Главная Симптомы бронхита Липопротеины низкой плотности. Как правильно сдать анализ на холестерин

Липопротеины низкой плотности. Как правильно сдать анализ на холестерин

Такое вещество, как холестерин, защищает внутриклеточные структуры от воздействия свободных радикалов. Разрушающее воздействие последних может привести к болезням. Когда у человека нормальный уровень холестерина, никаких патологий не возникает. Как определяют его повышение или понижение? Ответ содержится в инструкциях ниже.

Что такое липопротеиды низкой плотности

Холестерин является представителем группы стероидов. Кровь содержит его в составе соединений с белками, которые выполняют транспортную функцию. Такое сочетание и называется липопротеинами или липопротеидами. Небольшая часть этого вещества все же является свободным. Такой холестерин считается общим – он не играет определяющую роль при развитии ишемии сердца и других патологий, связанных с сердечно-сосудистой системой. Среди более важных форм холестерина выделяют:

Холестерин ЛПВП, т.е. липопротеинов высокой плотности. Такой вид считается «полезным».
Холестерин ЛПНП, т.е. липопротеинов низкой плотности. Эта форма является «вредной».

Около 70% всего количества холестерина, который содержит плазма крови, относится к ЛПНП. Характеризуется он тем, что способен более долго, по сравнению с ЛПВП, задерживаться на стенках сосудов. По этой причине повышение содержания такого холестерола ведет к чрезмерному накоплению в виде атеросклеротических бляшек и различным заболеваниям, касающимся сердечно-сосудистой системы.

Анализ крови на холестерин и липидный спектр

Если направление от врача включает такое слово, как липидограмма, значит вам назначили:

анализ крови на общий холестерин;
исследование липопротеидов низкой плотности;
исследование липопротеидов высокой плотности;
анализ на триглицериды.

На основе расшифровки проведенного исследования врач располагает важными показателями, которые помогут ему оценить состояние пациента, а также определить характер протекания или риск развития болезней печени, почек, сердца или аутоиммунных патологий. Анализ крови только на холестерол не несет столько сведений, как липидограмма, поэтому используется только при определении эффективности лечения.

Как правильно сдать анализ на холестерин

Для достоверности результата анализ требует правильной подготовки, которая показана детям и взрослым. Рекомендуемое время для забора крови из вены – утро. Сам анализ сдается натощак, а накануне лучше исключить физические нагрузки и жирную пищу. Сделать его можно в биохимической лаборатории, государственной или частной. В последней цена исследования составляет около 200 р., поэтому лучше сразу выбрать изучение всего липидного спектра, стоимость которого примерно 500 р. Врачи рекомендуют 1 раз за 5 лет обращаться за таким анализом, а после 40 лет лучше проводить каждый год.

Норма холестерина в крови

Липидограмма отражает несколько показателей:

уровень общего холестерола – ОХС;
содержание холестерина ЛПВП – ХС ЛПВП;
количество холестерина ЛПНП – ХС ЛПНП;
уровень триглицеридов – ТГ;
индекс атерогенности – КА или ИА.

Измеряется уровень холестерина ЛПНП и ЛПВП и триглицеридов в мМоль/л. Число общего должно находиться между значениями 3,5 и 5,2 мМоль/л. Поводом для беспокойства является повышение до 6,2 мМоль/л. Содержание холестерина в крови вычисляется так: определяется ХС ЛПВП, уровень которого должен начинаться от 1,4 мМоль/л, а затем при помощи вычитания этого числа из ОХС высчитывается ХС ЛПНП. Количество последнего является нормальным, если оно

У женщин

Холестерин ЛПНП и остальные показатели у женщин будут отличаться. Количество общего должно быть в границах 2,9-7,85 мМоль/л. Все зависит от возраста. Норма ЛПНП у женщин после 50 лет составляет 2,28-5,72 мМоль/л, а в более молодом возрасте – 1,76-4,82 мМоль/л. Те же показатели, только для холестерола ЛПВП составляют 0,96-2,38 мМоль/л и 0,93-2,25 мМоль/л.

У мужчин

Количество холестерина ЛПНП в мужском организме приемлемо, если его значение не выходит за границы от 2,02 до 4,79 мМоль/л. Уровень ЛПВП немного отличается и составляет 0,98-1,91 мМоль/л, который характерен для мужчин до 50 лет. В более зрелом возрасте это значение изменяется в пределах от 0,72 до 1,94 мМоль/л. Показатель общего холестерола должен находиться в границах от 3,6 до 6,5 мМоль/л.

У детей

Для детского в возрасте 5-10 лет организма нормой холестелора ЛПНП считается значение от 1,63 до 3,63 мМоль/л. У ребенка 10-15 лет это значение практически не изменяется и составляет от 1,66 до 3,52 в тех же единицах. Для возраста 15-18 лет количество холестерола ЛПНП должно быть в рамках от 1,61 до 3,55 мМоль/л. Некоторые отклонения возможны в зависимости от пола ребенка: у девочек уровень чуть выше, чем у мальчиков.

Коэффициент атерогенности

КА = (ОХС – ХС ЛПВП) / ЛПНП;
КА = ХС ЛПНП / ХС ЛПВП.

По формулам видно, что для определения коэффициента атерогенности необходимо либо разделить разницу между общим холестеролом и ЛПВП на холестерол ЛПНП, либо сразу найти частное от «плохого» и «хорошего» холестерола. Расшифровка полученного значения производится по следующим критериям:

Если КА меньше 3, то развитие атеросклероза имеет минимальный риск.
Если КА находится в границах от 3 до 4, то вероятность развития атеросклероза или ишемии сердца высока.
Если КА больше 5, то риск появления атеросклероза самый высокий. Кроме того, могут развиться сосудистые патологии, заболевания головного мозга, сердца, почек или конечностей.

Что делать, если холестерин ЛПНП повышен или понижен

Если холестерин выше нормы, то причинами этому могут быть:

патологии печени;
эндокринные заболевания, например, сахарный диабет;
нарушения метаболизма;
курение и чрезмерное употребления алкоголя;
ожирение;
несбалансированный рацион;
малоподвижный образ жизни;
повышенное артериальное давление.

Исправить ситуацию и привести холестерол в норму можно при помощи специальной диеты, физических нагрузок и медикаментозных препаратов. Последние начинают принимать уже в более тяжелых случаях. В качестве спортивных нагрузок могут быть короткие пробежки или прогулки пешком. Что касается вкусовых пристрастий, то отказаться придется от:

твердых сортов сыра;
майонеза и других жирных заправок;
колбасных изделий;
выпечки и кондитерских изделий;
сливок, сметаны;
полуфабрикатов;
растительных масел;
мяса жирных сортов.

Вместо них нужно употреблять свежевыжатые соки, фрукты и овощи в свежем виде, морскую рыбу, особенно лосось и сардину. Готовить пищу лучше посредством запекания или варки на пару. Из напитков снизить холестерол способен зеленый чай. С этой функцией справится и вино, только красное и в разумных дозах. Понижение ЛПНП является следствием низкокалорийных диет, поэтому, кроме диеты, не требует специального лечения.

Среди медикаментов против повышенного холестерола чаще применяются статины, например, Ловастатин, Аторвастатин, Флувастатин или Розувастатин. Это вещество способно снижать выработку ферментов. Некоторые растения тоже содержат статин. К ним относят зверобой, боярышник, пажитник, лимонник, родиолу розовую. Употреблять их можно в отварах или настойках.

Видео о хорошем и плохом холестерине

6. Осторожно: Холестерин!

Что такое холестерин?

Холестерин (ХС) – жироподобное вещество, жизненно необходимое человеку. ХС входит в состав мембран (оболочек) всех клеток организма, он требуется для образования желчных кислот, многих гормонов, витамина Д. Для этих целей используется ХС, образуемый в самом организме (в основном в печени), поэтому для нормального функционирования организма поступление дополнительного ХС с пищей не требуется.

Полностью исключить ХС из пищи невозможно, даже если Вы соблюдаете диету. Все продукты животного происхождения содержат ХС, включая яйца, красное мясо и креветки. Но человек потребляет холестерин с пищей часто в большом количестве.

Поступая в организм с продуктами питания, ХС всасывается в кишечнике. Затем он поступает в печень и далее по кровеносному руслу разносится ко всем органам и тканям.

При поступлении ХС в организм в избыточных количествах его содержание в крови резко возрастает и тогда ХС из «полезного вещества», необходимого организму, превращается в главного виновника развития атеросклероза – болезни артерий человека.

Кроме того, надо помнить, что ХС также постоянно образуется в печени и оттуда попадает в кровоток. Чрезмерное образование ХС может быть тесно связано с наследственными факторами.

Почему высокий холестерин опасен для здоровья?

Сам по себе повышенный уровень ХС не вызывает никаких клинических симптомов и внешних проявлений, поэтому многие люди и не подозревают, что у них в крови его содержание слишком высокое. Когда ХС повышен, его избыток может откладываться в стенках артерий и приводить к образованию бляшек, которые сужают сосуды – так развивается атеросклероз .

Атеросклероз приводит к ишемической болезни сердца, которая является основным «убийцей» сердца и сосудов у людей. Большие бляшки или бляшки, осложненные тромбом, могут частично или полностью перекрыть артерию и замедлить и даже прекращать прохождение крови через нее. Это приводит к появлению приступов боли в груди (стенокардии), возникновению инфаркта миокарда и даже смерти. Если такие процессы происходят в артериях мозга, то развивается – мозговой инсульт.

