Терморегуляция организма человека – это процессы регулирования выделений тепла, способствующие поддержанию постоянной температуры тела, которая близка к 36,5 градусам. Условия, которые нарушают нормальный тепловой режим человека, называются дискомфортными. Условия, при которых обмен веществ в организме нормален, не возникает напряженной обстановки с теплообменом, называются комфортными.

Существует три способа, с помощью которых осуществляется терморегуляция организма:

· Биохимический способ.

· Изменение интенсивности кровообращения.

· Интенсивность потовыделения.

При первом способе, биохимическом, изменяется интенсивность происходящих в организме процессов. Например, при понижении температуры окружающей среды возникает мышечная дрожь, которая повышает выделение теплоты. Подобная терморегуляция организма человека называется химической.

При втором способе, организм самостоятельно регулирует подачу крови, которая, в данном случае, рассматривается как носитель тепла. Она транспортирует тепло от внутренних органов к поверхности организма. При этом происходит необходимое сужение, либо расширение сосудов. При высокой температуре вокруг – сосуды расширяются, приток крови от внутренних органов усиливается, при низкой температуре происходит обратный процесс. Сосуды сужаются, уменьшается приток крови, наружу поступает меньше тепла.

При уменьшении температуры воздуха происходит снижение теплоотдачи, потоотделения, влажности поверхности кожи, следовательно, за счет уменьшения испарения снижается теплоотдача организма. Большие потери влаги могут быть опасны для человека. Во втором и третьем случае происходит физическая терморегуляция организма человека. Микроклимат существенно влияет на состояние человека, его работоспособность. На комфортность условий жизни и деятельности оказывает влияние газовый состав воздуха, оптимальные метеоусловия. Параметры микроклимата обеспечивают теплообмен организма с окружающей средой. Это и есть терморегуляция человека.

Под нарушение терморегуляции организма, врачи обычно подразумевают постоянные резкие изменения или перепады температуры тела человека относительно нормы в 36,6 градуса Цельсия, которые могут стационарными во времени и проявляться на протяжении недель, месяцев и даже лет.

Симптомы

Само по себе, нарушение терморегуляции организма является симптомом, указывающим на то, что с телом человека не всё в порядке. Человек может ощущать сильный жар или же повышенную зябкость, проявляющуюся в непереносимости высокого температурного режима и сопровождающееся дрожании всего тела.

Один из основных признаков нарушения терморегуляции – это лихорадка неясного генеза, которую невозможно «привязать» ни к одной известной болезни. Также у пациентов с таким диагнозом выявляют головные боли, обмороки, расстройства ЖКТ, учащенное дыхание.

Нарушение терморегуляции может возникать из-за:

· Повреждения гипоталамуса. Данная приобретенная или врождённая проблема характеризуется также нарушениями отдельных или основных функций пищеварительной, дыхательной и сердечнососудистой систем в острой фазе.

· Акклиматизации к конкретным условиям.

· Алкоголизма.

· Физиологического старения.

· Психической болезни. Часто психиатрические расстройства и болезни провоцируют нарушения терморегуляции организма.

· Вегетососудистой дистонии. Данный симптомокомплекс можно побороть лишь комплексным лечением.

Гипертермия и ее проявление:

Гипертермия – защитно-приспособительная реакция организма человека, которая проявляется в ответ на негативное воздействие различных раздражителей. Как результат, процессы терморегуляции в теле человека постепенно перестраиваются, и это приводит к возрастанию температуры тела.

Гипертермические состояния:

Перегревание(гипертермия) или охлаждение (гипотермияч)

Лихорадка гипертермические реакции

Тепловой удар

Причины гипертермии :

· высокая температура окружающей среды;

· факторы, препятствующие теплоотдаче, что сопровождается увеличением образования доли так называемой свободной энергии, выделяющейся в виде тепла;

· нарушения процессов отдачи тепла в окружающую среду.

Эти факторы могут действовать содружественно и повышать возможность возникновения гипотермии.

Важными условиями, способствующими развитию гипертермии, являются:

· факторы, снижающие эффективность процессов теплоотда­чи - значительная влажность воздуха, воздухо- и влагоне­проницаемая одежда;

· воздействия, повышающие активность реакций теплопро­дукции, например интенсивная мышечная работа;

· возраст - гипертермия легче развивается у детей и стари­ков, у которых понижена эффективность системы терморе­гуляции;

· некоторые заболевания - гипертоническая болезнь, сер­дечная недостаточность, гипертиреоз, ожирение, вегетосо-судистая дистония.

Человек — теплокровный организм, а это значит, что он может поддерживать стабильную температуру тела вне зависимости от внешних факторов. При этом все же каждый из нас сталкивался с ситуацией, когда температура повышается или, наоборот, понижается. Мы расскажем, симптомом чего могут быть такие изменения и когда действительно следует обращаться к врачу.

Что такое терморегуляция

За поддержание термогомеостаза, постоянной температуры тела человека, отвечают, в первую очередь, вегетативная нервная система и гипоталамус. Температура тела зависит от интенсивности биоэнергетических процессов. Поэтому, например, у детей она в норме может быть выше, чем у стариков, поскольку с возрастом метаболизм замедляется.

Процесс терморегуляции обеспечивается в две фазы:

1. Химическая — за счет различных обменных процессов в организме температура повышается.
2. Физическая — за счет механизмов теплоотдачи температура понижается. Тепловыведение осуществляется с дыханием, выделением пота (испарение воды с поверхности кожи) и др. Кожа играет здесь первичную роль — она является основным теплообменным органом.

Для терморегуляции важна и гемодинамика — движение крови по сосудам. Так, например, при опасности замерзания организм распределяет объемы циркулирующей крови таким образом, что большая ее часть снабжает внутренние, жизненно важные, органы. А вот от конечностей она, наоборот, отливает — с этим связана опасность обморожения именно этих участков.

За управление сложным процессом терморегуляции, а именно, за определение, когда необходимо задействовать механизмы охлаждения или согрева, отвечает гипоталамус — небольшая область в промежуточном мозге. Здесь расположены нейроны, отвечающие за регуляцию температуры. Ранее считалось, что именно в гипоталамусе находиться центр терморегуляции, однако сегодня доказано, что концепция единого центра не может полностью объяснить все механизмы стабилизации температуры тела. Термочувствительные зоны обнаружены в коре головного мозга, гиппокампе, миндалевидном теле и даже спинном мозге.

