– это обособленная полость в ретроперитонеальном пространстве, заполненная гнойным экссудатом. Проявления зависят от локализации и распространённости патологического процесса. Общими признаками являются недомогание, тошнота, лихорадка. Возникают боли на стороне гнойного поражения с иррадиацией в позвоночник, лопатку, тазобедренный сустав. Диагностика основывается на данных осмотра, рентгенографии органов брюшной полости, УЗИ и КТ забрюшинного пространства. Лечение комбинированное: чрескожное или оперативное дренирование абсцесса, антибиотикотерапия.

Общие сведения

Забрюшинный (ретроперитонеальный) абсцесс – ограниченное скопление гноя, расположенное между задним листком брюшины и внутрибрюшинной фасцией. Гнойники могут быть одиночными, при этом достигать значительных объемов, или множественными. Диагностика последних вызывает трудности в связи с малыми размерами образований и стёртой клинической картиной. Абсцессы могут образовываться вследствие травм, операций, перфорации полого органа, метастазирования инфекции из соседних структур. После плановых полостных операций гнойники возникают в 0,8% случаев, после экстренных - в 1,5%. Заболевание встречается преимущественно у лиц 20-40 лет.

Причины

Патогенная флора, участвующая в формировании гнойного процесса, представлена анаэробными и аэробными бактериями (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, клостридии и др.). Факторы, способствующие образованию гнойника, можно разделить на 2 группы:

• Первичные . Открытые ранения брюшной полости с загрязнением и недостаточной хирургической обработкой раны приводят к формированию ограниченной пиогенной полости. Закрытые травмы, сопровождающиеся повреждением забрюшинной части кишечника, могут способствовать развитию гнойного процесса и образованию абсцесса.
• Вторичные . Возникают вследствие гематогенного или лимфогенного (в 70% случаев) распространения инфекции из близлежащих органов. Ретроперитонеальный гнойник может возникать вследствие гнойного панкреатита , паранефрита , лимфаденита , абсцессов почек. Образование пиогенной полости может являться осложнением операций на органах забрюшинного пространства (мочеточнике, 12-перстной кишке, толстом кишечнике и др.). В этом случае инфекция развивается при недостаточной санации гнойного очага, нарушении правил асептики и антисептики, нерациональной АБ-терапии и неправильном уходе в послеоперационном периоде.

Классификация

В зависимости от местоположения гнойного процесса в ретроперитонеальном пространстве в абдоминальной хирургии выделяют:

1. Абсцессы переднего забрюшинного пространства . Расположены между париетальной брюшиной и предпочечной фасцией. К ним относятся:

• Панкреатические абсцессы. Образуются в результате деструктивного панкреатита, панкреонекроза .
• Околокишечные абсцессы. Формируются при перфорации 12-перстной кишки, восходящей и нисходящей части ободочной кишки в результате язвы, ранения или опухоли. Гнойник образуется при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка и затеке гноя в околоободочную клетчатку (параколон) при перитоните .

2. Абсцессы заднего забрюшинного пространства . Находятся между передней почечной фасцией и поперечной фасцией, выстилающей заднюю часть брюшной полости. Включают:

• Абсцессы околопочечного пространства. Располагаются с обеих сторон между передним и задним листками почечной фасции. Образуются при травмах паранефрона (околопочечной клетчатки), прорыве гнойников почек (пионефроз), при деструктивном ретроцекально расположенном аппендиците .
• Поддиафрагмальные абсцессы . Формируются непосредственно в клетчатке под диафрагмой. Отрицательное давление под куполом диафрагмы создает присасывающий эффект и способствует скоплению гнойного содержимого под диафрагмой при прободении аппендицита, разлитом перитоните , открытом и закрытом ранении брюшной полости.

Отдельно можно выделить псоас-абсцесс, образующийся при ограниченном гнойном воспалении поясничной мышцы. Формирование пиогенной полости происходит вследствие гематогенной передачи инфекции при остеомиелите позвоночника. Гнойники могут достигать больших размеров и вызывать расплавление мышцы.

Симптомы забрюшинного абсцесса

Клиническая картина заболевания зависит от размеров и локализации гнойника, длительности воспаления и этиологии патологического процесса. В начале болезни, при небольших размерах абсцесса, симптоматика может отсутствовать. По мере увеличения пиогенного образования нарастают симптомы интоксикации: озноб, лихорадка, недомогание, тошнота. Характер болей обусловлен локализацией воспалительного процесса и носит в основном разлитой характер. Болезненные ощущения чаще возникают в боку на стороне поражения. Боли могут иррадиировать в лопатку, грудной отдел позвоночника, ягодичную и ректальную область, тазобедренный сустав.

Неприятные ощущения возникают сначала во время движения (при ходьбе, попытках сесть, встать, перевернуться на бок), а затем и в покое. При забрюшинных абсцессах переднего отдела иногда пальпируется округлое образование живота. При околопочечных гнойниках боли отдают в спину, позвоночник и усиливаются при попытке согнуть ногу в тазобедренном суставе. Возникает нарушение мочеиспускания (дизурия). Затяжной характер болезни приводит к атрофии мышц поясничной и ягодичной областей. У пациентов возникает сколиоз , контрактура и внутренняя ротация бедра на стороне гнойника.

Осложнения

Длительное течение забрюшинного абсцесса может привести к прорыву гнойника в плевральную и брюшную полость. Это способствует развитию эмпиемы плевры и диффузного гнойного перитонита . Генерализация гнойного процесса с возникновением сепсиса представляет угрозу для жизни пациента. Летальность при ретроперитонеальных абсцессах варьирует от 10 до 30 %.

Диагностика

Диагностика забрюшинного абсцесса осуществляется абдоминальным хирургом , вызывает значительные трудности из-за отсутствия четко очерченной локализации боли и специфических признаков болезни. При предположении о наличие ограниченного гнойного образования ретроперитонеальной области проводят следующие обследования:

1. Осмотр хирурга . Специалист проведет тщательный физикальный осмотр, сбор анамнеза жизни. Большое значение имеет наличие сопутствующей соматической патологии и оперативных вмешательств в прошлом. При подозрении на гнойный процесс в забрюшинной полости врач назначает дополнительное обследование.
2. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства . Выявляет воспалительные процессы в поджелудочной железе, почках, ретроперитонеальной клетчатке, жидкость в брюшной полости. При большом размере абсцесса удается визуализировать его как округлую гипоэхогенную тень.
3. Обзорная рентгенография брюшной полости . Позволяет обнаружить округлое образование с уровнем жидкости.
4. КТ забрюшинного пространства . Является наиболее современным и эффективным методом исследования. Позволяет определить местоположение, размеры абсцесса и выявить причину его образования.
5. Лабораторные исследования . В ОАК определяются признаки бактериальной инфекции (лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). При поражении поджелудочной железы увеличивается уровень ферментов (амилаза, липаза) в биохимическом анализе крови. При заболеваниях мочевыделительной системы отмечается лейкоцитурия, пиурия. Для выявления возбудителя проводят анализ крови или мочи на стерильность.

Для дифференциальной диагностики имеет значение локализация забрюшинного абсцесса. Начальные этапы болезни схожи с течением инфекционных заболеваний различной этиологии (брюшной тиф , грипп, малярия). При гнойнике переднего ретроперитонеального пространства дифференциальную диагностику проводят с панкреонекрозом, острым панкреатитом , язвенной болезнью 12-перстной кишки . Околопочечные абсцессы следует отличать от параненефрита, острого пиелонефрита .

Лечение забрюшинного абсцесса

Тактика лечения зависит от размера и местоположения гнойника. При небольших одиночных абсцессах проводят чрескожное дренирование и введение в полость антибактериальных препаратов с помощью катетера. Манипуляцию выполняют под контролем УЗИ или КТ. При неполном опорожнении пиогенной полости возможен рецидив болезни. При множественных, крупных одиночных абсцессах показано хирургическое вмешательство. Операция заключается во вскрытии, дренировании гнойника, санации очага воспаления и ревизии забрюшинного пространства. Выбор доступа зависит от местоположения абсцесса.

Околопочечные абсцессы вскрывают заднелатеральным или заднемедиальным доступом. При показаниях к нефрэктомии удаление почки проводят вторым этапом (после купирования гнойного процесса). При поддиафрагмальных абсцессах используют внебрюшинный или чрезбрюшинный доступ, при околокишечных - переднелатеральный. Вскрытие псоас-абсцесса производят из внебрюшинного доступа (разрез над паховой связкой вдоль гребня подвздошной кости). При остеомиелите подвздошной кости выполняют удаление секвестров .

При забрюшинном абсцессе неуточненной локализации проводят вскрытие ретроперитонеального пространства косым поясничным разрезом по Пирогову, Израэлю, Шевкуненко. Во всех случаях до и после хирургического вмешательства назначают курс антибиотикотерапии с учетом возбудителя инфекции. После операции показана дезинтоксикационная, противовоспалительная и обезболивающая терапия.

Прогноз и профилактика

Прогноз болезни зависит от запущенности гнойного процесса, общего состояния пациента. При грамотной диагностике и комплексном лечении забрюшинного абсцесса прогноз благоприятный. При порыве гнойника могут возникнуть жизнеугрожающие состояния (сепсис, перитонит). Профилактика заболевания направлена на рациональное лечение и послеоперационное ведение пациентов с острой хирургической патологией. Важную роль играет своевременное обнаружение и дренирование гнойника. Пациентам рекомендовано при первых симптомах болезни обратиться к хирургу.

Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники) подразделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные.

К чрезбрюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия.

Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана) и косые (разрез Фёдорова, Бергманна-Израэля и др.). Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа.

При огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки могут быть использованы дорсолюмбальный разрез Нагамацу, торакоабдоминальный разрез и разрез Фрумкина.

Разрез Симона проводят по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.erector spinae), от XII ребра до крыла подвздошной кости.

Разрез Пеана проводят в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.erector spinae), и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии (а.iliаса communis) .

Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутрибрюшинного и внебрюшинного доступа. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.erector spinae), на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.

Доступ по Нагамацу представляет собой поперечный разрез, переходящий почти под прямым углом паравертебрально до уровня X ребра. При этом доступе производят парциальную резекцию (до 3 см) X, XI, XII рёбер ближе к месту их прикрепления. При этом открываются широкие возможности для подхода к высокорасположенному верхнему полюсу почки, но и опасность повреждения плевры высока.

