Патология пищевода в течение последних лет привлекает повышенное внимание детских гастроэнтерологов и хирургов. Это происходит в связи с тем, что обратный заброс (рефлюкс) кислого содержимого желудка в пищевод вызывает серьезные изменения в слизистой и приводит к воспалительным процессам разной тяжести (эзофагиту). При этом осложняется течение многих заболеваний, если такие имеются. Рефлюкс-эзофагит у детей значительно ухудшает качество жизни и доставляет немало проблем родителям. На сегодняшний день он является одной из самых популярных и распространенных болезней пищевода.

Анатомия, ее роль в развитии рефлюкса

Давление в брюшной полости значительно выше, чем в грудной. В норме содержимое желудка не может попасть в пищевод, т. к. мышечный сфинктер (жом, мышечное кольцо) в нижней части пищевода, находясь в сомкнутом состоянии, препятствует этому. Проходить может только пищевой комок или жидкость при глотании. Поступления пищи в обратном направлении в норме не происходит за счет крепко сжатого пищеводного сфинктера. Иногда у здорового ребенка возникает кратковременный рефлюкс: это происходит 1–2 раза в день, продолжается короткое время и считается нормой.

Заболевание у новорожденных

Рефлюкс-эзофагит у ребенка возникает в силу анатомического строения органов пищеварения у детей.

У грудничков кардиальный отдел желудка развит недостаточно из-за несовершенства нервно-мышечного аппарата, что приводит к функциональной неполноценности. Это проявляется частыми срыгиваниями воздухом и содержимого желудка после кормления. Рефлюкс в этом возрасте считается нормой при условии, что ребенок нормально развивается и набирает вес. Образование сфинктеров начинается с четырех месяцев. К десяти месяцам рефлюкс прекращается. На втором году жизни рефлюксов у ребенка быть не должно. Их появление свидетельствует о патологии одного из отделов системы пищеварения.

Существует мнение, что рефлюкс у новорожденных передается генетически: в одних семьях отрыжки - обычное явление, во многих его нет или наблюдается очень редко.

Причины развития рефлюкса

У детей после года рефлюкс развивается за счет , когда сфинктер пищевода зияет частично или полностью. Это происходит при гастродуодените, язвенной болезни: из-за спазмов и гипертонуса желудка повышается внутрижелудочное давление и снижается в целом подвижность пищеварительного тракта.

Причиной нарушенной моторики могут стать:

• нарушение анатомии (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, короткий пищевод и др.);
• нарушение регуляции пищевода вегетативной нервной системой (стрессы, укачивание в транспорте);
• ожирение;
• сахарный диабет, когда беспокоит сухость во рту и мало слюны: слюна, имеющая щелочную реакцию, частично «гасит» кислотность попавшего в пищевод содержимого желудка и препятствует развитию рефлюкс-эзофагита;
• болезни органов пищеварения (гастриты, язвенная болезнь желудка).

Факторы, приводящие к развитию заболевания

Развитию рефлюкс-эзофагита способствуют:

• Многие продукты питания (шоколад, цитрусовые, помидоры), которые расслабляют мышцы пищеводно-желудочного перехода и приводят к появлению частых рефлюксов.
• Лекарственные препараты, расслабляюще действующие на мышцы пищевода (нитраты, антагонисты кальция, эуфиллин, некоторые снотворные, седативные, слабительные, гормоны, простагландины и др.).
• Нарушение режима питания - переедание или редкий прием пищи в больших количествах одномоментно, обильная еда перед сном.

Клинические стадии воспаления пищевода

Рефлюкс-эзофагит является той патологией, которая трудно распознается у детей. Невозможность рассказать жалобы, наличие симптомов, характерных не только для рефлюкс-эзофагита, но и связанных с другими органами и системами, невозможность обследования в полном объеме значительно затрудняют диагностику.

Заболевание протекает в четыре стадии.

• На первой стадии, когда воспалительный процесс в слизистой поверхностный, симптомов практически не бывает.
• Вторая стадия может сопровождаться образованием эрозий в слизистой пищевода, и тогда клинически это проявляется жжением за грудиной, тяжестью и болью в эпигастрии после еды, изжогой. Другие диспептические симптомы, которые появляются при рефлюксе на этой стадии: отрыжка, икота, тошнота, рвота, затрудненное глотание.
• На третьей стадии возникают язвенные поражения слизистой. Это сопровождается выраженной симптоматикой: у ребенка нарушается глотание, появляется сильная боль и жжение за грудиной, ребенок отказывается от еды.
• При четвертой стадии происходит поражение слизистой по всей протяженности пищевода, могут образовываться сливающиеся язвы, охватывающие большее 75% площади, состояние ребенка тяжелое, все симптомы ярко выражены и беспокоят постоянно, независимо от кормления. Это самая опасная стадия, так как может осложняться , развитием онкологических заболеваний.

Выявляется заболевание со второй стадии, когда появляются характерные симптомы. На третьей и четвертой стадии требуется хирургическое лечение.

Характерные симптомы рефлюкс-эзофагита

С момента возникновения рефлюкса и последующего развития эзофагита, у ребенка появляется разнообразная симптоматика, которую важно вовремя заметить, чтобы предотвратить дальнейшие тяжелые осложнения. Самые частые из них:

• Изжога - характерное проявление рефлюкса. Она возникает независимо от приема пищи и при любой физической нагрузке.
• Боли, жжение в верхней части живота во время или после еды приводят к тому, что ребенок перестает есть, становится беспокойным, плаксивым. Эти боли усиливаются в положении сидя или лежа, при различных движениях или небольших физических нагрузках.
• Со временем появляется неприятный запах изо рта даже при наличии здоровых зубов. Впоследствии молочные зубы у ребенка рано разрушаются.
• Замедление роста при частых срыгиваниях.

Другие проявления заболевания

Рефлюкс-эзофагит, помимо характерных симптомов, проявляется внепищеводными проявлениями. К ним относятся: ночной кашель, рефлюксный отит, ларингит, фарингит.

По статистике у 70% детей с данной патологией есть проявления бронхиальной астмы, развивающиеся из-за микроаспирации содержимого желудка. Позднее вечернее обильное кормление может спровоцировать рефлюкс и развитие приступа удушья у ребенка.

В связи с этим требует пристального внимания:

• появившийся кашель, воспаление уха, не связанные с инфекцией;
• изменившийся тембр голоса у ребенка;
• разрушение молочных зубов раньше сроков их смены;
• нарушение глотания;
• резкая потеря веса;
• длительно непрекращающаяся икота;
• кал и рвотные массы черного цвета или наличие в них следов крови;
• изменение в поведении ребенка: агрессия или отсутствие интереса к игрушкам;
• проблемы с кишечником: запоры, поносы, метеоризм.

Лечение недуга

Поскольку у грудничков рефлюкс до определенного возраста считается нормой и к 10 месяцам проходит самостоятельно, когда завершается развитие пищеварительного тракта, лечение в этом возрастном периоде не требуется. Только в случае отставания в физическом развитии, потере веса или при отсутствии набора веса, тревожных симптомах и изменении поведения необходимо начинать лечение.

Соблюдение режима

И у грудничков, и у детей более старшего возраста лечение нужно начинать с соблюдения пищевого режима. Его правила включают:

• прием еды небольшими порциями;
• вертикальное положение ребенка в течение некоторого времени после кормления для исключения рефлюкса;
• отказ от любой физической активности и нагрузок после еды;
• ранний ужин - за несколько часов до сна;
• отказ от сдавливающей тесной одежды, поясов.