Ключевой причиной нарушения терморегуляции у человека являются внешние факторы. В отличие от других теплокровных животных, в ходе эволюции мы стали менее приспособленными к перепадам температуры. Поэтому в критических ситуациях термогомеостаз не может поддерживаться в полной мере.

К тяжелым последствиям могут привести длительные колебания в 1-2 градуса от нормы. При этом следует сказать, что применяемое в отечественной медицине значение 36,6°С не используется зарубежными медиками. Температура тела может иметь индивидуальные особенности, а нормой считается диапазон 36,0-37,2°С.

Симптомы переохлаждения:

• Температура ниже 35°С.
• Бледность или синюшность кожных покровов (за счет оттока крови).
• Затруднение речи, общая заторможенность.
• Пониженное артериальное давление и сердцебиение.
• Дыхание поверхностное и редкое.

Симптомы перегрева:

• Температура выше 38°С.
• Общая слабость.
• Головокружение и тошнота, возможна потеря сознания.
• Учащение пульса, повышение артериального давления.
• Гул в ушах, расширенные зрачки.

При легких степенях переохлаждения или перегрева процессы терморегуляции восстанавливаются при стабилизации температуры внешней среды (теплое или, наоборот, прохладное помещение). Однако при тяжелых формах нарушения теплового обмена столь сильны, что самостоятельно организм восстанавливается крайне сложно, и человеку необходима неотложная медицинская помощь.

Причиной повышенной или пониженной температуры могут стать и некоторые медикаменты:

• Местные анестетики.
• Барбитураты.
• Нейролептики.
• Транквилизаторы.
• Альфа- и бета-адреноблокаторы.

Гипертермия, повышение температуры тела от 37°С, развивающаяся не вследствие воспалительных процессов в организме, может сопровождать такие болезни:

• Синдром вегетативной дистонии. Сегодня ВСД (вегетососудистая дистония) считается устаревшим диагнозом, но некоторые ее признаки можно отнести к нарушениям вегетативной нервной системы.
• Вазомоторный невроз.
• Психогенная лихорадка.
• Нейроэндокринные расстройства.
• Повреждения гипоталамуса.
• Органические поражения центральной нервной системы (ЦНС) — опухоли, кровоизлияния в области гипоталамуса, черепно-мозговая травма.
• Интоксикации.

У пациентов, склонных к подобным проявлениям нарушений терморегуляции, отмечается сильное повышение температуры при инфекциях и воспалительных процессах, невозможность быстро устранить лихорадку жаропонижающими препаратами, длительный жар при ОРЗ. При этом необходимо заметить, что у детей высокая температура может быть реакцией на акклиматизацию. Причем процесс привыкания к новым условиям может затягиваться на месяцы. Кроме того, для грудничков в связи с несовершенными механизмами теплоотдачи, а также с повышенным метаболизмом, нормой могут быть повышения температуры до 38°С (ректальное измерение).

Гипотермией считается состояние, при котором температура тела опускается до 35°С и ниже. При этом у человека проявляется заторможенность, может понижаться пульс и артериальное давление, наблюдаться общая слабость и «разбитость».

Общее понижение температуры тела характерно для пожилых людей — вследствие замедления метаболизма она может колебаться в пределах 35,5-36,5°С. Это является физиологическим процессом и не относится к нарушениям терморегуляции.

Также пониженная температура тела (35,5°С) с утра является нормой для маленьких детей.

В случае падения температуры у людей до 60-70 лет можно заподозрить такие болезни или состояния:

• Поражение гипоталамуса.
• Нарушение работы ЦНС, в частности, вегетативной нервной системы.
• Гипотиреоз (нехватка гормонов щитовидной железы).
• Болезнь Паркинсона.
• Истощение.
• Алкогольная интоксикация.
• Внутренние кровотечения.
• Железодефицитная анемия.

Пониженная температура на протяжении нескольких недель может наблюдаться у людей в период восстановления после болезней. Особенно это характерно для детей и стариков.

Высокая температура — один из основных признаков инфекций, воспалительных процессов в организме. Как же отличить симптом от системных нарушений терморегуляции?

• Наличие других симптомов.

Большинство инфекций будет проявляться в организме не только жаром, но и другими симптомами. Характерны общая слабость и другие признаки интоксикации организма. Также при инфекциях повышение температуры происходит резко, с заметным ухудшением состояния. При нарушениях терморегуляции высокая температура часто сопровождается просто дискомфортом.

• Психоэмоциональное состояние человека.

Нарушение терморегуляции связано с работой ЦНС, и именно гипертермия характерна для различных невротических состояний, а также часто проявляется у пациентов с психическими заболеваниями. Не стоит путать такие состояния со спутанностью сознания, которое может возникать при сильной лихорадке во время острых инфекций.

• Реакция на нестероидные противовоспалительные препараты.

Аспирин, ибупрофен, парацетамол показывают низкую эффективность при высокой температуре, вызванной нарушением терморегуляции. При инфекциях подобные препараты способны устранить жар.

• Общий анализ крови.

Этот анализ поможет выявить скрытые инфекции, протекающие в стертой форме и вызывающие повышение температуры. При наличии патогенных бактерий или вирусов в организме состав крови меняется. Так, при бактериальных инфекциях будет повышено число лейкоцитов, а при вирусных — завышенным будет показатель количества лимфоцитов. Если инфекционных процессов в организме нет, показатели будут в норме.

• Анализ на антитела к вирусам или бактериальный посев.

В том случае если общий анализ крови показал возможное наличие инфекции, она уточняется специализированными анализами. Так, для вирусов проводятся исследования на антитела к ним, а для бактерий — посевы микрофлоры. Это поможет точно определить инфекцию, вызывающую лихорадку.

Под таким понятием, как расстройство терморегуляции понимают нарушение обычной температуры тела, которое вызвано дисфункцией ЦНС. Все знают, что в норме температура человеческого тела может составлять 36,6-37,0 градуса. Аномальные отклонения этого показателя могут продолжаться в течение нескольких дней, недель, месяцев или даже лет. Почему происходит нарушение терморегуляции организма и как это лечить у взрослых и детей, узнаем ниже в статье.

Физиология теплообмена

Регуляция температурных показателей у теплокровных животных, то есть сохранение термогомеостаза вне зависимости от температурных показателей внешней среды – это поистине достижение эволюционного прогресса. Температура тела показывает усовершенствование биоэнергетических процессов, а также является результирующей процессов теплообмена и теплообразования. Существует два главных вида терморегуляции:

• Химическая;
• Физическая.