Для обнажения нижнего отдела мочеточника применяют разрезы Пирогова, Цулукидзе и Кейя.

Разрез Пирогова начинают от уровня передне-верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.

Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных пальца ниже уровня пупка от точки, расположенной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к прямой мышце и по латеральному краю последней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпуклостью внутрь, а нижнюю – наружу. Разрезав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота и проникают в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оттягивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отслаивают внутрь, после чего проникают в подвздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза.

Разрез Кейя длиной 10-12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздошной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник.

Если во время операции предполагается произвести ревизию почки, Деревянко рекомендует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра.

Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну проводят на 1 см выше лона, а доступ по Пфанненштилю – по естественной поперечной кожной складке на 3-4 см выше лона). Дугообразным разрезом длиной 15-18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мыши кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. Преимущества этого разреза – небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали применять менее травматичные косые переменные разрезы без пересечения мышц.

Операции на почках

Пиелотомия

Пиелотомия – вскрытие почечной лоханки. Вскрытие лоханки с целью удаления из неё камней называют пиелолитотомией. Операция впервые была произведена Черни в 1880 г. и до настоящего времени в различных вариантах и сочетаниях является основной в хирургии мочекаменной болезни.

В урологической практике применяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию.

Передняя пиелотомия

Операция показана только при аномалиях почки, когда лоханка расположена спереди (при подковообразной и дистопированной почке).

Операцию производят путём рассечения передней стенки лоханки. Учитывая топографию элементов почечной ножки, доступ к лоханке затруднён и чреват возможным их ранением. Дренирование раны после данной операции затруднено, что создает благоприятные условия для мочевой инфильтрации.

Задняя пиелотомия

Операцией выбора для удаления камней лоханки является задняя пиелотомия, так как задняя поверхность лоханки наиболее доступна, нет опасности ранения сосудов почечной ножки и брюшины, обеспечивается хорошее дренирование раны. Задняя пиелолитотомия невыполнима при внутрипочечной лоханке.

Техника. Доступом Фёдорова обнажают забрюшинное пространство. Почку выделяют из жировой капсулы, вывихивают в рану и поворачивают передней поверхностью к внутреннему краю раны, тупо обнажая заднюю стенку лоханки от жировой капсулы. На заднюю стенку лоханки, не прошивая её насквозь, накладывают две шёлковые лигатуры, между которыми рассекают стенку лоханки в продольном направлении от края почки в сторону мочеточника.В просвет лоханки вводят корнцанг или специальные щипчики и извлекают камень. После извлечения камня производят ревизию лоханки и чашечек, проверяют состояние прилоханочного отдела мочеточника. Введением мочеточникового катетера проверяют проходимость мочеточника и только после этого ушивают лоханку субмукозно кетгутовыми узловыми швами. Дополнительно линию шва укрепляют жировой капсулой либо полоской фиброзной капсулы почки. После этого почку укладывают на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачивания мочи через шов.

Нижняя пиелотомия

Большим преимуществом нижней пиелолитотомии является возможность производить её in situ, что впервые было выполнено Фёдоровым в 1908 г. Суть этого метода заключается в том, что почку от окружающих тканей не освобождают и в рану не вывихивают. Освобождают только нижний полюс почки, верхний отдел мочеточника и заднюю стенку лоханки.

Используют продольный разрез по нижнему краю лоханки, где нет крупных сосудов. Для уменьшения опасности ранения сосудов, расположенных по задней почечной губе, и возможности сужения почечной лоханки Михаловски (1965) предложил производить поперечную пиелотомию, которую в случае необходимости можно продлить кверху или книзу.

Дальнейший ход операции ничем не отличается от методики, описанной выше.

Верхняя пиелотомия

Операция разработана Фрумкиным для удаления камней из верхней чашечки при внутрипочечном расположении лоханки. Суть операции заключается в том, что после обнажения забрюшинного пространства почку освобождают от окружающих тканей и поворачивают верхним полюсом вперед и книзу. Продольным разрезом рассекают освобождённый верхний рог лоханки и камень извлекают из верхней чашечки. Рану лоханки ушивают наглухо и подводят дренажную трубку.

Пиелостомия

Пиелостомия – наложение свища на почечную лоханку с целью её дренирования.

Техника. Освобождают от жировой клетчатки заднюю стенку лоханки. По бокам от намеченного разреза накладывают две провизорные кетгутовые лигатуры, которые натягивают и продольно к оси мочеточника рассекают все слои лоханки. Вводят дренажную трубку и лоханку наглухо зашивают до дренажа. Дренажную трубку фиксируют к коже шёлковыми швами.

Нефротомия

Нефротомия – рассечение паренхимы почки для дренирования или извлечения конкрементов.

Показания. Абсцессы, острый гнойный нефрит (с целью снижения внутрипочечного давления и вскрытия полостей с гноем), пиелонефрит, туберкулез почек с нагноившимися очагами, инородные тела, камни в почках при невозможности их извлечения через лоханку.

Существуют большие (полные) и малые (частичные) нефротомии.

Большая нефротомия

К большим нефротомиям относят секционный, продольный и поперечный разрезы. Для удаления крупных множественных и коралловидных камней могут быть использованы все три типа разрезов.

Секционный разрез выполняют по выпуклому краю почки.

Продольный разрез (например, разрез Цондека) проводят продольно на 0,5-1 см кзади от выпуклого края почки. Разрез меньше травмирует почечные сосуды, так как последние идут спереди назад и разветвляются в паренхиме почки веерообразно.

Поперечный разрез (например, разрезы Рубашова-Марведеля, Хассельбахера) обеспечивает хороший доступ и сопровождается меньшим кровотечением по сравнению с продольным разрезом.

Недостатки. Ни один из указанных способов полной нефротомии не избавляет от сильного кровотечения. Большие нефротомии безопасны лишь при гидронефрозе и пионефрозе, так как почечная паренхима в этих случаях атрофирована, истончена и кровотечение из неё вследствие этого незначительно.

Техника. Почку обнажают одним из внебрюшинных доступов. После тщательного выделения её из окружающих тканей, выведения и мобилизации почечной ножки на сосудистую ножку накладывают мягкий зажим. Рентгенологически или другим способом уточняют положение камня, инородного тела или абсцесса. Вдоль латерального края почки на протяжении 1,5-2 см рассекают капсулу и далее проникают тупым путём зажимом к камню, захватывают и извлекают его (или дренируют полость абсцесса).

С почечной ножки снимают зажим и, если кровотечение значительное, кровоточащие сосуды лигируют. Края раны прижимают друг к другу и через всю толщу паренхимы выше разреза лоханки накладывают ряд матрацных швов. Если рана небольших размеров, её зашивают узловыми швами.

Швы не должны проникать в ткань паренхимы глубже 1 см, чтобы не проколоть почечные чашечки, так как это может повлечь за собой образование мочевых свищей. Помимо лигирования и наложения швов, для остановки кровотечения можно использовать тампонаду почечной раны кусочком мышцы. Мышцу в ране укрепляют теми же швами, которыми ушивают рану.

Почку укладывают на место, операционную рану послойно ушивают. Рану наглухо зашивают только в том случае, когда отсутствуют явные признаки инфекции. В других случаях в лоханку необходимо ввести дренажную трубку.

Малая нефротомия

Значительно безопаснее малая (частичная) и субкапсулярная нефротомия, поскольку почечную ткань рассекают над камнем на небольшом протяжении и кровотечение из раны почки бывает незначительным. Над камнем паренхима почки нередко истончена, атрофирована и размягчена, поэтому в обнаженной почке камень можно легко прощупать. Если он не определяется, локализацию его устанавливают проколом иглы. Над камнем рассекают фиброзную капсулу и по ходу иглы к нему тупо проводят зажим, которым захватывают его и извлекают. Рану зашивают узловыми кетгутовыми швами.

Нефростомия

Нефростомию производят с целью временного или постоянного дренирования лоханки почки и улучшения функции почки при почечной недостаточности, обусловленной пиелонефритом. Иногда к этим операциям приходится прибегать в случаях тяжелого течения калькулёзного пионефроза. Считают, что нефростомический свищ предпочтительнее пиелостомического, так как первый функционирует лучше.

Техника. После обнажения забрюшинного пространства тупым путём расслаивают жировую капсулу почки и для предупреждения затека мочи в забрюшинное пространство подшивают её к коже. По выпуклому краю почки скальпелем рассекают её ткань на протяжении 2 см, а в глубину – вплоть до лоханки. В лоханку вводят дренажную трубку, фиксируют её кисетным кетгутовым швом к фиброзной капсуле почки и затем выводят наружу через дополнительный разрез ниже заднего угла поясничной раны. В околопочечной клетчатке на 2-3 дня оставляют дренажную трубку, которую выводят через задний угол поясничной раны. Дренажные трубки фиксируют к коже шёлковыми швами. Рану послойно ушивают.

Резекция почки

Среди органосохраняющих операций наиболее часто применяют ушивание ран почки и резекцию полюсов почки. Хирургическую обработку раны почки с целью ушивания раны гораздо легче выполнить в условиях сухого операционного поля с наложением временного мягкого зажима на сосудистую ножку. Впервые резекция была произведена Черни в 1887 г.

Показания. Киста, инфаркт, злокачественные опухоли, туберкулез, эхинококкоз, закрытые травмы и ранения почки.

Лигатурная резекция почки

В 1966 г. Шевцовым разработана и с успехом применяется лигатурная резекция почки, которая состоит из следующих этапов:

Рассечения почечной капсулы;

Отделения капсулы от паренхимы почки;

Проведения зонда через ткань почки в поперечном направлении;

Наложения лигатуры;

Резекции нижнего полюса лигатурой;

Отсечения удаляемой части почки ниже лигатуры острым путём;

Ушивания фиброзной капсулы поверх культи почки.

Нефрэктомия

Нефрэктомия произведена впервые Симоном в 1870г. При планировании нефрэктомии необходимо предварительно убедиться в наличии второй почки и, что особенно важно, исследовать её функциональное состояние.