Детям более старшего возраста рекомендуется использовать жевательные резинки при изжоге: их применение вызывает образование большого количества слюны, которая имеет щелочную реакцию и помогает «погасить» кислоту при рефлюксе желудочного содержимого в желудок. Но при длительном жевании резинки натощак в течение 15-20 минут происходит активная выработка желудочного сока, что приводит к негативным последствиям.

Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия назначается узкими специалистами на начальных стадиях (первой и второй) с незначительно выраженными симптомами, которые еще можно откорректировать приемом медикаментов. Назначения проводятся после исследований и с учетом особенностей пациента. Используются следующие группы препаратов:

• ИПП-ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантапразол) - они блокируют образование соляной кислоты. Омепразол является «золотым стандартом» в лечении рефлюкса у детей с двухлетнего возраста.
• Блокаторы Н2 - гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Фамотидин) - снижают кислотность желудочного сока, механизм их действия отличается от ИПП, у детей до года не применяются.
• Антациды: цель их применения - нейтрализация соляной кислоты, восстановление поврежденной слизистой (Фосфалюгель, Маалокс, Гавискон).
• Прокинетики (Домперидон, Координакс, Мотилиум, Цизаприд) - усиливают сокращения мышц желудка, повышают тонус пищеводного сфинктера, способствуя быстрейшему опорожнению желудка, уменьшая рефлюкс.
• Ферментные препараты способствуют лучшему перевариванию пищи.
• Препараты для борьбы с метеоризмом (Меликон).

Прием этих препаратов относится к симптоматической терапии, они не устраняют причину болезни.

При частых и обильных срыгиваниях у ребенка происходит обезвоживание и нарушение водно - электролитного баланса. В таких случаях лечение проводится в стационарных условиях с использованием инфузионных растворов.

Все без исключения лекарственные препараты имеют побочные действия и противопоказания. Поэтому лечение ребенка должно проводится только специалистом и быть полностью оправданным.

Хирургическое лечение

Третья и четвертая стадия рефлюкс-эзофагита требует хирургического вмешательства. Показаниями к оперативному лечению являются:

• неэффективность длительного медикаментозного лечения (если лечение длится безрезультатно несколько месяцев или лет);
• сильный болевой синдром, некупирующийся лекарственными препаратами;
• глубокие повреждения слизистой (множественные эрозии, язвы), занимающие большую протяженность органа;
• аспирационный синдром;
• тяжелая обструкция дыхательных путей как осложнение эзофагита.

Соблюдение режима кормления ребенка является главным правилом профилактики рефлюкс-эзофагита. При правильном питании и своевременном обращении к педиатру, если возникли малейшие подозрения на заболевание пищеварительного тракта у ребенка, можно избежать развития рефлюкс-эзофагита и его тяжелых осложнений.

1 Функциональные нарушения (дискинезия)

1. Гипотоническая форма.
2. Гипертоническая форма.
3. Недостаточность кардии.
4. Желудочно-пищеводный рефлюкс.
5. Аномалии развития
1. Атрезия.
2. Врожденный стеноз.
3. Врожденный пищеводно-трахеальный свищ.
4. Врожденный короткий пищевод.
5. Врожденная недостаточность кардии (халазия кардии).
6. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
7. Дивертикулы пищевода.
6. Приобретенные заболевания
1. Халазия - приобретенная недостаточность кардии.
2. Ахалазия.
3. Эзофагиты.
1. По течению: острые, подострые, хронические, рефлюкс-эзофагит.
2. По изменению слизистой оболочки: катаральный, эрозивный, геморрагический, некротический.
3. Период болезни для хронического эзофагита: обострение, стихание обострения, ремиссия.
4. Инородные тела.
5. Ожоги (химические повреждения).
6. Кисты и опухоли.
7. Пептическая язва.
8. Варикозное расширение вен.

Примечание: по мнению Н. Г. Зернова и соавт. (1988), классификацию следует дополнить поражениями пищевода при соматических заболеваниях.

Признаки	Формы дискинезии
	гипертоническая	гипотоническая
Этиология первичной дискинезии	Нарушение нервно-вегетативной иннервации (невроз, вегетативная дистония, патология гипоталамуса). Наследственность. Характер питания. Акселерация. Врожденная неполноценность иннервации нижних 2/3 пищевода	Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Недостаточность кардии. Эзофагит	Возрастная незрелость нервно- мышечного аппарата кардии (до 6 нед. жизни возможно бессимптомное течение). Нарушение иннервации дистального отдела пищевода, отсутствие острого угла Гиса, недостаточность клапана Губарева
Этиология вторичной дискинезии	Эзофагит. Гастрит. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Желчнокаменная болезнь. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у 46% больных	Эзофагит более чем у 50% больных. Острые инфекционные заболевания. Ботулизм. Органические повреждения ЦНС. Атропиноподобные медикаменты. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Недостаточность кардии	Повышенное внутрибрюшное и внутрижелудочное давление (метеоризм, запор, ожирение, спазм привратника, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, короткий пищевод, повышенный уровень гастрина, введение эуфиллина). Рефлюкс-эзофагит. Гастродуоденит
Патогенез	Нарушение последовательного чередования после глотательных перистальтических сокращений пищевода Мышечный спазм различной силы и продолжительности вместо расслабления при прохождении пищи	Уменьшение амплитуды и длительности перистальтических сокращений, снижение пропульсивной способности. Пассивное продвижение пищи под действием своей тяжести	Нарушение физиологического механизма замыкания кардии. Непроизвольное (без рвоты) затекание желудочного (желудочно-кишечного) содержимого в пищевод. Физико-химическое повреждение слизистой оболочки и бактериальное обсеменение пищевода
Дисфагия	Задержка пищи в пищеводе («загрудинный ком») у 95% больных. Отсутствие постоянства и прогрессирования дисфагии	Невозможность глотать плотную пищу при отсутствии препятствия в пищеводе у 1/3 больных	Задержка пищи после проглатывания у 10% больных. Слюнотечение - у 30%
	Отсутствует	Отсутствует	У 45% больных
Рвота, срыгивание	На высоте болей, затем появляется слабость	Может быть	Рвота и срыгивание желудочным содержимым у 87%
Регургитация	Выраженная и частая приводит к потере массы тела. Редкая, но обильная - при расширенном пищеводе. Ночная приводит к аспирации и хроническим заболеваниям легких	Изжога, отрыжка
Боль за грудиной и в эпигастрии	Особенно при торопливой еде, реже натощак или после рвоты. Ноющая, давящая, несильная. Усиливается в положении лежа и наклоне туловища вперед у 25% больных	Менее сильная (бессимптомное течение у 21% взрослых больных)	У 80,6% больных. Иногда иррадиирует в левую лопатку и область сердца. Усиление во сне и горизонтальном положении
Похудание	При частой и обильной регургитации		У 73% больных
Ренгенологическое исследование	Отсутствие газового пузыря в желудке. Циркулярное с четкими контурами сужение проксимального отдела пищевода и расширение участка выше места сужения. Маятникообразное движение содержимого пищевода	Медленное стекание контрастного вещества в желудок. Вялые движения пищевода, на стенках остается след бария	Малоинформативно. Возможен заброс бария из желудка в пищевод. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Признаки	Формы дискинезии		Недостаточность кардии. Желудочно-кишечный рефлекс
	гипертоническая	гипотоническая
Фармакологические пробы с последующим рентгенологическим исследованием	Эффект от использования атропина, нитроглицерина (при ахалазии эффект отсутствует)
Эзофаготоно-кимография	Многопиковые волны (спазм) у 77% больных. Диагностическое значение волны 50 мм вод. ст. и более. Функция кардии не нарушена	Снижение внутрипищеводного давления	Снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера ниже 6 мм рт. ст.
рН-метрия	Снижение показателей pH в пищеводе при регургитации		Периодическое снижение показателей pH в нижней трети пищевода (достоверность 97%)
Эндоскопия	Нормальное состояние слизистой оболочки. Отсутствие органических поражений. Возможно сужение пищевода в спазмированных участках		Слизистая оболочка может быть не изменена. Визуально определяется рефлюкс

Примечание: синонимы гипертонической формы дискинезии пищевода - эзофагоспазм, диффузный спазм пищевода, кардиоспазм, хиатоспазм.
Этиология дискинезии пищевода чаще вторичная.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническая, склонная к рецидивам патология, возникающая вследствие непроизвольного, по разным причинам возникающего, обратного заброса из желудка и 12-перстной кишки их содержимого в просвет пищевода.