Первый вид осуществляется за счет обмена веществ, который способствует повышению теплообразования, а второй обеспечивает процессы теплоотдачи посредством конвекции и радиации, а также посредством испарения жидкости с кожи тела и слизистых. Главную роль в этом случае играет потоотделение и вазомоторные механизмы.

Какие же существуют термочувствительные системы:

1. Центральные;
2. Периферические.

Ко вторым можно отнести нервные рецепторы:

• Кожных покровов;
• Внутренних органов;
• Подкожной жировой клетчатки.

Кожа является как бы теплообменником и регулятором температурных показателей тела.

Важнейшую роль можно отвести гемодинамике. Она является одним из механизмов, которые поддерживают наилучшую для метаболизма температуру человеческого организма. Сведения о нарушении температурных показателей распространяется по нейронам к ЦНС.

Огромное количество исследований, которые были проведены еще в 80-х годах XIX века, доказали, что гипоталамус играет особую роль в процессах терморегуляции. В этой небольшой части промежуточного можно выделить две его области:

• Преоптическую зону или так называемый «Тепловой центр»;
• Заднюю зону или так называемый «Холодовой центр».

Они одинаково чувствительны к периферическим и центральным изменениям температурных показателей. К термочувствительным центрам головного мозга также можно отнести:

• Активирующую систему;
• Гиппокамп;
• Миндалевидное тело;
• Кору больших полушарий головного мозга.

Помимо этого, в спинном мозге тоже есть специфические термочувствительные элементы.

Безусловно, имеется огромное количество теорий, которые объясняют поддержание оптимальных температурных показателей. Самой популярной из них считается система «установочной точки». Под таким термином понимают такой уровень температурных показателей, при которых работа терморегуляторных механизмов незначительна, стремиться к нулю и является наилучшей в таких условиях. Влияющие факторы, которые меняют температурный режим человеческого организма, влекут активизацию процессов теплопродукции или же теплоотдачи, что и восстанавливает температуру на «установочную точку».

Причины

Существует огромное количество причин, почему возникает такое состояние организма. К основным можно отнести:

1. Повреждение гипоталамуса. Такая проблема может быть как врожденной, так и приобретенной. А также она характеризуется расстройством некоторых или главных функций пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной системы в острой стадии.
2. Акклиматизация к определенным условиям. Проблемы с привыканием организма к изменившимся условиям окружающей среды могут вызвать периодические температурные сбои.
3. . В таком случае проблема решится после отказа употребления спиртосодержащих напитков.
4. Физиологическое старение. Такой процесс оказывает серьезное влияние на постоянный температурный обмен.
5. Прием некоторых медикаментозных препаратов.
6. Психические заболевания. Крайне часто такие проблемы провоцируют расстройство терморегуляции организма.

Если же у человека возникла данная проблема, а видимых на то причин нет, отсутствуют классические болезни и все анализы в норме, тогда доктор выписывает направление к неврологу, потому что такие нарушения терморегуляции можно отнести к расстройствам неврологического спектра.

Следует знать, что данное состояние может носить как временный, так и хронический характер. В основном все зависит от факторов, которые его вызывают.

Симптомы

Любое изменение температурных показателей – это признак патологии в организме. При стандартных ситуациях такое явление проходит довольно быстро. Во время патологических процессов лихорадка возникает без явных причин, не сопровождается обычными признаками болезней и может проявляться довольно продолжительный период.

Если у человека возникла такая проблема, то признаки будут отличаться в зависимости от характера болезни. Отклонением может быть:

1. Гипертермия;
2. Гипотермия.

К первой можно отнести следующие варианты проявлений:

• Боль в ;
• Постоянная усталость;
• Сонливость;
• Такое состояние может сохраняться месяцами, а то и годами;
• Температурные показатели приходят в норму после отдыха, отпуска или при отсутствии нагрузки;
• Усиливается, пропадает и снова возникает без видимых на то причин;
• При отсутствии бактериальных и вирусных инфекций показатели температур могут меняться от 37-38 градусов;
• Температурные показатели могут резко повышаться до отметок в 39 и 40 градусов без видимых причин, это сопровождается ознобом, ломотой во всем теле, после чего они приходят в норму, но при этом остается ощущение разбитости.

Обычно на появление таких аномалий влияют: новообразования, поражения гипоталамуса, психические нарушения и расстройства ЦНС.

Что такое гипотермия? Это снижение температурных показателей ниже отметки 35 градусов. При этом такое явление может сопровождаться потерей сознания.

Это состояние имеет следующие признаки:

• Пониженное ;
• Слабость;
• Плохая работоспособность;
• Мокрые ладони;
• Повышенное потоотделение;
• Кислородное голодание;
• Спутанное сознание при температуре ниже 34 градусов.

Такое патологическое состояние появляется вследствие поражений гипоталамуса, болезни Паркинсона и прочее.

Диагностические мероприятия

Диагностика изменений температурных показателей

Для постановки диагноза необходимо исключить стандартные изменения температурных показателей. Возможно, у человека имеется хроническое заболевание, к примеру, гайморит или тонзиллит, недолеченный отит или бронхит, а также гипертиреоз или гипотиреоз.

Помимо этого, стоит учитывать тот фактор, что у представительниц прекрасного пола температура может меняться в период вынашивания ребенка. Такое состояние возникает вследствие гормонального дисбаланса. Кроме того, повлиять на изменение температуры могут такие патологии, как кариес, туберкулез и гепатит.

Есть несколько способов диагностирования вегетативной системы и мозга головы:

1. МРТ. С помощью такой процедуры можно оценить состояние головного мозга и получить изображение обследуемой области.
2. Электроэнцефалография. Данный метод диагностирования используют в психиатрии. С помощью него можно оценить функциональное состояние головного мозга. Применяют способ для диагностирования психиатрических нарушений.
3. Оценка вегетативного тонуса. Это метод, при котором доктор ведет сбор данных у больного и заполняет анкету, и таблицы, где регистрируются вегетативные показатели.
4. Исследование вегетативной реактивности. Существует два метода диагностирования: физические и фармакологические. Первые основываются на холодовых и тепловых пробах, а вторые основываются на введении препаратов, таких как адреналин, инсулин или гистамин. После этого оценивается степень реактивности. А также воздействуют на рефлекторные зоны.

