Периодонтит - воспалительное заболевание тканей периодонта (рис. 6.1). По происхождению выделяют инфекционный, травматический и медикаментозный периодонтит.
Рис. 6.1. Хронический апикальный периодонтит зуба 44
Инфекционный периодонтит возникает при проникновении микроорганизмов (негемолитического, зеленящего и гемолитического стрептококков, золотистого и белого стафилококков, фузобактерий, спирохет, вейлонелл, лактобактерий, дрожжеподобных грибов), их токсинов и продуктов распада пульпы в периодонт из корневого канала или десневого кармана.
Травматический периодонтит может развиться в результате как острой травмы (ушиба зуба, накусывания твердого предмета), так и хронической травмы (завышения пломбы, регулярного воздействия мундштука курительной трубки или музыкального инструмента, вредных привычек). Кроме того, нередко наблюдается травма периодонта эндодонтическими инструментами в процессе обработки корневых каналов, а также вследствие выведения за верхушку корня зуба пломбировочного материала или внутриканального штифта.
Раздражение периодонта при острой травме в большинстве случаев быстро проходит самостоятельно, однако иногда повреждение сопровождается кровоизлиянием, нарушением кровообращения в пульпе и ее последующим некрозом. При хронической травме периодонт пытается приспособиться к возрастающей нагрузке. Если нарушены адаптационные механизмы, развивается хронический воспалительный процесс в периодонте.
Медикаментозный периодонтит возникает вследствие попадания в периодонт сильнодействующих химических веществ и лекарственных средств: мышьяковистой пасты, фенола, формалина и т.д. К медикаментозному периодонтиту относят также воспаление периодонта, развившееся в результате аллергических реакций на различные препараты, использованные при эндодонтическом лечении (эвгенол, антибиотики, противовоспалительные средства и т.д.).
Развитие периодонтита чаще всего обусловлено попаданием в периодонтальную щель микроорганизмов и эндотоксинов, образующихся при повреждении оболочки бактерий, которые оказывают токсическое и пирогенное действие. При ослаблении местных иммунологических защитных механизмов развивается острый диффузный воспалительный процесс, сопровождаемый формированием абсцессов и флегмон с типичными признаками общей интоксикации организма. Происходит повреждение клеток соединительной ткани периодонта и высвобождение лизосомальных ферментов, а также биологически активных веществ, вызывающих повышение сосудистой проницаемости. В результате нарушается микроциркуляция, нарастает гипоксия, отмечаются тромбоз и гиперфибринолиз. Результатом этого являются все пять признаков воспаления: боль, отек, гиперемия, местное повышение температуры, нарушение функции.
Если процесс локализуется у причинного зуба, развивается хронический воспалительный процесс, часто бессимптомный. При ослаблении иммунологического статуса организма хронический процесс обостряется с проявлением всех характерных признаков острого периодонтита.
6.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИОДОНТИТА
Согласно МКБ-С-3 выделяют следующие формы периодонтита.
К04.4. Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения.
К04.5. Хронический апикальный периодонтит
(апикальная гранулема).
К04.6. Периапикальный абсцесс со свищем.
К04.7. Периапикальный абсцесс без свища.
Данная классификация позволяет отобразить клиническую картину заболевания. В практике терапевтической стоматологии чаще всего за основу
принимали клиническую классификацию периодонтита И.Г. Лукомского, учитывающую степень и тип повреждения тканей периодонта.
I.Острые периодонтиты.
1.Серозный периодонтит.
2.Гнойный периодонтит.
II.Хронические периодонтиты.
1.Фиброзный периодонтит.
2.Гранулематозный периодонтит.
3.Гранулирующий периодонтит.
III.Обострившийся периодонтит.
6.2. ДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОНТИТА
6.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОНТИТА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА
(АПИКАЛЬНОЙ ГРАНУЛЕМЫ)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИАПИКАЛЬНОГО АБСЦЕССА БЕЗ СВИЩА
6.4. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТА
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АПИКАЛЬНОГО
ПЕРИОДОНТИТА И ПЕРИАПИКАЛЬНОГО
АБСЦЕССА
Лечение острого апикального периодонтита и периапикального абсцесса всегда проводят в несколько посещений.
