Патологический прелиминарный период характеризуется следующими клиническими признаками: болезненные, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования, перемежающиеся по силе и ощущениям схватки. Схватки возникают на фоне повышенного тонуса матки, зачастую носят регулярный характер (14 %), по частоте и силе подобны истинным родовым, но не приводят к структурным изменениям шейки матки.

Продолжительность прелиминарного периода различна - от 7 до 24-48 ч и более. Установлено, что прелиминарный период имеет место у 33 % беременных при сроке беременности 38-40 нед.

Важно учитывать прелиминарные схватки в сопоставлении с готовностью организма к родам.

Психосоматический аспект. Одной из причин патологического прелиминарного периода являются различные неврогенные нарушения, эмоциональный стресс. Методом психологической оценки обнаружено, что при патологическом прелиминарном периоде индекс психосоматических нарушений выше, чем при нормальном. Эти данные указывают, очевидно, что у беременных с этой патологией имеются нарушения функционального состояния нервной системы, лимбического комплекса, определяющего качество эмоционального состояния. Ученые экспериментально доказали наличие в матке высокодифференцированных нервных центров и рецепторов, благодаря которым осуществляется прямая рефлекторная связь полового аппарата с центральной нервной системой. Установленная корковая регуляция сократительной активности матки имеет большое значение, так как знание этой связи позволяет корригировать некоторые нарушения сократительной активности матки.

Кольпоцитологические исследования состояния шейки матки с прелиминарными схватками

В литературе имеются единичные сообщения об особенностях формирования готовности к родам у беременных при патологическом течении прелиминарного периода. Проведены комплексные клинико-физиологические исследования беременных в сочетании с окситоциновым тестом, люминесцентными кольпоцитологическими анализами, оценкой состояния зрелости шейки матки.

При патологическом течении прелиминарного периода зрелая шейка матки была у 42,8 % беременных, тогда как созревающая и незрелая - соответственно у 48 % и 9 %.

Таким образом, формирование биологической готовности к родам по состоянию шейки матки у беременных при патологическом течении прелиминарного периода, несмотря на имеющуюся сократительную активность, запаздывает.

Беременных с патологическим прелиминарным периодом в зависимости от кольпоцитологической картины необходимо разделять на 2 группы:

• с наличием эстрогенной готовности (срок родов и несомненный срок родов) и
• с отсутствием эстрогенной готовности к родам (незадолго до родов и поздний срок родов).

При наличии гормональной готовности клинические тесты указывают на готовность организма женщины к родам. При эстрогенной готовности к родам зарегистрирован более высокий окситоциновый тест, чем в группе с отсутствием готовности. Важно отметить, что при наличии эстрогенной готовности к родам схватки чаще принимали регулярный характер, а при отсутствии прелиминарные схватки чаще прекращались и вновь возникали через сутки и более. Этот промежуток времени, вероятно, необходим для биологической подготовки к родам.

С целью подготовки к родам при отсутствии биологической готовности организма беременной женщины под контролем гистерографических и кольпоцитологических исследований применяли фолликулин по 10 000 ЕД внутримышечно на эфире 2 раза в сутки с интервалом в 12 ч на протяжении 3-5 сут. По данным люминесцентной кольпоцитологии, четкая «зстрогенизация» влагалищного мазка отмечена по истечении 2 сут после введения фолликулина. Одновременно необходимо применять центральные и периферические холинолитики: спазмолитин в дозе 100 мг внутрь 2 раза в сутки и раствор ганглерона 1,5 % - 2 мл (30 мг) внутримышечно или внутривенно на 20 мл 40 % раствора глюкозы.

Результаты проведенных исследований показали, что при наличии цитотипов «срок родов» и зрелой матки прелиминарный период протекает более благоприятно и переходит в регулярную родовую деятельность. В этой группе беременных назначение зстрогенов нецелесообразно. При выявлении же цитотипа «поздний срок беременности» и «незадолго до родов» и созревающей или незрелой шейки матки необходимо применять эстрогены и спазмолитики для ускорения биологической подготовки организма беременной к родам.

Метод люминесцентной кольпоцитологии в сочетании с оценкой зрелости шейки матки позволяет быстро и надежно выявить степень эстрогенной готовности организма женщины к родам, а также может служить объективным тестом при назначении эстрогенов и спазмолитиков с целью подготовки к родам беременных с патологическим течением прелиминарного периода. Существенно помнить, что в предродовой период имеется усиление зстрогенного влияния на миометрий, необходимого для развязывания родовой деятельности. Особое значение представляют так называемые промежуточные соединения. Отдельные мышечные клетки миометрия контактируют друг с другом посредством промежуточных звеньев (соединений). Эти специализированные типы промежуточных или межклеточных контактов были выявлены канадским ученым Garfield в миометрий самок крыс, морских свинок, овец и женщин при родоразрешении. Образование промежуточных соединений в мускулатуре матки увеличивается под воздействием эстрогенов, в то время как прогестерон частично снижает этот эффект. При введении эстрогенов в поздние сроки беременности у человека в ранних работах Pinto из Аргентины было показано, что внутривенная инфузия 100 мг 17 бета-эстрадиола женщинам при доношенной беременности повышает маточную активность и может даже приводить к началу родовой деятельности. В. В. Абрамченко, Jarvinen были подтверждены результаты работ Pinto и соавт. при внутримышечном введении эстрадиола. В большинстве других наблюдений результаты были отрицательными. Danilos проводили индуцирование сократительной активности матки эстрадиолом, изучали его влияние на лактацию и концентрацию гормонов в сыворотке крови. 28 беременным (из них у 18 первородящих) вводили внутримышечно эстрадиол-бензоат - 2 раза в день по 5 мг в течение 3 дней. Радиоиммунным методом определяли уровни пролактина, эстриола, эстрадиола, прогестерона и плацентарного лактогена в сыворотке крови беременных, у которых сократительная функция матки индуцировалась эстрадиолом. Показано, что эти данные существенно отличались от физиологических родов. Оказалось также, что премедикация родов эстрадиолом замедляет появление лактации в среднем на 3 дня.