Атеросклероз развивается исподволь, внезапно. Инфаркт миокарда, стенокардия, мозговой инсульт – это уже серьезные осложнения атеросклероза.

Высокий уровень ХС и ХС ЛНП может значительно повысить риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и мозгового инсульта, если у Вас есть один или более из приведенных факторов:

> Низкий уровень «хорошего» ХС ЛВП

> Сахарный диабет

> Курение

> Ожирение

> Малоподвижный образ жизни

> Наследственность, отягощенная сердечно-сосудистыми заболеваниями

> Артериальная гипертония

> Повышен уровень в крови (>3 мг/л) высокочувствительного С-реактивного белка

> Пищевой рацион с высоким содержанием ХС и насыщенного жира

> Возраст старше 45 лет для мужчин и старше 55 лет для женщин.

Какие виды холестерина существуют?

ХС, как жироподобное вещество, не может циркулировать в крови в чистом виде, а находится в ней в виде комплексов с белками. Эти комплексы называются липопротеиды. Существуют различные виды липопротеидов. Различают «плохой» и «хороший» ХС.

Липопротеиды низкой плотности (ЛНП) доставляют ХС в ткани. Это так называемый «плохой» ХС. ЛНП имеют обыкновение оседать на внутренней стенке артерий и образовывать атеросклеротические бляшки. Чем меньше ХС ЛНП в крови, тем лучше.

Липопротеиды высокой плотности (ЛВП) удаляют ХС из артерий, тканей и несут его обратно в печень для окисления и тем самым не дают образовываться атеросклеротическим бляшкам. Это «хороший» ХС, чем выше его уровень в крови, тем лучше.

Какие имеются другие липиды?

Триглицериды относятся к липидам крови и представляют собой другую форму жира в крови. Даже при нормальном уровне всех видов ХС, но высоком уровне триглицеридов крови возможно развитие атеросклероза, инфаркта миокарда, инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний.
Содержание триглицеридов в крови увеличивается при злоупотреблении алкоголем, сахарном диабете, ожирении, пристрастии к жирной пищи.
При высоком уровне триглицеридов (более 5,6 ммоль/л) велика опасность развития острого панкреатита. Поэтому, чем меньше концентрация триглицеридов в крови, тем лучше.

ПОМНИТЕ!

Даже самое незначительное (т.е. «чуть-чуть») повышение в крови уровня общего ХС и особенно «плохого» ХС ЛНП – повод для серьезного отношения к нему.

ЗНАЙТЕ!
Чем выше в крови уровень «хорошего» ХС ЛВП и ниже уровень «плохого» ХС ЛНП и триглицеридов, тем меньшая вероятность развития у Вас атеросклероза и его осложнений. Высокий уровень «хорошего» ХС ЛВП в крови поддерживает сосуды Вашего сердца в здоровом состоянии и защищает их от атеросклеротического поражения.

Когда следует начинать проверять уровень холестерина и как это делать?

Каждый человек, начиная с 20-летнего возраста, должен проверять уровень ХС каждые 5 лет. После 40 лет уровень ХС и других липидов следует определять каждый год.

При наличии клинических проявлений атеросклероза (стенокардии, инфаркта миокарда, мозгового инсульта и т.д.) уровень ХС в крови необходимо контролировать чаще (2-3 раза в год).

Для того, чтобы узнать свой уровень ХС, нужно сдать анализ крови, который называется «биохимическим». Накануне сдачи крови на ХС и другие липиды следует принимать пищу до 19 часов (время между последним приемом пищи и сдачей крови должно быть не менее 12-14 часов). Чаще всего в крови определяют общий ХС. Если общий ХС повышен, необходимо определить полный липидный профиль крови: уровни ХС ЛНП, ХС ЛВП и триглицериды.

Если Вы хотите отстрочить развитие атеросклероза необходимо, хотя бы 1 раз в год, определять уровень холестерина в крови.

Каждый человек старше 20 лет должен знать свой уровень холестерина, то есть сделать необходимый анализ крови .

При наличии клинических проявлений атеросклероза (стенокардии, инфаркта миокарда, мозгового инсульта и т.д.) уровень холестерина в крови необходимо контролировать чаще (2-3 раза в год).

Какими должны быть уровни холестерина и других липидов в крови?

В последние годы в клиническую практику введено понятие «целевые» уровни липидов крови. Они соответствуют тому оптимальному значению, при котором у конкретного человека риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений сводится к минимуму. Для каждой категории людей и пациентов определен свой целевой уровень ХС и ХС ЛНП, к которому надо обязательно стремиться.

Критерии целевого (оптимального) уровня липидов в сыворотке крови у здоровых лиц, лиц без сердечно-сосудистых заболеваний, но имеющих дополнительный фактор риска, например, артериальную гипертонию, избыточный вес, и т.п.:
* Общий холестерин - менее 5,0 ммоль/л
* Холестерин ЛНП («плохой ХС») – менее 3,0 ммоль/л
* Триглицериды («плохие липиды») – менее 1,7 ммоль/л
* Холестерин ЛВП («хороший ХС») – для мужчин - 1,0 ммоль/л и более

* Холестерин ЛВП («хороший ХС») – для женщин - 1,2 ммоль/л и более

Критерии целевого (оптимального) уровня липидов у большинства больных ИБС, сахарным диабетом, атеросклерозом сонных артерий, артерий нижних конечностей, перенесших инфаркт миокарда, или операцию на сосудах сердца, сонных артериях или артериях нижних конечностей, транзиторную ишемическую атаку, ишемический мозговой инсульт:
* Общий холестерин - менее 4,0 ммоль/л
* Холестерин ЛНП («плохой ХС») – менее 1,8 ммоль/л
* Триглицериды («плохие липиды»)– менее 1,7 ммоль/л
* Холестерин ЛВП («хороший ХС»)– для мужчин 1,0 ммоль/л и более
* Холестерин ЛВП («хороший ХС»)– для женщин 1,2 ммоль/л и более

ПОМНИТЕ!
Если у человека случился инфаркт миокарда или инсульт, либо проводилась операция на сердце и сосудах, либо поставлен диагноз сахарного диабета, то уровень ХС и ХС ЛНП должен находиться под особым контролем.

Если Вы ответите утвердительно хотя бы на один из ниже перечисленных вопросов , то Вам необходимо контролировать уровень ХС в крови регулярно и особенно тщательно:

* Вы не имеете проблем с сердцем, но у Вас уровень общего ХС в крови выше 5,0 ммоль/л?
* Вы имеет ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, перемежающую хромоту и у Вас уровень общего ХС в крови выше 4,0 ммоль/л и/или ХС ЛНП выше 1,8 ммоль/л?
* Имеет ли кто-либо из Ваших близких родственников (мать, отец, сестры, братья) ишемическую болезнь сердца?
* Имеете ли Вы повышенный уровень артериального давления (выше 140/90 мм рт. ст.)?
* Курите ли Вы?
* Имеете ли Вы ожирение: индекс массы тела (ИМТ) - индекс Кетле: отношение (веса тела в кг) к квадрату (роста в метрах), т.е. (вес в кг)/(рост в метрах) 2 более 30 или окружность Вашей талии больше 102 см для мужчин и больше 88 см для женщин?

Что делать?

ШАГ 1 Лабораторное исследование крови

Обратитесь к своему врачу, чтобы он направил Вас на анализ крови с целью определения уровня общего ХС и других липидов крови (липидный спектр крови).
Сопоставив показатели «плохого» и «хорошего» ХС, оценив Ваши факторы риска, врач порекомендует Вам диету, физические нагрузки, а возможно и лекарственные средства (статины), а также определит Ваш целевой уровень ХС.

ШАГ 2 Оздоровление питания (диета)

С целью снижения уровня ХС в крови и уменьшения вероятности развития и прогрессирования атеросклероза и связанных с ним заболеваний целесообразно:

Уменьшить потребление продуктов, богатых холестерином, насыщенными жирами и транс-жирами , так как они повышают уровень холестерина в крови, а следовательно, увеличивают вероятность заболеть атеросклерозом и ишемической болезнью сердца.

Эти жиры в большом количестве содержится в продуктах животного происхождения: жирном мясе, животном жире, субпродуктах, жирных молочных продуктах, жирных сортах сыра, яичном желтке, сливочном масле, «твердом» маргарине (продается в пачках), продуктах моря (печени трески, креветках, кальмаре), растительных тропических маслах (кокосовом, пальмовом и масле пальмовых семян).

Увеличить потребление продуктов, богатых ненасыщенными жирами , которые снижают уровень «плохого» холестерина в крови, повышают уровень «хорошего» холестерина, уменьшают склонность к тромбообразованию и поддерживают сердце в здоровом состоянии.
Полиненасыщенные жиры в виде омега-6 жирных кислот содержатся в подсолнечном, кукурузном, льняном и соевом маслах, а в виде омега-3 жирных кислот в рыбьем жире, особенно в рыбах холодных морей (лосось, макрель, сельдь, скумбрия, сардины, тунец, палтус и т.д.).

Мононенасыщенными жирами особенно богаты оливковое и рапсовое масла.

Увеличить потребление продуктов, связывающих «плохой» холестерин и выводящих его из организма.