Первое посещение
2.С помощью стерильных твердосплавных боров с водным охлаждением удаляют размягченный дентин. При необходимости вскрывают или раскрывают полость зуба.
3.В зависимости от клинической ситуации проводят раскрытие полости зуба или удаление из нее пломбировочного материала. Для раскрытия полости зуба целесообразно использовать боры с неагрессивными кончиками (например, «Диамендо», «Эндо-Зэт») во избежание перфорации и измене-
ния топографии дна полости зуба. Любое изменение топографии дна полости зуба способно усложнить поиск устьев корневых каналов и негативно сказывается на последующем перераспределении жевательной нагрузки. Для удаления из полости зуба пломбировочного материала используют соответствующие ситуации стерильные боры.
7.Определяют рабочую длину корневых каналов с помощью электрометрического (апекслокации) и рентгенологического методов. Для измерения рабочей длины на коронке зуба следует выбирать надежную и удобную точку отсчета (бугорок, режущий край или сохраненную стенку). Необходимо отметить, что ни рентгенография, ни апекслока-
ция не обеспечивают 100% точность результатов, поэтому следует ориентироваться только на совокупные результаты, полученные при использовании обоих методов. Полученную рабочую длину (в миллиметрах) регистрируют. В настоящее время обоснованно считают, что принимать за рабочую длину следует показания апекслокатора в пределах от 0,5 до 0,0.
8.С помощью эндодонтических инструментов проводят механическую (инструментальную) обработку корневых каналов в целях очистки от остатков и распада пульпы, иссечения деминерализованного и инфицированного внутрикорневого дентина, а также расширения просвета канала и придания ему конической формы, необходимой для полноценной медикаментозной обработки и обтурации. Все методики инструментальной обработки корневых каналов можно разделить на две большие группы: апикально-коронковые и коронково-апикальные.
9.Медикаментозную обработку корневых каналов проводят одновременно с механической. Задачами медикаментозной обработки являются дезинфекция корневого канала, а также механическое и химическое удаление распада пульпы и дентинных опилок. Для этого могут быть использованы различные препараты. Наиболее эффективным является 0,5-5% раствор гипохлорита натрия. Все растворы вводят в корневой канал только с помощью эндодонтического шприца и эндодонтической канюли. Для эффективного растворения органических остатков и антисептической обработки корневых каналов время экспозиции раствора гипохлорита натрия в корневом канале должно составлять не менее 30 мин. Для повышения эффективности медикаментозной обработки целесообразно использовать ультразвук.
10.Проводят удаление смазанного слоя. При использовании любой методики инструментальной обработки на стенках корневого канала образуется так называемый смазанный слой, состоящий из дентинных опилок, потенциально содержащих патогенные микроорганизмы. Для удаления смазанного слоя используется 17% раствор ЭДТА («Largal»). Экспозиция раствора ЭДТА в канале должна составлять не менее 2-3 мин. Необходимо помнить, что растворы гипохлорита натрия и ЭДТА взаимно нейтрализуют друг друга, поэтому при их попеременном использовании перед сменой препарата целесообразно промывать каналы дистиллированной водой.
11.Выполняют финишную медикаментозную обработку канала раствором гипохлорита натрия. На конечном этапе необходимо провести инактивацию раствора гипохлорита натрия путем введения в корневой канал больших количеств изотоническо-
го раствора натрия хлорида или дистиллированной воды.
12.Корневой канал высушивают с помощью бумажных штифтов и вводят в него временные пломбировочные материалы. На сегодняшний день рекомендуют использовать пасты на основе гидроксида кальция («Calasept», «Metapaste», «Metapex», «Vitapex» и т.д.). Эти препараты за счет высокого рН обладают выраженным антибактериальным эффектом. Полость зуба закрывают временной пломбой. При выраженном экссудативном процессе и невозможности провести полноценную медикаментозную обработку и высушивание корневых каналов зуб можно оставить открытым не более чем на 1-2 дня.