Показания. Огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые повреждения почки (разрывы), почечнокаменная болезнь (особенно при наличии коралловидных камней), пионефроз, опухоли почек, гидронефроз.

Стандартная нефрэктомия

Техника. Одним из внебрюшинных доступов обнажают почку и рассекают задний листок её наружной капсулы. После этого приступают к выделению почки из жировой капсулы. Выделив почку со всех сторон, выводят её в рану. Затем последовательно обнажают элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. После этого накладывают две лигатуры на мочеточник и пересекают его между ними на границе верхней и средней его трети. Затем, используя иглу Дешана, подводят под каждый из сосудов по две шёлковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой и крепко завязывают их хирургическим узлом. Не отрезая концы лигатур, оба перевязанных сосуда захватывают ближе к почечным воротам браншами зажима Фёдорова и каждый из сосудов пересекают между зажимом и воротами. После этого на ножку выше лигатуры накладывают зажим Фёдорова и почку отсекают. Под зажим подводят вторую прошивную лигатуру.

Проводят контроль почечного ложа на гемостаз. К почечному ложу и культе мочеточника подводят дренажные резиновые трубки, вынимают валик и приступают к закрытию операционной раны.

Операции на мочеточниках

Резекция и шов мочеточника

Техника. Предварительно в соответствующий мочеточник вводят мочеточниковый катетер. Одним из описанных выше доступов обнажают забрюшинное пространство. По катетеру легко отыскивают мочеточник и выделяют из окружающих тканей суженный его участок. Если суженный участок имеет небольшие размеры, его по передней стенке рассекают в продольном направлении и сшивают в поперечном.

В тех случаях, когда на месте сужения мочеточника имеются рубцовые изменения, пораженный участок резецируют. Предварительно проверяют, можно ли без натяжения соединить дистальный и проксимальный концы мочеточника. На проксимальный конец мочеточника накладывают мягкий зажим и суженный участок иссекают в пределах здоровых тканей. После этого приступают к наложению шва мочеточника. Перед сшиванием в проксимальный конец мочеточника проводят предварительно введённый эндоскопическим путём мочеточниковый катетер. Мочеточник укладывают на место, концы его приближают друг к другу и сшивают конец в конец через адвентицию и мышечную оболочку.Вобласти такого шва при нормальном просвете мочеточника в дальнейшем может развиться сужение, поэтому для сшивания концов мочеточника конец в конец можно рассекать мочеточник не поперечно, а в косом направлении.

Можно накладывать шов с внедрением проксимального конца мочеточника в дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника по передней его стенке рассекают на 1 см в продольном направлении. Переднюю и заднюю стенки проксимального отрезка мочеточника, отступив от края на 1-1,2 см, прошивают П-образными швами. Свободные концы их проводят через боковые стенки дистального отрезка мочеточника.

Швы затягивают, внедряя центральный конец мочеточника в периферический. Накладывают дополнительные узловые швы на анастомоз.

Для сшивания мочеточника конец в бок конец нижнего отрезка мочеточника перевязывают, в продольном направлении рассекают переднюю его стенку. Конец верхнего отрезка прошивают П-образными швами, свободными концами которых через разрез прошивают стенки дистального отрезка мочеточника. Нити затягивают и завязывают, погружая центральный отрезок мочеточника в дистальный. Края разреза подшивают к стенке инвагинированного отрезка.

При анастомозе бок в бок концы обоих отрезков мочеточника перевязывают, боковые стенки их в продольном направлении рассекают на 1см. Узловыми швами края разреза проксимального отрезка мочеточника сшивают с краями раны дистального.

Выбор метода наложения шва на отрезки мочеточника связан с локализацией повреждения, его протяжённостью, состоянием почки, условиями выполнения операции. Операцию заканчивают подведением к месту шва дренажной трубки и зашиванием раны.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Сущность: продлевают дугообразный разрез париетальной брюшины справа от 12-ти перстной кишки до связки Трейца, слева от нисходящего начального отдела тощей кишки - продольный разрез париетальной брюшины методом тупой препаровки со стороны дугообразного и продольного разрезов осуществляют туннелирование забрюшинной клетчатки, в частности продольный разрез увеличивают до 20 см, что обеспечивает оптимальный доступ к органам забрюшинного пространства, 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

В связи с постоянным увеличением бытового травматизма и заболеваемости поджелудочной железы, желчевыводящей системы и двенадцатиперстной кишки, проблема хирургических манипуляций на панкреатодуаденальной зоне остается актуальной.

Обеспечение адекватного доступа к указанной области и забрюшинному пространству по мнению В.С.Савельева является залогом успешного лечения пациентов.

Прототипом доступа является способ мобилизации двенадцатиперсной кишки по Кохеру. Для этого из верхнесрединного разреза производят разрез париетальной брюшины, латеральнее правого края собственно нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. После чего методом “тупой” препаровки мобилизовываются забрюшинные отделы нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы (Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. - М.: Медицина, 1983. С.210).

Однако вышеуказанный способ имеет ряд недостатков:

Доступ к органам забрюшинного пространства по Кохеру не является удовлетворительным для проведения адекватной ревизии забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока, поджелудочной железы и прилегающих к ним крупных сосудов;

Продолжение мобилизации ретропанкреатического пространства из мобилизованной по Кохеру двенадцатиперстной кишки не дает возможности осуществить ревизию забрюшинной части тела и хвоста поджелудочной железы:

Манипуляции из доступа по Кохеру на крупных сосудах (нижней полой вены и аорте) фактически невозможны.

Авторы предлагают доступ к органам забрюшинного пространства и прилежащим к ним крупных сосудов. Для этого традиционный дугообразный, разрез мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру продлевают на 2,5 см ниже, до связки Трейца. После этого слева от нисходящего начального отдела тощей кишки производятся продольный разрез париетальной брюшины длинной 15 см. После этого метода “тупой” препаровки со стороны правого (дугообразного) и левого (продольного) разрезов на встречу друг другу производят широкое тунелирование с возможным иссечением забрюшинной клетчатки. После этого выпрепарированный пакреатодуоденальный комплекс смещают влево, тем самым обеспечивая не только адекватную ревизию указанной зоны и прилегающих к ней сосудов, но и проведение манипуляции на мобилизованных органах. Также возможен осмотр забрюшинной части началного отдела тощей кишки (область связки Трейца). При необходимости широкого доступа к нижней полой вене и аорте (травма, аневризма, аортовенозный свищ) продольный разрез париетальной брюшины продлевают вниз до 20 см, обеспечивая тем самым адекватный доступ к сосудам, который позволяет производить манипуляции на данном сегменте. Увеличение продольного разреза до 20 см. обеспечивает широкий доступ к панкреатодуоденальному сегменту нижней полой вены и аорты.

1. Доступ позволяет осуществить более полноценную ревизию билиопанкреатодуоденальной области и начального забрюшинного отдела тощего кищечника;

2. Доступ обеспечивает адекватную ревизию нижнего колена двенадцатиперстной кишки;

3. Способ позволяет осуществлять оперативный доступ к крупным сосудам;

4. Доступ дает возможность не только ревизовать, но и выполнять хирургические манипуляции на панкреатодуоденальной зоне;

5. Позволяет одновременно и адекватно дренировать единым дренажем забрюшинное пространство и брюшную полость;

6. Применение предлагаемого доступа способствует профилактике гнойно-деструктивных процессов забрюшинного пространства и проведению адекватной ревизии указанной области.

7. Сокращает сроки пребывания больных в стационаре

Клинический пример: история болезни №172, больной Назаров Г.М., 28 лет, доставлен в хирургическое отделение спустя 1,5 часа после автоаварии с диагнозом тупая травма живота. Вскоре был оперирован. При ревизии органов брюшной полости отмечается разрыв селезенки, левой доли печени. Произведено ушивание раны печени, спленэктомия. Также выявлена правосторонняя гематома.

По указанному способу осуществлен доступ к панкреатодуоденальной зоне, что позволило выявить забрюшинный разрыв нисходящей части двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока и неполный разрыв головки поджелудочной железы. Также было произведено ушивание поврежденного участка стенки нижней полой вены явившейся источником забрюшинной гаматомы. Через продольный и косой разрезы проведен трубчатый силиконовый дренаж. Сальниковая сумка дренирована влацефановым дренажем. Рана ушита. В послеоперационном периоде на 9 сутки отделяемого по дренажам не отмечалось. В удовлетворительном состоянии на 14 сутки больной выписан домой.

Формула изобретения

1. Доступ к органам забрюшинного пространства, включающий дугообразный разрез париетальной брюшины справа от двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что разрез продлевают до связки Трейца, слева от нисходящего начального отдела тощей кишки осуществляют продольный разрез париетальной брюшины, после чего методом тупой препаровки со стороны правого дугообразного и левого продольного разрезов навстречу друг другу осуществляют туннелирование забрюшинной клетчатки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что продольный разрез увеличивают до 20 см.

MM4A - Досрочное прекращение действия патента СССР или патента Российской Федерации на изобретение из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе

УДК 616.136-089

Проведен анализ основных способов хирургического доступа к абдоминальной аорте и подвздошным артериям. Проанализированы преимущества и недостатки двух основных видов доступов - ретроперитонеальных и лапаротомных. Особое внимание уделено современным миниинвазивным хирургическим технологиям - применению минидоступа и эндовидеохирургических технологий в этом разделе ангиохирургии.

Surgical accesses to the abdominal aorta

The analysis of the basic ways of surgical accesses to abdominal aorta and iliac arteries is carried out. Advantages and disadvantages of two principal access types - retroperitoneal access and laparotomy are analyzed. The special attention is given to the modern miniinvasive surgical technologies - application of miniaccess and endoscopic technologies in this part of angiosurgery.

Реконструктивные вмешательства на инфраренальной аорте и подвздошных артериях являются одними из самых распространенных операций в ангиохирургии. В России, по данным НЦССХ им. А.Н. Бакулева, в год выполняется более 6000 операций по поводу синдрома Лериша, что составляет 12-14% всех вмешательств в сердечно-сосудистой хирургии . Вмешательства по поводу аневризм инфраренальной аорты выполняется чуть более 1000, то есть менее одной операции на 100 тыс. населения, хотя потребность в них значительно выше . Например, в 2007 году в Европе выполнялось 18 таких вмешательств на 100 тыс. населения .