Выводят холестерин из организма пищевые волокна (следует потреблять не менее 30 г в день), содержащиеся в большом количестве фруктах (груша, яблоко, апельсин, персик), ягодах (малина, клубника, черника), овощах (цветная капуста, брокколи, зеленая фасоль) и бобовых (горох, чечевица, фасоль);

пектиновые вещества (следует потреблять не менее 15 г в день), образующиеся как при созревании фруктов (яблоко, слива, абрикос, персик), ягод (черная смородина) и овощей (морковь, столовая свекла), так и при их варке;

растительные станолы (следует потреблять не менее 3 г в день), обнаруженные в соевом и рапсовом маслах, экстрактах хвойных масел.

Зерновые: хлеб из грубого помола, завтрак из зерновых хлопьев, каши (гречневая, ячменная и особенно овсяная), макаронные изделия (группа А), рис. Готовить каши на воде.
Молочные продукты: снятое (обезжиренное) или 0,5% жирности молоко, творог, сыры 20% жирности - Сулугуни, Адыгейский, Осетинский, Брынза.
Супы: овощные, вегетарианские; нежелательны бульоны из мяса и птицы, суп из мяса должен остыть, после чего собрать затвердевший поверхностный жир.
Рыба: все виды рыбы, в том числе морская жирная рыбы (желательно снять кожу): треска, пикша, камбала, сельдь, макрель, сардина, тунец, лосось и т.д. (не менее 2 раз в неделю или по одному рыбному блюду каждый день).
Моллюски: морской гребешок, устрицы.
Мясо: постные (без видимого жира) куски говядины, телятины и молодой баранины 85 – 90 г (в готовом виде), что соответствует размеру колоды карт.
Птица: индейка, курица; лучше белое мясо птицы (меньше жира), чем темное. Жир и кожу с птицы удалять до ее приготовления.
Яйца: белковые паровые омлеты.
Жиры: масла подсолнечное, кукурузное, оливковое, рапсовое до 2-2,5 ст.л., «мягкие» виды маргаринов в баночках и тюбиках.
Овощи и фрукты: в первую очередь, темно-зеленых, желтых и оранжевых в количестве не менее 400 г или 5 порций в день (1 порция = 1 яблоко, 1 апельсин, 1 груша, 1 банан, 2 киви, 2 сливы, 2-3 ст.л. свежеприготовленного салата, 1 ст.л. сухофруктов, 1 большой ломтик дыни или ананаса, 1 стакан сока), а также бобовые (горох, фасоль, чечевица).
Орехи: грецкие, миндаль, каштан.

Приготовление пищи: варка, тушение, запекание и гриль; готовить только на растительном масле или без масла в посуде со специальным покрытием, не требующим добавления жира.

ШАГ 3 Повышение физической активности

Необходимость физических нагрузок вовсе не означает, что Вам нужно стремиться к олимпийским рекордам. Но небольшие регулярные упражнения могут помочь больше, чем Вы думаете. Простые прогулки и подъем по лестнице пешком вместо лифта помогут снизить «плохой» ХС и увеличить «хороший» ХС ЛВП.

Если Вы готовы на большее, то ходите в спортзал или занимайтесь на тренажерах. Занимайтесь тем видом спорта, который Вам нравиться и получайте удовольствие.
Следует избегать изометрические нагрузки (подъем тяжестей, перенос груза и т.п.), провоцирующие рост «плохого» холестерина в крови.

Предложите друзьям и знакомым присоединиться к Вам.
Не забудьте проконсультироваться с врачом прежде, чем приступить к занятиям, особенно если Вы длительное время были неактивными и если Вам за 40 лет.

Соблюдение диеты и физические нагрузки, которые Вам порекомендовал доктор, обязательны!

ШАГ 4 Контроль других факторов риска

1. Регулярно контролируйте свое артериальное давление и поддерживаете его на уровне ниже 140/90 мм рт ст.
2. Следите за своим весом. Лишние килограммы – важная причина повышение в крови общего ХС, триглицеридов и снижения «хорошего» ХС ЛВП. Мужчинам надо стремиться к окружности таллии не более 94 см, а женщинам – не более 80 см.
3. Прекратите курить. Курильщики теряют в неделю 1 день своей жизни. Если при нормализации ХС риск инфаркта (инсульта) снижается на четверть, то отказ от курения уменьшает шансы получить эти осложнения почти наполовину!
4. Научитесь контролировать свое психоэмоциональное напряжение, избегайте конфликтных ситуаций, уделите время аутотренингу и методам релаксации.

ШАГ 5 Постоянный прием препаратов, снижающих ХС

Помните, что ХС – один из главных факторов риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца (стенокардии, инфаркта миокарда) , поэтому при недостаточном эффекте от немедикаментозных методов лечения Вам может быть назначен препарат (прежде всего, статин) для снижения уровня «плохого» ХС в крови.
Если у Вас имеется ишемическая болезнь сердца, Вы перенести инфаркт миокарда, инсульт, операции на сосудах сердца, сонных артериях ив других ситуациях, то врач может решить вопрос и назначении Вам холестеринснижающего препарата даже при нормальном уровне общего ХС и ХС ЛНП.

Главное!

Препараты, которые рекомендуются для снижения уровня ХС, следует принимать постоянно и длительно (под контролем врача) с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, серьезных осложнений, торможения появления атеросклероза и уменьшения его выраженности (регресса).

У людей, тщательно контролирующих уровень ХС, отмечается на 30-40% меньше серьезных осложнений со стороны сердца, на 20-30% меньше серьезных осложнений со стороны сосудов и на 20% меньше смертей от любых причин .

Прочитав эти рекомендации, Вы можете обнаружить некоторые «несоответствия» в своем образе жизни, которые Вам следует изменить. Почему бы Вам не записать их здесь? Помните, что любой путь к изменению начинается с первого шага. Не думайте, что от приобретенных на протяжении жизни привычек Вам удаться избавиться за один день – или даже за неделю. Выберите шаги, которые на данный момент Вам по силам, потом Вы сможете сделать и другие.
Я буду...
1. _________________________________________

2. _________________________________________

3. _________________________________________

Поздравьте себя с началом осуществления программы по снижению уровня своего холестерина в крови!

________________________________

В рамках Образовательного проекта для пациентов «Будь здоров!»
для дополнительной информации прочтите другие брошюры
из «Библиотеки пациента»:

Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР).

атеросклероза» 2007 г.)

Примечание: * Если в течение трех месяцев у пациентов сумеренным и низким риском мероприятий по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) оказалось недостаточно для достижения целевого уровня ХС ЛНП, необходимо назначить медикаментозную терапию. У больных с диагностированной ИБС и ее эквивалентами, у пациентов без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), у которых 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE ≥ 5%, наряду с немедикаментозными мероприятиями следует одновременно начать медикаментозную терапию.

Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 2-3 недели (достигается оптимальный эффект терапии). Больным со сниженным ХС ЛВП, повышенным уровнем триглицеридов (ТГ), имеющих сахарный диабет или метаболический синдром, показано назначение фибратов. В рекомендациях ЕОК по стабильной стенокардии (2006 г.) рекомендуется лекарственный препарат ω3-полиненасыщенных жирных кислот Омакор в качестве средства, улучшающего качество жизни и прогноз пациентов с ИБС.

β-адреноблокаторы.

-адреноблокаторы существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни у больных, перенесших ИМ.

КОНКОР – бисопролол (2,5-10 мг/сут).

НЕБИЛЕТ – небиволол (2,5-10 мг/сут).

Ингибиторы АПФ.

Применение ингибиторов АПФ после перенесенного ИМ у больных с признаками сердечной недостаточности или нарушением функции ЛЖ способствует существенному снижению смертности и вероятности повторного ИМ.

ЗОКАРДИС – зофеноприл – 7,5 мг, 30 мг.

БЕРЛИПРИЛ – 5 мг, 10 мг, 20 мг.

Антагонисты кальция (АК). АК могут быть альтернативой ББ (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не страдающих СН.

ЛЕРКАМЕН – лерканидипин – 10 мг, 20 мг.

Класс I.

Аспирин 75 мг/сут у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на аспирин или его непереносимость) (А).

Статины у всех больных с коронарной болезнью сердца (А).

Ингибиторы АПФ при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка или сахарного диабета (А).

Бета-блокаторы внутрь больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (А).

Класс II а.

Ингибиторы АПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни сердца (В).

Клопидогрель как альтернатива аспирину у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин, например, из-за аллергии (В).

Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечно-сосудистая смертность более 2% в год) у больных с доказанной коронарной болезнью сердца (В).

Класс II b.

Фибраты при низком уровне ЛПВП или высоком содержании триглицеридов у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом (В).

Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов.

Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии): ББ, нитраты и пролонгированные АК.

При стенокардии напряжения I ФК нитраты назначают только прерывисто, в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект, – таблетки, капсулы, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5-10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей обычно приступ стенокардии.

При стенокардии напряжения II ФК нитраты также назначают прерывисто, перед предполагаемой ФН. Наряду с формами короткого эффекта можно использовать формы умеренно пролонгированного действия.

При стенокардии III ФК нитраты принимают постоянно в течение дня – асимметричный прием с безнитратным периодом в 5-6 часов. Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия.

При стенокардии IV ФК , когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время,нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь ББ.

Ингибиторы If каналов синусового узла (ивабрадин) у больных, которым противопоказаны ББ или которые не могут принимать ББ из-за побочных эффектов.

Другие антиангинальные препараты.