13.Назначают общую противовоспалительную терапию.
Второе посещение (через 1-2 дня) При наличии у пациента жалоб или болезненной перкуссии зуба проводят повторную медикаментозную обработку корневых каналов и замену временного пломбировочного материала. Если у пациента клинической симптоматики нет, продолжают эндодонтическое лечение.
1.Проводят местное обезболивание. Зуб изолируют от слюны с помощью ватных валиков или раббердама.
2.Удаляют временную пломбу и проводят тщательную антисептическую обработку полости зуба и корневых каналов. С помощью эндодонтических инструментов и ирригационных растворов удаляют остатки временного пломбировочного материала из каналов. С этой целью целесообразно применять ультразвук.
3.Для удаления смазанного слоя и остатков временного пломбировочного материала со стенок каналов в каналы на 2-3 мин вводят раствор ЭДТА.
4.Выполняют финишную медикаментозную обработку канала раствором гипохлорита натрия. На конечном этапе необходима инактивация раствора гипохлорита натрия путем введения в корневой канал больших количеств изотонического раствора или дистиллированной воды.
5.Корневой канал высушивают с помощью бумажных штифтов и пломбируют. Для пломбирования корневого канала используют различные материалы и методы. На сегодняшний день для обтурации корневых каналов настоятельно рекомендуется использовать гуттаперчу с полимерными силерами. Устанавливают временную пломбу. Постановку постоянной реставрации рекомендуют проводить при использовании полимерных силеров не ранее чем через 24 ч, при использовании препаратов на основе оксида цинка и эвгенола - не ранее чем через 5 сут.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА
Обтурацию корневых каналов при лечении хронического апикального периодонтита рекомендуется по возможности проводить в первое посещение. Врачебная тактика не отличается от таковой при лечении различных форм пульпита.
1.Проводят местное обезболивание. Зуб изолируют от слюны с помощью ватных валиков или раббердама.
2.С помощью стерильных твердосплавных боров с водным охлаждением удаляют размягченный дентин. При необходимости вскрывают полость зуба.
3.В зависимости от клинической ситуации проводят раскрытие полости зуба или удаление из нее пломбировочного материала. Для раскрытия полости зуба целесообразно использовать боры с неагрессивными кончиками (например, «Диамендо», «Эндо-Зэт») во избежание перфорации и изменения топографии дна полости зуба. Любое изменение топографии дна полости зуба способно усложнить поиск устьев корневых каналов и негативно сказывается на последующем перераспределении жевательной нагрузки. Для удаления из полости зуба пломбировочного материала используют соответствующие ситуации стерильные боры.
4.Проводят тщательную антисептическую обработку полости зуба 0,5-5% раствором гипохлорита натрия.
5.Устья корневых каналов расширяют инструментами «Gates-glidden» или специальными ультразвуковыми насадками с алмазным напылением.
6.Пломбировочный материал из корневых каналов удаляют с помощью соответствующих эндодонтических инструментов.
7.Определяют рабочую длину корневых каналов с помощью электрометрического (апекслокации) и рентгенологического методов. Для измерения рабочей длины на коронке зуба необходимо выбирать надежную и удобную точку отсчета (бугорок, режущий край или сохраненную стенку). Следует отметить, что ни рентгенография, ни апекслокация не обеспечивают 100% точность результатов, поэтому следует ориентироваться только на совокупные результаты, полученные при использовании обоих методов. Полученную рабочую длину (в миллиметрах) регистрируют.
8.С помощью эндодонтических инструментов проводят механическую (инструментальную) обработку корневых каналов для его очистки от остатков и распада пульпы, иссечения деминерализованного и инфицированного внутрикорневого дентина, а также расширения просвета канала и придания ему конической формы, необходимой
для полноценной медикаментозной обработки и обтурации. Все методики инструментальной обработки корневых каналов можно разделить на две большие группы: апикально-коронковые и коронково-апикальные.