Отличие ложных родов от действительных

Признаки	Ложные ролы	Действительные роды
Интервалы между сокращениями матки	Непостоянные (остаются непостоянными)	Постоянные (постепенно укорачивающиеся)
Продолжительность сокращений	Непостоянная	Постоянная
Интенсивность сокращений	Остается той же	Постепенно возрастает
Локализация чувства дискомфорта	Локализуется в основном в низу живота, но редко в крестце	Обычно в крестце и животе, распространяющееся от спины вперед, опоясывающего характера
Действие упражнений	При ходьбе сокращения матки не усиливаются	При ходьбе сокращения матки усиливаются
Действие мягких седативных препаратов	Обычно облегчают состояние	На сокращения не влияют

Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.

Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрелая шейка матки диагностируется у 87% женщин.

Патологический прелиминарный период характеризуется болезненными, перемеживающимися по силе и ощущениям схватками, возникающими на фоне повышенного тонуса матки. Схватки носят регулярный характер у 14% женщин, по частоте и силе схватки подобны истинным родовым, но не приводят к структурным изменениям шейки матки. Схватки утомляют беременную, приводят к нарушению суточного ритма сна и бодрствования. Длительность патологического прелиминарного периода нередко составляет более 8-10 часов.

Для патологического прелиминарного периода характерны недостаточная продукция гормонов фетоплацентарного комплекса, снижение активности симпатического звена симпатико-адреналовой системы, уменьшение накопления серотонина в крови в конце беременности.

С целью коррекции патологического прелиминарного периода назначают эстрогены из расчета 300 ЕД/кг массы тела: промедол 2% - 1,0 подкожно и внутримышечно; холинолитики (апрофен 25 мг, дипрофен - 50 мг). При беспокойном поведении беременной дополнительно вводятся пипольфен (25 мг), димедрол (10 мг), новокаин (0,25%-30,0) в подогретом виде ректально (при переносимости).

Если в течение 6-8 часов с момента ведения комплекса спазмолитических и аналгезирующих средств родовая деятельность не развивается, рекомендуется продолжить введение астрогенов 20-30 тыс. ЕД внутримышечно дважды в сутки и спазмолитиков (но-шпа 40 мг, тифен - 30 мг х 3 раза в день), а также простагландинов в виде влагалищного геля и таблеток. Легковозоудимым беременным следует назначать седуксен, тазепам.

При утомлении беременной и продолжительности прелиминарного периода показан лечебный акушерский наркоз: ГОМК 50-60 мг-кг массы тела, премедикация (промедол 25 мг, пипольфен 25 мг). Эти лечебные мероприятия можно повторить через 10-12 часов до 3 раз.

Максимальная продолжительность подготовки к родам не должна превышать 3-5 дней.

При отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии, продолжающихся болевых ощущениях, «незрелой» шейке матки у женщин с ОАА, экстрагенитальной патологией родоразрешение проводится путем операции кесарева сечения.

При достижении хорошей готовности к родам беременной показаны программированные роды, включающие ампиотомию после предварительного введения спазмолитиков с последующим наблюдением в течение 2-4 часов.

Родоускоряющие средства назначать с осторожностью. При необходимости следует использовать окситоцин и простагландины со спазмолитическими препаратами (бускопан, галидор, но-шла, баралгин) во избежание развития вторичной дискоординированной родовой деятельности.

Под ред. К.В. Воронина

Периоды родов представляют собой промежутки времени, в которые роды проходят определенные этапы, шаг за шагом приближающие ребенка и его мать к кульминации - появлению малыша на свет. Три этапа родов обязательны и проходят друг за другом, так как каждый готовит организм матери и ребенка к следующему.

Продолжительность их отличается у первородящих и повторнородящих женщин, как правило, первородящие рожают дольше и труднее, чем при повторных родах.

Диагностика родовых периодов имеет огромное значение для их ведения. Когда женщина поступает в роддом в родах, акушерам очень важно знать, на каком именно этапе родов она находится, чтобы принять верное решение и составить план ведения родов.

Время непосредственно перед родами, роды и послеродовое состояние имеют свои особенности, стоит знать о том, как протекают роды, чтобы быть готовой ко всему, что ждет в родзале.

Прелиминарный период родов

Прелиминарный период это ещё не роды, однако, и не предвестники родов (). В норме этот по своей сути подготовительный этп продолжается не более суток и не вызывает никакого дискомфорта у будущей мамы.

Что происходит?

Шейка матки подготавливается к родам и размягчается, немного приоткрываясь. Женщина ощущает нерегулярные малоболезненные схватки, которые могут самопроизвольно прекращаться, но в большинстве случаев усиливаются и переходят в активную деятельность.