Гастроэзофагеальный рефлюкс, или заброс, осуществляется благодаря сокращению мышц стенки желудка. После рождения рефлюкс дает возможность младенцу избавиться от проглоченного с пищей воздуха и излишков питания.

Именно поэтому для грудничка рефлюкс является защитным механизмом: лишнее количество пищи не смогло бы перевариваться, подверглось бы брожению в кишечнике и вызвало бы вздутие и боли. Проглоченный воздух создал бы дополнительное давление в желудке и тоже стал бы причиной болевых ощущений у малыша. По этой причине рефлюкс у новорожденных является естественным физиологическим механизмом, а не патологией.

С 4-5 месяцев пищеварительная система малыша уже более сформирована, нормализуется работа сфинктеров, моторика органов ЖКТ, функция желез. Так что по достижению годовалого возраста рефлюкса уже не должно быть. Только при наличии аномалий развития или провоцирующих факторов гастроэзофагеальный рефлюкс сохраняется до устранения причины и является в этих случаях патологией.

ГЭРБ – достаточно распространенная патология ЖКТ у детей. Ею поражены 9-17 % детского населения независимо от пола ребенка. С возрастом распространенность заболевания растет: если у малышей до пяти лет оно выявляется с частотой 0,9:1000 деток, то в возрастной группе 5-15 лет им страдают 23 % детей. Причем почти у каждого третьего ребенка развиваются осложнения, а в отдаленном периоде не исключено возникновение злокачественного заболевания пищевода.

Возможность рефлюкса из желудка в пищевод обусловлена несостоятельностью пищеводного сфинктера и нарушенной моторикой желудка. Сфинктер является мышечным жомом, выполняющим роль клапана между желудком и пищеводом.

ГЭРБ является следствием воздействия желудочного сока на слизистую в нижней 1/3 пищевода. В норме в желудке кислая среда (рН 1,5-2,0), а в пищеводе – слабощелочная или нейтральная (рН 6,0-7,7). При попадании в просвет пищевода кислого содержимого слизистая поражается путем химического воздействия.

Причины ГЭРБ у детей

Вредные привычки будущей мамы, особенно курение, повышают риск развития у младенца ГЭРБ.

Причины возникновения болезни могут быть разными – это полиэтиологичная патология:

1. У грудничков и дошколят возникновение рефлюксной болезни связано обычно с наследственной предрасположенностью или аномалиями развития пищеварительных органов (деформацией желудка, коротким от рождения пищеводом, диафрагмальной грыжей).

1. ГЭРБ у ребёнка может быть связана с вредными привычками матери при беременности и в период лактации (курение, употребление алкогольсодержащих напитков), или с нарушениями диеты .

1. Причиной рефлюксной болезни могут стать нарушения режима кормления, характера питания ребенка (перекормы стараниями сердобольных мам и бабушек, паратрофия и ожирение).

1. Недостаток родительского внимания к детям тоже может стать фактором риска развития ГЭРБ: употребление ребятами (чаще – подростками) их любимой еды – чипсов, сладостей, газированных напитков приводит к нарушению функции пищеводного сфинктера и других органов ЖКТ.

1. У дошкольников причиной рефлюксной болезни могут стать и длительное сидение на горшке в результате повышения внутрибрюшного давления и ослабления сфинктера пищевода.

1. Провоцирующим фактором для возникновения ГЭРБ может стать применение некоторых медикаментозных средств (барбитуратов, β-адренорецепторов, холиноблокаторов нитратов и др.).

1. Стрессовые ситуации влияют на моторику в пищеварительных органах, на выделение соляной кислоты. Отрицательные эмоции могут провоцировать забросы желудочного содержимого в пищевод.

Нередко рефлюксная болезнь выявляется при заболеваниях органов дыхания (муковисцидозе, бронхиальной астме, часто возникающем бронхите).

Классификация

В основе классификации ГЭРБ у детей лежит степень поражения слизистой пищевода:

1. ГЭРБ без развития эзофагита (воспалительных изменений в пищеводе).
2. ГЭРБ с эзофагитом делят по степени тяжести:

• I степень: слизистая становится рыхлой с локальным участком покраснения;
• II степень: разлитое покраснение слизистой с фибринозным налетом на отдельных участках, на складках могут появляться эрозии (неглубокие язвы);
• III степень: характерным является поражение пищевода на разных его уровнях с появлением множественных эрозий;
• IV степень: образуется кровоточащая язва, развивается стеноз (сужение) пищевода.

Кроме того, при рефлюксной болезни может отмечаться нарушение моторики в нижнем отрезке пищевода 3-х степеней: от незначительной кратковременной дисфункции сфинктера в результате пролапса на 1-2 см (при степени А) до длительной недостаточности сфинктера в результате пролапса на 3 см (при стадия С).

Симптомы

Все проявления рефлюксной болезни делятся на 2 группы:

1. Эзофагеальные (связанные с органами ЖКТ);
2. Экстраэзофагеальные (не связанные с пищеварительным трактом), которые делятся на:

• кардиологические;
• бронхолегочные;
• стоматологические;
• отоларингологические.

У деток в раннем возрасте основными проявлениями ГЭРБ являются срыгивание или рвота (в редких случаях – с прожилками крови) и . Могут возникать тяжелые нарушения функции дыхательной системы вплоть до остановки дыхания и внезапного летального исхода.

Хотя у малышей сложно выявить эту патологию, но о ней могут свидетельствовать такие проявления, как срыгивание у грудничка, беспокойство и плач после кормления, отрыжка воздухом, хрипы и кашель по ночам.

В более старшем возрасте у детей отмечается . Ребенок может плакать при приеме пищи, не зная, как объяснить возникшее жжение. Нередко наблюдается икота, тошнота. Дети могут пожаловаться на боль в груди, возникающую при наклонах туловища после еды. У некоторых малышей реакцией на жжение и боль будет гримаса на лице, ребенок держится руками за место локализации боли.

У подростков эзофагеальные симптомы проявляются более четко. Наиболее распространенным симптомом (хотя и не обязательным) является изжога, возникающая в результате действия желудочного содержимого (соляной кислоты) на слизистую в пищеводе. Может быть отрыжка горьким или кислым.

Достаточно часто отмечается так называемый симптом «мокрого пятна»: оно появляется на подушке после сна. Его появление сопряжено с усиленным слюноотделением вследствие нарушенной моторики пищевода.

Характерными являются также нарушения глотания (дисфагия), проявлением которых будут боли в загрудинной области во время приема пищи и ощущение комка в груди. Часто возникающая у ребенка икота хоть и не является опасным признаком, но должна насторожить родителей в отношении рефлюксной болезни. Особенно если подросток теряет вес.

У некоторых детей эзофагеальные симптомы могут отсутствовать, и ГЭРБ выявляется только при обследовании. А может быть и наоборот: проявления налицо, а при эндоскопии признаков болезни не обнаруживают.

При развитии кровоточащей язвы отмечаются симптомы анемии, головокружение, выраженная слабость, бледность кожи и слизистых, возможны обмороки и др.