Диагностика данного состояния человеческого организма до настоящего времени трудна, и она требует поэтапного подхода.

Терапия у взрослых

Лечение у взрослых будет зависеть, прежде всего, от фактора, который оказал влияние на возникновение такого состояния. Зачастую используется комплексная терапия, и она может включать в себя следующее:

1. Укрепление защитных сил организма. При этом рекомендуется вести здоровый образ жизни. Обязательно ежедневно совершать пешие прогулки, которые должны составлять не менее 30 минут. А также рекомендуется заняться спортом. Питание должно быть сбалансированным, нужно включить те продукты, которые обогащены огромным количеством , микро- и макроэлементов. Помимо этого, необходимо избегать стрессовых ситуаций, а также находить время для отдыха и расслабления.
2. Восстановление душевного равновесия. Этого можно добиться только приемом седативных и успокоительных средств, а также антидепрессантов и транквилизаторов. Все эти медикаменты подбираются исключительно врачом. Самостоятельное назначение препаратов чревато непредсказуемыми последствиями.
3. Усиление теплоотдачи. Активировать отдачу тепла при гипертермии можно с помощью определенных медикаментов, а именно но-шпы, никотиновой кислоты.
4. Влияние на центральную нервную систему. При этом назначаются лекарственные средства центрального или периферического действия: альфа-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы, Клонидин, Моксонидин, Рилменидин, Гуанфацин, Метилдопу и т.д.
5. Терапия психических нарушений. Специалистом выписываются нейролептики – медицинские препараты для лечения психозов, невротического синдрома и термоневрозов. Помимо этого, такие средства просто необходимы при хроническом чувстве озноба.

Следует понимать, что все препараты, которые были указаны выше, без разрешения врача применять нельзя. Для терапии таких нарушений используются сильнодействующие препараты, у которых есть свои ограничения по применению. Выписывать их может только врач.

Симптомы и лечение у детей

У малышей до года и, в особенности у новорожденных, терморегуляция – это еще не отлаженный механизм. У совсем маленьких детей может колебаться в пределах 35 – 37,5 градусов и это является вполне нормальным. Система налаживается полностью приблизительно к первому году жизни.

Иногда возникают беспричинные скачки температурных показателей и у детей старшего возраста. Если такое состояние возникает, то признаки могут быть довольно смазанными. Проявляются следующие симптомы:

• Озноб;
• Кружится голова;
• Капризность;
• Плохое самочувствие.

Кроме того, возникает снижение или возрастание температуры тела без явных признаков отравления или ОРВИ и т.д.

Причины возникновения, способствующие возникновению данного состояния малыша, могут быть:

1. Резкая смена климатических условий;
2. Повреждение гипоталамуса;
3. Вегетососудистая дистония.

Вторая причина лечится с помощью врачей, а вот на третью способны оказать воздействия родители ребенка:

• Гулять на свежем воздухе как можно дольше;
• Ежедневно своевременно укладываться спать;
• Создать комфортные условия в спальне;
• Ограничить время ребенка, проведенное за просмотром телевизора;
• Убрать компьютерные игры;
• Не следует оказывать на ребенка сильное психологическое давление;
• Проконсультируйтесь с доктором, он может выписать направление на физиопроцедуры такие как лечебный и электрофорез. Все это отлично повлияет на работу центральной нервной системы.
• Ребенок должен как можно больше получать витаминов и других не менее полезных веществ. В сезон авитаминоза допускается прием поливитаминных средств.

Зачастую проблемы терморегуляции у детей возникают в результате расстройства нервной системы. Пичкая без конца свое чадо таблетками, вы не добьетесь ровным счетом ничего. В этом случае рекомендуется окружить ребенка заботой и вниманием, малыш должен ощущать ваше доверие и спокойствие.

Оказание неотложной помощи

Неотложная помощь

Экстренную помощь нужно оказать, когда данное состояние было вызвано воздействием негативных факторов окружающей среды. В ряде случаев положение может быть крайне опасным для жизни человека.

При переохлаждении температура может снизиться до отметки 29 градусов. При этом человек даже может упасть в обморок. Такое происходит при слишком длительном пребывании в ледяной воде или на морозе.

Итак, как нужно действовать?

1. Рекомендуется повысить температуру тела пострадавшего, для этого человека нужно перенести в теплую ванну. Вода ни в коем случае не должна быть горячей, рекомендуется постепенно повышать температуру воды с 30 градусов до 40. После того, как температурный показатель человеческого тела достигнет отметки 35 градусов процедуру можно прекращать.
2. Периодически производить замеры артериального давления.
3. Пострадавший должен находиться в теплом помещении.
4. Рекомендуется переодеть человека в сухую одежду и укутать в теплое одеяло.

Если подобные процедуры проделать невозможно, то можно наполнить несколько бутылок горячей водой и расположить их в паху человека или .

При тепловом ударе или перегреве градусник может просто зашкаливать и показывать самые страшные результаты, вплоть до 43 градусов.

Безусловно, в первую очередь нужно вызвать неотложку.

Пока она едет, необходимо сделать следующее:

1. Переместить пострадавшего в тень или прохладное место.
2. Положить пострадавшего на ровную поверхность, нижние конечности и голова должны быть приподняты.
3. Необходимо привести человека в сознание с помощью пощечины или нашатыря.
4. Снять плотную одежду.
5. На лоб положить смоченное в проходной воде полотенце.
6. Как только человек очнется, нужно дать ему воды.

К этому времени всю остальную помощь будут оказывать медики.

Расстройство терморегуляции в человеческом организме – это явный признак патологических процессов. Такое состояние может вполне проявляться длительными периодами. Причиной этому могут быть психические нарушения, повреждение гипоталамуса, а также влияние внешних факторов. Прежде чем начать терапию, необходимо выявить точную причину, которая могла повлечь перепады температуры.

Теплорегуляция и физиология теплообмена:

♦ Рубрика: .