Несмотря на то, что реконструкция брюшной аорты является одной из самых распространенных операций в ангиохирургии, ее методика далеко не унифицирована. Существует несколько доступов к инфраренальному отделу, наиболее принятым из которых является широкая («тотальная» или «мечевидно-лонная») лапаротомия. Этот доступ удобен тем, что легко выполняется, легко ушивается, при необходимости позволяет произвести полноценную ревизию и получить доступ, практически ко всем органам брюшной полости. При его произведении не пересекается ни один значимый сосуд или нерв. Эксплорация брюшной аорты происходит через левый брыжеечный синус после рассечения связки Трейца и мобилизации нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки . При данной технике доступна вся инфраренальная аорта, ее бифуркация, общие подвздошные артерии. С техническими трудностями можно достичь и супраренального отдела аорты краниально и внутренних подвздошных артерий каудально. Впрочем, некоторые авторы не рекомендуют выделять бифуркацию аорты, так как считается, что травма парааортальных нервных структур может вызывать нарушения сексуальной функции . Вариантом эксплорации аорты из лапаротомного доступа является методика Mattox K.L., при котором производится разрез брюшины по левому боковому каналу, пересекается поперечно-ободочно-селезеночная связка и кишечник мобилизуется в медиальном и правом направлении (left medial visceral rotation) .

Имеются и другие модификации трансабдоминального доступа - например поперечный доступ описанный Schlosser V. С соавт. и Hickey N.C. с соавт. . Некоторые авторы применяют его рутинно. Однако происходящее при этом пересечение прямых мышц живота, а также многочисленных сосудисто-нервных структур нельзя считать физиологичным и оправданным. Тем не менее этот доступ можно считать целесообразным при некоторых частных ситуациях. Например, Ю.В. Белов с соавт. считают, что поперечная лапаротомия удобна при необходимости одномоментной реконструкции брюшной аорты и обеих почечных артерий .

Основной модификацией ретроперитонеальных доступов является забрюшинный доступ к аорте, предложенный в 1961 году C. Rob . На сегодняшний день этот доступ наряду со срединной тотальной лапаротомией является наиболее принятым. Классический доступ Rob подразумевает разрез от реберной дуги медиально-вниз параректально с рассечением косых мышц . Существуют его модификации, исключающие пересечение мышечных массивов. Например, доступ в ретроперитонеальной пространство через Спигелиеву линию . При необходимости же высокого выделения аорты (например, при ее высокой окклюзии или произведении сопутствующей реконструкции висцеральных артерий), этот разрез дополняется торакотомией по IX-XI межреберью с рассечением диафрагмы. Этот способ был предложен А.В. Покровским в 1962 году для доступа к висцеральному отделу аорты и носит название «торакофренолюмботомия» .

Основным преимуществом забрюшинных доступов является отсутствие травмы органов брюшной полости, и, как следствие этого, уменьшения объема «третьего пространства», длительности и выраженности послеоперационного пареза кишечника . Менее выраженная послеоперационная легочная дисфункция .

Недостатком ретроперитонеального доступа являются определенные технические сложности при доступе к передней поверхности и правой полуокружности аорты, правым подвздошным сосудам и формировании забрюшинного канала для проведения правой бранши аортобедренного протеза на бедро . Отсутствие визуального контроля органов брюшной полости может привести к их травматическому повреждению. Так травмы селезенки, вследствие тракции зеркалами, встречаются в 0,7% случаев .

При забрюшинных доступах происходит повреждение сосудисто-нервных и мышечных структур, что часто приводит к невралгиям, нарушению трофики и иннервации брюшной стенки. По оценке Honig M. с соавт. релаксация передней брюшной стенки возникает в 23% случаев, а болевой синдром - в 37% . Yamada M. с соавт., используя компьютерную томографию, показали, что атрофия мышц после произведения парамедианного и латерального разреза возникает у всех больных, даже когда это не проявляется клинически .

Учитывая это, Shumacker H.B. предложил некий синтез срединного разреза с забрюшинным . При этом кожный разрез производится по средней линии, но брюшина не рассекается, а отслаивается влево. Nakajima T. с соавт. указывают на сложность этой манипуляции, увеличение времени операции, однако при этом авторам удалось добиться хороших результатов . Впрочем, описываемый доступ не получил широкого распространения.

Но все же при любой модификации доступа к аорте париетальная травма оказывается довольно значительной. Отсюда высокая частота эвентераций в послеоперационном периоде и вентральных грыж в отдаленные сроки. Частота послеоперационных грыж после реконструкций брюшной аорты по данным литературы достигает 37% ! Причем если после реконструктивных операций по поводу окклюзирующего заболевания они составляют 7,0-11,0%, то после резекции аневризмы - в 2,5-3,5 раза чаще . Влияние вида доступа на частоту грыж неочевидно: Fassiadis N. с соавт. указывают на преимущества поперечного разреза, Lord R.S с соавт. не находят разницы между поперечным и вертикальным разрезами .

Несмотря на высокую травматичность эти доступы, начиная с 1953 г., когда J. Oudot выполнил первое протезирование брюшной аорты, до 90-х годов пошлого века получили наибольшее распространение .

Однако стремление снизить хирургическую инвазию, сделать оперативное лечение более комфортным для пациента привело к появлению миниивазивных хирургических методик и в этом разделе сосудистой хирургии. Первым сообщил об успешном применении эндохирургической методики для реконструкции инфраренальной аорты Dion Y.M. в 1993 году . Бифуркационное аортобедренное шунтирование было выполнено по поводу окклюзирующего заболевания. Диссекция аорты и создание ретроперитонеальных туннелей было произведено эндоскопически через семь 10-миллиметровых портов с пневмоперитонеумом. Для наложения проксимального анастомоза «конец в бок» потребовалась срединная лапаротомия длиной 8 см. Исход был благоприятным, несмотря на то, что пациент имел 3 инфаркта миокарда в анамнезе.

Практически одновременно с этой публикацией Weber G. сообщил о реконструкции аортобедренного сегмента через забрюшинный парамедианный минидоступ (6 см) без видеоассистенции . Авторы применяли специальный ретрактор и модифицированные инструменты. Трансперитонеальный минидоступ стал применяться позже. Первое, известное нам сообщение о нем принадлежит Cerveira J.J. et al. . Они сообщили о 11 больных, оперированных через минилапаротомию размером 8-10 см.

И, наконец, в 1995 году Berens E.S. et al. опубликовали результаты 4 операций (два - аортобедренных, 1 - бифуркационное шунтирование и 1 - эндартерэктомия из аорты) с применением только лапароскопической техники без пневмоперитонеума с лапаролифтом .

Таким образом, в реконструктивной хирургии аортобедренного сегмента сформировались три основные миниинвазивные методики, существующие по сей день:

1. Эндовидеохирургия.
2. Минидоступ (транс- или ретроперитонеальный).
3. Минидоступ с видеоассистированием.

При эндовидеохирургической реконструкции используется специально созданный комплект эндохирургических инструментов . Для их введения требуется от 7 до 11 портов. Диссекция аорты связана с техническими сложностями, обусловленными находящимися в поле зрения петлями тонкой кишки, затрудняющих манипуляции. Изолированный ретроперитонеальный эндохирургический доступ также неудобен из-за сложности отслоения париетальной брюшины. Поэтому чаще всего применяют комбинированные транс- и ретроперитонеальные методики. Основной прием при этом аналогичен технике, предложенной Mattox K.L. . Отслоение брюшины начинают после рассечения ее в левом боковом канале («ретрокишечный доступ»). Дальнейшая диссекция аорты может происходить как преренально, так и ретроренально . Для удобства манипуляций отслоенную вместе с левым флангом толстого кишечника брюшину предлагается фиксировать изнутри к передней брюшной стенки, создавая преграду для попадания кишечных петель в операционное поле (apron-technique - техника фартука) .

Оригинальным путем решения технических проблем эндовидеохирургии брюшной аорты является вариант ручной ассистенции (hand-assisted). При этом одна из рук оперирующего хирурга вводится в брюшную полость через ханд-порт. Если операция производится под пневмоперитонеумом, то инструмент снабжается герметизирующим устройством. Это позволяет хирургу использовать еще и тактильный контроль .

Сложность манипуляций при изолированных эндовидеохирургических реконструкциях вынуждает применять комбинированные методики - лапароскопически ассистированные операции, т.е. сочетание эндохирургических приемов с выполнением части операции через минидоступ. Принципиально имеются два методологических подхода. Ряд авторов производят диссекцию аорты эндовидеохирургически, применяя минилапаротомию на этапе формирования проксимального анастомоза . Другие авторы применяют видеоподдержку лишь на основном этапе операции для улучшения визуализации .

Эндовидеохирургическое выполнение реконструкции аорты является весьма сложной манипуляцией. Немаловажно, что от хирурга требуется наличие высокой квалификации как в ангиохирургии, так и лапарокопической хирургии. Напротив, при выполнении операции из минидоступа, манипуляции производятся в привычном для хирурга трехмерном пространстве с помощью стандартных либо незначительно модифицированных инструментов .

Так же, как и в «традиционной» сосудистой хирургии применяются две основных модификации минидоступа: транс- и ретроперитонеальный. Наиболее часто применяется срединный трансперитонеальный параумбиликальный доступ. Средняя длина - 6-12 см . Локализацию и длину минидоступа Kawaharada N. et al. рекомендуют уточнять дооперационно на основании компьютерной томограммы или ультразвукового исследования . Fearn S.J. et al. также предлагают определять локализацию аневризмы с помощью томографического исследования . Turnipseed W.D. рекомендует производить лапаротомию выше пупка в случае аневризмы и ниже пупка - при окклюзионных поражениях . При операциях по поводу аневризмы Matsumoto M. et al. начинают разрез на 3 см выше шейки аневризмы, продолжая его вниз до 1/3 расстояния от шейки до бифуркации (при локализации дистального анастомоза на уровне общих подвздошных артерий), или до уровня бифуркации аорты (при дистальных анастомозах с наружными подвздошными артериями) . При таком подходе средняя длина лапаротомии составляла 8,4 см (6,5-11,2 см).