Вне зависимости от возраста при ГЭРБ могут отмечаться:

• головные боли;
• метеозависимость;
• эмоциональная лабильность (нервное, агрессивное поведение, беспричинная депрессия и т. д.);
• бессонница.

Экстраэзофагеальные симптомы:

1. Бронхолегочные признаки сопутствуют рефлюксной болезни наиболее часто (около 80 %). Они характеризуются обструктивным синдромом, появлением одышки или приступа кашля ночью и после употребления пищи. Они могут сочетаться с изжогой, отрыжкой. Часто у детей отмечается бронхиальная астма. Бронхолегочная симптоматика уменьшается или даже исчезает при лечении рефлюксной болезни.

1. Кардиальными симптомами могут стать нарушения ритма сердечной деятельности в виде разного рода аритмий, изменений на ЭКГ.

1. Отоларингологические признаки: першение в горле, осиплость голоса, ощущение застрявшей в горле пищи, чувство сдавливания в груди или в области шеи, боли в ушах.

1. Стоматологическим признаком ГЭРБ является повреждение эмали на зубах в виде эрозий (в результате действия соляной кислоты, забрасываемой из желудка).

Осложнения ГЭРБ у детей

ГЭРБ может привести к появлению в пищеводе эрозий, продолжительная кровоточивость которых станет причиной анемии.

При отсутствии адекватного лечения рефлюксной болезни она может привести к таким осложнениям:

1. Стеноз, или суженный просвет пищевода, связанный с рубцеванием язв и эрозий слизистой. В воспалительный процесс вовлекаются ткани вокруг пищевода, и возникает периэзофагит.

1. , являющаяся следствием длительной кровоточивости эрозий в пищеводе или ущемления диафрагмальной грыжи. Характеристика анемии при ГЭРБ: нормоцитарная, нормохромная, норморегенераторная. При этом уровень железа в сыворотке крови может несколько снижаться.

1. Пищевод Барретта: плоский многослойный эпителий слизистой пищевода заменяется на цилиндрический. Считается предраковым заболеванием. Его выявляют у 6-14 % больных. Практически всегда наступает озлокачествление – развивается плоскоклеточный рак или аденокарцинома пищевода.

Диагностика

Диагностика ГЭРБ у детей основана на клинических проявлениях, результатах исследований (лабораторных и инструментальных). При опросе врач выявляет наличие типичных проявлений болезни. Осмотр ребенка обычно малоинформативен.

Анализ крови может обнаружить (в случае развития анемии) снижение показателей гемоглобина и количества эритроцитов.

Инструментальные методы исследования:

1. Интраэзофагеальная рН-метрия при суточном мониторировании позволяет выявить несостоятельность сфинктера пищевода (гастроэзофагеальный рефлюкс), дать оценку поражения слизистой – методику не случайно называют золотым стандартом в диагностике ГЭРБ. Данные об изменениях кислотности в пищеводе являются решающими для подтверждения диагноза рефлюксной болезни. Метод используется в любом возрасте ребенка.

1. Фиброгастродуоденоскопия проводится в обязательном порядке при подозрении на рефлюксную болезнь. Эндоскопическая аппаратура позволяет выявить эзофагит (воспаление пищевода) и определить степень его и нарушенной моторики пищевода. При проведении процедуры возможен забор биопсийного материала в случае подозрения на осложнение в виде пищевода Барретта.

1. Рентгенологическое исследование с применением контраста позволяет подтвердить наличие гастродуоденального рефлюкса и выявить патологию органов ЖКТ, явившуюся причиной ГЭРБ или следствием ее (нарушенную эвакуаторную функцию желудка, стеноз пищевода, диафрагмальную грыжу).

Лечение ГЭРБ у детей

В зависмости от возраста, степени тяжести рефлюксной болезни для ее лечения у детей могут использоваться такие методы:

• немедикаментозное лечение;
• медикаментозная терапия;
• хирургическая коррекция.

Детей младшей возрастной группы лечат немедикаментозным методом с помощью постуральной терапии и коррекции питания. Постуральной терапией называется лечение с помощью изменения положения тела. Для уменьшения гастроэзофагеального рефлюкса и снижения риска развития эзофагита рекомендуется кормить ребенка грудью, сидя под углом 50-60 0 .

Нельзя перекармливать детей. После кормления ребенку необходимо не меньше 20-30 мин. соблюдать вертикальное положение. Во время сна также следует создавать малышу специальное приподнятое (на 15-20 см) положение головы и верхнего отдела туловища.

Для коррекции питания только по назначению педиатра можно применять смеси с антирефлюксным свойством (Нутрилак АР, Хумана АР, Нутрилон АР), способствующие загустению пищи и уменьшению количества рефлюксов.

Для детей старшего возраста диета при ГЭРБ рекомендует:

• частое питание дробными порциями;
• увеличение белков в рационе, снижение жиров;
• исключение жирных продуктов, жареных блюд, острой пищи;
• запрещение употребления газированных напитков;
• ограничение сладостей;
• вертикальное положение сохранять после употребления пищи не менее получаса;
• запрещение занятий спортом после еды;
• прием пищи не позже, чем за 3 ч. до сна.

Важно исключить запоры у ребенка и другие факторы, вызывающие повышенное внутрибрюшное давление. По возможности следует исключить применение медикаментов, провоцирующих рефлюкс. При у ребенка нужно с педиатром разработать меры по нормализации веса.

Необходимость проведения медикаментозного лечения определяет и подбирает врач в зависимости от тяжести заболевания.

Могут использоваться препараты из таких групп:

• блокаторы протонной помпы – препараты, снижающие синтез соляной кислоты железами слизистой желудка, снимающие изжогу (Рабепразол);
• нормализаторы моторики ЖКТ путем воздействия на мышцы в органах пищеварения (Тримебутин);
• прокинетики, стимулирующие моторику ЖКТ (Домперидон, Мотилиум, Мотилак);
• антациды, нейтрализующие соляную кислоту (Фосфалюгель, Маалокс, Альмагель).

В зависимости от сопутствующих патологических изменений проводится также симптоматическое лечение.

Показаниями для хирургической коррекции (фундопликации) являются:

• аномалии развития органов пищеварения;
• тяжелое течение ГЭРБ;
• неэффективность консервативного лечения;
• сочетание рефлюксной болезни с диафрагмальной грыжей;
• развитие осложнений.

Во многих клиниках операция выполняется менее травматичным лапароскопическим методом.

Прогноз

Необходимость лечения ГЭРБ медикаментами оценивает врач в зависимости от тяжести течения болезни.

У большинства детей, страдающих ГЭРБ, заболевание имеет благоприятный прогноз. В случае осложнения в виде пищевода Барретта существует повышенный риск озлокачествления. Хотя в детском возрасте злокачественная опухоль развивается в очень редких случаях, но в будущем у каждого третьего пациента в течение 50 лет диагностируют рак пищевода.

Профилактика ГЭРБ

Для снижения риска развития рефлюксной болезни следует исключить все факторы, способствующие ее возникновению. Наиболее важными профилактическими мерами являются:

• обеспечение правильного питания ребенку;
• исключение причин, повышающих внутрибрюшное давление;
• ограничение применения провоцирующих рефлюкс медикаментозных средств.

Резюме для родителей

Основными проявлениями рефлюксной болезни являются отрыжка, изжога, чувство комка в груди. Игнорировать «жгучую» проблему у ребенка нельзя. Болезнь может привести к нарушениям деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, образованию кровоточащей язвы и анемии.

При обнаружении мокрого пятна на подушке и других проявлений следует обратиться к педиатру или детскому гастроэнтерологу и провести обследование для установления причины ГЭРБ. В случае необходимости провести адекватное лечение, чтобы не допустить развития осложнений.