Прелиминарный отрезок времени приобретает большое значение, когда протекает патологически. Затягивается во времени, схватки болезненны и не регулярны, шейка матки остается не зрелой.

Важно отличить, этот неправильно протекающий подготовительный этап от начала и до ослабления родовой деятельности. Отличить их может только врач при осмотре по состоянию шейки матки.

Наличие болезненных, даже не регулярных схваток это достаточный повод для того, чтобы обратиться к акушеру-гинекологу. Дело в том, что нерегулярные и болезненные схватки не только утомляют беременную, но и могут вызвать гипоксию у ребенка.

Собственно в родах выделяют 3 периода.

1 – открытие шейки матки
2 – изгнание плода
3 – последовый, отделение последа.

Первый период родов

Первый - самый продолжительный и болезненный, характеризующийся регулярными схватками, приводящими к раскрытию шейки матки.

Во время беременности шейка матки цилиндрическая, плотная, и надежно закрывает выход из матки, в родах она препятствие для появления ребенка на свет, а значит, родиться он не сможет, пока она полностью не откроется (10 см, или 5 пальцев).

Сколько длится первый период родов?

Если это ваши первые роды, продолжительность первого периода может превысить 12-14 часов. При повторных родах этот промежуток укорачивается до 6-8 часов и даже меньше.

В этом промежутке выделяют латентную фазу, продолжающуюся в среднем от 4 до 6 часов, когда схватки малоболезненные, довольно редкие. Однако они уже регулярны, и приводят к полному сглаживанию и размягчению шейки матки.

Вторая фаза этого же этапа - активная, схватки усиливаются, становятся частыми и приводят к раскрытию шейки матки до 10 см, как только шейка матки полностью раскроется, все препятствия для рождения ребенка будут устранены.

В это время происходят активные сокращения продольного слоя стенки матки и расслабление циркулярного. Помогает раскрытию шейки матки околоплодный пузырь. В процессе разрешения матери головка прижимается ко входу в малый таз, разделяя околоплодные воды на передние и задние. На каждой схватке околоплодный пузырь наливается, и давит на шейку матки, способствуя её быстрейшему раскрытию. При раскрытии шейки матки 4-5 см околоплодный пузырь становится не нужен, и обычно самопроизвольно вскрывается, отходят воды.

Если воды отошли раньше времени, в начале или ещё до начала схваток, такое их отхождение называют преждевременным. Допустимый безводный период в родах не должен превышать 6 часов, относительно безопасно отсутствие вод до 72 часов, однако такой случай - не норма, и женщина нуждается в особом внимании и наблюдении. Отрезок времени без вод более 6 часов, называют длительным и проводят профилактику инфекции, гипоксии плода, об этом мы писали здесь.

В настоящее время ведение первого этапа предполагает свободное поведение роженицы, она может активно двигаться, применять методы самообезболивания. При необходимости его могут обезболить, применяются спазмолитики, наркотические и не наркотические анальгетики, эпидуральная анестезия. Если роды осложняются слабостью сил, этот промежуток затягивается, может быть применена стимуляция деятельности. В случаях, когда околоплодный пузырь самопроизвольно в нужный момент не вскрывается, производят амниотомию ().

Родовая деятельность развивается постепенно, слабые и относительно редкие схватки в начале усиливаются и учащаются, когда шейка матки почти полностью откроется, на 8 см, схватки чуть ослабевают, словно природа дает женщине передышку перед самой тяжелой работой. Минут через 30-40 схватки возобновляются с новой силой, и появляются потуги, начинается второй этап.

Второй период родов

Этот временной отрезок многие родившие женщины характеризуют даже как менее болезненный, чем первый, однако все сходятся в одном – это самая тяжелая работа, которую женщина делает в своей жизни. 2 промежуток заключается в дистанции от первых потуг до рождения ребенка.

Сколько длится второй период родов?

Его продолжительность в среднем составляет 20-30 минут, однако у повторнорожавших, и особенно у многорожавших женщин он может сокращаться до нескольких минут, а при первых родах превышать по длительности час и более.

Это этап получил название потужной, или период изгнания плода. Когда шейка матки достаточно раскрывается, головка ребенка опускается в малый таз женщины и оказывает давления на нервные сплетения в области крестца. Появляется неодолимое желание тужиться, оно непроизвольно и бороться с ним очень трудно. Это ощущение аналогично тому, что возникает при посещении туалета «по-большому», иногда неопытные роженицы путают потуги с желанием освободить кишечник.

Обычно потуги появляются при раскрытии шейки матки на 8 см, если поспешить и подчиниться этому желанию, ребенок сможет родиться, однако велик риск травмы шейки матки. По-этому в самом начале потужного периода первые потуги акушерка обычно предлагает роженице «продышать», запрещает тужиться. В этот момент проводится влагалищное обследование, акушерка убеждается в достаточном раскрытии шейки матки и правильном развитии родов.

Время потуг очень ответственное, и требует от матери больших усилий, внимания к тому, что говорит медперсонал. Можно много читать, посещать курсы подготовки к родам, разучивать техники дыхания и всё равно оказаться не готовой, и тогда команды акушерки, когда и что делать, когда и как дышать, как тужиться приходят на выручку.