9.Медикаментозную обработку корневых каналов проводят одновременно с механической. Задачами медикаментозной обработки являются дезинфекция корневого канала, а также механическое и химическое удаление распада пульпы и дентинных опилок. Для этого могут быть использованы различные препараты. Наиболее эффективным является 0,5-5% раствор гипохлорита натрия. Все растворы вводят в корневой канал только с помощью эндодонтического шприца и эндодонтической канюли. Для эффективного растворения органических остатков и антисептической обработки каналов время экспозиции раствора гипохлорита натрия в корневом канале должно составлять не менее 30 мин. Для повышения эффективности медикаментозной обработки целесообразно использовать ультразвук.
10.Проводят удаление смазанного слоя. При использовании любой методики инструментальной обработки на стенках корневого канала образуется так называемый смазанный слой, состоящий из дентинных опилок, потенциально содержащих патогенные микроорганизмы. Для удаления смазанного слоя используют 17% раствор ЭДТА («Largal»). Экспозиция раствора ЭДТА в канале должна составлять не менее 2-3 мин. Необходимо помнить, что растворы гипохлорита натрия и ЭДТА взаимно нейтрализуют друг друга, поэтому при их попеременном использовании перед сменой препарата целесообразно промывать каналы дистиллированной водой.
11.Выполняют финишную медикаментозную обработку канала раствором гипохлорита натрия. На конечном этапе необходимо провести инактивацию раствора гипохлорита натрия путем введения в корневой канал больших количеств изотонического раствора натрия хлорида или дистиллированной воды.
12.Корневой канал высушивают с помощью бумажных штифтов и пломбируют. Для пломбирования используют различные материалы и методы. На сегодняшний день для обтурации корневых каналов настоятельно рекомендуется использовать гуттаперчу с полимерными силерами. Устанавливают временную пломбу. Постановку постоянной реставрации рекомендуют проводить при использовании полимерных силеров не ранее чем через 24 ч, при использовании препаратов на основе оксида цинка и эвгенола - не ранее чем через 5 сут.
6.5. ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Эндодонтические инструменты предназначены:
Для раскрытия и расширения устьев корневых каналов (КК);
Для удаления пульпы зуба из КК;
Для прохождения КК;
Для прохождения и расширения КК;
Для расширения и выравнивания (сглаживания) стенок КК;
Для внесения силера в КК;
Для пломбирования.
Согласно требованиям ISO все инструменты, в зависимости от размера, имеют определенный цвет ручки.
6.6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
1. Пластические неотвердевающие пасты.
Применяют для временного пломбирования корневого канала в целях медикаментозного воздействия на микрофлору эндодонта и периодонта. Например, йодоформная и тимоловая пасты.
2. Пластические отвердевающие пасты.
2.1. Цементы. Применяют как самостоятельный материал для постоянного пломбирования корневого канала. Эта группа не отвечает современным требованиям, предъявляемым к материалам для пломбирования корневых каналов, и не должна использоваться в эндодонтии.
2.1.1.Цинк-фосфатные цементы: «Фосфатцемент», «Adhesor», «Argil» и др. (Практически не применяются в стоматологии.)
2.1.2.Цинк-оксид-эвгеноловые цементы: «Эвгецент-В», «Эвгецент-П», «Эндоптур», «Кариосан»
и др.
2.1.3.Стеклоиономерные цементы: «Кетак-Эндо», «Эндо-Джен», «Эндион», «Стиодент» и др.
2.2. С гидроксидом кальция.
2.2.1.Для временного пломбирования корневого канала: «Эндокал», «Каласепт», «Кальцесепт» и др.
2.2.2.Для постоянного пломбирования корневого канала: «Биопульп», «Биокалекс», «Диакет», «Радент».
2.3. Содержащие антисептики и противовоспалительные средства: «Крезодент паста», «Cresopate», «Treatment Spad», Метапекс и др.
2.4. На основе оксида цинка и эвгенола: цинк-оксид-эвгеноловая паста (ex tempore), «Эвгедент», «Биодент» , «Эндометазон», «Эстезон»
и др.
2.5. Пасты на основе резорцин-формалина:
резорцин-формалиновая смесь (ex tempore), «Резодент», «Форфенан», «Foredent» и др. (Практически не применяются в стоматологии.)