Триметазидин МВ может быть назначен на любом этапе терапии Ст. Ст. для усиления антиангинальной эффективности ББ, АК и нитратов, а также в качестве альтернативы при их непереносимости или протовопоказаниям к ним.

Критерии эффективности лечения.

Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного из более высокого ФК в I ФК при сохранении хорошего качества жизни.

Класс I.

Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (В).

Оценить эффективность бета-блокатора и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения длительно действующего препарата (А).

При плохой переносимости или низкой эффективности бета-блокатора назначить монотерапию антагонистом кальция (А), длительно действующим нитратом (С).

Если монотерапия бета-блокатором недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый антагонист кальция (В).

Класс II а.

При плохой переносимости бета-блокатора назначить ингибитор If-каналов синусового узла – ивабрадин (В).

Если монотерапия антагонистом кальция или комбинированная терапия антагонистом кальция и бета-блокатором оказывается неэффективной, заменить антагонист кальция на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам (С).

Класс II b.

Препараты метаболического действия (триметазидин) могут быть использованы в дополнение к стандартным средствам или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (В).

Если лечение двумя препаратами не позволяет добиться уменьшения симптомов, то целесообразно оценить возможность реваскуляризации миокарда.

Реваскуляризация миокарда : операция – коронарное шунтирование, различные виды чрескожных вмешательств на коронарных артериях.

Коронарное шунтирование (КШ).

Показания: улучшение прогноза и уменьшение симптомов.

Анатомические изменения коронарных артерий, при которых КШ способно улучшить прогноз:

Значительный стеноз главного ствола ЛКА;

Значительный проксимальный стеноз трех основных КА

Значительный стеноз двух основных КА, включая выраженный стеноз проксимальной части левой передней нисходящей КА.

Показания к реваскуляризации миокарда.

Кандидатами на реваскуляризацию миокарда являются больные, у которых имеются показания к КАГ.

Дополнительные показания:

Медикаментозная терапия не обеспечивает удовлетворительный контроль симптомов;

Неинвазивные методы демонстрируют наличие распространенной зоны ишемии;

Высокая вероятность успеха при допустимом риске послеоперационных осложнений;

Больной предпочитает инвазивное лечение и имеет полную информацию о риске, связанном с вмешательством.

Л ечение вазоспастической стенокардии. Устранение факторов, способствующих развитию спастической стенокардии (курение). Главными компонентами терапии являются нитраты и АК: нифедипин в дозе до 120 мг /сут; верапамил в дозе до 480 мг/сут; дилтиазем – до 260 мг/сут. Комбинированная терапия пролонгированными нитратами и АК. В течение 6-12 месяцев после прекращения приступов стенокардии – постепенное снижение дозы антиангинальных препаратов.

Класс I.

Лечение антагонистами кальция и, если необходимо, нитратами у больных с нормальными коронарными ангиограммами или нестенозирующим поражением коронарных артерий (В).

Современные методы лечения стабильной стенокардии:

усиленная наружная контрапульсация, ударно-волновая терапия сердца (УВТ), трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР).

Алгоритм медикаментозной терапии Ст. Ст. представлен на схеме; основные медикаментозные препараты для лечения Ст. Ст. в приложении 9-1.

Схема 9-1. Алгоритм медикаментозной терапии стабильной стенокардии.

(ВНОК, 2008)

В России каждый год от ИБС умирают 500 000 человек. При анализе 656 000 смертей, проведённом в 2002 г. в США, ведущей причиной оказалась ИБС . Затраты на лечение больных ИБС в этой стране в 2005 г. составили 142.1 миллиарда долларов . Однако, несмотря на доказанную клиническую и эпидемиологическую очевидность связи между повышенным уровнем холестерина в крови и атеросклерозом , менее 50% американцев, которым показана гиполипидемическая терапия, получают её , при этом только 1/3 больных достигают целевых уровней ХС ЛНП .

Подходы к коррекции гиперлипидемии продолжают совершенствоваться. В рамках Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) комиссия экспертов даёт рекомендации по оценке и лечению гиперлипидемии у взрослых. Последний пересмотр рекомендаций с участием Национального института сердца, лёгких и крови, Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца состоялся в июле 2004 г. Результаты проходивших тогда 5-ти широкомасштабных клинических исследований обусловили необходимость создания новых рекомендаций для оптимизации лечения ИБС, в которых стала явной тенденция к более агрессивному ведению больных с гиперлипидемией, особенно относящихся к группе высокого риска.

Оптимальный уровень ХС ЛНП Последние рекомендации, приведённые в Национальной образовательной программе по холестерину, в настоящее время являются самым агрессивным подходом к снижению риска ИБС. Основной упор делается на уменьшение уровня ХС ЛНП у пациентов группы высокого риска, у этих больных кардиологи AHA рекомендуют снизить уровень ЛНП менее 1.8 ммоль/л, что основано на данных клинических исследований. Терапевтический эффект (у пациентов высокого риска) сохраняется, даже если изначальный уровень ХС ЛНП < 2.6 ммоль/л. Хотя рекомендуемый целевой уровень ХС ЛНП остаётся < 2.6 ммоль/л, при определённых сопутствующих факторах желателен уровень ХС ЛНП< 1.8 ммоль/л (рис. 9).

Рисунок 9. Целевые уровни ХС ЛНП

Трудности подбора гиполипидемической терапии

Американская Национальная образовательная программа по холестерину рекомендует максимально агрессивное, на сегодняшний день, лечение для снижения риска ИБС. Такой подход может вызывать некоторую критику. Во-первых, нет уверенности в том, что количество пациентов, получающих пользу от терапии статинами, возрастёт как результат более агрессивных рекомендаций . Во-вторых, большей части больных, уже получающих статины, потребуются более высокие дозы препарата для достижения принятых целевых значений. Это существенно увеличит стоимость гиполипидемической терапии. Если брать за целевой уровень ХС ЛНП тот, что даётся в последних рекомендациях, менее 40% леченых на сегодняшний день пациентов получают достаточную терапию для снижения риска ИБС . А если так, то акцент должен быть сделан не просто на применение статинов, а на назначение их в достаточной дозе для достижения максимально возможного положительного эффекта и снижения риска ИБС. К тому же начальные дозы статинов должны быть подходящими для достижения намеченных целевых уровней ХС ЛНП , в противном случае снизится эффективность и возрастёт стоимость лечения.

Сами пациенты с гиперлипидемией также могут столкнуться с рядом трудностей. Применение более сильных препаратов или комбинированной терапии может увеличить стоимость лечения и частоту побочных эффектов. Это вызывает споры о целесообразности такого подхода и может повлиять на соблюдение пациентами рекомендаций врача. Поэтому показания к терапии должны быть тщательно продуманы и соответствовать клинической ситуации и экономическим возможностям пациентов.

Расходы на терапию статинами составляют значительную часть затрат системы здравоохранения . В связи с и так существующими в обществе огромными медицинскими расходами, увеличение стоимости лекарств может стать основной причиной отказа от статинов или уменьшения их дозы. Эффективным способом сокращения стоимости терапии статинами может стать использование более эффективного препарата. Сравнительный анализ затрат на достижение целевого уровня ХС ЛНП при применении различных статинов был проведён в рамках Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP ATP II) под руководством Smith и McBurney . Было рандомизировано 3887 пациентов, которым назначили один из следующих препаратов: аторвастатин, флувастатин, ловастатин, правастатин и симвастатин. Лечение было начато с минимальных доз, которые затем постепенно титровались до достижения целевых уровней ХС ЛНП. При оценке стоимости учитывались перспективы проводимого лечения и все затраты, связанные с достижением целевых уровней ХС ЛНП. Результаты исследования показали, что аторвастатин ассоциировался с наименьшими затратами при достижении рекомендованных целевых уровней ХС ЛНП. Появление на отечественном фармакологическом рынке препарата розувастатин внесло коррективы в фармакоэкономическую оценку гиполипидемического эффекта статинов .

В 2004 году были проанализированы фармакоэкономические аспекты применения розувастатина. Изучалась эффективность затрат при использовании розувастатина по сравнению с другими препаратами этой группы . Фармакоэкономическое моделирование проводилось на основании результатов исследований STELLAR, MERCURY I, HeFT. Учитывались только затраты на гиполипидемические препараты. Было выяснено, что розувастатин имеет более высокую клиническую эффективность в расчёте на мг и его применение наиболее оптимально с точки зрения эффективности затрат по сравнению с другими оригинальными статинами. Если при использовании других статинов не удаётся достигнуть целевого уровня ХС ЛНП, то экономически целесообразно использовать розувастатин. Такая тенденция отмечается у всех субпопуляций пациентов, но наиболее выражена в субпопуляции больных с высоким риском. Данный анализ позволяет рекомендовать розувастатин в разных субпопуляциях больных, так как по фармакоэффективности он имеет преимущества перед другими препаратами .

Аналогичные результаты получены и в американском фармакоэкономическом исследовании, основанном на результатах STELLAR. Было проведено сравнение фармакоэффективности розувастатина и других статинов – аторвастатина, правастатина и симвастатина. Контролируемым параметром был уровень ХС ЛНП. Учитывалось снижение затрат на лечение. Наилучшая фармакоэкономическая эффективность была выявлена у розувастатина. Отмечено, что у больных, которым назначался розувастатин, была самая высокая «готовность платить за лечение», так как целевые уровни холестерина ЛНП достигались на стартовой дозе в большинстве случаев .