Здоровьесберегающий канал, врач высшей категории Васильченко И. В. рассказывает о ГЭРБ у детей:

В последние годы значительно возросло внимание детских гастроэнтерологов и детских хирургов к заболеваниям пищевода. Это связано с тем, что патологический заброс содержимого желудка в просвет пищевода приводит к серьезным изменениям слизистой оболочки пищевода, ухудшает течение заболеваний органов дыхания и значительно меняет качество жизни ребенка.
В группе заболеваний пищевода наиболее часто встречается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Название патологии происходит от слов gaster – желудок, oesophagus – пищевод и refluxus – обратное течение. В основе болезни лежит развитие характерных признаков заброса желудочного содержимого (реже – содержимого двенадцатиперстной кишки) в просвет пищевода и развитие воспалительного поражения нижней части пищевода (рефлюкс-эзофагита). В разделе “Болезни органов пищеварения у детей/Пищевод” приведены данные об анатомическом строении пищевода, которые помогают понять механизм развития желудочно-пищеводного рефлюкса. Рефлюкс может происходить из-за расслабления или снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере (мышце-запирателе); нарушения опорожнения желудка; повышения внутрибрюшного давления.

Под срыгиванием понимают пассивный заброс небольшого количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость. Это манифестация гастро-эзофагального рефлюкса (ГЭР) без признаков эзофагита. ГЭР обычное физиологическое явление у детей первых трех месяцев жизни и часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития нижнего отдела пищевода, в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедление опорожнения. В основном физиологический рефлюкс не имеет клинических последствий и проходит спонтанно, когда эффективный антирефлюксный барьер постепенно устанавливается с введением твердой пищи - к 12-18 месяцам после рождения.

В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы. Вегетативная дисфункция, чаще всего, обусловлена гипоксией головного мозга, развивающейся в период неблагоприятно протекающих беременности и родов. Установлена взаимосвязь между родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга, чаще в шейном отделе, и функциональными расстройствами пищеварительного тракта.
Очень часто дети раннего возраста “захлебываются” грудным молоком и потом срыгивают, если у мамы большое количество молока и оно легко истекает из молочной железы (галакторея). В таком случае следует постараться, чтобы ребенок плотно охватывал сосок и не заглатывал воздух.
В том случае, если срыгивания очень упорные и у ребенка нет пилоростеноза (см. в разделе “Болезни новорожденных”), необходимо дополнительное обследование для исключения гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Проводится УЗИ и по показаниям – фиброэзофагогастроскопия. Все пациенты со срыгиванием должны быть проконсультированы детским невропатологом.

Наличие ГЭРБ можно предположить, когда ГЭР проявляется срыгиваниями и рвотой, не отвечающими на пробное лечение с использованием густых детских смесей и медикаментов. Клинические симптомы, которые должны насторожить родителей и врача – это рвота с примесью крови, задержка физического и психического развития ребенка, постоянный немотивированный плач, кашель, нарушение сна.
Редко встречается у детей синдром руминации (“жевания жвачки”). При данном состоянии происходит заброс желудочного содержимого в ротовую полость и повторное его проглатывание. Отмечено, что, оставаясь одни. Дети могут поперхиваться собственным языком или пальцами. Как правило, этот синдром наблюдается у детей от 2 до 12 месяцев, но может встречаться у детей школьников. Напряженная ситуация в семье способствует проявлениям руминации, поэтому данное состояние расценивается как проявление повышенной нервозности и тревоги у ребенка.

Лечение срыгиваний у детей разделено на несколько последовательных этапов. Ряд авторов рекомендует частые кормления малыми порциями. В то же время, кормление небольшими объемами приводит к увеличению числа кормлений и, соответственно, к увеличению числа “послеобеденных” промежутков, что увеличивает число срыгиваний после еды и усиливает беспокойство родителей. В реальной практической деятельности эту меру очень тяжело применить, так как частые кормления ограничивают активность родителей; также уменьшение объема кормления может оказаться стрессом для ребенка, когда он голоден и не хочет прекращать сосать. Эффективность этой рекомендации не доказана. Однако объем кормления должен быть уменьшен, и, в конечном счете, необходимо подобрать частоту кормлений во избежание перекармливания малышей.

Особое значение в раннем возрасте отводится так называемой постуральной терапии. Она направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого и уменьшает риск развития эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка грудного возраста желательно проводить в положении под углом 45-60 градусов. Так как ночью во время сна отсутствует перистальтика пищевода, необходимо, чтобы ребенок спал с приподнятым головным концом кроватки в положении на боку.

Рекомендации диетической коррекции срыгиваний при смешанном и искусственном вскармливании основаны на анализе соотношения: казеин/сывороточные белки, в назначаемой смеси. Основываясь на том, что смесь для ребенка должна по составу максимально соответствовать женскому молоку, приоритет в современном вскармливании отдается сывороточным белкам. Однако научные исследования, доказывающие преимущества сывороточных белков над казеином, малоубедительны. Смеси содержат больше белков, чем грудное молоко, с другим соотношением аминокислот. Считают, что казеин способствует створаживанию, и что младенцы, вскармливаемые смесями с большим содержанием сывороточных белков, срыгивают чаще. Показано, что казеин козьего молока способствует более быстрому створаживанию и большей плотности створоженной массы, чем сывороточные белки. Остаточное желудочное содержимое через 2 часа после кормления, при использовании казеиновых белков, больше, чем при кормлении смесью на основе сывороточных белков. Это способствует более медленному опорожнению желудка и связано с лучшим створаживанием. Замедленное опорожнение желудка от смеси с казеинами по сравнению со смесью с сывороточными белками, привело в последнее время к появлению “новой” казеин-преобладающей молочной смеси. Она рекомендована для вскармливания “голодных младенцев”, что обусловлено хорошей насыщающей способностью казеина. Эти смеси сгущаются злаковыми и, таким образом, применяются для лечения срыгиваний.
По мнению зарубежных исследователей, целесообразно использование сгущенной или коагулированной пищи. В молочную смесь добавляют коагулянты, например, препарат рожкового дерева “Нестаргель”. Клейковина рожкового дерева (камедь) – это гель, который образует комплекс углеводов (галактоманнан). В Европе очень популярна камедь акации.
Многие данные свидетельствуют, что загустители молока уменьшают число и объем срыгиваний у младенцев. Рисо-насыщенная смесь, предположительно, улучшает сон, что возможно обусловлено хорошей насыщаемостью, связанной с утилизацией калорий в обогащенном продукте питания. Обогащенные молочные смеси хорошо переносятся, побочные эффекты редки, так же как и серьезные осложнения.

Таким образом, ввиду своей безопасности и эффективности при лечении срыгиваний, сгущающие молоко вещества остаются в ряду приоритетных мер при неосложненном рефлюксе. Смеси, оказывающий противосрыгивающий эффект, называют AR-смесями (антирефлюксные, например, Нутрилон). Большинство из них содержат загуститель камедь в различной концентрации, которая принята как пищевая добавка в специальных медицинских целях для младенцев и детей раннего возраста, но не как дополнительный элемент питания здоровых детей. Добавление диетических волокон (1,8 или 8%) к продуктам прикорма дает косметический эффект на стул (плотный стул), но не влияет на его объем, цвет, запах, калорийность, всасывание азота, всасывание кальция, цинка и железа. Прежелатинизированный промышленным способом рисовый крахмал также добавлен в некоторые смеси. В ряд смесей добавлен кукурузный крахмал. Научный Комитет Европейского Совета по Питанию принял максимально допустимое количество добавленного крахмала - 2 г на 100 мл в адаптированные смеси.