Регуляция температуры тела у теплокровных животных, т. е. поддержание термогомеостаза независимо от температуры окружающей среды, является достижением эволюционного развития. Температура тела отражает интенсивность биоэнергетических процессов и является результирующей процессов теплопродукции и теплоотдачи. Выделяют две основные фазы терморегуляции - химическую и физическую. Химическая терморегуляция осуществляется за счет местного и общего метаболизма, способствующего повышению теплообразования. Физическая - обеспечивает процессы теплоотдачи путем теплопроведения (конвенция) и теплоизлучения (радиация), а также путем испарения воды с поверхности кожи и слизистых оболочек. Основную роль при этом играют потоотделение и вазомоторные механизмы. Имеются центральные и периферические термочувствительные системы. К периферической терморегуляции относятся нервные рецепторы кожи, подкожной жировой клетчатки и внутренних органов. Кожа является теплообменным органом и регулятором температуры тела. Существенная роль отводится гемодинамике. Она - один из механизмов поддержания оптимальной для метаболизма температуры организма. Информация об изменении температуры передается по афферентным системам в ЦНС. Многочисленные исследования, начиная с работ Claude strongernard, выполненные в 80-х годах XIX столетия, подтвердили особую роль гипоталамуса в процессах терморегуляции.

В гипоталамусе выделяют медиальную преоптическую область переднего гипоталамуса (МПО), которой отводится роль «теплового центра», или центра теплоотдачи, и задний гипоталамус - «холодовой центр», или центр теплопродукции, в который входят вентро- и дорсомедиальные ядра гипоталамуса. Термочувствительные нейроны МПО и заднего гипоталамуса чувствительны как к центральным, так и к периферическим изменениям температуры. К термочувствительным центрам мозга относятся также мезэнцефальная активирующая система, гипокамп, ядра амигдалы, кора головного мозга. В спинном мозге имеются специфические термочувствительные элементы.

Существует несколько теорий, объясняющих поддержание температуры тела. Наиболее распространенной является теория «установочной точки». Под «установочной точкой» понимают тот уровень температуры, при котором деятельность терморегуляционных механизмов минимальна, стремится к нулю и является оптимальной в данных условиях. Возмущающие воздействия, меняющие температурный режим организма, приводят к активации процессов либо теплопродукции, либо теплоотдачи, что возвращает температуру к исходной «установочной точке». В исследованиях, посвященных вопросам терморегуляции, отражено участие симпатической и парасимпатической систем.

Влиянию фармакологических препаратов на вегетативные функции, в том числе на терморегуляцию, посвящены многочисленные работы. Установлено, что альфа и бета-адреноблокаторы приводят к снижению температуры тела вследствие увеличения кожного кровотока, что изменяет активность периферических терморецепторов. Общие и местные анестетики, барбитураты, транквилизаторы, нейролептики, ганглиоблокаторы, ацетилхолин и другие вещества также влияют на изменение температуры тела. При этом имеются сведения об их действии на тканевый обмен, тонус кожных сосудов, потоотделение, мионевральный синапс (курареподобные средства), мышечный тонус (холодная дрожь), но не на терморецепторы.

Показано значение стволовых адрено- и серотонинергических систем для терморегуляции и зависимость температуры от баланса норадреналина и серотонина в гипоталамусе. Большое внимание уделяется соотношению концентрации ионов натрия и кальция во внеклеточной жидкости. Таким образом, температурный гомеостаз является результатом интегративной деятельности физиологических систем, обеспечивающих метаболические процессы, которые находятся под координирующим влиянием нервной системы.

Неинфекционное повышение температуры считалось проявлением вегетоневроза, вегетативной дистонии, вазомоторного невроза; аномальной температурной реакцией «вегетативно-стигматизированных» субъектов под воздействием обычных факторов или психогенной лихорадкой у людей с определенными конституциональными особенностями нервной системы.

Основными причинами затяжного субфебрилитета, «неясных» повышений температуры являются физиологические, психогенные, нейроэндокринные расстройства, ложные причины. К физиологическим расстройствам терморегуляции относят повышение температуры (до субфебрильных цифр) конституционального (правильного) характера, как результат физических и спортивных перегрузок, в некоторых случаях во второй половине менструального цикла, редко в течение первых 3-4 мес. беременности, что связывают с активностью желтого тела. Ложная температура зависит от неисправности термометра или симуляции. Повышение температуры (до 40-42 °С) описывается нередко при истерических припадках. Температурная кривая характеризуется очень быстрым подъемом и критическим падением до нормального, субфебрильного или гипофебрильного уровня. Субфебрилитет при неврозах обнаруживается у трети больных. Психогенное повышение температуры наблюдается преимущественно в детском и юношеском возрасте на фоне вегетативно-эндокринных расстройств пубертатного периода. В этих случаях провоцирующим, пусковым фактором могут быть эмоции, физическое перенапряжение, стрессовые ситуации. Благоприятным фоном является аллергизация, эндокринная дисрегуляция и пр. Возможно условно-рефлекторное повышение температуры, когда сама обстановка, например измерение температуры, служит условным раздражителем.

Расстройства терморегуляции многими описываются при гипоталамическом синдроме и даже расцениваются как его облигатный признак. У 10-30% всех больных с длительным субфебрилитетом имеются нейроэндокринно-обменные проявления гипоталамического синдрома.

Возникновение температурных расстройств, в частности гипертермии, как показали данные клинического и электрофизиологического исследования, свидетельствует об определенной неполноценности гипоталамических механизмов. Длительно существующий невротический синдром (это характерно для синдрома вегетативной дистонии) в свою очередь способствует углублению и закреплению аномалии температурных реакций.

Диагностика терморегуляционных расстройств до настоящего времени трудна и требует поэтапного подхода. Она должна начинаться с эпидемиологического анализа, полного анализа заболевания, соматического обследования, стандартных лабораторных исследований и в части случаев с применения специальных методов для исключения патологического состояния, приводящего к повышению температуры тела. При этом в первую очередь должны быть исключены инфекционные заболевания, опухолевые, иммунологические, системные заболевания соединительной ткани, демиелинизирующие процессы, интоксикации и др.

Гипертермия

Гипертермия может носить перманентный, пароксизмальный и перманентно-пароксизмальный характер.

Гипертермия перманентного характера представлена затяжным суб- или фебрилитетом. Под затяжным субфебрилитетом, или повышением температуры неинфекционного генеза, подразумевается колебание ее в пределах 37-38 °С (т. е. выше индивидуальной нормы) в течение более 2-3 нед. Периоды повышенной температуры могут держаться на протяжении нескольких лет. В анамнезе у таких больных нередко еще до появления температурных расстройств отмечаются высокая лихорадка при инфекциях и длительные температурные «хвосты» - после них. У большинства больных и без лечения может нормализоваться температура в летний период или в период отдыха независимо от времени года. Температура повышается у детей и подростков при посещении занятий в учебных заведениях, перед контрольным опросом и контрольными работами. У учащихся субфебрилитет появляется или возобновляется с 9-10-го дня учебы.