Оценка выбора между монотерапией статинами или комбинированной терапией должна проводится отдельно в каждом конкретном случае. По нашему мнению, нужно отдавать предпочтение монотерапии статинами. Правильность этого подхода подтверждена результатами исследований по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Нужно отметить, что «сильные» статины обеспечивают достаточное снижение уровней ХС ЛНП у большинства больных . К тому же, при назначении в оптимальных дозах, статины ассоциируются с меньшими экономическими затратами, меньшим числом визитов к врачу и общим снижением стоимости лечения. Очевидно, что стоимость гиполипидемической терапии может увеличиться как результат последних, более агрессивных рекомендаций (NCEP). Тем не менее, терапия статинами доказала свою рентабельность в первичной и вторичной профилактике ИБС .

Выводы

В рамках Национальной образовательной программы по холестерину выпущены рекомендации по коррекции гиперлипидемии, которые учитывают результаты недавно завершившихся хорошо спланированных контролируемых клинических исследований. Доклад включает несколько новых положений, отражающих дальнейшее развитие представлений о связи между дислипидемией и ИБС, которые, как мы надеемся, позволят более эффективно лечить пациентов, тем самым, снижая риск сердечно-сосудистых событий. Следование рекомендациям значительно повлияет на снижение заболеваемости и смертности, связанных с повышенным уровнем холестерина крови.

Список литературы

American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Update. Dallas, Texas. American Heart Association, 2005.
Castelli WP, Garrison RJ, Wilson PW, et al. Incidence of coronary heart disease and lipoprotein cholesterol levels. The Framingham Study. JAMA 1986; 256(20): 2835-38.
Stamler J, Daviglus ML, Garside DB, et al. Relationship of base line serum cholesterol levels in 3 large cohorts of younger men to long-term coronary, cardiovascular, and all-cause mortality and to longevity. JAMA 2000; 284(3): 311-18.
Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256(20): 2823-28.
Anderson KM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality. 30 years of follow-up from the Framingham study. JAMA 1987; 257(16): 2176-80.
Levine GN, Keaney JF Jr, Vita JA. Cholesterol reduction in cardiovascular disease. Clinical benefits and possible mechanisms. N Engl J Med 1995; 332(8): 512-21.
Foley KA, Simpson RJJr, Crouse JR III, et al. Effectiveness of statin titration on low-density lipoprotein cholesterol goal attainment in patients at high risk of atherogenic events. AmJ Cardiol 2003; 92(1): 79-81.
Ford ES, Mokdad AH, Giles WH, Mensah GA. Serum total cholesterol concentrations and awareness, treatment, and control of hypercholesterolemia among US adults: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2000. Circulation 2003; 107(17): 2185-89.
Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110(2): 227-39.
The Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7-22.
Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. On behalf of the PROSPER study group. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360:1623-30.
Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al. ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361: 1149-58.
Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al: Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004; 350(15): 1495-504.
ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major Outcomes in Moderately Hypercholesterolemic, Hypertensive Patients Randomized to Pravastatin vs Usual Care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 2002; 288: 2998-3007.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) JAMA 2001; 285: 2486-97.
Balbisi EA. Hyperlipidemia-lower targets, greater challenges. Med Sci Monit 2004; 10(11): LE21.
Pearson TA, Laurora I, Chu H, Kafonek S. The lipid treatment assessment project (L-TAP): a multicenter survey to evaluate the percentages of dyslipidemic patients receiving lipid-lowering therapy and achieving low-density lipoprotein cholesterol goals. Arch Intern Med 2000;160(4): 459-67.
Mitka M. Expanding statin use to help more at-risk patients is causing financial heartburn. JAMA 2003; 290(17): 2243-45.
Wilde Mathews A, Landers P. An FDA shift could transform market for statins: agency will consider allowing over-the-counter sales of cholesterol medicine. Wall Street Journal, 2003; November 12: A1 National Cholesterol Education Program. Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II). Circulation 1994; 89(3): 1333-445.
Smith DG, McBurney CR. An economic analysis of the Atorvastatin Comparative Cholesterol Efficacy and Safety Study (ACCESS). Pharmacoeconomics 2003; 21(Suppl.1): 13-23.
А.В.Рудакова. Розувастатин: фармакоэкономические аспекты применения Клин. фармакол. тер., 2004, 13 (4).
Miller P.S.J., Smith D.G. and Jones P. Cost effectiveness of rosuvastatin in treating patients to low-density lipoprotein cholesterol goals compared with atorvastatin, pravastatin and simvastatin (a US analysis of the STELLAR trial). Am J Cardiol 2005;95:1314–1319.
Balbisi EA. New perspective on the management of hyperlipidemia. Med Sci Monit 2004; 10(7): LE11.
Johannesson M, Jonsson B, Kjekshus J, et al. Cost effectiveness of simvastatin treatment to lower cholesterol levels in patients with coronary heart disease. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. N Engl J Med 1997; 336(5): 332-36.
Caro J, Klittich W, McGuire A. The West of Scotland coronary prevention study: economic benefit analysis of primary prevention with pravastatin. BMJ 1997; 315: 1577-1582.

Применение средств, снижающих содержание в крови холестерина липопротеи-нов низкой плотности в настоящее время является обязат

Средства, снижающие уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в крови во вторичной профилактике коронарной болезни сердца и ее осложнений.

Н.А.Грацианский

Центр атеросклероза НИИ Физико-химической медицины Росздрава

Целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности1

Некоторые требования к гиполипидемическому средству,рекомендуемому для вторичной профилактики атеросклеротических заболеваний в широкой медицинской практике.3

Хорошо изученные («доказанные») средства из группы статинов.4

Ловастатин4

Правастатин5

Флувастатин.5

Симвастатин5

Аторвастатин.5

Подтверждения целесообразности выраженного снижения ХСЛНП в недавно закончившихся крупных рандомизированных испытаниях6

Более интенсивная гиполипидемическая терапия предпочтительна у больных, только что перенесших острый коронарный синдром. Испытание PROVE -IT .6

Более интенсивная липид-снижающая терапия предпочтительна у больных стабильной КБС. Испытание TNT.7

Более интенсивная липид снижающая терапия предпочтительна в профилактике повторного инфаркта миокарда. Испытание IDEAL.7

Длительное поддержание низких уровней ХСЛНП безопасно.8

Переносимость и безопасность в PROVE- IT .8

Сведения о безопасности в TNT .9

Переносимость и безопасность в IDEAL .9

Необходимое общее замечание о безопасности.10

Гиполипидемические средства с неподтвержденным клиническим эффектом («Недоказанные гиполипидемические лекарства»).10

Розувастатин.10

Эзетимайб.10

Заключение. 11

Целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности

Применение средств, уменьшающих содержание в крови холестерина липопротеинов низкой плотности (ХСЛНП), прежде всего препаратов группы ингибиторов гидроксиметилглютарил коэнзим А редуктазы (статинов), в настоящее время является одним из обязательных компонентов вторичной профилактики атеросклеротических заболеваний сосудов. Международными организациями в 2001-2003 годах предложены целевые уровни липидов, достижение которых считается условием эффективной липид снижающей терапии. Российское общество кардиологов приняло эти уровни и включило их в свои рекомендации (табл .1).

Таблица 1
Целевые уровни ХС ЛНП. Значения ХС ЛПНП для начала терапии
у больных с различными категориями риска

Kатегория риска	Целевой ХС ЛНП ммоль/л (мг/дл)	Уровень ХС ЛНП для начала немедикаментозной терапии	Уровень ХС ЛНП для начала применения лекарств*
ИБС, или ее эквиваленты, или 10 летний фатальный риск ** > 5%	< 2,5 -2,6 (100)	> 2,5 -2,6 (100)	> 3,0 (116)
2 и более ФР (10 летний фатальный риск < 5%)	< 3,0 (115)	> 3,0 (115)	> 3,5 (135)
0-1 ФР	< 3,0	> 3,5 (135)	> 4,0 (155)

Примечание : Таблица приводится с изменениями. * Если в течение 3-х месяцев мероприятия по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) недостаточны для достижения целевого уровня ХС ЛНП, необходимо назначить медикаментозную терапию (препараты выбора - статины). У больных с диагностированной ИБС и ее эквивалентами наряду с немедикаментозными средствами следует одновременно начать медикаментозную терапию. Значения ХС ЛПНП даны в ммоль/л (мг/дл). ** - Рассчитывается по таблицам, предложенным Европейским обществом кардиологов. Эти таблицы приложены к рекомендациям ВНОК.

В этих рекомендациях наиболее низкие целевые уровни ХСЛНП установлены для больных коронарной болезнью сердца (КБС), и для людей, имеющих ее эквиваленты. Понятие «эквивалент КБС» было введено в документах Национальной образовательной программы по холестерину (НОПХ) США для обозначения состояний, при которых риск смерти от КБС и развития инфаркта миокарда равен их риску у больных КБС. К ним относят диабет, проявляющийся симптомами атеросклероз некоронарной локализации, и состояния с множественными (>2) факторами риска, при которых риск инфаркта миокарда или смерти от КБС на протяжении ближайших 10 лет превышает 20%.