Но необходимо помнить, что “AR”-cмеси - медицинские продукты и должны быть рекомендованы только врачом, согласно правилам назначения лекарственных препаратов.
Педиатры старой школы ранее рекомендовали ребенку со срыгиванием прием 1-2 чайных ложек 10 % манной каши на воде перед кормлением через одно кормление (по Эпштейну). Эта мера позволяла предупредить развитие желудочно-кишечного заброса у данной группы малышей.
При неэффективности диетических мер и постуральной терапии используются медикаментозные средства . Детям грудного и раннего возраста назначают цисаприд (цизаприд, координакс, препульсид), мотилиум.

У детей раннего возраста хорошо зарекомендовала себя альгинатно-антацидная смесь “Гавискон” (производное альгиновой кислоты). В желудке этот препарат образует вязкий противовоспалительный гель-антацид, который плавает как плот на поверхности желудочного содержимого и предохраняет слизистую оболочку пищевода от агрессивного содержимого. Детский “Гавискон” пригоден для смешивания с молочной смесью при бутылочном кормлении.

Воспалительное поражение слизистой оболочки пищевода, связанное с гастроэзофагеальным рефлюксом, получило название рефлюкс-эзофагита. Очень редко рефлюкс-эзофагит встречается как самостоятельное заболевание. Как правило, он наблюдается при поражении верхних отделов пищеварительного тракта – при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гастродуодените и т.д.
К развитию желудочно-пищеводного рефлюкса предрасполагает ряд факторов: стрессовые ситуации, нервно-психические перегрузки, ожирение, неудобная поза во время приема пищи и в течение дня, курение (в том числе и пассивное), прием алкоголя и пива, диафрагмальные грыжи, нерациональный прием некоторых лекарственных препаратов.
Интенсивность клинических проявлений рефлюксной болезни зависит от концентрации ионов водорода в содержимом, которое попадает из желудка в пищевод и от длительности контакта этого содержимого (рефлюктата) со слизистой оболочкой пищевода.

Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): боли в подложечной области, неприятное чувство “саднения, жжения” за грудиной сразу после проглатывания пищи или во время приема пищи. При выраженных болях дети отказываются от еды. Боли за грудиной могут возникать при быстрой ходьбе, беге, глубоких наклонах, поднятии тяжестей. Нередко дети отмечают боль за грудиной и в подложечной области после приема пищи, усиливающуюся в положении лежа или сидя.
Самый характерный симптом – изжога . Обычно она возникает натощак или после еды и усиливается при физической нагрузке. Дети младшего возраста не умеют описывать симптомы изжоги. Из других диспептических расстройств могут быть тошнота, звучная отрыжка, рвота, икота, затруднение глотания.
К так называемым внепищеводным проявлениям ГЭРБ относят рефлюксный ларингит, фарингит, отит, ночной кашель. У 40-80 % детей с желудочно-пищеводным рефлюксом есть симптомы бронхиальной астмы, которые развиваются из-за микроаспирации (вдыхания) желудочного содержимого в бронхиальное дерево. Часто поздний ужин, обильная еда могут спровоцировать симптомы ГЭРБ, а затем и приступы удушья.

Серьезными осложнениями рефлюкс-эзофагита являются эрозии и язвы пищевода с последующими развитием сужения просвета (стриктуры) этого органа, а также формирование пищевода Барретта.
Патологические изменения в органах желудочно-кишечного тракта с нарушением глотания и клиникой рефлюкс-эзофагита присущи и отдельным формам системных заболеваний соединительной ткани. Наиболее четкие клинико-морфологические изменения в пищеводе обнаруживаются при склеродермиии, дерматомиозите, узелковом периартериите, системной красной волчанке. В ряде случаев изменения в пищеводе при системных заболеваниях соединительной ткани предшествуют выраженной клинической симптоматологии основного заболевания, выступают в роли предвестников.

Диагностика ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита проводится на основании данных истории развития болезни, особенностей клиники и результатов инструментальных и лабораторных методов. “Золотым стандартом” диагностики рефлюкс-эзофагита на современном этапе является эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Эндоскопический метод позволяет выявить отек и покраснение слизистой оболочки пищевода, ее эрозивно-язвенные поражения. Широко применяется УЗИ органов брюшной полости. Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативными являются 24-часовая pH-метрия и функциональные диагностические тесты (эзофагальная манометрия). Сочетание этих методов позволяет оценить состоятельность нижнего пищеводного сфинктера у пациента по продолжительности кислой и щелочной фазы в положении стоя и лежа, давление в области пищеводно-желудочного перехода. Возможно также проведение фармакологических проб, в частности, введение щелочных и кислых растворов. Также в диагностике ГЭР у детей большую ценность представляют радиоизотопные и рентгенофункциональные исследования, которые включают водно-сифонную пробу или нагрузку с газообразующей смесью. В последние годы применяется метод эхографии для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса.

Лечение ГЭРБ, учитывая многокомпонентность данного состояния, комплексное. Оно включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию. Выбор метода лечения или их комбинация проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Также своевременная диагностика и адекватная терапия ГЭРБ позволяют снизить частоту приступов удушья и улучшить качество жизни пациентов с бронхиальной астмой.

Как уже отмечалось выше, детям с ГЭРБ и рефлюкс-эзофагитом проводится постуральная терапия - питание в положении под углом 45-60 градусов, сон с приподнятым головным концом кровати.
Больным следует избегать глубоких наклонов туловища, не рекомендуется выполнение гимнастических упражнений с напряжением мышц передней брюшной стенки, поднятие тяжестей. Следует ограничить прыжки, езду на велосипеде. Необходимо избегать ношения одежды с туго затянутыми поясами и тесными резинками.
Очень важно избегать пассивного курения, и тем более, курения самими пациентами – подростками. Употребление алкоголя даже в очень малых количествах отрицательно влияет на тонус нижнего пищеводного клапана и способствует усугублению рефлюкса.

Дети с рефлюкс-эзофагитом должны питаться 5-6 раз в день небольшими по объему порциями. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 – 4 часа до сна. Необходимо избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР (кофе, жиры, шоколад и т.д.). В диете исключаются или максимально ограничиваются острые блюда со специями, уксусом, соусами (аджика, майонез, кетчуп). Ограничивают употребление жирных и жареных блюд, а также продуктов, которые стимулируют желчеотделение и газообразование (репа, редис, все желчегонные травы и др.). Детям не разрешают при ГЭРБ употреблять сушеную рыбу, сухофрукты. Еда всухомятку очень вредна, так как травмирует воспаленную слизистую оболочку пищевода. Полностью исключаются газированные напитки, жевательные резинки. Доказано, что длительное (более 15-20 минут) жевание резинки способствует увеличению кислотопродукции в желудке и снижает тонус пищеводно-желудочного клапана, что способствует рефлюксу.
При выраженном рефлюксе рекомендуют принимать пищу стоя, после еды походить в течение получаса.

Клинически обосновано применение у детей антацидов из-за их нейтрализующего эффекта. Из препаратов этой группы особое внимание заслуживают маалокс и фосфалюгель (1 – 2 пакета 2 – 3 раза в сутки, для детей старшего возраста). Высокой эффективностью при лечении ГЭР обладает смекта (по 1 пакетику 1-3 раза в сутки). Обычно препараты принимают через 40 – 60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и дискомфорт за грудиной.
С целью уменьшения повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода используют ранитидин, фамотидин.
Высокоэффективны препараты, которые называют “ингибиторами протонной помпы”: омепразол, париет (рабепрозол). Наиболее эффективным антирефлюксным лекарственным препаратом, используемым в настоящее время в педиатрической практике, является “мотилиум”. Перспективным препаратом для лечения дискинетических нарушений желудочно-кишечного тракта в целом и ГЭР, в частности, является цизаприд (“препульсид”, “координакс”).