Характерна относительно удовлетворительная переносимость длительной и высокой температуры с сохранением двигательной и интеллектуальной активности. Некоторые больные предъявляют жалобы на слабость, разбитость, головную боль. Температура по сравнению с ее повышением у здоровых на фоне инфекции не меняется в циркадном ритме. Она бывает монотонной в течение суток или инвертированной (более высокая в первую половину дня). При амидопириновой пробе снижение температуры отсутствует; исключены патологические состояния, которые могут вызывать повышение температуры тела (инфекции, опухолевые, иммунологические, коллагеновые и другие процессы).

В настоящее время такие температурные расстройства рассматриваются как проявления церебральных вегетативных расстройств и входят в картину синдрома вегетативной дистонии, который трактуется как психовегетативный синдром. Известно, что синдром вегетативной дисфункции может развиться на фоне клинических признаков конституционально-приобретенной гипоталамической дисфункции и без таковой. При этом не обнаруживается разницы в частоте возникновения гипертермических расстройств. Однако при гипертермии, возникшей на фоне гипоталамического синдрома, чаще встречается монотонный субфебрилитет, который сочетается с нейрообменно-эндокринными нарушениями, вегетативными расстройствами как перманентного, так и пароксизмального (вегетативные кризы) характера. При синдроме вегетативной дистонии, сопровождающемся расстройством терморегуляции без клинических признаков дисфункции гипоталамуса, гипертермия отличается фебрильными цифрами, которые могут носить длительный персистирующий характер.

Пароксизмальная гипертермия - это температурные кризы. Криз проявляется внезапным повышением температуры до 39-41 °С, сопровождается ознобоподобным гиперкинезом, ощущением внутреннего напряжения, головной болью, гиперемией лица и другими вегетативными симптомами. Температура держится несколько часов и литически падает. После ее снижения остаются слабость и разбитость, проходящие через некоторое время. Гипертермические кризы могут возникать как на фоне нормальной температуры тела, так и на фоне длительно держащегося субфебрилитета (перманентно-пароксизмальные гипертермические расстройства). Пароксизмальное резкое повышение температуры может возникать изолированно.

Объективное обследование больных показало, что признаки дизрафического статуса и аллергические реакции в анамнезе достоверно чаще встречаются при гипертермии, чем при синдроме вегетативной дисфункции без гипертермических расстройств.

У больных с нарушением терморегуляции обнаружены особенности и в проявлениях психовегетативного синдрома, заключающиеся в преобладании депрессивно-ипохондрических черт в сочетании с интраверсией и меньшими показателями уровня тревоги по сравнению с этими показателями у больных без терморегуляционных расстройств. У первых при исследовании ЭЭГ имеются признаки повышения активности таламо-кортикальной системы, что выражается в более высокой процентной представленности а-индекса и индекса текущей синхронизации.

Исследование состояния вегетативной нервной системы свидетельствует о повышении активности симпатической системы, что проявляется спазмом сосудов кожи и подкожной клетчатки по данным плетизмографии и кожной термотопографии (феномен термоампутации на конечностях), результатами внутрикожной адреналиновой пробы, КГР и т.д.

Несмотря на успехи медицины в лечении лихорадочных инфекционных заболеваний, число больных с длительным персистирующим субфебрилитетом неясного генеза не уменьшается, а возрастает. Среди детей в возрасте от 7 до 17 лет длительный субфебрилитет отмечается у 14,5 %, во взрослой популяции - у 4-9 % обследованных.

Гипертермия связана с нарушением деятельности ЦНС, в основе которого могут лежать как психогенные, так и органические процессы. При органических поражениях ЦНС гипертермия возникает при краниофарингиомах, опухолях, кровоизлиянии в области гипоталамуса, черепно-мозговой травме, аксиальной полиэнцефалопатии Гайе-Вернике, нейрохирургических (вмешательствах, интоксикациях, как редкое осложнение общего наркоза. Гипертермические расстройства на фоне тяжело текущих психических заболеваний. Гипертермия наблюдается при приеме лекарственных препаратов - антибиотиков, особенно пенициллинового ряда, гипотензивных средств, дифенина, нейролептиков и т. д.

Гипертермия может возникать при резком перегревании организма (высокая температура окружающей среды), причем температура тела повышается до 41 °С и более. У людей с врожденным или приобретенным ангидрозом, при гидратации и солевой недостаточности возникают расстройства сознания, бред. Центральная интенсивная гипертермия неблагоприятно влияет на организм и нарушает деятельность всех систем - сердечно-сосудистой, дыхательной, нарушается метаболизм. Температура тела 43 °С и выше несовместима с жизнью. Поражение спинного мозга на шейном уровне наряду с развитием тетраплегии приводит к гипертермии вследствие нарушения температурного контроля, который осуществляется симпатическими нервными путями. После исчезновения гипертермии ниже уровня поражения остаются некоторые расстройства терморегуляции.

Гипотермия

Гипотермией считается температура тела ниже 35 °С, так нее как и гипертермия, она возникает при нарушении деятельности нервной системы и нередко является симптомом синдромом вегетативной дисфункции. При гипотермии отмечается слабость, снижение работоспособности. Вегетативные проявления свидетельствуют о повышении активности парасимпатической системы (низкое артериальное давление, потливость, стойкий красный дермографизм, иногда возвышающийся, и др.).

При нарастании гипотермии (34 °С) отмечаются спутанность сознания (прекоматозное состояние), гипоксия и другие соматические проявления. Дальнейшее понижение температуры приводит к смерти.

Известно, что у новорожденных и стариков, которые чувствительны к смене температуры, могут возникать гипотермические реакции. Гипотермия может наблюдаться у здоровых молодых людей при высокой теплоотдаче (пребывание в холодной воде и т. д.). Температура тела снижается при органических процессах в ЦНС с поражением гипоталамуса, что может приводить к гипотермии и даже пойкилотермии. Снижение температуры тела отмечается при гипопитуитаризме, гипотиреозе, паркинсонизме (нередко сочетается с ортостатической гипотензией), а также при истощении и интоксикации алкоголем.

Гипертермию могут вызвать и фармакологические препараты, способствующие развитию вазодилатации: фенотиазин, барбитураты, бензодиазепины, резерпин, бутирофеноны.