Сравнительно недавно экспертами НОПХ США было предложено снизить целевой уровень ХСЛНП для больных КБС и ее эквивалентами до 1.8 ммоль/л (70 мг/дл) (табл .2). Основанием для формулирования новых целевых уровней ХСЛНП стали данные крупных рандомизированных клинических испытаний, в которых применялась гиполипидемическая терапия разной интенсивности. Использование разных препаратов статинов или разных доз одного препарата позволило добиться различного, в том числе и очень выраженного снижения ХСЛНП и сравнить клиническую эффективность поддержания ХСЛНП на разных уровнях. С другой стороны, наличие и широкое распространение активных гиполипидемических средств, прежде всего из группы статинов, дало возможность перевести вопрос об оптимальном уровне ХСЛНП в практическую плоскость, сделав реальным выполнение строгих рекомендаций в условиях повседневной медицинской практики.

Таблица 2.
Целевые уровни ХСЛНП [мг/дл (ммоль/л)] в докладе Лечение Взрослых-III НОПХ
и отрезные (стартовые) точки для терапевтических изменений образа жизни
и применения лекарств в разных категориях риска
и их модификация на основании данных недавних клинических испытаний

	Целевой ХС ЛНП	Уровень ХС ЛНП для начала терапевтических изменений образа жизни	Стартовый уровень ХС ЛНП дляприменения лекарств
Высокий риск: КБС или ее эквиваленты (10-летний риск>20%)	<100 (2.6) Альтернативная цель: *< 70 (1.81)* *	³ 100 (2.6)	*³ 100 (2.6)* [<100 (2.6) : лекарства возможны]
Умеренно высокий риск: 2 или более факторов риска ** (10-летний риск 10-20%)		³ 130 (3.36)	³ 130 [100-129 (2.6--3.34) : лекарства возможны ]
Умеренно высокий риск: 2 или более факторов риска (10-летний риск £ 10% )	<130 (3.36)	³ 130 (3.36)	³ 160 (4.14)
Меньший риск: 0–1 факторов риска	<160 (4.14)	³ 160 (4.14)	³ 190 (4,9) (160–189: лекарствавозможны)

Примечания . Величины приведены в мг/дл и ммолях/л как в оригинале. Расчет риска инфаркта и смерти от КБС осуществляется на основании данных Фремингемского исследования (по Фремингемкой модели), соответствующий калькулятор может быть взят на сайте www . nhlbi . nih . gov / guidelines / cholesterol . * У больных с повышенными триглицеридами используется целевой уровень не-ЛВП ХС 100 мг/дл. ** Факторы риска включают курение сигарет, гипертонию (АД ≥140/90 мм рт ст или применение антигипертензивных лекарств) низкий ХС липопротеинов высокой плотности (<40 мг/дл), случаи преждевременной коронарной болезни сердца в семье (у родственников первого поколения мужчин в возрасте <55 лет, женщин <65 лет), и возраст ≥45 лет для мужчин и ≥55 лет для женщин.

Некоторые требования к гиполипидемическому средству,
рекомендуемому для вторичной профилактики атеросклеротических заболеваний в широкой медицинской практике.

Гиполипидемическое средство, рекомендуемое для осуществления вторичной профилактики у больных с КБС (или её эквивалентами), безусловно, должно обладать высокой специфической активностью. Основная цель применения такого лекарства - предупреждение возможных осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) и преждевременной смерти. Важной целью является и возможность избежать серьезных инвазивных вмешательств (операция, чрескожная внутрисосудистая процедура), потребность в которых обычно возникает при обострении заболевания или при его тяжелых симптомах. Соответственно, должна быть доказана способность лекарства предупреждать упомянутые осложнения. Это доказательство может быть получено только в крупных рандомизированных испытаниях на разных контингентах больных.

В настоящее время в России зарегистрированы различные препараты статинов ловастатина, правастатина, флувастатина, симвастатина, аторвастатина и розувастатина. Эти средства имеют разную гиполипидемической активность - от умеренно выраженной (флувастатин, правастатин), до очень высокой (аторвастатин, розувастатин). Все они хорошо охарактеризованы в эксперименте. Однако изученность их клинической эффективности и убедительность сведений о безопасности у человека не одинаковы (рис . 1).

Рис. 1

После того как выяснилось, что применение одного из ингибиторов ГМГ КоА редуктазы церивастатина связано с ощутимо повышенным (по сравнению с другими средствами этой группы) риском способного привести к смерти поражения мышц – рабдомиолиза, обострилось внимание к проблеме безопасности гиполипидемических средств, и статинов в частности. Учитывая, что эти средства рекомендуется использовать и они действительно используются у огромного числа людей, даже относительно редкие тяжелые осложнения могут иметь существенное значение. Поэтому предпочтение следует отдавать лекарствам с убедительно подтвержденной безопасностью – как по данным крупных рандомизированных испытаний, так и по опыту длительного и широкого применения в практической медицине.

Соответственно в практических целях гиполипидемические средства целесообразно разделить на хорошо изученные, с доказанной клинической эффективностью и безопасностью, и недостаточно изученные - с хорошо охарактеризованной гиполипидемической активностью, но с пока неизвестным действием на риск возникновения таких событий, как инфаркт миокарда, инсульт, смерть от коронарной болезни сердца.

Хорошо изученные («доказанные») средства из группы статинов.

Ловастатин

Активный гиполипидемический препарат, используемый в дозах от 20 до 80 мг/сут. Редко применяемая, но допустимая доза 80 мг/сут приводит к снижению уровня ХСЛНП, сопоставимому с достигаемым при использовании высоких доз аторвастатина. Ловастатин - первый из статинов, внедренных в широкую практику. Соответственно за время после разрешения к применению у человека к ловастатину в разных дозах экспонировано огромное число больных с атеросклеротичекисми заболеваниями, преимущественно с повышенным ХСЛНП (рекомендуемые стартовые целевые уровни ХСЛНП в «ловастатиновую эпоху» были по современным представлениям довольно высокими).

Положительное действие ловастатина на клиническое течение КБС продемонстрировано на больных, перенесших операции обходного шунтирования коронарных артерий и испытании PostCABG . База для суждения о безопасности существенно шире за счет испытания на практически здоровых людях с гиперхолестериненмией AFCAPS , и очень длительного периода практического применения.

Правастатин

Умеренно активное гипохолестеринемическое средство, действие которого очень хорошо изучено в рандомизированных испытаниях с клиническими конечными точками. В крупных испытаниях (CARE , LIPID ) у больных КБС показано, что его применение в дозе 40 мг/сут при незначительно повышенном исходном ХСЛНП приводит к уменьшению частоты развивающихся инфарктов миокарда и случаев смерти от атеросклеротических заболеваний. Хорошо документирована и безопасность правастатина.

Однако гиполипидемическая активность этого лекарства явно недостаточна, чтобы в большом проценте случаев обеспечивать достижение современных целевых уровней ХСЛНП.

Флувастатин.

Мало активное гипохолестеринемическое средство с ограниченной доказательной базой. Ощутимое снижение ХСЛНП можно ожидать от суточной дозы не меньшей чем 40-80 мг.

Симвастатин

Очень хорошо охарактеризованное активное гипохолестеринемическое средство. В дополнение к действию на ХСЛНП умеренно повышает холестерин липопротеинов высокой плотности (ХСЛВП). Применяется в дозах от 10 до 40 мг/сут. В Скандинавском исследовании влияния симвастатина на выживаемость больных КБС с гиперхолестеринемией, известном как 4S , показано, что снижение уровня ХСЛНП симвастатином приводит к уменьшению инфарктов миокарда и случаев смерти от КБС. На контингенте больных 4S , в котором доля сосудистой смерти среди всех случаев смерти была очень высокой, это сказалось и на смертности от всех причин.

Позже в крупнейшем испытании «Защита сердца» продемонстрирована эффективность симвастатина у широкого спектра больных с КБС и ее эквивалентами. Применение симвастатина сопровождалось уменьшением частоты различных неблагоприятных событий независимо от исходного уровня ХСЛНП. При относительно низком исходном ХСЛНП (уже целевом согласно действовавшим тогда рекомендациям) в процессе лечения симвастатином практически всегда происходило дальнейшее снижение показателя, а клинический эффект не отличался от наблюдаемого у больных с более высокими исходными уровнями ХСЛНП. Соответственно данные HPS явились первым основанием для существенного снижения «стартовых» и целевых уровней ХСЛНП при КБС и ее эквивалентах.

Большое число больных диабетом в HPS (как с признаками атеросклеротического заболевания артерий, так и без них) позволило оценить эффективность симвастатина при этом наиболее важном эквиваленте КБС. Действие препарата на риск сосудистых событий при диабете оказалось таким же или даже более выраженным, чем при заболевании артерий (в частности КБС) без диабета.

Аторвастатин.

К настоящему времени наиболее распространенное и наиболее изученное средство группы статинов. Обладает высокой гипохолестеринемической активностью. Кроме того, аторвастатин существенно снижает уровень триглицеридов. По действию на ХСЛНП аторвастатин превосходит другие разрешенные к применению статины кроме розувастатина. В крупных испытаниях изучена эффективность и соответственно оценена безопасность разных доз препарата, в том числе на значительном числе больных и максимальной дозы 80 мг. Экспозиции к аторвастатину к настоящему времени подвергнуто огромное число людей, в том числе и в странах с хорошей системой учета побочных явлений при применении лекарств.

Данные рис .1 показывают, что клиническое изучение аторвастатина проведено на широком спектре пациентов. В проведенных испытаниях благодаря высокой активности препарата был достигнут и поддерживался существенно более низкий уровень ХСЛНП, чем в большинстве длительных исследований других ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы. Многие современные представления о показаниях к применению статинов и целевых уровнях липидов основаны именно на результатах недавно закончившихся испытаний гиполипидемической терапии, в которых использовался аторвастатин.