В лечение рефлюкс-эзофагита хорошо зарекомендовали себя препараты, содержащие альгиновую кислоту (альгинаты, иногда пишут - алгинаты). Альгиновая кислота образует пенную смесь, снижающую кислотность содержимого желудка, и при попадании в просвет пищевода в случае рефлюкса защищает слизистую оболочку этого органа. Препараты из этой группы – гавискон, топаал.
С целью защиты слизистой оболочки пищевода и желудка от действия агрессивных факторов желудочного сока также используют сукральфат (вентер).
Российские гастроэнтерологи отмечают хороший эффект от применения полифитового масла “Кызылмай” (Казахстан), в состав которого входят масла зверобоя, крапивы, шиповника, солодки, облепихи, чабреца, мелиссы.

Такая тактика при ГЭРБ у детей обеспечивает длительный терапевтический эффект и предупреждает осложнения. Отсутствие эффекта от консервативного лечения на протяжении нескольких месяцев или лет является показанием к хирургической коррекции.

Пищевод Барретта является одним из осложнений длительно существующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Встречается это заболевание примерно у одного из десяти больных с рефлюкс-эзофагитом и относится к предраковым состояниям . По данным медицинской литературы, в Республиканских детских хирургических центрах ежегодно пищевод Барретта диагностируют у 3-7 детей с ГЭРБ.

При этом заболевании клетки плоского неороговевающего эпителия пищевода замещаются метаплазированным (от слова metaplasso – преобразовывать, превращать) цилиндрическим эпителием. Название “пищевод Барретта” поэтому скорее ироническое, поскольку дано по имени английского хирурга Нормана Барретта (Norman Barrett), который в своей работе в 1950 году утверждал, что пищевод не может быть выстлан цилиндрическим эпителием.

Наиболее достоверным методом диагностики пищевода Барретта является исследование участка слизистой оболочки нижнего отдела пищевода, который получают при биопсии во время эндоскопического исследования.
Предрасполагающим фактором к развитию пищевода Барретта служит низкая кислотность при рефлюксе.

Характерные клинические симптомы при пищеводе Барретта отсутствуют. Это заболевание следует обязательно исключать при длительности заболевания (рефлюкс-эзофагите) свыше 5 лет и недостаточной эффективности консервативной терапии. Описано несколько случаев уменьшения болевой чувствительности пищевода у больных с пищеводом Барретта, поэтому такие пациенты не испытывают изжогу и боль при попадании желудочного содержимого в просвет пищевода, что затрудняет своевременное выявление патологии.
Кроме этого, у больных обнаружено снижение секреции со слюной эпидермального фактора роста – особого пептида (белка), участвующего в процессе заживления хронических язв и эрозий слизистой оболочки пищевода.

При выявлении пищевода Барретта необходим тщательный поиск очагов дисплазии (от слов dys-+ plasis – неправильное, ненормальное развитие) в слизистой оболочке пищевода. Если обнаруживают дисплазию низкой степени, назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол) в высоких дозах на 8-12 недель для предотвращения дальнейшего воздействия соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода. При исчезновении диспластических изменение, повторные эндоскопические исследования проводят через год. При сохранении дисплазии и ее прогрессировании целесообразны дополнительные консультации гистологов (специалистов по тканям органов) из разных учреждений. В случае подтверждения дисплазии высокой степени показано оперативное лечение.

Иногда для лечения пищевода Барретта используют лазерную, крио- или термическую коагуляцию зоны. Но наиболее эффективен хирургический метод удаления зоны с измененной структурой слизистой.

Как следствие, у них у всех имеет место гастроэзофагеальный рефлюкс (потому что рвота именно этим и является: забрасыванием содержимого желудка обратно в пищевод). Проходит это где-то в год.

У некоторых детей бывает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - настоящее заболевание, вызывающее эзофагит или проблемы с дыханием. В этих случаях грудное вскармливание особенно показано, потому что молоко сокращает продолжительность рефлюксных выбросов.

В противоположность грудному молоку, более густая пища (типа антирефлюксных смесей с загустителями) против рефлюкса практически ничем не помогает.

О чем пойдет речь?

О том, что иногда пища возвращается из желудка через пищевод обратно в ротик ребенка. В первые месяцы жизни малыша это молоко, позже - и густая пища. Иными словами, происходит процесс, обратный естественному. Обычно продукт, который вы дали ребенку через ротик, поступает в пищевод, оттуда опускается в желудок, далее следует своей дорогой по кишечнику, где и завершается пищеварение. Но при желудочно-пищеводном рефлюксе выбрасывается назад не все, что съел ребенок: часть пищи все-таки усваивается и переваривается.

Если у ребенка в первые месяцы жизни находят несмыкание кардии (отверстия, отделяющего пищевод от желудка), желудочно-пищеводный рефлюкс наблюдается особенно часто, и проявления его довольно разнообразны. Иногда он обнаруживает себя обильными срыгиваниями, больше похожими на рвоту: у ребенка буквально начинает хлестать изо рта, стоит начать ему есть, а бывает, что и некоторое время спустя после этого. А иногда он внешне почти не заметен: возвращающаяся пища доходит только до трети или до середины пищевода по высоте, и узнать, что у ребенка желудочно-пищеводный рефлюкс, можно только по тому, как он плачет от болей, вызванных проникновением в не защищенный от кислоты пищевод кислотного содержимого желудка.

Помимо срыгивания, рвоты и плача, желудочно-пищеводный рефлюкс может проявляться также и затруднениями, которые испытывает малыш, желающий рыгнуть и не способный это сделать, или, наоборот, в чересчур звучной и частой отрыжке как во время кормления, так и после него.

Наконец, порой проявлением рефлюкса может служить сухой, чуть хрипловатый кашель. Кашлять малыш начинает сразу после еды или спустя какое-то время после нее, главным образом тогда, когда его укладывают в коляску или кроватку

В каком случае можно заподозрить, что у ребенка желудочно-пищеводный рефлюкс? Когда ребенок несколько раз в день срыгивает или горько плачет после кормления. А еще - когда он просыпается через четверть часа или полчаса после кормления и начинает плакать или рыгать. Кроме того, наличие рефлюкса у с малыша можно заподозрить, если он, просыпаюсь ночью, срыгивает или даже просто часто просыпается ночью, и чувствуется, что он испытывает какой-то дискомфорт. При рефлюксе малыш нередко кашляет ночью, причем приступы сухого кашля возникают всегда в одни и те же часы.

Если у ребенка первых месяцев жизни случаются приступы совершенно очевидного недомогания типа дурноты, это заставляет подумать о наличии у него желудочно-пищеводного рефлюкса. Каковы признаки детского недомогания? Как правило, малыш бледнеет, перестает шевелить ручками и ножками, взгляд его будто останавливается или затуманивается. Такой тип недомогания очень тревожит родителей, которым кажется, будто это проявление какого-то очень тяжелого заболевания.

Если лежащий ребенок начинает кашлять, и кашель этот к тому же сопровождается легким срыгиванием, опять-таки надо проверить, нет ли у него желудочно-пищеводного рефлюкса. То же - в случае ночного кашля.

Если в первые месяцы жизни малыш регулярно просыпается ночью с плачем, и происходит это в 23-24 часа, а также в 3-4 часа, стоит задуматься, нет ли у ребенка желудочно-пищеводного рефлюкса.

Часто повторяющийся отит, а также некоторые виды бронхита позволяют предположить, что виной тому желудочно-пищеводный рефлюкс.