Ознобоподобный гиперкинез

Внезапное возникновение озноба (холодной дрожи), сопровождающееся ощущением внутренней дрожи, усилением пиломоторной реакции («гусиная кожа»), внутреннего напряжения; в некоторых случаях сочетается с повышением температуры. Ознобоподобный гиперкинез нередко включается в картину вегетативного криза. Это явление возникает в результате усиления физиологических механизмов теплообразования и связано с повышенной активностью симпатоадреналовой системы. Возникновение озноба обусловлено передачей эфферентных стимулов, идущих из задних отделов гипоталамуса через красные ядра к мотонейронам передних рогов спинного мозга. При этом существенная роль отводится к адреналину и тироксину (активация эрготропных систем). Озноб может быть связан с инфекцией. Лихорадочный озноб повышает температуру на 3-4 °С, этому способствуют образующиеся пирогенные вещества, т. е. повышается производство тепла. Кроме того, он может быть следствием психогенных влияний (эмоционального стресса), которые приводят к выбросу катехоламинов и, соответственно, возбуждению, идущему по указанным путям. Исследование эмоциональной сферы у таких больных выявляет наличие тревоги, тревожно-депрессивных расстройств и симптомов, свидетельствующих об активации симпатоадреналовой системы (бледность кожных покровов, тахикардия, повышенное артериальное давление и т.д.).

Синдром «ознобления»

Синдром «ознобления» характеризуется почти постоянным ощущением «холода в организме» или в различных частях тела - спине, голове. Больной жалуется, что он мерзнет, по телу «бегают мурашки». При синдроме «ознобления» имеются довольно грубые эмоционально-личностные нарушения (психические расстройства), проявляющиеся сенестопатически-ипохондрическим синдромом с фобиями. Больные не переносят и боятся сквозняков, резких изменений погоды, низких температур. Они вынуждены постоянно тепло одеваться, даже при относительно высокой температуре воздуха. Летом ходят в зимних шапках, платках, так как «мерзнет голова», редко принимают ванну и моют голову. Температура тела при этом бывает нормальной или субфебрильной. Субфебрилитет длительный, невысокий, монотонный, часто сочетается с клиническими признаками гипоталамической дисфункции - нейрообменно-эндокринными расстройствами, нарушением влечений и мотиваций. Вегетативные симптомы представлены лабильностью артериального давления, пульса, расстройствами дыхания (гипервентиляционный синдром), повышенной потливостью. Исследование вегетативной нервной системы выявляет симпатическую недостаточность на фоне доминирования активности парасимпатической системы.

Применение препаратов, усиливающих теплоотдачу путем расширения периферических сосудов кожи: никотиновая кислота, но-шпа и др.

Общеукрепляющее лечение; физическое закаливание.

При синдроме «ознобления», помимо вышеуказанных препаратов, целесообразно назначение нейролептиков.