Другой вариант трансперитонеального минидоступа - левая субкостальная лапаротомия, используемая Brustia P. et al. , Fassiola A. et al. . Описаны три варианта ретроперитонеального минидоступа к аорте - параректальный , срединный и субкостальный . В первом случае доступ к аорте осуществляется через спигилиеву линию (по латеральному краю влагалища прямой мышцы живота). Срединный доступ аналогичен приему Shumacker H.B. . При субкостальном доступе косопоперечный разрез производят от края прямой мышцы живота на уровне пупка по направлению к реберной дуге. В забрюшинное пространство проникают после расслоения или частичного пересечения мышечных массивов.

Таким образом, хирургические доступы к абдоминальной аорте можно разделить на две большие группы - транс- и ретроперитонеальные. Первая группа отличается простотой и большей универсальностью, поскольку позволяет осуществить контроль всех органов брюшной полости. Это преимущество делает их методом выбора в ургентных ситуациях.

Ретроперитонеальные доступы более сложные и травматичные в исполнении, обеспечивают полноценный доступ лишь к аорте, поэтому применяются, как правило, в плановой хирургии. Несомненное преимущество таких доступов - меньшая висцеральная травма.

Миниинвазивные доступы (как открытые, так и эндохирургические), к сожалению, еще недостаточно распространены, хотя их клиническая обоснованность, безопасность и экономическая целесообразность в настоящее время отмечены многими авторами. Разработка и внедрение этих методик в перспективе ближайшего времени.

А.В. Максимов, М.В. Плотников

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Казанская государственная медицинская академия

Максимов Александр Владимирович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии ГАУЗ «РКБ МЗ» РТ, доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии

Литература:

1. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2009 год. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. - 108 с.

2. Покровский А.В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2009 году / А.В. Покровский. - М., 2010. - 45 с.

3. Liapis C.D. Vascular Training and Endovascular Practice in Europe / C.D. Liapis, E.D. Avgerinos, H. Sillesen, F. Beneddetti-Valentini, M. Cairols, J.H. Van Bockel, D. Bergqvist R. Greenhalgh // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2009. - Vol. 37, № 1. - P. 109-115.

4. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. - М.: Де Ново, 2000. - 447 с.

5. Долинин В.А. Техника хирургических операций на сосудах / В.А. Долинин, Л.В. Лебедев, И.Г. Перегудов, Н.А. Гордеев, Н.Ф. Фомин. - СПб: Гиппократ, 2004. - 171 с.

6. Melliere D. Proximal anastomosis in aortobifemoral bypass: end-to-end or end-to-side? / D. Melliere, J. Labastic, J.P. Becquemin // J. Cardiovasc. Surg. - 1990. - Vol. 31, № 1. - P. 77-80.

7. Mattox K.L. Management of penetratrating injuries of the suprarenal aorta / K.L. Mattox, W.B. McCollum, A.C. Beall // J. Trauma. - 1975. - Vol. 15, № 9. - P. 808-815.

8. Schlosser V. Transverse laparotomy as an approach pathway in reconstructive vascular surgery / V. Schlosser, J. Blumel, G. Spillner // Chirurg. - 1972. - Vol. 43, № 10. - P. 482-483.

9. Hickey N.C. Aortic surgery through a transverse mini-laparotomy / N.C. Hickey, S.P. Caldwell // Eur J of Vasc and Endovasc Surg Surgery. - 2003. - Vol. 25, № 4. - P. 369-370.

10. Белов Ю.В. Билатеральная реконструкция почечных артерий через лапаротомный доступ / Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Т.Н. Зверхановская // Хирургия. - 1999. - № 9. - C. 28-31.

11. Rob C. Extraperitoneal approach to the abdominal aorta / C. Rob // Surgery. - 1963. - Vol. 53. - P. 87-89.

12. Долинин В.А. Техника хирургических операций на сосудах / В.А. Долинин, Л.В. Лебедев, И.Г. Перегудов, Н.А. Гордеев, Н.Ф. Фомин. - СПб: Гиппократ, 2004. - 171 с.

13. Hioki M. Left retroperitoneal approach using a retractor to repair abdominal aortic aneurysms: a comparison with the transperitoneal approach / M. Hioki, Y. Iedokoro, J. Kawamura, Y. Yamashita, N. Yoshino, K. Orii, S. Masuda, K. Yamashita, S. Tanaka // Surg Today. - 2002. - Vol. 32, № 7. - P. 577-580.

14. Helsby C.R. Aortoiliac reconstruction with special reference to the extraperitoneal approach / C.R. Helsby, A.R. Moosa // Br. J. Surg. - 1975. - Vol. 62. - P. 596-600.

15. Nevelsteen A. Transabdominal or retroperitoneal approach to the aorto-iliac tract: a pulmonary function study / A. Nevelsteen, G. Smet, M. Weymans, H. Depre, R. Suy // Eur J Vasc Surg. - 1988. - Vol. 2, № 4. - P. 229-232.

16. Barret A. Approach to aortic aneurysms including the renal arteries: intra-abdominal method / Barret A. // J. Mal Vasc. - 1994. - Vol. 19. - P. 73-77.

17. Wirth G. Aortoiliac Reconstruction: The Retroperitoneal Approach and Splenic Injury / G. Wirth, R. Moccia, R.C. Darling, S.P. Roddy, M. Mehta, B.C. Kramer, B.B. Chang, P.B. Kreienberg, P.S.K. Paty, K.J. Ozsvath, D.M. Shah // Ann Vasc Surg. - 2003. - Vol. 17, № 6. - P. 604-607.

18. Honig M. Wound complications of the retroperitoneal approach to the aorta and iliac vessels / M. Honig, R. Mason, F. Giron // J Vasc Surg. - 1992. - Vol. 15. - P. 28-34.

19. Yamada M. Atrophy of the abdominal wall muscles after extraperitoneal approach to the aorta / M. Yamada, K. Maruta, Y. Shiojiri, S. Takeuchi, Y. Matsuo, T. Takaba // J Vasc Surg. - 2003. - Vol. 38, № 2. - P. 346-353.

20. Shumacker H.B. Extraperitoneal approach for vascular operations: retrospective review / H.B. Shumacker // South Med J. - 1982. - Vol. 75. - P. 1499-1507.

21. Nakajima T. Midline retroperitoneal versus midline transperitoneal approach for abdominal aortic aneurysm repair / T. Nakajima, K. Kawazoe, K. Komoda // J Vasc Surg. - 2000. - Vol. 32. - P. 219-223.

22. Stevick C.A. Ventral hernia following abdominal aortic reconstruction / C.A. Stevick, J.B. Long, B. Jamasbi, M. Nash // Am Surg. - 1988. - Vol. 54, № 5. - P. 287-289.

23. Liapis C.D. Incidence of incisional hernias in patients operated on for aneurysm or occlusive disease / C.D. Liapis, D.A. Dimitroulis, J.D. Kakisis, A.N. Nikolaou, P. Skandalakis, M. Daskalopoulos, A.G. Kostakis // Am Surg. - 2004. - Vol. 70, № 6. - P.5 50-552.

24. Raffetto J.D. Incision and abdominal wall hernias in patients with aneurysm or occlusive aortic disease / J.D. Raffetto, Y. Cheung, J.B. Fisher, N.L. Cantelmo, M.T. Watkins, W.W. Lamorte, J.O. Menzoian // J Vasc Surg. - 2003. - Vol. 37, № 6. - P. 1150-1154.

25. Augestad K.M. Incisional hernia after surgery for abdominal aortic aneurysm / K.M. Augestad, T. Wilsgaard, S. Solberg // Tidsskr Nor Laegeforen. - 2002. - Vol. 122, № 1. - P. 22-24.

26. Fassiadis N. Randomized clinical trial of vertical or transverse laparotomy for abdominal aortic aneurysm repair / N. Fassiadis, M. Roidl, M. Hennig, L.M. South, S.M. Andrews // Br J Surg. - 2006. - Vol. 93, № 1. - P. 121-122.

27. Lord R.S. Transverse abdominal incisions compared with midline incisions for electiveinfrarenal aortic reconstruction: predisposition to incisional hernia inpatients with increased intraoperative blood loss / R.S. Lord, J.A. Crozier, J. Snell, A.C. Meek // J Vasc Surg. - 1994. - Vol. 20, № 1. - P. 27-33.

28. Oudot J. Deux cas de greffe de la bifurcation aortique pour syndrome de leriche par thrombose arterique // Med. Acad. Chir. - 1951. - Vol. 77. - P. 636.

29. Dion Y.M. Laparoscopy-assisted aortobifemoral bypass / Y.M. Dion, N. Katkhouda, C. Rouleau, A. Aucoin // Surg Laparosc Endosc. - 1993. - Vol. 3, № 5. - P. 425-429.

30. Weber G. Aorto-bifemoral bypass through retroperitoneal «mini»-incision (preliminary report) / Weber G., Geza J., Kalmar Nagi K., Cseke L. et al. // Orv Hetil Review. Hungarian. - 1994. - Vol. 135, № 37. - P. 2035-2038.

31. Cerveira J.J. Minimal incision abdominal aortic aneurysm repair / J.J. Cerveira., V.J. Halpern, G. Faust, J.R. Cohen // J Vasc Surg. - 1999. - Vol. 30. - P. 977-984.

32. Berens E.S. Laparoscopic vascular surgery: four case reports / E.S. Berens, J.R. Herde / J Vasc Surg. - 1995. - Vol. 22, № 1. - P. 73-75.

33. Said S. Introduction of video endoscopic vascular surgery of the pelvic area / S. Said, J.M. Muller // Zentralblatt fur Chirurgie. - 1997. - Vol. 122, № 9. - P. 757-761.

34. Kolvenbach R. Laparoscopic aortic surgery. A technical Guide / R. Kolvenbach. - Tuttlingen.: Endo-Press, 2005. - 67 с.

35. Dion Y.M. Experimental laparoscopic aortobifemoral bypass with end-to-side aortic anastomosis / Y.M. Dion, O. Hartung, C. Gracia, C. Doillon // Surg Laparosc Endosc. - 1999. - Vol. 9, № 1. - P. 35-38.

36. Arous E.J. Hand-assisted laparoscopic aortobifemoral bypass grafting / E.J. Arous, P.R. Nelson, S.M. Yood, J.J. Kelly et al. // J Vasc Surg. - 2000. - Vol. 31, № 6. - P. 1142-1148.

