, которые обладают достаточной токсичностью. В результате, организм испытывает двойной "удар". С одной стороны - гипергликемия приводит к ("обезвоживанию" клеток), с другой - кетоновые тела "отравляют" организм, как токсины. Чем выше уровень гипергликемии и больше кетоновых тел, тем значительно их влияние по угнетению организма и, в первую очередь, головного мозга. А это является ключевым моментом в развитии самого коматозного состояния.

Симптомы диабетической (гипергликемической) комы:

В развитии гипергликемической комы, различают два периода, по аналогии с гипогликемической комой: прекома и гипергликемическая кома. Но, время на их развитие измеряется не десятками минут, а днями.

При развитии гипергликемической прекомы, больного беспокоят:

Сухость во рту.
- жажда.
- частое мочеиспускание.
- .
- .
Затем, по мере нарастания кетоновых тел, присоединяется и . Причем, рвота не приносит облегчения. Часто отмечаются боли в животе. В критический момент, когда и кетоз (наличие кетоновых тел в крови) достигают значительных цифр, появляется спутанность сознания, увеличение частоты дыхания, которое становится шумным.

Кома имеет ряд особенных признаков, кроме потери сознания, что отличает ее от подобных состояний:

Кожа сухая, холодная на ощупь. Отмечается ее повышенное шелушение.
- дыхание частое, поверхностное и шумное. При этом, от больного исходит запах ацетона.
Скорость развития комы зависит от индивидуальных особенностей, но, в среднем, стадия прекомы длится 1-3 дня. А сама кома, без лечения, приводит к смерти не более чем за сутки. Хотя, может отмечаться и больший срок. К тому же, ряд клиницистов, выделяют промежуточную стадию - начинающейся комы, время которой исчисляется несколькими часами.

Лечение диабетической (гипергликемической) комы:

Для лечения назначают:

Прекоматозное и коматозное состояние больных сахарным диабетом требует их неотложной госпитализации. Комплексное лечение комы включает восстановление дефицита инсулина, борьбу с дегидратацией, ацидозом, потерей электролитов. В начальную стадию диабетической комы необходимо в первую очередь ввести инсулин. Вводят только кристаллический (простой) инсулин и ни в коем случае не препараты пролонгированного действия. Дозировку инсулина рассчитывают в зависимости от глубины коматозного состояния. При легкой степени комы вводят 100 ЕД, при выраженной коме - 120-160 ЕД и при глубокой - 200 ЕД инсулина. В связи с нарушением периферического кровообращения при развитии сердечно-сосудистой недостаточности в период диабетической комы замедляется всасывание введенных препаратов из подкожной клетчатки, поэтому половину первой дозы инсулина, следует вводить внутривенно струйно на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Больным пожилого возраста.желательно вводить не более 50-100 ЕД инсулина из-за угрозы развития у них коронарной недостаточности. В прекоме вводят половину полной дозы инсулина.

В дальнейшем инсулин вводят каждые 2 ч. Дозу подбирают в зависимости от уровня глюкозы крови. Если через 2 ч содержание глюкозы в крови увеличилось, то дозу вводимого инсулина увеличивают вдвое. Общее количество инсулина, вводимое при диабетической коме, колеблется от 400 до 1000 ЕД в сутки. Наряду с инсулином следует вводить глюкозу, которая оказывает антикетогенное действие. Начинать введение глюкозы рекомендуется после того, как уровень ее в крови под влиянием инсулина начинает падать. Вводят 5% раствор глюкозы внутривенно капельно. Для восстановления потерянной жидкости и электролитов внутривенно капельно вводят 1-2 л в час изотонического раствора хлорида натрия в сочетании с 15-20 мл 10% раствора хлорида калия, подогретого до температуры тела. Всего вводят 5- 6 л жидкости в сутки; больным старше 60 лет, а также при наличии сердечно-сосудистой недостаточности - не более 2-3 л. Для борьбы с метаболическим ацидозом вводят внутривенно капельно 200-400 мл 4-8% раствора свежеприготовленного гидрокарбоната натрия, который нельзя смешивать с другими растворами. Показано внутривенное введение 100-200 мг кокарбоксилазы, 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Для восстановления гемодинамических расстройств назначают сердечные гликозиды (1 мл 0,06% раствора коргликона внутривенно), подкожно или внутривенно вводят 1-2 мл 20% раствора кофеина или 2 мл кордиамина.