Во втором этапе ребенок должен пройти по родовым путям, совершив при этом несколько сложных поворотов, и родиться. Ведение его заключается в постоянном контроле состояния плода, так как именно сейчас малыш испытывает самый большой стресс.

Риски второго периода - это внутриутробная гипоксия плода, запрокидывание частей тела ребенка при неправильных предлежаниях, слабость родовых сил, кровотечения. Кровотечения могут свидетельствовать о таком грозном осложнении как отслойка плаценты.

Иногда по состоянию здоровья матери она не может перенести большую физическую нагрузку при потугах. Роды с исключением потужного периода предполагают рассечение промежности (перинеотомию) и наложение вакуум-экстрактора или акушерских щипцов. От такого ведения родов в настоящее время практически отказались, выбирая в таких случаях кесарево сечение.

Потуги почти безболезненны, точнее, они перекрывают все другие ощущения. С каждой потугой головка плода опускается всё ниже в малый таз матери, совершая при этом поворот, потом она начинает прорезываться. На каждой схватке затылок малыша показывается из половых путей матери и уходит обратно, ребенок «подныривает» головой под симфиз матери, рождается сначала затылок, потом личико малыша, наконец, вся головка. В момент прорезывания головки ребенка обычно чувствуется острая кратковременная боль. Дальше ребенок поворачивается личиком к правому или левому бедру матери, рождается верхнее плечико, потом нижнее, и всё тельце выскальзывает в руки акушера. Раздается первый крик ребенка, второй период заканчивается.

Третий период родов

Это время от рождения ребенка до рождения его оболочек и плаценты. Это кратковременный, в среднем 15-20 минут,он безболезненный и не заметный для матери. Другое его название – последовый этап.

Обычно плацента отделяется самостоятельно, и потребуется лишь немного потужиться, чтобы она вышла, но в некоторых случаях она не отделяется слишком долго. Плотное прикрепление или даже приращение плаценты это причина, по которой происходят кровотечения. В таких случаях отделению плаценты требуется помочь, активное ведение включает в себя стимуляцию сокращения матки, если плацента не отделяется и развивается кровотечение – производится ручное обследование матки.

Период после родов

Послеродовый период, начинается от момента рождения плаценты и продолжается до 40 дней. Ранний послеродовый временной промежуток - это первые 2 часа после того, как мать благополучно разрешилась, когда высок риск послеродовых гипотонических кровотечений.

Восстановительный промежуток - ответственное время, требующее от мамы соблюдения определенных правил (ограничения в сексуальной жизни, достаточный отдых и сон). В это время налаживается грудное вскармливание, восстанавливается общее состояние здоровья. Период восстановления сопровождается выделением лохий, выделений, сопровождающих сокращение матки и её возвращение к нормальным размерам.

Реабилитационный период после родов прекрасное время, полное радостных моментов и новых забот. Очень важно, чтобы в это время состоявшаяся молодая мама была окружена заботой и любовью близких и родных, и получала максимальную помощь и поддержку.

Частота патологического прелиминарного периода составляет от 10,6% до 20%.

Имеет следующие клинические признаки.

Продолжительность прелиминарного периода более 6 часов (может продолжаться до 24-48 час.)

Сокращения - болезненные на фоне общего гипертонуса матки с преобладанием тонуса нижнего сегмента.

Сокращения матки нерегулярные и не приводят к изменениям шейки.

Предлежащая часть плода располагается высоко, матка плотно охватывает плод.

Шейка матки «незрелая»: отклонена кзади, длинная, плотная, наружный зев закрыт.

При прохождении цервикального канала определяются плотно натянутые на головке оболочки - плоский плодный пузырь.

При продолжительном прелиминарном периоде наступает утомление, нарушение психоэмоционального статуса, появляются симптомы расстройства жизнедеятельности плода.

Таким образом, патологический прелиминарный период характеризуется болезненностью сокращений матки и отсутствием структурных изменений шейки матки. Интервалы между схватками длительно остаются нерегулярными, между схватками имеет место повышенный тонус миометрия.

Дифференциальная диагностика патологического прелиминарного периода

Предвестники родов («ложные» роды).

I период родов.

Первичная слабость родовых сил.

Отслойка плаценты.

Патологический прелиминарный период часто сопровождает дискоординацию родовой деятельности и осложняется преждевременным (или дородовым) излитием вод. Главной его причиной является резкое повышение внутриматочного давления. Если при этом имеет место «зрелая» шейка матки, роды могут пройти без осложнений. Дородовое излитие вод в сочетании с «незрелой» шейкой матки и длительным прелиминарным периодом является основанием для решения вопроса об операции кесарева сечения, особенно если роженица относится к группе риска (отягощенный акушерский анамнез, бесплодие, узкий таз, крупный плод, переношенная беременность, возрастная первородящая).

Тактика ведения беременных при патологическом прелиминарном периоде зависит от состояния шейки матки и наличия околоплодных вод.

При «зрелой» шейке матки и преждевременном излитии околоплодных вод необходимо начать родовозбуждение не позднее чем через 6 часов.

При «зрелой» шейке матки, дородовом излитии вод при наличие инфантилизма, переношенной беременности, у возрастных первородящих (старше 30 лет), безводном промежутке более 4 час., отсутствии родовой деятельности, родовозбуждение необходимо начинать сразу после излитая вод (или при поступлении беременной в стационар).