Подтверждения целесообразности выраженного снижения ХСЛНП
в недавно закончившихся крупных рандомизированных испытаниях

Более интенсивная гиполипидемическая терапия предпочтительна у больных, только что перенесших острый коронарный синдром. Испытание PROVE - IT .

То, что применение аторвастатина (вызванное им снижение уровней липидов), начатое практически независимо от исходного уровня липидов в периоде обострения КБС, способно повлиять на клиническое течение заболевания, продемонстрировано еще в испытании MIRACLE , в котором аторвастатин сравнивался с плацебо. В PROVE -IT была поставлена задача выяснить, до какой степени целесообразно снижать ХСЛНП, чтобы получить больший эффект.

Действие высокой дозы аторвастатина (80 мг/сут) в PROVE -IT сопоставлялось с действием правастатина как средства, вызывающего менее выраженное снижение уровня ХСЛНП. Применение сравниваемых вмешательств начиналось в первые 10 дней госпитализации из-за развития острого коронарного синдрома после стабилизации состояния больных, практически независимо от уровня ХСЛНП. Наблюдение за больными и лечение оцениваемыми гипохолестеринемическими средствами и продолжалось в среднем 2 года.

Во время лечения в группе правастатина ХСЛНП снизился до 2.46, в группе аторвастатина – до очень низкого уровня 1.60 ммоль/л (!), р<0.001.

Основной показатель, по которому сравнивалась эффективность изучавшихся вмешательств, объединял случаи смерти от любой причины, инфаркты миокарда, документированную нестабильную стенокардию, требовавшую госпитализации, процедуры реваскуляризации миокарда (выполненные в пределах 30 дней от рандомизации), и инсульты. Эти события произошли у 26.3% больных в группе правастатина и 22.4% - в группе аторвастатина, отражая обусловленное аторвастатином уменьшение риска на 16% (p =0.005). По сумме же таких событий как смерти, инфаркты миокарда, и срочные реваскуляризации миокарда различие составило 25%.

Превосходство высокой дозы аторвастатина над стандартной правастатина проявилось уже через 30 дней и сохранялось на протяжении всего испытания. Это превосходство аторвастатина (и более активного снижения уровней липидов) отмечено во всех подгруппах, анализ результатов в которых был запланирован заранее: среди мужчин и женщин, больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, больных с диабетом и без него. Как и следовало ожидать, наибольшей (-34% по первичной конечной точке) разница между двумя режимами терапии статинами была у больных с более высоким исходным уровнем ХСЛНП (превышавшем 3.23 ммоль/л).

Таким образом, у больных, недавно перенесших ОКС, очевидно целесообразно раннее и продолжительное снижение ХС ЛНП до уровней, существенно более низких, чем те, которые представлены в табл .1.

Более интенсивная липид-снижающая терапия предпочтительна у больных стабильной КБС. Испытание TNT.

Гипотеза о том, что снижение ХС ЛНП с помощью статина существенно ниже установленного в 2003 году целевого уровня 2.6 ммоль/л позволит получить лучший клинический результат и при стабильной КБС, проверялась в испытании «Лечение до новых целей» (Treating to New Targets - TNT ) . Различие в уровнях ХСЛНП между двумя крупными группами больных с клинически явной КБС и невысоким ХСЛНП (менее 3.4 ммоль/л) в этом исследовании обеспечивалось использованием двух доз аторвастатина – 10 и 80 мг/сут. Длительность наблюдения за больными и их лечения – около 5 лет. На протяжении этого времени средние уровни ХСЛНП в группах больных, рандомизированных к аторвастатину 80 и 10 мг соответственно составили 2.0 и 2.6 ммоль/л.

Основным показателем эффективности лечения в TNT была частота возникновения «основных сердечнососудистых событий», к которым относили, смерть от КБС, не приведший к смерти (нефатальный) и не связанный с инвазивной процедурой инфаркт миокарда, оживление после остановки сердца, и фатальный или нефатальный инсульт. Такие события возникли у 8.7% больных, получавших 80 мг, и у 10.9% больных, получавших 10 мг аторвастатина. Это отражало относительное уменьшение риска основных сердечнососудистых событий при интенсивной гиполипидемической терапии на 22% (р<0.001).

Таким образом, интенсивная липид-снижающая терапия аторвастатином больных стабильной стенокардией с ХСЛНП, близким к тому, который все еще считается целевым при КБС (табл .1), обеспечила значимое клиническое преимущество по сравнению с менее активным лечением этим препаратом в дозе 10 мг/сут.

Частота коронарных событий в обеих группах была низкой. Причем в группе получавших 10 мг аторвастатина она была ниже, чем в группах статина в проведенных ранее плацебо контролированных исследованиях по вторичной профилактике среди больных с риском, сходным с риском больных TNT . И, несмотря на это, частота возникновения таких событий в группе аторвастатина 80 мг оказалась существенно меньшей. Испытание показало, что зависимость между снижением уровня ХС ЛНП и уменьшением риска осложнений КБС, наблюдавшаяся в предшествующих испытаниях эффективности статинов, сохраняется и в области очень низких уровней ХС ЛНП.

Смертность от КБС в обеих группах также была очень низкой (в сравнении с предшествовавшими исследованиями эффективности статинов во вторичной профилактике) и коронарные смерти составили только одну треть от всех случаев смерти. Вследствие этого 20-ти процентное уменьшение риска смерти от КБС в группе рандомизированных к 80 мг аторвастатина оказалось недостаточным для изменения риска смерти от любой причины.

В обеих группах ведущей несердечнососудистой причиной смерти был рак (преимущественно легких и желудочно-кишечный), другими причинами были болезни дыхательной системы, инфекции, дегенеративные и метаболические заболевания. Первый автор публикации результатов TNT J .LaRosa особо подчеркнул значение того факта, что «TNT было первым крупным исследованием эффективности статина, в котором сердечнососудистые заболевания не были ведущей причиной смерти».

Более интенсивная липид снижающая терапия предпочтительна в профилактике повторного инфаркта миокарда. Испытание IDEAL.

В очередной раз результаты снижения ХСЛНП до уровня, близкого к содержащемуся в действующих руководствах (табл. 1 ), и до уровня, близкого к «альтернативному», предложенному в рекомендациях экспертов НОПХ США в 2004 году (табл.2 ) сопоставлены в испытании IDEAL (Нарастающее уменьшение конечных точек агрессивным снижением липидов). Это испытание было проспективным рандомизированным открытым, с ослепленной оценкой конечных результатов. Включенные 8888 больных, ранее перенесших инфаркт миокарда, были в случайном порядке распределены к получению высокой дозы аторвастатина (80 мг/сут) или обычной дозы симвастатина (20 мг/сут). Во время лечения, которое продолжалось около 5 лет (медиана длительности 4.8 года), средний ХСЛНП был 2.69 ммоль/л в группе симвастатина и 2.1 ммоль/л – в группе аторвастатина. ХСЛВП был не намного, но достоверно выше в группе симвастатина.

В качестве главного (первичного) показателя для оценки эффективности сравниваемых вмешательств была избрана частота возникновения «основных коронарных событий». К таким событиям относили смерть от КБС (коронарную смерть), подтвержденный нефатальный острый инфаркт миокарда, или остановку сердца с последующим оживлением). Достоверной разницы между группами по этому суммарному показателю выявлено не было. Однако по одному из его компонентов - частоте нефатальных (т.е. непосредственно не приведших к смерти) острых инфарктов миокарда различие оказалось в пользу более агрессивного снижения ХСЛНП. Таких инфарктов в группе аторвастатина 80 мг/сут было на 17% меньше (р=0.02).

Многое в результатах IDEAL (также как и в результатах TNT ) указывает на то, что достигнут определенный предел, за которым снижения ХСЛНП уже не сопровождается дальнейшим улучшением важнейших клинических показателей, прежде всего смертности. Выше было отмечено, что уже в TNT сердечно-сосудистые заболевания не были основной причиной смерти больных и на общую смертность более выраженное снижение ХСЛНП высокой дозой аторвастатина положительного влияния не оказало. Но в IDEAL не было и влияния на смерти от КБС.

Конечно, можно предполагать, что меньшая частота нефатальных инфарктов миокарда в дальнейшем, через промежуток времени, больший, чем длительность наблюдения за больными в IDEAL скажется, например, на частоте сердечной недостаточности, на качестве жизни больных. Но пока это остается только предположением.

Наиболее важным результатом IDEAL было подтверждение безопасности как высоеких доз аторвататина, так и достигаемого с при их применении выраженного снижения ХСЛНП.

Длительное поддержание низких уровней ХСЛНП безопасно.

Три крупных испытания аторвастатина при КБС (PROVE-it, TNT и IDEAL ), в которых было достигнуто и поддерживалось на протяжении длительного времени выраженное снижение ХСЛНП, дали большой материал как для характеристики безопасности как этого препарата, так и поддержания на протяжении длительного времени низкого уровня ХСЛНП. Единственным отличием групп больных, в которых проводилось агрессивное гиполипидемическое лечение аторвастатином, была несколько большая частота (но малая по абсолютной величине) случаев повышения активности печеночных ферментов.

PROVE- IT .