Лечение желудочно-пищеводного рефлюкса

Нет никакой необходимости лечить ребенка, если речь идет о небольших срыгиваниях, которые происходят не постоянно, а лишь иногда и хорошо переносятся, без плача. Когда малыш с удовольствием ест, совершенно нормально себя ведет, у него нет никаких нарушений ни в пищеварении, ни в продолжительности и качестве сна, беспокоиться нечего. И наоборот, если ребенок срыгивает часто (тем более - постоянно) и обильно, если при этом ощущаются трудности с отрыжкой, нужно сразу же принять меры. Прежде всего, следует заменить обычное молоко сгущенным, которое порекомендует вам врач, а главное - держать верхнюю часть тела ребенка приподнятой: для этого нужно что-нибудь подложить под матрасик в изголовье, чтобы оно оказалось выше на 20-30 градусов (это помешает молоку возвращаться из желудка в ротик). Если вы располагаете достаточными средствами, можно даже купить специальный антирефлюксный матрас, позволяющий ребенку спать в почти вертикальном положении.

Если срыгивания и рвота сопровождаются плачем, ни минуты не колеблясь, показывайте ребенка врачу. Если диагноз «желудочно-пищеводный рефлюкс» подтвердится, педиатр посоветует вам не только приподнять изголовье матрасика, перейти на сгущенное молоко и применять после кормлений специальную повязку на животик (благодаря ей ребенок не почувствует боли, если из желудка в пищевод поступит кислота), но и может прописать лекарство, которое ускорит прохождение пищи по пищеводу в желудок и далее в кишечник. Естественно, все вышеперечисленное относится к области симптоматического лечения, потому что рефлюкс - это не заболевание, а следствие небольших механических аномалий (пища, вместо того чтобы опускаться вниз, поднимается вверх).

Может возникнуть и другая ситуация, на которую стоит обратить особое внимание. Представьте себе случай, когда симптоматического лечения оказывается недостаточно, чтобы улучшить состояние ребенка и вернуть ему нормальное самочувствие, а значит - и поведение. Если малыш, несмотря на все принятые меры, продолжает плакать, плохо спит (или не спит вовсе), вы понимаете, что ему больно. Подобная ситуация заставляет подумать: а нет ли у ребенка воспаления пищевода (эзофагита)? Воспаление может быть спровоцировано постоянным проникновением в пищевод, стенки которого очень нежны и ничем не защищены, кислотного содержимого из желудка.

В таком случае врач предложит провести дополнительное обследование, чтобы посмотреть пищевод изнутри. Это исследование называется фиброскопией или эндоскопией пищевода. Оно заключается в том, что в пищевод через рот вводится специальный зонд, специальное приспособление на конце которого позволяет передать на монитор информацию о том, в каком состоянии находятся стенки пищевода. При помощи другого очень тонкого зонда исследуется кислотность в просвете пищевода. Зонд, опущенный до уровня желудка, позволяет регистрировать подъемы кислотности в течение нескольких часов или даже суток. Если в результате этих исследований подтвердится диагноз воспаления пищевода из-за рефлюкса, то с большой степенью вероятности можно предположить, что в дальнейшем будет применена терапия, предназначенная для снижения уровня кислотности, т. е. снижения отрицательного воздействия желудочного сока на пищевод.

Рентгеновское исследование прохождения пищи из пищевода через желудок в двенадцатиперстную кишку, которое делают только после долгого безрезультатного лечения желудочно-пищеводного рефлюкса, дает возможность выявить существенную аномалию входа в желудок. Речь в таком случае может идти о грыже Пищеводного отверстия диафрагмы, т. е. грыже, находящейся в области верхней части желудка, которая расположена в грудной клетке.

Желудочно-пищеводный рефлюкс нередко исчезает при введении прикорма, когда пища ребенка становится более разнообразной, или к 6-8 месяцам, когда ребенка начинают кормить в сидячем положении. Но гораздо чаще желудочно-пищеводный рефлюкс пропадает лишь к концу первого года жизни ребенка.

Если характерные для рефлюкса симптомы проявляются на втором году жизни малыша, следует подумать, а нет ли у него серьезного врожденного порока или порока развития, при котором часть желудка располагается в пределах грудной клетки. В этом случае чаще всего предлагается хирургическое вмешательство.

Чего следует избегать...

Полагать, что если малыш продолжает срыгивать даже тогда, когда уже проводится антирефлюксная терапия, то лечение неэффективно.

Симптоматическое лечение ведется всего лишь при помощи повязок и компрессов. Они уменьшают силу воздействия кислоты, поднимающейся из желудка, на стенки пищевода, позволяют ребенку легче переносить рефлюкс и ускоряют «разгрузку» желудка. Кроме того, если лечение сопровождается переходом на сгущенную пищу, малышу становится легче проглотить еду.

Излишне «залечивать» ребенка тогда, когда рефлюкс хорошо им переносится и симптоматика практически отсутствует.

Требовать от врача, чтобы он обязательно назначил дополнительные исследования.

Это ничего не изменит в развитии желудочно-пищеводного рефлюкса, наоборот, может только осложнить жизнь ребенку, потому что состояние его станет более тяжелым. Показания для дополнительных исследований могут появиться только при недостаточном эффекте от терапии, особенно если есть боли, кашель и т. д.

Резко прекращать антирефлюксное лечение (не считаясь с мнением врача), когда наблюдается достаточно серьезная симптоматика.

Утверждать наличие у ребенка желудочно-пище-водного рефлюкса, если его целый день рвет.

Вполне возможно, это проявление совершенно другого заболевания, поэтому лучше всего сразу же обратиться к врачу.

Желудочно-пищеводный рефлюкс - это не болезнь, а нарушение нормального механического процесса прохождения пищи через пищеварительный тракт. Как правило, рефлюкс проходит (налаживается процесс поступления пищи в желудок) к окончанию первого года жизни ребенка. Как скоро будет покончено с рефлюксом, зависит от тяжести этой патологии и от того, не связана ли она с какой-то анатомической аномалией.

Обычно неосложненный рефлюкс исчезает, когда 4-5-месячному малышу начинают давать разнообразную, главным образом густую, пищу. Если в это время явления рефлюкса не пропадут, можно надеяться, что это произойдет, когда ребенок научится хорошо сидеть, т. е. к 6-8 месяцам.

Сужение привратника (стеноз пилора)

Привратником называется канал, по которому порция пищи опускается из желудка в двенадцатиперстную кишку, в начало тонкого кишечника. Сужение привратника (медики называют эту патологию стенозом пилора) - это утолщение мышц, «обслуживающих» выходное отверстие желудка. В нормальном состоянии оно позволяет пище переходить из желудка в кишечник, где продолжается ее переваривание и всасывание, а в суженном (стенозированном) этот переход затрудняется.

Этот порок развития (а наблюдается он преимущественно у мальчиков, причем главным образом у чересчур «мускулистых») выражается в том, что прогрессирующее сужение привратника все больше мешает проходу пищи из желудка в кишечник, в результате пища в желудке застаивается, а это вызывает приступы рвоты (пища идет в обратном направлении).

Симптомы сужения привратника могут появиться примерно на 15-й день жизни ребенка, но гораздо чаще они появляются к концу первого месяца: вы замечаете, что ребенок хочет есть, но не может, потому что сразу же отдает съеденное обратно, что он худеет, все время плачет от голода и его мучают запоры. Малыш буквально набрасывается на молоко, но после первых глотков сразу же начинается рвота.

Диагноз устанавливается врачом по симптоматике и подтверждается ультразвуковым исследованием брюшной полости (эхографией) или рентгенологическим исследованием пищеварительного тракта. Далее необходимо хирургическое вмешательство. Операция предстоит несложная: чуть надрезается мышца, что обеспечивает расширение выходного отверстия желудка до нормальных размеров.