37. Fourneau I. Hand-assisted laparoscopy versus conventional median laparotomy for aortobifemoral bypass for severe aorto-iliac occlusive disease. - a prospective randomised study / I. Fourneau, T. Sabbe, K. Daenens, A. Nevelsteen // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2006. - Vol. 32, № 6. - P. 645-650.

38. Fourneau I. Minimal-access aortic surgery: the potentials of hand-assisted laparoscopy / I. Fourneau, K. Daenens, A. Nevelsteen // Acta Chir Belg. - 2004. - Vol. 104, № 5. - P. 499-504.

39. Ferrari M. Laparoscopic assisted abdominal aortic aneurysm repair: Early and middle-term results of a consecuitive series of 122 cases / M. Ferrari, D. Adami, A.D. Corso, R. Berchioli et al. // J Vasc Surg. - 2006. - Vol. 43, № 4. - P. 695-700.

40. Fourneau I. Hand-assisted laparoscopic aortobifemoral bypass for occlusive disease. Early and mid-term results / I. Fourneau, K. Daenens, A. Nevelsteen // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2005. - Vol. 30, № 5. - P. 489-493.

41. Piquet P. Minimally invasive retroperitoneal approach for the treatment of infrarenal aortic disease / P. Piquet, P. Amabile, G.Rollet // J Vasc Surg. - 2004. - Vol. 40, № 3. - P. 455-462.

42. CardonA. Treatment of infrarenal aortic aneurysm by minimally invasive retroperitoneal approach: Use of a video-assisted technique / A. Cardon, S. Brenugat, F. Jan, Y. Kerdiles // J Vasc Surg. - 2005. - Vol. 41. - P. 156-159.

43. Красавин В.А. Видеоэндоскопически ассистированные операции на брюшной аорте и подвздошных артериях из забрюшинного минидоступа с использованием ретрактора «КА-1» / В.А. Красавин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т. 15, № 3. - С. 97-101.

44. Morishita K. Can minilaparotomy abdominal aortic aneurysm repair be performed safely and effectively without special skills? / K. Morishita, N. Kawaharada, J. Fukada, A. Yamada, T. Baba, T. Abe // Surgery. - 2003. - Vol. 133, № 4. - P. 390-395.

45. Maloney J.D. Preliminary experience with minilaparotomy aortic surgery / J.D. Maloney, J.R. Hoch, S.C. Carr, C.W. Acher, W.D. Turnipseed // Ann Vasc Surg. - 2000. - Vol. 14, № 1. - P. 6-12.

46. Хамитов Ф.Ф. Мини-инвазивные технологии в хирургии аневризм брюшного отдела аорты у больных пожилого возраста / Ф.Ф. Хамитов, Н.В. Верткина, Ю.В. Белов, Д.А. Лисицкий // Хирургия. - 2008. - № 6. - С. 78-81.

47. Kawaharada N. Minilaparotomy abdominal aortic aneurysm repair versus the retroperitoneal approach and standard open surgery / N. Kawaharada, K. Morishita, J. Fukada, A. Yamada, S. Muraki, Y. Hachiro, Y. Fujisawa, T. Saito, Y. Kurimoto, T. Abe // Surg Today. - 2004. - Vol. 34, № 10. - P. 837-841.

48. Fearn S.J. Minilaparotomy for aortoiliac aneurysmal disease: experience and review of the literature / S.J. Fearn, F. Thaveau, R. Kolvenbach, Y.M. Dion // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. - 2005. - Vol. 15, № 4. - P. 220-225.

49. Turnipseed W.D. A less-invasive minilaparotomy technique for repair of aortic aneurysm and occlusive disease / W.D. Turnipseed // J Vasc Surg. - 2001. - Vol. 33, № 2. - P. 431-434.

50. Matsumoto M. Minimally invasive vascular surgery for repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm with iliac involvement / M. Matsumoto, T. Hata, Y. Tsushima, S. Hamanaka et al. // J Vasc Surg. - 2002. - Vol. 35, № 4. - P. 654-660.

51. Brustia P. Left sub costal minilaparotomy in aortic surgery / P. Brustia, C. Porta // Minerva Cardioangiol. - 2001. - Vol. 49. - P. 91-97.

52. Fassiola A. Mininvasive aortic surgery: left subcostal incision with blended anaesthesia / A. Fassiola, L. Gramagtia, P. Brustia // Abstracts for European Socienty for Cardiovascular Surgery 55th International Congress, St. Petersburg, 2006. - P. 64.

53. Де Донато Г. Аортобифеморальное шунтирование по методике MIDAS / Г. Де Донато, Г. Вебер, Дж. Де Донато // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - Vol. 8, № 1. - C. 48-56.

А. В. Антонов

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

Лекция посвящена описанию доступов к органам забрюшинного пространства, главным образом внебрюшинного доступа. Подробно описаны топография забрюшинной области, методики установки эндопортов и создания пневморетроперитонеума. Подробно описаны необходимые для выполнения оперативных вмешательств аппаратура и инструменты. Даны практические рекомендации по их использованию/

Ключевые слова: эндовидеохирургия в урологии; внебрюшинный доступ.

Развитие ретроперитонеального и трансперитонеального эндовидеохирургического (ЭВХ) доступов к органам забрюшинного пространства (ЗП) шло параллельно, однако лапароскопический доступ развит лучше и научных работ по этой теме больше. Это связано, во-первых, с тем, что применять ЭВХ методики при операциях на органах ЗП начали хирурги, которые уже имели опыт лапароскопии. Во-вторых, трансперитонеальный доступ по сравнению с ретроперитонеальным менее трудоемок. Методика лапароскопии хорошо описана в учебных пособиях, поэтому в данной лекции основное внимание будет уделено ретроперитонеальному (РП) - забрюшинному, внебрюшинному, экстраперитонеальному или люмбоскопическому доступу.

Внебрюшинный доступ теоретически является менее агрессивным, чем чрезбрюшинный, так как зона операции ограничена лишь созданной полостью в ЗП, исключается попадание в брюшную полость крови, гноя, газа и промывной жидкости, отсутствует контакт с расположенными в ней органами. Несмотря на это, ни в одной публикации нет доказательств преимущества люмбоскопического доступа по сравнению с лапароскопическим. По количеству осложнений, кровопотере и другим критериям инвазивности преимуществ одного по сравнению с другим не выявлено.

При выборе оперативного доступа важным фактором является его удобство для хирурга. К сожалению, это качество чаще всего находится в обратной зависимости от травматичности доступа. Другими словами, то, что облегчает работу хирурга, чаще всего или увеличивает операционную травму больного, или идет в ущерб радикальности и объему операции.

Основной особенностью РП доступа по сравнению с лапароскопическим является необходимость создания искусственной полости. При люмбоскопии нет широкой панорамы операционной раны, в поле зрения обычно присутствует только часть отдельно взятого органа, все поле зрения при доступе занимает жировая клетчатка. Анатомическими ориентирами могут служить почка и поясничная мышца. Однако их еще нужно найти, что в условиях ограниченной видимости весьма сложно. Поэтому приходится ориентироваться на данные инструментальной пальпации и пространственную ориентацию в тканях, основанную на знании нормальной анатомии и данных компьютерной томографии, ультразвукового и рентгенологического исследования пациента.

Подготовка к операции должна начинаться с осмысления хирургом способа лечения конкретного больного, а не его болезни. Это правило постулировал еще великий российский терапевт Сергей Петрович Боткин. Необходимо отойти от стандартов и лечить больного как своего близкого друга или родственника, а из всего многообразия существующих методов лечения использовать оптимальный. Выбор способа лечения зависит от диагноза, наличия показаний и противопоказаний к операции, опыта хирурга, телосложения пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний, возможностей альтернативных нехирургических методов лечения, планируемого качества и продолжительности жизни в послеоперационном периоде и многих других факторов. Если принято решение о выполнении ЭВХ операции, нужно быть уверенным, что именно забрюшинный доступ оптимален в данном случае.

Методика ретроперитонеального доступа

Положение больного на операционном столе. При РП доступе к органам забрюшинного пространства оптимальным положением больного является латеропозиция, при которой пациент находится в привычном, традиционном для выполнения люмботомии положении. В этой позиции органы брюшной полости под собственной тяжестью смещаются вниз, уменьшается риск их травматизации по сравнению с положениями на спине и на животе. Достаточную для операции полость в ЗП удается создать при давлении инсуфлируемого газа 8–10 мм Hg. В случае перфорации брюшины РП полость не спадается и сохраняется возможность манипуляций. Латеропозиция универсальна для доступа к любой точке ЗП.

Классическая латеропозиция заключается в следующем: больной лежит на здоровом боку на валике под поясницей, нижняя нога согнута, верхняя - прямая, нижняя рука вытянута и фиксирована на подставке, верхняя - запрокинута кверху и лежит на специальном подлокотнике или фиксирована к дуге операционного стола в физиологическом положении. Ножной конец операционного стола опущен. Голова лежит на подушке в положении, при котором шея минимально изогнута. Необходимо обратить внимание на то, чтобы на фоне миорелаксации не повредить позвоночник у пожилых людей, а у мужчин не сдавить мошонку.

В этом положении реберная дуга максимально удалена от подвздошной кости, что расширяет границы ЗП. Для осуществления РП доступа принципиально,чтобы поясничные мышцы, расположенные между реберной дугой и гребнем подвздошной кости, были максимально натянуты, иначе при пункции троакаром они прогибаются и приближаются к внутренним органам, что может привести к их повреждению в момент троакарной пункции. Кроме того, само выполнение пункции значительно затрудняется, нет чувства «провала» в полость после преодоления мышц.

Топография эндопортов. Для установки эндопортов необходимо соблюдение двух основных условий. Во-первых, это обеспечение минимальной травматизации тканей: в случае РП доступа - предотвращение повреждения брюшины, плевры, крупных сосудов и внутренних органов. Во-вторых, это выбор доступа, адекватного целям операции, т. е. создание условий для отчетливой визуализации и возможности необходимых манипуляций во время оперативного вмешательства.

Учитывая возможность конверсии, точки троакарных пункций желательно свести к проекции анатомически обоснованных, классических люмботомических разрезов.