При «незрелой» шейке матки родовозбуждение начинают на фоне спазмолитической терапии с премедикацией наркотическими анальгетиками, антигистаминными и седативными препаратами.

При продолжительности прелиминарного периода более 6 ч следует провести премедикацию: анальгетики (промедол, димерол, фентанил), диазепам, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), спазмолитики и предоставить медикаментозный сон-отдых (20% раствор оксибутирата натрия - ГОМК). ГОМК дает наркотический эффект, обладает антигипоксической активностью, является хорошим спазмолитиком. Способ введения: внутривенно, медленно, струйно, из расчета 50-65 мг/кг (до 4 мг сухого вещества). Сон наступает через 5-8 мин. и продолжается до 3 часов.

При длительном прелиминарном периоде применяют также β-адреномиметики (партусистен, изадрин, гинипрал) из расчета 0,5 мг препарата внутривенно капельно на 250-500 мл 5% раствора глюкозы.

7. При отсутствии эффекта от лечения («незрелая» шейка матки, «инертная» матка) целесообразно роды закончить путем операции кесарева сечения.

Итак, при длительном (или патологическом) прелиминарном периоде, «незрелой» шейке матки родовозбуждение противопоказано. Необходимо ликвидировать спазм мышечных волокон миометрия. Отсутствие эффекта от проводимых мероприятий является основанием для операции кесарева сечения.

Таким образом, определение степени готовности организма к родам имеет большое практическое значение, так как позволяет в известной мере прогнозировать особенности течения родов, предвидеть возможность наступления аномалий родовых сил.

Этиология и патогенез

Причины или состояния, способствующие возникновению аномалий родовой деятельности, весьма многообразны.

Их можно систематизировать в следующие группы:

Патология материнского организма:

Соматические и нейроэндокринные заболевания;

Нарушение регулирующего влияния ЦНС и вегетативной системы;

Осложненное течение беременности;

Патологическое изменение миометрия;

Перерастяжение матки;

Генетическая или врожденная патология миоцитов, при которой резко снижена возбудимость миометрия.

Патология плода и плаценты:

Пороки развития нервной системы плода;

Аплазия надпочечников плода;

Предлежание плаценты и низкое расположение ее;

Ускоренное, запоздалое ее созревание.

Механические препятствия для продвижения плода:

Узкий таз;

Опухоли малого таза;

Неправильное положение плода;

Неправильные вставления головки;

Анатомическая ригидность шейки матки;

Неодновременная (несинхронная) готовность организма матери и плода:

Ятрогенный фактор.

Все выше перечисленные причины вызывают следующие нарушения:

Меняют соотношение синтеза прогестерона и эстрогенов

Уменьшают образование специфических α и β-адренорецепторов

Подавляют каскадный синтез простагландинов и ритмический выброс окситоцина у матери и плода

Изменяют необходимое соотношение (равновесие) между плодовыми и материнскими простагландинами

Снижают в клетках биохимические процессы, синтез сократительных белков

Изменяют локализацию водителя ритма, который начинает функционировать в области тела или даже нижнего сегмента

Нарушают нейроэндокринное и энергетическое обеспечение миометрия.

Классификация аномалий родовой деятельности

Данная классификация более всего соответствует международной статистической классификации болезней. Она распространена в ряде клиник:

Гипотонические формы слабости родовой деятельности:

Первичная слабость;

Вторичная слабость;

Слабость потуг.

Гипертонические формы дисфункции сократительной деятельности матки:

Патологический прелиминарный период;

Дискоординация родовой деятельности (дистоция шейки, гипертонус нижнего сегмента матки);

Стремительные роды;

Контракционное кольцо (сегментарная дистоция тела матки);

Тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности).

Первичная (гипотоническая) слабость родовой деятельности

Основным критерием для оценки интенсивности родовой деятельности является оценка влияния схваток и потуг на динамику раскрытия шейки матки, продвижения плода по родовому каналу.

При нормальном течении родов от начала схваток до полного раскрытия проходит до 10 часов, а от полного раскрытия до рождения ребенка 1,5-2 часов. При слабости родовой деятельности это время удлиняется до 14-20 часов. Для первичной слабости характерны следующие клинические признаки:

Возбудимость и тонус матки снижены;

Схватки (а затем и потуги) с самого начала остаются редкими, короткими, слабыми, частота не превышает 1-2 за 10 минут, длительность - 15-20 секунд, сила сокращения слабая (амплитуда ниже 30 мм рт. ст.);

Схватки носят регулярный характер, малоболезненные;

Из-за низкого интрамиометрального и внутриамниотического давления снижен суммарный эффект действия: замедленно протекают структурные изменения шейки матки и раскрытие маточного зева; предлежащая часть плода медленно продвигается по родовому каналу, долго задерживается в каждой плоскости малого таза;

Нарушена синхронность процессов раскрытия шейки и продвижения плода по родовому каналу;

Плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо;

При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, легко растяжимыми.

Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельности резко увеличивается, что приводит к утомлению рожениц. Нередко имеет место несвоевременное излитие околоплодных вод, удлинение безводного промежутка, инфицирование половых путей, гипоксия и гибель плода. Длительное стояние головки плода в одной плоскости может вызвать сдавление и некроз мягких тканей и, как следствие, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей. Клинический диагноз слабости родовой деятельности следует подтверждать показателями объективного наблюдения (гистерографический контроль). Если за 4-5 часов регулярных схваток не происходит переход латентной фазы в активную фазу родов, следует поставить диагноз одной из форм аномалии родовой деятельности.