2.6. Герметики, или силеры. В основном применяют одновременно с первично-твердыми пломбировочными материалами. Некоторые могут использовать как самостоятельный материал для постоянного пломбирования корневого канала (см. инструкцию по применению).
2.6.1.На основе эпоксидных смол: эпоксидный герметик НКФ «Омега», «АН-26», «АН Plus», «Topseal».
2.6.2.С гидроксидом кальция: «Apexit Plus», «Гуттасилер Плюс», «Фосфадент» и др.
3. Первично-твердые пломбировочные материалы.
3.1. Жесткие.
3.1.1.Металлические (серебряные и золотые) штифты. (Практически не применяются в стоматологии.)
3.1.2.Полимерные. Изготавливают из пластика и применяют в качестве носителя пластической формы гуттаперчи в а-фазе (см. п. 3.2.2). Техника «Термофил».
3.2. Пластические.
3.2.1.Гуттаперча в ft-фазе (штифты применяют в «холодной» технике латеральной и вертикальной конденсации одновременно с герметиками; см.
п. 2.6).
3.2.2.Гуттаперча в а-фазе применяют в «горячей» технике уплотнения гуттаперчи.
3.2.3.Растворенная гуттаперча «Хлороперча» и «Эвкоперча» образуется при растворении в хлороформе и эвкалиптоле соответственно.
3.3. Комбинированные - «Thermafil».
6.7. МЕТОДЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ И ПЛОМБИРОВАНИЯ
КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
6.7.1. МЕТОДЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
6.7.2. МЕТОДЫ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1
Пациент 35 лет обратился к стоматологу с жалобами на пульсирующую боль в зубе 46, болезненность при накусывании, ощущение «выросшего» зуба. Ранее отмечал ноющую боль в зубе, боль от температурных раздражителей. За медицинской помощью не обращался.
При осмотре: поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, болезненны при пальпации. Десна в области зуба 46 гиперемирована, болезненна при пальпации, симптом вазопареза положительный. Коронка зуба 46 имеет глубокую кариозную полость, сообщающуюся с полостью зуба. Зондирование дна и стенок полости, устьев корневых каналов безболезненно. Перкуссия зуба резко болезненна. ЭОД - 120 мкА. На внутриротовой контактной рентгенограмме отмечается утрата четкости рисунка губчатого вещества, компактная пластинка сохранена.
Поставьте диагноз, проведите дифференциальную диагностику, составьте план лечения
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 2
Пациентка 26 лет обратилась к стоматологу с жалобами на наличие кариозной полости в зубе 25. Зуб ранее лечили по поводу острого пульпита. Пломба выпала 2 нед назад.
Регионарные лимфатические узлы без изменений. На десне в области зуба 25 имеется свищевой ход. Коронка зуба изменена в цвете, имеет глубокую кариозную полость, сообщающуюся с полостью зуба. Зондирование дна и стенок полости безболезненно. В устье корневого канала имеются остатки пломбировочного материала. Перкуссия безболезненна. ЭОД - 150 мкА. На внутриротовой контактной рентгенограмме выявлено: корневой
канал запломбирован на 2/3 длины, в области верхушки корня имеется разрежение костной ткани с четкими контурами.
Поставьте диагноз, проведите дифференциальную диагностику, составьте план лечения.
ДАЙТЕ ОТВЕТ
1. Наличие свищевого хода характерно:
3)периапикального абсцесса;
4)хронического пульпита;
5)локального пародонтита.
2. Дифференциальная диагностика хронического апикального периодонтита проводится с:
1)острым пульпитом;
2)флюорозом;
3)кариесом эмали;
4)кариесом цемента;
5)радикулярной кистой.
3. Дифференциальная диагностика острого апикального периодонтита проводится с:
1)некрозом пульпы (гангрена пульпы);
2)гиперемией пульпы;
3)кариесом дентина;
4)кариесом цемента;
5)кариесом эмали.