Для осуществления любой операции РП доступом достаточно расположить троакары в проекции трех линий: проекции разрезов - по Федорову (1) или Бергману-Израэлю (2) в подреберье и латеральной области живота и линии, проходящей в 2–3 см вдоль реберной дуги от средней аксиллярной линии до наружного края прямых мышц живота (3) (рис. 1). Такая топография эндопортов позволяет отчетливо визуализировать практически все анатомические образования и дает возможность выполнить необходимые манипуляции.

Рис. 1. Топография эндопортов при ретроперитонеальном доступе. 1 - разрез по Федорову; 2 - разрез по Бергману-Израэлю; 3 - проекция эндопортов в подреберье; 4 - безопасный участок для первой пункции; 5 - минимально опасная точка для первой пункции; 6 - максимально удобная точка первой пункции

С точки зрения безопасности, оптимальный участок тела при установке первого троакара ограничен сверху реберной дугой, снизу - гребнем подвздошной кости, спереди - задней аксиллярной линией и сзади - прямыми мышцами спины (4). Анатомическое обоснование прямой ретроперитонеоскопии, разработанное М. Зильберманом и В. Баевым еще в 1978 году и дополненное позже В. Рублевским и Э. Перкиным, несколько расширяет безопасную зону по верхней границе. По их данным, она проходит по X межреберью по средней и по ХI межреберью по задней аксиллярной линиям. Троакарная пункция в этой области позволяет минимально травмировать мышцы, а риск повреждения брюшины и плевры минимален. Первая пункция, при которой возникает наибольшее количество осложнений, связанных с травмой внутренних органов, должна проводиться именно в этой зоне. Оптимальной считается точка, расположенная ниже ХII ребра, в 15 мм кнаружи от m. sacrospinalis под 45 градусов к сагиттальной плоскости (5).

С нашей точки зрения, самым удобным и универсальным местом для первой пункции и установки лапароскопа является точка пересечения средней аксиллярной линии с линией одного из классических разрезов (6). Эта точка выходит за пределы безопасной зоны, однако специальная методика (описана ниже) позволяет безопасно выполнить первую «слепую» пункцию именно в этом месте. При РП доступе нет принципиальной разницы между правой и левой стороной предполагаемой операции.

Мы обычно устанавливаем эндопорты в проекции классических люмботомических разрезов: 10 мм - для лапароскопа, по средней подмышечной линии, 10 мм - до границы с прямыми мышцами живота, 5 мм - до границы с прямыми мышцами спины, инструментальные порты в зависимости от задачи можно поменять местами. В технически сложных случаях устанавливается дополнительный 5 мм троакар - по срединноключичной линии в подреберье для ретрактора или аспиратора-ирригатора. Для манипуляций в области ворот почки удобно отклонить ее кпереди ретрактором или тупым зажимом, а инструментом, введенным через 5 мм эндопорт в подреберье, отвести жировую клетчатку. Отклонить почку кпереди обычно легко, поскольку спереди от почки нет препятствующих этому движению анатомических образований. Это одна из причин, облегчающих доступ к задней поверхности почки и лоханки и к почечным сосудам сзади. При таком доступе артерия оказывается перед веной. Отклонение почки кзади затруднительно, поскольку этому мешает ригидная задняя мышечная стенка ЗП. В связи с этим, если во время операции нас интересует передняя поверхность почки, мы устанавливаем все эндопорты вентральнее. Если для выполнения операции достаточно 3 эндопортов (например, при иссечении кисты), мы ставим 10 мм порт для лапароскопа, по передней подмышечной линии немного выше гребня подвздошной кости, 5 мм - по границе с прямыми мышцами живота и 5 мм по передней или средней подмышечной линии в подреберье.

Создание пневморетроперитонеума. Практическое значение имеют следующие способы создания ретроперитонеальной полости: с помощью баллонного диссектора, открытая минилюмботомия и прямая пункция забрюшинного пространства троакаром.

D. D. Gaur предложил баллонный диссектор, который представляет собой надувной баллон, существует несколько вариантов конструкции этого диссектора, некоторые даже позволяют расширять полость в нужном направлении под контролем зрения. Баллон вводится в забрюшинное пространство и наполняется воздухом или жидкостью, например физиологическим раствором, после этого баллон сдувается и извлекается из ЗП, получается полость правильной формы с ровными стенками и отсутствием кровотечения, в нее устанавливаются инструментальные порты. Эту методику создания ретропневмоперитонеума используют многие, однако рядом авторов она не одобрена. Сторонников и противников баллонного метода примерно поровну. Мы редко используем этот метод.

Для открытой мини-люмботомии проводится разрез кожи и подкожной клетчатка длиной 3–4 см, зажимом тупо разводятся мышцы до ЗП, через полученный доступ пальцем или тупфером тупо создается первичная полость, в нее пункционно под тактильным контролем «на палец» устанавливаются инструментальные троакары. В мини-люмботомический доступ вводится 10 мм троакар для лапароскопа, после чего мышцы вокруг троакара ушиваются для обеспечения герметичности созданной полости.

Открытая мини-люмботомия иногда позволяет пальпировать нижний полюс почки, освободить его от клетчатки и сразу после заполнения полости газом визуализировать его, что облегчает поиск почки. Недостатками метода являются большие размеры и неровные стенки полости, геморрагия из сосудов клетчатки изменяет вид клетчатки, что затрудняет дельнейшую работу. Есть риск нанесения травмы внутренних органов при слепой установке инструментальных троакаров. Методика трудоемка, занимает много времени, требует герметизации созданной полости.

Мы применяем методику создания пневморетроперитонеума тубусом лапароскопа после прямой пункции забрюшинного пространства 10 мм троакаром. Наша методика заключается в следующем. В латеропозиции в точке установки видеосистемы (2–3 см ниже реберной дуги по средней аксиллярной линии) производится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1,5 см. Через него перпендикулярно к поверхности кожи троакаром с острым стилетом прокалывается поверхностная фасция и наружная косая мышца. Не вынимая тубус троакара из раны, острый стилет заменяется на проводник или тупой стилет, с помощью которого преодолевается весь мышечный слой, по проводнику тубус троакара опускается в ЗП. Мышцы настолько плотно охватывают проводник, что при опускании тубуса ощущается отчетливое сопротивление и чувство «провала» в полость.

Методика требует навыка и иногда значительных физических усилий. Важно, чтобы мышцы, через которые проходит троакарный канал, были натянуты, что достигается правильной укладкой больного. Если мышцы не натянуты, они прогибаются во время пункции и троакар упирается в крупные сосуды, органы брюшной полости, позвоночник или поясничную мышцу. В таких случаях при достижении ЗП не будет ощущения «провала», хирург продолжит пункцию, рискуя повредить важные анатомические образования. Эти трудности обычно возникают у детей и пожилых пациентов. У детей мышцы эластичные и их трудно натянуть. У пожилых людей мышцы дряблые, их не только трудно натянуть, но еще опасно сильно изгибать позвоночник на фоне миорелаксации из-за риска его перелома. Проводник, конец которого имеет форму сигары, раздвигает мышечные волокна и жировую клетчатку и не травмирует брюшину, сосуды и внутренние органы. При такой методике пункции забрюшинного пространства мы ни разу не повредили брюшину, хотя доступ осуществляли заведомо в «опасной» зоне. Брюшина при «тупой» пункции отодвигается без травматизации.

При пункции важно правильно держать троакар. Во-первых, стилет должен быть полностью введен в тубус и упираться в ладонь ближе к запястью, а во-вторых, указательный палец должен лежать на тубусе вблизи острого конца инструмента, чтобы во время пункции не провалиться слишком глубоко. Тупой проводник нужно держать подобно карандашу в 3–4 см от кожи.

Герметизации эндопорта, установленного по этой методике, никогда не требуется. У пожилых людей с дряблыми мышцами желательно устанавливать фиксатор троакара или специальный троакар с резьбой по наружной поверхности тубуса, чтобы исключить его перемещение вдоль продольной оси во время манипуляции инструментами, причем это относится ко всем эндопортам, а не только к первому.

После установки в троакар лапароскопа на экране монитора становится видна забрюшинная клетчатка, которая имеет характерный желтый цвет. Только после того, как хирург убедился, что дистальная часть троакара находится в ЗП, начинается инсуфляция. Если начать инсуфляцию при нахождении троакара незабрюшинно, газ начнет расслаивать мышцы, увеличивая толщину боковой стенки живота и уменьшая ЗП за счет его компрессии, что сильно затруднит дальнейшее проведение троакара к месту назначения.

В тот момент, когда на мониторе становится отчетливо видно расслоение клетчатки газом, надо расположить лапароскоп так, чтобы был виден конец тубуса троакара, и затем под контролем зрения подтянуть троакар до появления внутренней поверхности мышц передней брюшной стенки. Лапароскопом под визуальным контролем при давлении 8–12 мм Hg от мышц отслаивается париетальная брюшина с прилежащей жировой клетчаткой до места установки троакара кпереди от первого. Определение точной локализации этого места не вызывает затруднений, его можно определить снаружи по пятну света от лапароскопа и увидеть изнутри при надавливании на кожу пальцем или троакаром. Лапароскопом создается первичная ретроперитонеальная полость, в которую устанавливаются инструментальные троакары строго под контролем зрения. Задний троакар при созданном пневморетроперитонеуме можно установить и без зрительного контроля, т. к. опасности повреждения сосудов и почки уже нет, и троакар легко проваливается в образовавшуюся полость. Кровотечение при таком способе создания полости минимально, крайне редко приходится прибегать к коагуляции. Отчетливо видна внутренняя поверхность мышц, через которые в забрюшинное пространство внедряются инструментальные троакары. Стенки полости при таком способе не такие ровные, как при баллонной методике, но позволяют выполнить любую операцию.

При установке инструментальных троакаров необходимо учитывать, что оптимальные удобства для работы создаются, когда дистальные концы инструментов сходятся под углом 60–90º. При лапароскопии без ущерба для качества доступа этого добиться легче, чем при люмбоскопии. При люмбоскопии увеличение расстояния между эндопортами увеличивает объем ретроперитональной полости, а следовательно, и инвазивность вмешательства. Поэтому при люмбоскопических операциях мы вынуждены устанавливать эндопорты таким образом, чтобы инструменты сходились под острым углом. Данное обстоятельство затрудняет работу, особенно при наложении швов и формировании узлов.