Вторичная слабость родовой деятельности. Слабость потуг

Вторичной слабостью родовых сил считают такую аномалию родовой деятельности, при которой первоначально вполне нормальные и сильные схватки ослабевают, становятся все реже, короче и постепенно могут прекратиться вообще. Тонус и возбудимость матки снижаются. Раскрытие маточного зева, достигнув 5-6 см, более не прогрессирует, предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается. Этот вид слабости родовой деятельности развивается чаще всего в активную фазу родов или в конце периода раскрытия, или в периоде изгнания плода. Вторичная гипотоническая слабость родовой деятельности является следствием утомления роженицы или наличия препятствия, останавливающего роды.

Клиническая картина вторичной слабости полностью сходна с клиническими проявлениями первичной слабости родовой деятельности, но удлинение родов происходит чаще всего в конце первого периода или в периоде изгнания плода. Предлежащая головка плода не опустилась в полость таза и на тазовое дно, находится только большим сегментом в плоскости входа в малый таз, в широкой или узкой части полости малого таза. Роженица преждевременно тужится, пытаясь ускорить рождение ребенка.

Слабость потуг наблюдают при неполноценности мышц брюшного пресса у многорожавших женщин, при дефектах передней брюшной стенки (расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии), а также при крупных размерах плода, заднем виде затылочного предлежания, переднетеменном асинклитическом вставлениях, разгибательных предлежаниях, низком поперечном стоянии сагиттального (стреловидного) шва, тазовом предлежании и др.

Не рекомендуют консервативное ведение родов при сочетании слабости родовой деятельности с факторами риска. К ним относят крупный плод, неправильное вставление головки, тазовое предлежание, анатомически узкий таз, гипоксию плода, рубец на матке, возраст первородящей 30 лет и старше, отягощенный перинатальными потерями анамнез, поздний гестоз, тяжелые экстрагенитальные и нейроэндокринные заболевания, переношенную беременность и запоздалые роды, преждевременные роды. Во всех этих случаях целесообразно расширять показания к кесареву сечению. И только, при уверенности в благополучном исходе родов для матери и плода, у здоровых молодых или повторнородящих женщин роды продолжают вести через естественные родовые пути.

Лечение

Главное - своевременно выявить ту или иную степень диспропорции размеров головки плода и таза матери, несостоятельность стенки матки, неудовлетворительное состояние плода.

Устраняют причину слабости родовых сил. При плоском плодном пузыре или многоводии показано проведение амниотомии на фоне раскрытия шейки матки 3-4 см.

При утомлении роженицы предоставляют медикаментозный сон-отдых (ГОМК). Нередко роженице достаточно отдыха, чтобы у нее после пробуждения началась хорошая родовая деятельность. Если в течение 1-1,5 часов после пробуждения родовая деятельность не восстановилась, приступают к введению утеротонических средств.

Применяют родостимуляцию (частота ее использования в США в среднем составляет 25%).

Виды стимуляции.

А. Окситоцин, гормон задней доли гипофиза. Основное фармакологическое свойство – способность вызывать сильные сокращения мускулатуры матки. Период полураспада окситоцина при внутривенном введении - около 3 мин.

Для в/в введения окситоцин разводят 5 ЕД (1 мл) в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 2,5 ЕД (0,5 мл) в 250 мл раствора. Начинают с 6-8 капель в 1 минуту, затем увеличивают число капель на 5 каждые 10 минут, но не более 40 капель в 1 минуту.

Если в течение 2-3 час. родостимуляция окситоцином неэффективна, дальнейшее ее проведение нецелесообразно. Введение окситоцина может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение и вызвать гипоксию плода.

Возможно применение дезаминоокситоцина в таблетках трансбукально. Начальная доза - 25 ЕД, вводится с интервалом 30 мин, максимальная доза - 100 ЕД.

Б. Простагландины – биогенные физиологически активные вещества, местные гормоны, активно влияют на сократительную активность гладкой мускулатуры матки. (простенон - ПГЕ 2 , энзапрост - ПГF 2α). 1 мл (5 ЕД) препарата в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель (0,5-1,0 мЕД) в минуту с увеличением скорости введения каждые 10-15 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель (8-10 мЕД) в минуту. При недостаточно «зрелой» шейке матки предпочтительнее введение простенона. Применение таблетированных форм ПГЕ2 (простин, простармон) начинают с дозы 0,5-1 мг в час.

В. Родостимуляция с помощью комбинированного введения окситоцина и простагландинов. По 2,5 ЕД. простенона (энзапроста) и окситоцина разводят в 400-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель в минуту с увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель в минуту.

Роды ведут под кардиомониторным контролем. Каждые 3-4 часа проводят профилактику гипоксии плода, применяют спазмолитические средства и обезболивание, при длительном (более 12 часов) безводном промежутке – антибактериальные средства. Отсутствие эффекта от первой дозы является показанием к операции кесарева сечения.

Для медикаментозной защиты плода при любом виде родостимуляции вводят седуксен (10-20 мг).

Противопоказания к родостимуляции

Со стороны матери:

несоответствие размеров таза и головки плода;

неправильные положения плода;

операции на матке в анамнезе;

острая хирургическая патология.