4. На внутриротовой контактной рентгенограмме при периапикальном абсцессе со свищем выявляется:
5. На внутриротовой контактной рентгенограмме при хроническом апикальном периодонтите выявляется:
1)расширение периодонтальной щели;
2)очаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами;
3)очаг разрежения костной ткани округлой или овальной формы с четкими границами;
4)очаг уплотнения костной ткани;
5)секвестрация костной ткани.
6. Болезненность при накусывании на зуб, чувство «выросшего» зуба характерны:
1)для острого апикального периодонтита;
2)хронического апикального периодонтита;
3)острого пульпита;
4)периапикального абсцесса со свищем;
5)кариеса цемента.
7. Показатели электроодонтодиагностики при периодонтите составляют:
1)2-6 мкА;
2)6-12 мкА;
3)30-40 мкА;
4)60-80 мкА;
5)более 100 мкА.
8. Рабочую длину корневых каналов определяют с помощью
1)электроодонтодиагностики
2)электрометрии;
3)лазерной флюоресценции;
4)люминисцентной диагностики;
5)лазерной плетизмографии.
9. Для удаления смазанного слоя в корневом канале используют:
1)раствор ортофосфорной кислоты;
2)раствор ЭДТА;
3)перекись водорода;
4)перманганат калия;
5)раствор иодистого калия.
10. Для растворения органических остатков и антисептической обработки корневых каналов используют растворы:
1)ортофосфорной кислоты;
2)ЭДТА;
3)гипохлорита натрия;
4)перманганата калия;
5)иодистого калия.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1 - 3; 2 - 5; 3 - 1; 4 - 2; 5 - 3; 6 - 1; 7 - 5; 8 - 2; 9 - 2; 10 - 3.
В стоматологии для обследования состояния тканей ротовой полости и зубов сегодня используются несколько методик.
Компьютерная томография (КТ) и рентгенография значатся обязательными мероприятиями для постановки точного диагноза.
Но, к сожалению, по их результатам не всегда врач может получить полное представление о патологии. В таком случае пациенту дополнительно назначается электроодонтометрия.
Суть метода
ЭОМ (сокращенное название электроодонтометрии) – метод обследования, позволяющий проверить и оценить жизнеспособность зубных тканей электрическим током при их травматическом повреждении, новообразовании, воспалении или иных заболеваниях зубочелюстной системы.
В результате стоматолог получает возможность:
- подобрать оптимальный метод лечения;
- оценить эффективность проведенной терапии;
- определить степень распространения и локализацию патологического процесса;
- вычислить длину корневых каналов;
- отслеживать динамику патологического процесса;
- оценить состояние нервных окончаний и тонус кровеносных сосудов;
- определить степень минерализации эмали.
Электроодонтометрия может дополнять или быть альтернативой рентгену в случае, если по каким-либо причинам выполнить рентгенографию невозможно.
Методика основана на способности зубных тканей приходить в возбуждение под действием внешнего раздражителя. Те же самые ткани, исходя из их функционального состояния в момент диагностирования, имеют разную возбудимость.
Длительность действия тока можно менять, а раздражение повторять многократно без ущерба для общего здоровья и тканей.
Впервые попытка использовать электроток для оценивания состояния зубов была в конце 19 века. В 1887 г. Мужито для диагностирования кариеса предложил применять ток, а немного позже Маршал (в 1891 г.) и Вудворт (в 1896 г.) разработали методику определения жизнеспособности и состояния пульпы .
Но несовершенство оборудования и некоторые неточности в технике выполнения приводили к ошибкам в диагностировании, и не позволили данный способ внедрить в стоматологическую практику.
В середине 20 века профессор Рубин Л.Р. на основе новых физиологических данных о зубочелюстной системе, разработал и опробовал методику определения возбудимости пульпарных тканей при их раздражении импульсами постоянного/переменного электротока.
Точность, достоверность и простота данной методики позволили ее внедрить повсеместно в практику для диагностирования и лечения разных стоматологических состояний.
Принцип работы
Нервные рецепторы в пульпе, хорошо проводят электрический ток. Электровозбудимость (иначе реакция на подобное раздражение) меняется, исходя из состояния нервных и сосудистых тканей.