Гипергликемическая кома – последствия диабета сахарного. Причина – недостаточность инсулина. Инсулин образуется в организме. Гипергликемическая кома – стадия завершения обменных процессов. Связана данная стадия с развитием сахарного диабета.

Процентное соотношение данного заболевания в тридцати процентах случаев. Первоначально данная патология возникает в следующей возрастной категории:

• дети;
• подростки

Смертельный исход встречается у пожилых людей. Причина:

• бронхо-легочные аномалии;
• процессы инфекционные;
• факторы травматические;
• оперативное вмешательство

Кома гипергликемическая является проявлением сахарного диабета. Впоследствии диабет становится вторичным патологическим процессом. Может присоединяться инфекционная патология.

Этиология декомпенсационного процесса следующая:

• отмена терапии инсулином;
• недостаточный объем инсулина

Недостаточно может поступать инсулин в виде инъекции.

Этиология гипергликемической комы

Основная причина – недостаточность инсулина. В основном это касается иммунореактивного инсулина. Последствия данного процесса:

• нарушение потребления глюкозы;
• увеличение глюконеогенеза;
• симптомы глюкозурии;
• развитие ацидоза;
• угнетение системы центральной;

Причина угнетения центральной нервной системы – понижение усваиваемой глюкозы. При данном патологическом процессе увеличивается сахар в крови. Причины гипергликемической комы следующие:

• воспалительные явления;
• вирусные патологии;
• повышенное количество сладкого;
• неэффективность стимуляции;

С помощью стимуляторов вырабатывается инсулин в организме. Может спровоцировать данное состояние неправильное соблюдение графика терапии инсулином. Варианты развития данного процесса:

• ацидотического типа кома;
• гиперосмолярного типа кома;
• гиперлактацидемического типа кома;

Впоследствии проявляются следующие процессы:

• нарушенный лактатный процесс;
• гликолиза образование;
• развитие ацидоза;
• головного мозга поражение

Гипергликемическая кома — признаки

Система организма отравляется кетонами. Также наблюдаются следующие нарушения:

• развитие обезвоживания;
• нарушение равновесия

Прекома – состояние перед развитием комы. Симптомы заболевания следующие:

• жажда;
• признаки полиурии;
• понижение работоспособности;
• снижение веса;
• похудание;
• астения

Признаки дальнейшие:

• появление раздражительности;
• спазмы живота;
• диспепсия;
• нарушенный аппетит;
• нарушенное сознание

Осмотр предполагает наличие следующих признаков:

• кожных покровов сухость;
• слизистых оболочек сухость;
• тургорное понижение яблок глазных;
• понижение давления;
• учащенное сердцебиение;
• понижение тонуса мышц;
• запах при вдыхании воздуха;
• частота дыхания;
• глубина дыхания

Симптомы псевдоперитонита:

• напряжение брюшное;
• живота спазмы;
• перистальтики снижение;
• желудочный парез;

На кишечный тракт влияют кетоновые тела. Являются следствием процессов дегидратации. Терапия способствует развитию гипокалиемии.

Признаки гипокалиемии следующие:

• нарушенный ритм сердца:
• судороги мышц;
• перистальтики парез;
• волнообразное изменение температуры;
• изменчивый характер температуры

Данные признаки способствуют развитию инфекционного процесса. Признаки нарушенного сознания постепенные. Различают следующие симптомы:

• сонливость;
• признаки оглушенности;
• признаки сопора;

Последствия данного патологического процесса:

• признаки коллапса;
• развитие олигоанурии

Картина анализа крови следующая:

• уровня сахара увеличение;
• кетоновых тел явление

Кома гипергликемическая – увеличение кровяной осмолярности, причина – увеличенное содержание глюкозы. Данная форма заболевания встречается у детей. Провоцирующие признаки заболевания:

• углеводное питание;
• нарушенное кровообращение;
• операции хирургические;
• инфекционный процесс;
• травмы;
• обезвоживание

Длительность гипергликемической комы до четырнадцати дней. Следствием может стать гиповолемический шок. Признаки заболевания следующие:

• сухость кожная;
• понижение тургора;
• тахикардия;
• напряженный тонус мышц;
• развитие судорог;
• признаки

Данный тип гипергликемической комы проявляется следующим образом:

• развитие дегидратации;
• развитие осмолярности;
• признаки гликемии;
• жажда;
• полиурия;
• полидипсия