Со стороны плода:

признаки дистресса плода.

Осложнения родостимуляции.

Дискоординация родовой деятельности.

Гипоксия плода.

Отслойка плаценты.

Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность.

Родовой травматизм матери и плода.

Введение родостимулирующих средств должно быть продолжено в послеродовом и раннем послеродовом периодах ввиду опасности гипотонического кровотечения.

При слабости потуг, отсутствии эффекта от медикаментозной стимулирующей терапии прибегают к наложению типичных (выходных) акушерских щипцов, реже вакуум-экстракции плода или перинеотомии.

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Чрезмерную родовую деятельность с быстрым или стремительным течением родов встречают сравнительно редко. Она заключается в наступлении очень энергичных и следующих часто друг за другом схваток. При этом наблюдают необычайно быстрое прогрессированние раскрытия шейки матки и столь же быстрое поступательное движение плода по родовым путям. К быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины, у которых беременность и роды осложнены некоторыми видами акушерской или экстрагенитальной патологии (тяжелый поздний гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени почек и т.д.), а также женщины, рожающие преждевременно. В ряде случаев, вследствие чрезмерной сократительной деятельности матки, роды застигают женщину врасплох и наступают вне родосвпомогательного учреждения. Характерным для быстрого и стремительного течения родов является возбужденное состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, подъемом АД.

При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения, как правило, наступает гипоксия плода. Вследствие быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы: кефалогематомы, отрыв намета мозжечка, кровоизлияния внутричерепные, в спинной мозг, под капсулу печени, в надпочечники, переломы ключицы и др.

Быстрое или стремительное течение родов является причиной серьезных травм у матери в виде обширных разрывов шейки матки, влагалища, промежности (вплоть до 3 степени), расхождения лонных костей. Кроме того, стремительное продвижение плода по родовым путям, особенно при абсолютной или относительной короткости пуповины, может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. Результатом быстрого опорожнения матки может быть развитие гипотонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах, приводящей к кровотечениям.

При чрезмерно сильной родовой деятельности с быстрым или стремительным течением родов основные усилия акушера должны быть направлены на снятие повышенной активности матки.

В последнее время с целью подавления сократительной активности матки стали широко применять препараты, обладающие -адреномиметической активностью (партусистен, гинипрал, ритодрин, алупент и т.д.). Эти средства относят к группе токолитических веществ. Они предназначены главным образом для подавления сократительной активности матки при преждевременно начавшихся родах или при угрозе преждевременного прерывания беременности поздних сроков. Токолитические препараты эффективны при назначении их в самом начале родового акта.

С целью регуляции (ослабления) сократительной деятельности матки при быстром и стремительном течении родов необходимо ввести в/м 10-15 мл 25% раствора магния сульфата и одновременно под кожу - 1 мл 2% раствора омнопона (пантопона) или 1 мл 2% раствора промедола. Такое сочетанное применение сульфата магния с одним из указанных наркотиков вызывает значительное ослабление сократительной активности матки.

Дискоординированная родовая деятельность - отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой половинами, верхним и нижним сегментами. Частота 1% от общего количества родов.

Выделяют первичную дискоординацию, возникающую при беременности и с начала родов, и вторичную дискоординацию, развивающуюся в родах.

Основные клинические симптомы первичной дискоординации родовой деятельности: патологический прелиминарный период, отсутствие биологической готовности организма к родам, «незрелая» шейка матки, тенденция к перенашиванию, дородовое излитие вод.

Вторичная дискоординация развивается в родах как следствие не устраненной первичной дискоординации или из-за нерационального ведения родов (например, попытки активации при отсутствии биологической готовности к родам) либо вследствие препятствия: плоский плодный пузырь, узкий таз, шеечная миома. Клинические признаки вторичной дискоординации: дистоция шейки матки, формирование плоского плодного пузыря, повышение базального тонуса миометрия.

Дистоция шейки матки возникает при отсутствии процесса активного расслабления циркулярных мышц в области шейки матки или нижнего сегмента. Шейка толстая, ригидная, плохо растяжима, наблюдаются неравномерное утолщение и значительная плотность ткани. В схватку плотность шейки повышается в результате спастического сокращения циркулярных мышечных волокон.

При I стадии дискоординации имеет место перевозбуждение парасимпатического отдела нервной системы, обусловливающее одновременное сокращение продольных и циркулярных мышц. Циркулярные мышцы находятся в состоянии гипертонуса. Однако медленное раскрытие шейки матки может происходить за счет значительного тонического напряжения продольных мышц в этой стадии. Базальный тонус матки повышен. Характерной особенностью является болезненность сокращений матки. Края шейки матки напрягаются во время схватки.

II стадия дискоординации (спастическая) наступает если не проведено лечение в I стадии или при неоправданном применении утеротонических средств. Резко повышается тонус продольных и циркулярных мышц, базальный тонус матки повышен, особенно в области нижнего сегмента. Схватки приобретают спастический, очень болезненный характер. Роженица возбуждена, беспокойна. Сокращения начинаются в области нижнего сегмента (обратный градиент). Может страдать сердцебиение плода. При влагалищном исследовании края наружного зева неравномерной плотности, плохо растяжимы. Во время схватки обнаруживаются сокращения краев шейки матки (симптом Шиккеле). Осложнения со стороны плода обусловлены нарушением маточно-плацентарного кровообращения.