При воспалении или иной патологии в пульпе отмечаются не только изменения строения тканей, но и нарушение восприимчивости и проводимости нервных окончаний, что отражается на электровозбудимости.
Вывод о показателе возбудимости делается на основании приложенной силы раздражения, которой хватает для фиксации от тканей ответной реакции. Для этого определяют минимальный показатель интенсивности раздражения.
Электрический ток является действенным, информативным и доступным возбудителем. Отмечено, что чем выше его сила, на которую могут реагировать нервные рецепторы, тем глубже распространилась патология.
Пораженные пульпарные ткани характеризуются низкой электровозбудимостью, в отличие от здоровых.
Слабое проявление реакции отмечается при пульпите, глубоком кариесе, периодонтите, новообразовании, рассасывании корневой структуры молочных единиц.
Очень низкая возбудимость или ее отсутствие характерно для прорезывающихся элементов с не полностью сформированной корневой системой.
Например, здоровые зубы дают ответ на ток при напряжении 2-6 мкА. При пульпите этот показатель находится в диапазоне 8-90 мкА, при периодонтите доходит до 100-120 мкА.
Исходя из разницы реакции пульпы на электроток, врач делает заключение о состоянии и структуре тканей на момент обращения пациента.
Показания
ЭОМ в стоматологии проводится в таких случаях:
- остеомиелит;
- периодонтит;
- дифференциальное диагностирование глубины и обширности кариозного поражения;
- выявление на корнях радикулярной кисты;
- дифференциальное диагностирование поражения пульпарных тканей;
- травмирование зубов;
- воспаление верхнечелюстной пазухи;
- актиномикоз;
- новообразование в области челюстей любой этиологии;
- невралгия;
- неврит лицевого (тройничного) нерва;
- коррекция окклюзии при помощи ортодонтического аппарата.
Применение методики оправдано и при определении уровня лучевого поражения дентина или эмали.
Противопоказания
Несмотря на то, что электроодонтометрия является быстрым и достаточно удобным методом выявления патологических состояний, исследование имеет несколько ограничений, при которых провести его невозможно, либо оно даст недостоверный результат.
Все противопоказания к процедуре условно делятся на относительные и абсолютные.
В первую группу входят следующие состояния:
- психоэмоциональное перенапряжение пациента или его сильная нервозность;
- наличие на обследуемой единице коронки;
- присутствие во рту ортопедических конструкций из металла;
- амальгамные пломбы;
- временная потеря чувствительности после введения челюстной анестезии;
- трещина в корне;
- перфорация (пробитие) полости или корневого канала;
- неисправность аппаратуры, которая должна быть использована.
Ко второй группе ограничений относятся состояния, при которых исследование полностью исключается:
- имеются тяжелые психические расстройства;
- хроническая форма фиброзного пульпита;
- гипертония;
- у пациента вживлен кардиостимулятор;
- невозможно полностью высушить исследуемую поверхность;
- имеется непереносимость электрического тока;
- детский возраст до 5 лет.
Таблица значений
Стоматологами установлена зависимость вида патологии, присутствие которой предполагается у человека, и показаниями прибора.
Электрочувствительность в норме (т. е. когда нет заболеваний) при силе тока от 2 – до 6 мкА. Если же показатель изменился – ткани поражены и требуется терапия.
При наличии заболевания значения на аппарате изменяются, исходя из степени и обширности поражения обследуемого участка.
В таблице приведены примеры взаимосвязи патологии и показаний одонтометра.