Терморегуляцию можно представить как кибернетическую самоуправляю-щуюся систему, при этом терморегуляторный центр, обеспечивающий сово-купность физиологических реакций организма, направленных на поддержание относительного постоянства температуры тела, располагается в гипоталамусе и прилежащих зонах промежуточного мозга. К нему стекается информация от терморецепторов, расположенных в различных органах и тканях. Центр термо-регуляции, в свою очередь, через нервные связи, гормоны и другие биологи-чески активные вещества регулирует процессы теплопродукции и теплоотдачи в организме. При расстройстве терморегуляции (в эксперименте на живот-ных — при перерезке ствола мозга) температура тела становится чрезмерно зависимой от температуры окружающей среды (пойкилотермия). На состояние температуры тела влияют обусловленные разными причи-нами изменения теплопродукции и теплоотдачи. Если температура тела по-вышается до 39 °С, больные обычно испытывают недомогание, сонливость, слабость, головную и мышечные боли. При температуре выше 41,1 °С у детей часто возникают судороги. Если температура повышается до 42,2 °С и выше, возможно возникновение необратимых изменений в ткани мозга, по-видимо-му, вследствие денатурации белков. Температура выше 45,6 °С несовместима с жизнью. При снижении температуры до 32,8 °С нарушается сознание, при 28,5 °С начинается мерцание предсердий, а еще большая гипотермия вызывает фибрилляцию желудочков сердца. При нарушении функции терморегуляторного центра в преоптической области гипоталамуса (сосудистые расстройства, чаще кровоизлияния, энце-фалит, опухоли) возникает эндогенная центральная гипертермия. Для нее ха-рактерны изменения суточных колебаний температуры тела, прекращение по-тоотделения, отсутствие реакции при приеме антипиретических препаратов, нарушение терморегуляции, в частности выраженность снижения температуры тела в ответ на его охлаждение. Кроме гипертермии, обусловленной нарушением функции терморегуля-торного центра, повышенная теплопродукция может быть связана и с другими причинами. Она возможна, в частности, при тиреотоксикозе (температура тела может быть выше нормальной на 0,5—1,1 °С), повышенной активации мозгового вещества надпочечников, менструациях, климаксе и других состоя-ниях, сопровождающихся эндокринным дисбалансом. Гипертермию может обусловить и чрезвычайная физическая нагрузка. Например, при беге на мара-фонскую дистанцию температура тела иногда повышается до 39—41 °С. При-чиной гипертермии может быть и снижение теплоотдачи. В связи с этим гипертермия возможна при врожденном отсутствии потовых желез, ихтио-зе, распространенных ожогах кожи, а также приеме лекарственных средств, уменьшающих потоотделение (М-холинолитики, ингибиторы МАО, феноти-азины, амфетамины, ЛСД, некоторые гормоны, особенно прогестерон, син-тетические нуклеотиды). Чаще других экзогенной причиной гипертермии бывают инфекционные аген-ты (бактерии и их эндотоксины, вирусы, спирохеты, дрожжевые грибы). Есть мнение, что все экзогенные пирогены воздействуют на терморегуляторные структуры через вещество-посредник — эндогенный пироген (ЭП), идентич-ный интерлейкину-1, который вырабатывается моноцитами и макрофагами. В гипоталамусе эндогенный пироген стимулирует синтез простагландинов Е, которые изменяют механизмы теплопродукции и теплоотдачи путем усиления синтеза циклического аденозинмоноаЪосфата. Эндогенный пироген, содержащий-ся в астроцитах головного мозга, может высвобождаться при кровоизлиянии в мозг, черепно-мозговой травме, вызывая повышение температуры тела, при этом могут активироваться нейроны, ответственные за медленный сон. Пос-леднее обстоятельство объясняет вялость и сонливость при гипертермии, кото-рые можно рассматривать как одну из защитных реакций. При инфекционных процессах или острых воспалениях гипертермия играет важную роль в разви-тии ответных иммунных реакций, которые могут быть защитными, но иногда и ведущими к нарастанию патологических проявлений. Перманентная неинфекционная гипертермия (психогенная лихорадка, при-вычная гипертермия) — перманентный субфебрилитет (37—38 °С) в течение нескольких недель, реже — нескольких месяцев и даже лет. Температура по-вышается монотонно и не имеет циркадного ритма, сопровождается сниже-нием или прекращением потоотделения, отсутствием реакции на антипире-тические препараты (амидопирин и т.п.), нарушением адаптации к внешнему охлаждению. Характерны удовлетворительная переносимость гипертермии, сохранение трудоспособности. Перманентная неинфекционная гипертермия чаще проявляется у детей и молодых женщин в периоды эмоционального напряжения и обычно расценивается как один из признаков синдрома вегета-тивной дистонии. Однако особенно у лиц старшего возраста она может быть и следствием органического поражения гипоталамуса (опухоль, сосудистые нарушения, особенно кровоизлияние, энцефалит). Вариантом психогенной лихорадки можно, по-видимому, признать синдром Хайнса-Бенника (описал Hines-Bannick М.), возникающий как следствие вегетативного дисбаланса, проявляющегося общей слабостью (астенией), перманентной гипертермией, выраженным гипергидрозом, «гусиной» кожей. Может быть спровоцирован психической травмой. Температурные кризы (пароксизмальная неинфекционная гипертермия) — вне-запные повышения температуры до 39—41 °С, сопровождающиеся ознобопо-добным состоянием, ощущением внутреннего напряжения, гиперемией лица, тахикардией. Повышенная температура сохраняется несколько часов, после чего обычно возникает ее логическое снижение, сопровождающееся общей слабостью, разбитостью, отмечаемыми в течение нескольких часов. Кризы могут возникать на фоне нормальной температуры тела или длительного суб-фебрилитета (перманентно-пароксизмальная гипертермия). При них нехарак-терны изменения крови, в частности ее лейкоцитарной формулы. Температур-ные кризы являются одним из возможных проявлений вегетативной дистонии и дисфункции терморегуляторного центра, входящего в состав гипоталамических структур. Злокачественная гипертермия — группа наследственных состояний, харак-теризующихся резким повышением температуры тела до 39—42 «С в ответ на введение ингаляционных анестезирующих средств, а также миорелаксантов, осо-бенно дитилина, при этом отмечается недостаточная релаксация мышц, возник-новение фасцикуляций в ответ на введение дитилина. Тонус жевательных мышц нередко нарастает, создаются трудности для интубации, что может служить поводом к увеличению дозы миорелаксанта и(или) анестетика, ведет к раз-витию тахикардии и в 75% случаев к генерализованной ригидности мышц (ри-гидная форма реакции). На этом фоне можно отметить высокую активность креатинфосфокиназы (КФК) и миоглобинурию, развиваются тяжелый респира-торный и метаболический ацидоз и гиперкалиемия, возможно возникновение фибрилляции желудочков, снижается АД, появляется мраморный цианоз, возни-кает угроза летального исхода. Риск развития злокачественной гипертермии при ингаляционном нарко-зе особенно высок у больных, страдающих миопатией Дюшенна, миопатией центрального стержня, миотонией Томсена, хондродистрофической миотони-ей (синдром Шварца-Джампела). Предполагается, что злокачественная гипер-термия связана с накоплением кальция в саркоплазме мышечных волокон. Склонность к злокачественной гипертермии наследуется в большинстве слу-чаев по аутосомно-доминантному типу с различной пенетрантностью патоло-гического гена. Существует и злокачественная гипертермия, наследуемая по рецессивному типу (синдром Короля). При лабораторных исследованиях в случаях злокачественной гипертермии выявляют признаки дыхательного и метаболического ацидоза, гиперкалиемию и гипермагниемию, повышение содержания в крови лактата и пирувата. Сре-ди поздних осложнений злокачественной гипертермии отмечают массивное набухание скелетных мышц, отек легкого, ДВС-синдром, острую почечную недостаточность. Нейролептическая злокачественная гипертермия наряду с высокой тем-пературой тела проявляется тахикардией, аритмией, нестабильностью АД, потливостью, цианозом, тахипноэ, при этом возникают нарушение водно-электролитного баланса с повышением концентрации калия в плазме, аци-доз, миоглобинемия, миоглобинурия, повышенная активность КФК, ACT, АЛТ, появляются признаки ДВС-синдрома. Появляются и нарастают мы-шечные контрактуры, развивается коматозное состояние. Присоединяются пневмония, олигурия. В патогенезе важна роль нарушения терморегуляции и растормаживайия дофаминовой системы туберо-инфундибулярной области гипоталамуса. Смерть наступает чаще через 5—8 дней. При вскрытии обнару-живаются острые дистрофические изменения в мозге и паренхиматозных ор-ганах. Синдром развивается вследствие длительного лечения нейролептиками, однако он может развиться у больных шизофренией, не принимавших ней-ролептиков, редко — у больных паркинсонизмом, длительно принимавших препараты L-ДОФА. Синдром ознобления — почти постоянное ощущение зябкости во всем теле или в отдельных его частях: в голове, спине и пр., обычно сочетается с се-нестопатиями и проявлениями ипохондрического синдрома, иногда фобиями. Больные опасаются похолодания, сквозняков, обычно носят излишне теплую одежду. Температура тела у них нормальная, в отдельных случаях выявляется перманентная гипертермия. Рассматривается как одно из проявлений вегета-тивной дистонии с преобладанием активности парасимпатического отдела веге-тативной нервной системы. Для лечения больных с неинфекционной гипертермией целесообразно применение бета- или альфа-адреноблокаторов (фентоламин 25 мг 2—3 раза в день, пирроксан 15 мг 3 раза в день), общеукрепляющее лечение. При устой-чивой брадикардии, спастической дискинезии назначают препараты белладон-ны (беллатаминал, беллоид и т.п.). Больному следует отказаться от курения и злоупотребления алкоголем.