Доли больных с повышением аланиновой аминотрансферазы более чем в три раза по сравнению с верхней границей нормы (ВГН) составили 1.1 и 3.3% соответственно в группах правастатина и аторвастатина (р<0.001). Изучаемое лекарство было отменено из за миалгии, боли в мышцах или повышения уровня креатинкиназы у 2.7% больных в группе правастатина и у 3.3% больных – в группе аторвастатина (р=0.23). Случаев рабдомиолиза не было.

Сведения о безопасности в TNT .

Частота устойчивых повышений уровней печеных аминотрансфераз была 0.2% в группе получавших 10 мг и 1.2% - в группе получавших 80 мг аторвастатина (p <0.001). Осложнений, расцененные как рабдомиолиз (ни в одном случае не присутствовали все необходимые критерии) было 2 в группе активного снижения ХСЛНП аторвастатином в дозе 80 мг/сут и 3 – в группе меньшей дозы аторвастатина.

Характеризуя безопасность высокой дозы аторвастатина C .Cannon , основной исследователь PROVE -IT , отметил: «Поразительно, что в TNT у 99% больных группы аторвастатина 80 мг не требовалось изменения дозы препарата. Если вспомнить о антигипертензивных средствах, ингибиторах АПФ или блокаторах ангиотензиновых рецепторов, то их приходится титровать, увеличивая и уменьшая дозы. Здесь же [в TNT ] только у 1% больных, сразу ставших принимать высокую дозу, потребовалась ее коррекция».

Переносимость и безопасность в IDEAL .

Наглядная характеристика безопасности выраженного снижения ХСЛНП и высокой дозы аторвастатина представлена на таблице 3 . Видно, что в IDEAL в группе аторвастатина 80 мг чаще отмечались некоторые, редкие по абсолютной частоте, жалобы. Более частым (но также редким по абсолютной величине) в этой группе было повышение активности печеночных ферментов. Что же касается такого более серьезного явления как миопатия, то по данным субъективной оценки самими исследователями оно возникало чрезвычайно редко в обеих группах. Реальных же, подтвержденных объективными данными, случаев миопатии не было вообще.

Таблица 3.

Частота нежелательных явлений (событий) и повышений уровней печеночных ферментов в IDEAL

Нежелательные (побочные) явления (события)		Симв а - , число (%) (n = 4449)	Аторв а - , число (%) (n = 4439)	р *
Явления (события) приведшие к окончательному прекращению приема испытуемого лекарства, возникавшие с частотой ≥0.5% в любой из групп лечения	Миалги я	51 (1.1)	97 (2.2)	< 0 .001
	Диаррея	9 (0.2)	38 (0.9)	< 0 .001
	Боль в животе	10 (0.2)	37 (0.8)	< 0 .001
	Тошнота	6 (0.1)	22 (0.5)	0 .004
Миопатия по сообщениям (по мнению) исследователей		11 (0.25)	6 (0.14)	0 .33
Рабдомиолиз по сообщениям (по мнению) исследователей		3 (0.07)	2 (0.05)	> 0 .99
АСТ > 3 ´		2 (0.04)	18 (0.41)	< 0 .001
АЛТ > 3 ´ ВГН при 2 последовательных измерениях		5 (0.11)	43 (0.97)	< 0 .001
Миопатия, определенная как КФК > 10 ´ ВГН при 2 последовательных измерениях с мышечными симптомами

Примечания : АЛТ, аланиновая аминотрансфераза; АСТ, аспартат аминотрансфераза; КФК, креатинфосфокиназа; ВГН – верхняя граница нормы. *Значения P рассчитаны двусторонним тестом c 2.

Необходимое общее замечание о безопасности.

При характеристике безопасности выраженного снижения ХСЛНП и применения высоких доз гиполипидемических лекарств обязательна следующая оговорка. Потенциальный риск возникновения связанных со статинами осложнений становится реальным при наличии некоторых отягчающих обстоятельств – таких, как сопутствующие заболевания, проводимая одновременно другая активная, в том числе и гиполипидемическая, лекарственная терапия, острые изменения состояния, например, хирургические операции, бесконтрольное изменение дозировок и.д. Эти отягощающие обстоятельства менее вероятны в условиях рандомизированных контролированных испытаний, характеризующихся тщательным отбором пациентов и очень внимательным контролем за их состоянием. Напротив, в повседневной («реальной») клинической практике больные с сопутствующими заболеваниями (печени, почек, даже мышц), получающие множественную терапию - скорее правило, чем исключение. Соответственно, как ни важны данные о побочных эффектах, присущих конкретному препарату, которые выявляются при сравнении с плацебо, полностью охарактеризовать возможные при его применении осложнения позволяет только многолетняя клиническая практика и экспозиция к нему больших контингентов «реальных» больных.

Гиполипидемические средства с неподтвержденным клиническим эффектом («Недоказанные гиполипидемические лекарства»).

Розувастатин.

Очевидно наиболее активный из разрешенных к применению в России статинов. На начальной стадии внедрения в широкую практику высказывались сомнения в безопасности препарата. Существуют данные о том, что при использовании розувастатина частота таких нежелательных явлений как миопатия и нарушения функции почек встречались несколько чаще, чем при применении других статинов (за исключением церивастатина). Управление по пищевым продуктам и лекарствам США было даже вынуждено выпустить специальное «успокаивающее» письмо, в котором упор делается на невысокой абсолютной частоте упомянутых осложнений при лечении статинами вообще, и розувастатином в частности.

Сведения о влиянии розувастатина на возникновение осложнений заболевания при КБС и ее эквивалентах пока отсутствуют. Поэтому в настоящее время, учитывая наличие статинов с доказанной клинической эффективностью и хорошо документированным профилем безопасности, розувастатин не может быть рекомендован как средство длительной вторичной профилактики атеросклеротических заболеваний.

Эзетимайб.

Представитель нового класса гиполипидемических средств. Препятствует всасыванию холестерина в кишечнике.

Пока имеются сведения о гиполипидемической активности и ограниченные данные (из относительно кратковременных испытаний) о безопасности . Данные о влиянии на течение атеросклеротических заболеваний отсутствуют.

Хотя собственная гипохолестеринемическая активность эзетимайба довольно велика (в среднем снижение ХС ЛНП составляет 18%), она, конечно, существенно уступает активности статинов. Ситуации, когда применение статинов невозможно, достаточно редки и область монотерапии эзетимайбом узка. С самого начала это средство позиционировалось как компонент сочетанной терапии с лекарством, имеющим другой механизм действия, прежде всего с одним из статинов. Существуют указания, полученные при непрямом ретроспективном сравнении, что комбинация эзетимайба и статина симвастатина по действию на ХСЛНП даже превосходит розувастатин.

Заключение.

Данные недавно законченных сравнительных исследований режимов гиполип и демической терапии разной интенсивности указывают на целесообразность выраже н ного снижения уровней ХС ЛПН при КБС и ее эквивалентах. Эти данные стали осн о ванием для предложения экспертами НОПХ нового целевого уровня ХС ЛНП для бол ь ных КБС ее эквивалентами (1.8 ммоль/л). Указывают они и на то, что п ри обостр е ниях КБС активную терапию статин о м (в настоящее время доказательство им е ется только в отношении аторвастатина) с целью достижения этого уровня следует начинать уже непосредственно сразу после стабилизации состояния бол ь ных.

В рачу как широкого профиля, так и специалисту, следует принять во внимание эти сведения и воспринимать их как дополнительный стимул к широкому примен е нию «доказанных» препаратов группы статинов у людей уже страдающих атероскл е ротич е скими заболеваниями, в реальной практике добиваясь хотя бы уровней ХСЛНП, предусмотренных Российскими рекомендаци я ми (табл.1 ).

В то же время ясно, что применение статинов не решает полностью проблемы предупреждения осложнений КБС и ее эквивалентов (табл . 4 ) . Очевидно, наступает момент, когда возможности статинов становятся исчерпанными и дальнейшее сове р шенствование препаратов, увеличение их активности уже не приведет к существенн о му улучшению клинических результатов. Поэтому усилия ученых обращаются на др у гие пути воздействия на атеросклеротический процесс и дальнейший прогресс будет вероятно связан уже не со статинами. Однако это положение относится только к пе р спективам дальнейшего уменьшения числа осложнений атеросклеротических забол е ваний уже п о сле широкого внедрения в практику имеющихся достижений.

Таблица 4
Коронарные и сердечнососудистые события при выраженном снижении ХСЛНП статином

Испытание, статин, доза мг/сут	События	Умень- шение риска, %	Вмешательство - снижение ХС ЛНП		Непредупреж-денные события при интенсивной по сравнению с умеренной гиполипидемической терапию терапией,
Испытание, статин, доза мг/сут	События	Умень- шение риска, %	Умерен-ное	Интен-сивное
TNT , аторва 10 и аторва 80	Коронарные (смерти от КБС, ИМ, оживление после остановки сердца, реваскуляризации), %		26.5	21.6	80%
	Любое сердечно- сосудистое, %		33.5	28.1	81%
	Смерть от любой причины, %		5.6	5.7	100%
PROVE-IT, права 40, аторва 80	Коронарные (смерти от КБС, ИМ, реваскуляризации), %		22.3	19.7	86%
IDEAL , симва 20, аторва 80	Любое коронарное (смерти от КБС, госпитализация из-за нефатального острого инфаркта миокарда, остановка сердца с оживлением, процедура коронарной реваскуляризации, или госпитализация из-за нестабильной стенокардии.).		23.8	20.2	84 %
	Смерть от КБС				99%
	Смерть от сердечно-сосудистого заболевания				100%