Создание направленного пневморетроперитонеума является следующим этапом операции. Нужно создать достаточную для выполнения манипуляций полость, по возможности она должна быть минимальной по объему и четко направленной к месту выполнения основного этапа операции.

Для доступа к поясничной мышце необходимо направить лапароскоп в ее сторону перпендикулярно к вертикальной оси тела больного и раздвигать клетчатку в этом направлении инструментами. Каких-либо препятствий и крупных анатомических образований на пути к этой мышце нет. При ее обнаружении отчетливо видны мышечные волокна, направленные вдоль тела больного. Медиально от поясничной мышцы расположены аорта (слева) и нижняя полая вена (справа). Они также вполне отчетливо видны. Однако манипулировать инструментами нужно с осторожностью, чтобы не повредить эти крупные сосуды.

Для поиска мочеточника нужно раздвигать клетчатку кпереди от мышцы. Мочеточник имеет характерный вид: по нему проходят питающие сосуды, стенка перистальтирует. Очень похожа на мочеточник семенная (яичниковая) вена, но она не перистальтирует, может ветвиться, стенка ее обычно тоньше.

Для доступа к поверхности почки искать поясничную мышцу не надо. Почка - самый крупный орган ЗП, и ее поиск обычно не вызывает затруднений. Необходимо представить себе ее положение и раздвигать клетчатку в этом направлении. Встречающиеся при этом фасциальные пластины, а их может быть несколько, можно рассекать ножницами или разводить диссектором. Для тупого расслоения необходимо браншами диссектора создать в фасциальной пластине отверстие около 1 см, ввести в него два любых инструмента и развести их, насколько позволяет созданная полость. Анатомически описана только одна фасция - Герота, но на практике их может быть несколько, разной степени выраженности. Если после преодоления очередной фасции открывается жир, значит доступ правильный, если появляется свободное пространство - перфорирована париетальная брюшина. В этом случае нужно изменить направление диссекции клетчатки в сторону спины. С отверстием в брюшине ничего делать не надо. У тучных людей найти почку помогает инструментальная пальпация тканей, у людей с незначительным слоем клетчатки она появляется сама после разведения очередной фасции.

После обнажения поверхности почки можно, ориентируясь на нее, продолжить доступ. Область ворот и лоханка могут быть выделены по передней или задней поверхности, кисты - соответственно их локализации. Чаще лоханку выделяют по задней поверхности. В этом случае почку тупым зажимом или ретрактором отводят кпереди, а мочеточник в таком положении располагается между почкой и поясничной мышцей. Об этом необходимо помнить, потому что при выраженном склеротическом процессе (при наличии камня) сразу найти и выделить лоханку бывает трудно, удобнее подойти к ней по мочеточнику.

Методы диссекции тканей в забрюшинном пространстве отличаются от таковых в брюшной полости, где основным способом диссекции является их рассечение ножницами или электродом. В клетчаточном пространстве основным методом является тупое разведение тканей зажимами и диссекторами с коагуляцией кровоточащих сосудов. Ножницы применимы при выделении собственной капсулы почки при хорошей видимости и отсутствии склеротического процесса. Термическое резание тканей крючком-коагулятором удобно только при иссечении кист по границе с паренхимой или при резекции почки.

Истечение любой жидкости или кровотечение в области операционного поля заслоняет его, жировая клетчатка сразу пропитывается кровью, изменяется цвет тканей и резко ухудшается ориентация в этой области. Для полной потери видимости иногда бывает достаточно кровотечения в несколько миллилитров. Опасность электрокоагуляции связана с тем, что часто не видны лежащие под зажимом ткани, в которых (особенно в области ворот почки) могут оказаться магистральные почечные сосуды, мочеточник и лоханка. На этапах доступа непосредственно к брюшине может прилежать кишка, а брюшина с «изнаночной» стороны не дифференцируется так четко, как со стороны брюшной полости.

Одной из особенностей работы в забрюшинном пространстве является формирования узлов. Узлы, которые применяются в эндовидеохирургии, можно разделить на 3 группы: экстракорпоральные узлы - формируются вне тела больного, погружаются внутрь и затягиваются специальными инструментами, интракорпоральные - полностью формируются и затягиваются в пределах операционной полости, полуэкстракорпоральные - основа их создается вне больного, а окончательное формирование и затягивание происходит внутри тела.

Основные трудности при работе в ЗП встречаются при формировании интракорпоральных узлов. Классическая методика ЭВХ формирования самых расптространенных из них - морского и хирургического узлов - широко представлена в литературе и нет необходимости на этом останавливаться.

В ЗП инструменты сходятся в области наложения швов под острым углом, и накинуть петлю на зажим при формировании узла обычно трудно. Еще одним неудобством является толщина нити. Лоханку и мочеточник мы ушиваем викрилом 4–0. Нить такого размера очень просто попадает в щели между подвижными частями инструментов и очень тяжело из них выходят. Все это делает классическую технику формирования морского и производных из него узлов непригодной, поэтому для выполнения поставленной задачи предлагается следующая методика (рис. 2.).

После наложения шва короткий конец нити берут зажимом и держат неподвижно с легким натяжением, достаточным, чтобы он просто не лежал на тканях. Длинный конец нити свободно укладывают на короткий таким образом, чтобы перед ним он образовал петлю, а за ним свисал (A). Через образованную петлю изогнутым (удобнее) диссектором под коротким концом захватывают свисающую часть длинной нити (B), которую протягивают в петлю. Таким образом формируют первую часть петельного узла (C). Вторую часть формируют аналогично, но длинный конец нити укладывают не над, а под короткой частью, а потом через петлю захватывают над ней (D). Получают петельный узел (E), который переводят в морской растяжением концов нитей в противоположных направлениях до затягивания. С помощью этой техники можно создать и простой тройной и хирургический узлы.

Рис. 2. Формирование морского узла

Основной этап и завершение операции

Объем и цель ЭВХ операции по своей сути не отличается от классических урологических вмешательств, разница заключается только в средствах достижения цели, но это тема следующих лекций.

На завершающем этапе операции через один из эндопортов под контролем зрения в операционную полость устанавливают дренаж, который фиксируют к коже швом. Мы всегда устанавливаем дренажи поле операций, связанных со вскрытием полостной системы. В некоторых случаях, например при нефропексии или иссечении кисты почки, мы предпочитаем дренажи не ставить.

ЭВХ операции характеризуются широким использованием термальной энергии, поэтому при ее завершении необходимо тщательно осмотреть рабочую полость на наличие ожогов внутренних органов. Некроз после ожога может вызвать перфорацию кишки и привести к перитониту только через несколько дней, когда пациент уже выписан из стационара. Повышенное давление газа сдавливает вены, и они не кровоточат во время операции. После десуфляции возможно возникновение кровотечений, поэтому желателен осмотр зоны операции с пониженным давлением газа. Кроме того, после извлечения троакаров возможно возникновение кровотечения из мышц, сосуды которых были прижаты троакарами во время операции, поэтому необходим осмотр эндопортов изнутри после извлечения инструментальных троакаров.

При ушивании троакарных ран швы накладывают только на кожу. Дефекты кожи ушивают, причем эндопорт от 10 мм троакара обычно двумя, а от 5 мм - одним швом. Несмотря на минимальный косметический дефект ЭВХ операций, мы иногда ушиваем троакарные раны у женщин косметическими швами, если это заранее оговаривалось с пациенткой.

На ушитые раны накладывается асептическая повязка, для этого достаточно бактерицидного пластыря.

Особенности послеоперационного периода

Развитие малоинвазивных методов и появление новых фармакологических препаратов сказались на ведении пациентов после операции и повлекли за собой изменения в принципах реабилитации больных. После ЭВХ вмешательств у больных обычно наблюдается слабость, тошнота, тахикардия, субфебрилитет, умеренные боли в области операции. Все эти явления на фоне симптоматической терапии обычно проходят к концу первых суток.

Болевой синдром, требующий назначения наркотических анальгетиков, отмечается редко, в основном после нефропексии. Боли у таких пациентов связаны с тем, что при нефропексии травмируются мышцы, к которым фиксируется почка и почечная капсула, обильно снабженная чувствительными нервными окончаниями. У остальных пациентов болевой синдром выражен незначительно.

Многие пациенты к вечеру в день операции и практически все на следующий день после операции могут самостоятельно вставать и доходить до туалета, перевязочной.

Представляется весьма важным отметить некоторые аспекты послеоперационного ведения больных, перенесших ЭВХ вмешательства. При операциях, не связанных со вскрытием просвета мочевой системы, дренаж или не устанавливают, или его удаляют на следующий день после операции. После вскрытия полостной системы или при гнойных заболеваниях сроки дренирования забрюшинного пространства определяются по количеству отделяемого по дренажам. Мы обычно удаляем дренаж через 3 дня после прекращения выделения мочи.

Заживление троакарных ран первичным натяжением отмечено нами в 100 % случаях. В нашей клинике ни разу не возникло нагноения раны.

В целом, в сравнении с люмботомией послеоперационный период после ЭВХ операции протекает значительно легче: меньше продолжительность и выраженность температурной реакции, более ранняя активизация пациента и меньшая длительность пребывания в стационаре, менее выражен болевой синдром.

Практически все пациенты после люмбоскопических вмешательств через 1–2 недели ведут привычный образ жизни. Исключение составляет нефропексия, после которой мы рекомендуем больным в течение 1 месяца носить бандаж и воздерживаться от физических нагрузок.

Таким образом, несомненное преимущество применения ретроперитонеального доступа при операциях на органах забрюшинного пространства заключаются в том, что после проведения таких вмешательств выздоровление пациента наступает значительно быстрее и легче, чем после традиционных открытых операций.

Extraperitoneal approach to retroperitoneum in endovideosurgery

Antonov A. V.

Summary . In this lecture are described different approaches to retroperitoneum, primarily the extraperitoneal one. In detail presented retroperitoneal topography, methods of trocars insertion and pneumoretroperitoneum making. In detail described the instruments and equipment that needs for these operations. The practical recommendations are given.

Key words: endovideosurgery in urology; extraperitoneal approach.