III стадия дискоординации характеризуется тяжелыми нарушениями сократительной активности матки, развитием тетанических сокращений во всех отделах матки, высоким тонусом миометрия, дистоцией шейки матки. Сокращения разных отделов короткие, аритмичные, частые, с малой амплитудой. Они расцениваются как фибриллярные. При дальнейшем повышении тонуса матки сокращения исчезают, развивается тетаническое состояние продольных и циркулярных мышц. Роженица ощущает постоянные тупые боли в пояснице и внизу живота. Сердцебиение плода глухое, аритмичное. При влагалищном исследовании края зева плотные, толстые, ригидные.

Оглавление темы "Ведение третьего периода родов. Забота о новорожденном при рождении. Аномалии родовой деятельности. Патологический прелиминарный период.":
1. Третий период родов. Ведение третьего периода родов. Окситонические средства в третьем периоде родов.
2. Тракция за пуповину. Стимуляция сосков роженицы. Активное ведение третьего периода родов. Кровотечение в последовом периоде.
3. Целостность плаценты. Проверка плаценты. Клеммиривание пуповины. Перевязка пуповины. Когда клеммировать пуповину?
4. Забота о новорожденном при рождении. Скрининговая оценка плода при рождении.
5. Аномалии родовой деятельности. Нарушения родовой деятельности. Классификация нарушений родовой деятельности.
6. Классификация аномалий сократительной деятельности матки.
7. Подготовительный период. Прелиминарный период. Патологический прелиминарный период. Предвестники родов.
8. Нормальный прелиминарный период. Пролонгированная латентная фаза. Продолжительность патологического прелиминарного периода. Этиология клиники прелиминарного периода.
9. Дифференциальная диагностика патологического прелиминарного периода. Тактика при патологическом прелиминарном периоде.
10. Лечение патологического прелиминарного периода. Медикаментозный отдых. Медикаментозный сон.

Нормальный прелиминарный период. Пролонгированная латентная фаза. Продолжительность патологического прелиминарного периода. Этиология клиники прелиминарного периода.

Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей схваткообразного характера внизу живота и в поясничной области.

Иностранные авторы (Friedman E.A., Sachtleben MR., 1963; Rosen M., 1990) нормальный прелиминарный период называют латентной фазой родов, которая у первородящих равна примерно 8 часам, у повторнородящих - 5 ч. У беременных наблюдается постепенное усиление и учащение болей и переход в регулярные родовые схватки. Иногда прелиминарные боли прекращаются и возобновляются через сутки и более.

При наружном исследовании определяется обычный тонус матки, сердцебиение плода ясное, ритмичное. При влагалищном исследовании шейка матки обычно "зрелая", имеются слизистые выделения, окситоциновый тест положительный. При гистерографическом исследовании отмечается преобла дание амплитуды сокращений дна и тела матки над нижним сегментом.

Портограмма.

Таким образом, диагноз нормального прелиминарного периода можно поставить на основании клинической картины, наружного и внутреннего акушерского исследования и данных гистерографии.

Дифференциация нормального прелиминарного периода и первого периода родов затруднена в тех случаях, когда нерегулярные схватки, свойственные прелиминарному периоду, постепенно переходят в регулярные, характерные для родов. Если появившиеся и продолжающиеся несколько часов нерегулярные схватки прекращаются без медикаментозного воздействия и возобновляются через сутки и более, то дифференциальная диагностика не представляет трудностей.

Патологический прелиминарный период , который иностранные авторы называют пролонгированной латентной фазой (Friedman E.A., Sachtleben M.R., 196.3; Sokol R.J. ei al., 1977), имеет определенную клиническую картину. Отмечаются нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающиеся более 6 ч, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования и вызывающие утомление женщины. Тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента, предлежащая часть плода располагается высоко, плохо пальпируются части плода. При влагалищном исследовании имеют место повышенный тонус мышц тазового дна, сужение влагалища, шейка матки, как правило, "незрелая". Несмотря на длительно продолжающиеся схваткообразные боли, не наступает структурных изменений в шейке матки и не происходит ее раскрытие. При гистерографическом исследовании выявляются схватки разной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами, т. е. дискоординированные. Отношение сокращения к длительности схватки при прелиминарном периоде больше 0,5, в начале нормальных родов - меньше 0,5. При цитологическом исследовании влагалищного мазка выявляется I или II цитотип ("незадолго до родов", "поздний срок беременности"), что свидетельствует о недостаточности эстрогенной насыщенности организма.

Продолжительность патологического прелиминарного периода колеблется от 6 до 24-48 ч и более. При длительном прелиминарном периоде нарушается психоэмоциональный статус беременной, наступает утомление и появляются признаки внутриутробного страдания плода.

Диагноз патологического прелиминарного периода устанавливают на основании результатов анамнестических данных, клинических, инструментальных и других исследований.

Основными этиологическими моментами , приводящими к развитию клинических проявлений прелиминарного периода , являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения в организме беременной. Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с эндокринными расстройствами, ожирением, вегетативными неврозами, нейроциркуляторпой сосудистой дистопией, при наличии страха перед родами, при отрицательном отношении к предстоящим родам, у беременных с отягощенным акушерским анамнезом, осложненным течением данной беременности, у пожилых первородящих и др.