Олигурия развивается стремительным образом. Последствия – проявление следующих признаков:

• слабость;
• сонливость;
• развитие галлюцинаций;
• повышенная температура;
• шоковое состояние

Наблюдаются психические нарушения. Именно поэтому заболевание можно спутать с другой патологией. Изменчивы следующие состояния:

• судорожный синдром;
• признаки менингита;
• проявление патологических рефлексов

Чаще данное заболевание встречается у населения пожилой возрастной категории. Патологии сопутствующего характера следующие:

• болезни легочной системы;
• болезни печеночной системы;
• болезни сердечные;
• явление алкоголизма

Виды данной патологии:

• последствие кислородного голодания тканевого;
• патологические поражения органической системы организма;
• влияние токсических веществ;
• генетические нарушения

Молочная кислота проявляется интенсивно в данном состоянии. Острые проявления болезни следующие:

• диспепсия;
• бредовые состояния;
• явления стенокардии;
• спазмы мышц;
• нарушение дыхания;
• явление коллапса;
• снижение температуры тела;
• цианоз;
• кожная холодность;
• глазных яблок мягкость

Проявляется неблагоприятный прогноз. Причина – сложность проведения диагностики. Адекватная терапия усложнена.

Кома гипергликемическая кома у ребенка

Уровень глюкозы повышается медленно. Этиология комы гипергликемической – диабет. Дополнительные причины:

• несвоевременного типа терапия;
• диагностика позднего характера;
• нервно-гуморальные нарушения;
• ошибочная терапия инсулином;
• неверная дозировка средства;
• лекарственная замена;
• нарушенный рацион;
• острого течения заболевания;
• инфекции гнойного характера;
• операции;
• потрясения нервного характера;
• увеличенное потребление кортикостероидов

Последствия данных процессов следующие:

• недостаточность инсулина;
• обменный синдром

Разновидности заболевания ребенка:

• кома кетоацидотического типа;
• кома гиперосмолярного типа;
• кома лактатацидемического типа

Признаки первого типа заболевания:

• инфекционные процессы;
• травмы;
• оперативное вмешательство;
• стрессовые ситуации

Медленно протекает явление комы гипергликемической. Ее развитие требуется пару дней. Поражаются утилизационные процессы в следующих случаях:

• гипергликемия;
• глюкозурия

Типы заболевания:

• умеренного вида кетоацидоз;
• прекомотозное состояние;

Умеренного типа кетоацидоза признаки:

• общая астения;
• вялое состояние;
• наличие утомляемости;
• наличие сонливости;
• шум в ушах;
• тошнота;
• жажда;
• мочеиспускание частое;
• ацетонового запаха наличие

В мочевом анализе проявляются тела кетоновые. Кровь имеет следующие показатели:

• признаки гипергликемии;
• признаки кетонемии;
• понижение уровня ph

При отсутствии должной терапии болезнь становится коматозным состоянием. Признаки данного состояния:

• наличие тошноты;
• рвоты признаки;
• живота боли;
• сердечная боль;
• учащенное мочеиспускание;
• заторможенность;
• кожная сухость;
• шершавость кожи;
• губные трещины;
• налет на языке;
• ослабление сухожильных рефлексов

Прекомы длиться пару часов. А также может длиться несколько дней. Отсутствие терапии проявляется коматозным состоянием. Стадия комы проявляется следующим образом:

• сознания нарушение;
• температуры тела понижение;
• дряблая кожа;
• слабость мышечная;
• пониженный глазной тонус;
• рефлекторные процессы исчезают

Ребенок проявляет дыхания глубину. Изменения касаются следующего:

• вдоха удлинение;
• выдох укорачивается

Запах от ребенка специфический, напоминает ацетон. Также наблюдаются признаки:

• частый пульс;
• понижение артериального давления;
• развитие коллапса;
• напряжены мышцы живота;

Признаки лабораторных обследований:

• явления гипергликемии;
• явления ацетонурии;
• явления глюкозурии

Кровяная картина следующая:

• кетоновое увеличение тел;
• креатиновое увеличение;
• мочевины уровня увеличение;
• натрий снижается

Снижение лейкоцитов проявляется нейтрофильным сдвигом. Последствие данного заболевания – функциональное нарушение почек. Наблюдаются типы данного состояния:

• прекоматозная стадия;
• стадия абдоминального типа;
• кардиальный тип заболевания;
• почечная стадия;
• энцефалопатическая стадия

Проявления абдоминальной стадии:

• спазмы живота;
• напряжение мышц брюшины;
• кофейная рвота;
• нарушение функции кишечника;
• признаки острого живота

Признаки кардиальной формы:

• признаки коллапса;
• явление цианоза;
• сердечный ритм учащается;
• нарушается дыхание;
• нарушенный ритм сердца

При диабетической нефропатии наблюдается состояние прекомы. Ее признаки — проявление дизурии. Анурия проявляется как редкий синдром. Тяжелая симптоматика заболевания – состояние энцефалопатии. Данный процесс способствует мозговому нарушению кровообращения.

Гипергликемическая кома — терапия

Применяют инсулиновую терапию. Дозировка инсулиновая огромная. Также применяют следующие растворы:

• солевой раствор;
• бикарбонат натрия раствор

Пациентов доставляют в палату интенсивного лечения. Основы лечения следующие:

• проведение регидратации;
• терапия заместительного типа;
• инсулиновое введение;
• кислотно-щелочной баланс нормализуется;
• профилактика ятрогенной гипогликемии

Проводят терапию основной болезни. К ней относят:

• инфекции;
• вирусы

Тактика терапии следующая:

• инсулиновое лечение;
• лечение вливаниями;
• инсулин вводится внутривенно;
• вводится малая доза инсулина;
• увеличивается инсулиновая дозировка

Основа терапии – применение шприцев автоматов. Терапия заключается в трех лечебных этапах:

• понижение содержания глюкозы;
• улучшенное состояние;
• прием пищи самостоятельный;
• определение привычного образа жизни

Уровень глюкозы контролируется. Применяют и инфузионные растворы. При отсутствии снижения глюкозы дозы препаратов увеличивают. Лечение инфузионными препаратами предполагает:

• введение раствора солевого;
• введение струйное;
• медленное введение солевого раствора

Лечение гипогликемии предполагает использование инфузий. При этом используют:

• калий хлор;
• раствор соды;

Контроль обеспечивается с помощью:

• венозный показатель;
• уровень диуреза

Глюкозу вводят для профилактики понижения сахара. В раствор глюкозы добавляют инсулиновые препараты. Препараты инсулина вводят подкожно в отделении медицинского учреждения. Препараты инсулина сочетают в комплексе с углеводами в количестве пятьдесят грамм.

Растворы применяют определенное время, потом следует питание. Применяют диетическое питание номер девять. Постельный режим используют в течение недели. Эффективный метод лечения – введение инсулина струйно.

Вводят инсулин в значительной дозировке. Однако проявляются побочные реакции:

• отек мозга;
• понижение глюкозы;
• смерть

Инфекции и воспаление лечиться с помощью антибиотиков. Операцию назначают при гнойных поражениях или гангрене. Основная болезнь включает терапия симптоматическая.

Мероприятия неотложные

Медленное развитие проявляется при гипергликемической коме. Этиология токсического влияния – увеличение глюкозы. Люди, болеющие сахарным диабетом, осведомлены о коматозных явлениях.

Способы профилактики осложнений у диабетиков:

• исключение углеводов;
• нормализация таблетированного приема;
• большое количество воды

Мероприятия неотложного характера используются в следующих случаях:

• беременность;
• травматический фактор;
• ситуации стрессовые

Признаки приступа комы:

• астения;
• жажда;
• сонливость;
• отказ от питания;
• нарушение аппетита;
• учащенное мочеиспускание;
• тяжелое дыхание

Инсулин вводится по схеме. Методы экстренной помощи:

• горизонтальное положение больного;
• свежий воздух;
• вызов помощи

Инсулин вводят в следующих случаях:

• понижение чувствительности;
• судорожные признаки;
• снижение давления;
• запах ацетона

Реанимация необходима при остановке дыхания. Используют контроль пульса.

При наличии бессознательного состояния проводят следующую терапию:

• осмотр;
• выяснение причин;
• доврачебная помощь

Методы профилактики данного состояния:

• горизонтальное положение;
• профилактика западения языка;
• доступ воздуха

Неотложная помощь включает оказание экстренной помощи в машине скорой помощи. Вводят следующие растворы:

• раствор натрия хлорида;
• раствор рингера;
• витамины;
• сердечные гликозиды;
• терапия кислородом

Методы лечения ацидоза:

• введение гидрокарбоната;
• раствор калия хлора;
• раствор панангина