| Заболевание | Показания на аппарате |
| Кариес (на разных стадиях) | При кариесе в стадии пятна или поверхностном, электровозбудимость в пределах нормы. Значение ЭОМ составляет 9-12 мкА. Если цифры достигают 20 мкА, значит, некротические ткани расположены у пульпы, либо в ней уже начались первые изменения. |
| Периодонтит | Показатель 100-200 мкА свидетельствует о гибели пульпы, а реакцию проявляют рецепторы, находящиеся в периодонте. |
| Пульпит | Значения от 20 до 50 мкА говорят об обратимости патологических процессов в пульпе. Когда в ней развивается некроз, цифры доходят до 60 мкА. При превышении данного значения можно диагностировать переход болезни на каналы корня. |
| Пародонтит | Показатель находится в пределе 35-40 мкА, что подтверждает наличие воспаления и изменения кости (резорбцию и оголение корней), окружающей зуб. |
| Пародонтоз | Цифры варьируют от нормы к пониженным значениям. |
| Невралгия | Электровозбудимость соразмерна норме. |
| Неврит | Показатели уменьшаются, либо полностью отсутствуют. |
| Новообразование | Значение будет постепенно уменьшаться. |
Важно! Чувствительность у людей при воздействии электротока колеблется, поэтому стоматологи опираются на относительные показания.
Для их уточнения выполняется диагностирование симметрично расположенного здорового элемента, принимая его показатели за норму для конкретного больного.
Популярное оборудование
Для электроодонтодиагностики (ЭОД) пользуются приборами, называемыми электроодонтометрами. В нашей стране сконструированы и используются аппараты: «ОД-1», «ИВН-1», «Эдар», «ЭОМ-3», «ЭОМ-1», «ОД-2», «ОД-2М».
Последняя модель – это модернизированная разновидность одонтометра, которая может работать как от переменного, так и от постоянного тока.
Из зарубежных приборов сегодня применяются портативные цифровые и электронные тестеры:
- «Vitapulp»;
- «Pulptester»;
- «Analytic».
Подготовительные мероприятия
Перед тем как провести исследование, и пациент, и оборудование проходят специальную подготовку. Сначала готовиться к работе аппарат.
Чтобы не допустить перенос инфекции от одного пациента к другому, активный электрод и загубник подвергаются стерилизации перед каждым сеансом. Другие детали и сама поверхность прибора только дезинфицируются.
Затем врач выполняет все действия в следующем порядке:
- Подбирает участок электродов (пассивного и активного).
- Подсоединяет их к клавишам «Р» и «А» на панели управления.
- Заземляет прибор.
- Включает в сеть.
- Настраивает тестер.
Для его настраивания выставляется скорость увеличения силы тока для диагностирования. В некоторых моделях для облегчения и удобства работы стоматолога есть функции подсветки и подачи звукового сигнала .
Для получения точных данных полость рта пациента подвергается профессиональной чистке - удаляются все отложения. Особое значение уделяется исследуемым участкам. При этом не рекомендуется перед ЭОМ использовать для чистки методики, интенсивно воздействующие на ткани, это лазер и ультразвук.
Важно! Использовать для высушивания эфир или спирт запрещено.
Если исследуемый зуб кариозный, размягченный дентин вычищается, а полость просушивается. Когда он запломбирован амальгамной пломбой, она удаляется, т. к. данный материал является хорошим проводником тока.
Чтобы исключить нервозность и нервное перенапряжение, пациенту рассказывается о возможных ощущениях по время диагностики. Могут проявиться покалывания, дрожание, толчки. Человека предупреждают, что о своих ощущениях он должен сообщить врачу.
Затем на пол для изоляции врача и кресла с человеком кладется резиновый коврик.
Этапы процедуры
Перед исследованием наконечник, обработанный предварительно гелеобразным токопроводящим средством, размещается на чувствительном участке, прижимается к исследуемой единице.
Прибор включается в сеть и начинает подавать импульсы. При проявлении первых неприятных ощущений, больной жмет на кнопку, и аппарат фиксирует показание. Его значение и будет той силой, на которую дала реакцию проблемная область.
Проверка проходит на тех участках, где реакция развивается при минимальных показаниях. У моляров – на фронтальных буграх, у премоляров — на буграх со стороны щек, у резцов – на их режущих краях.
Для контроля точности настройку тестера ЭОД проверяют на непораженных тканях. Если значения находятся в рамках нормы, то данные считаются достоверными. Если же цифры выходят за пределы 2-6 мкА, исследование проводится повторно после перенастройки прибора.
Стоматолог получает неточные значения если:
- во рту проводником были задеты металлические конструкции;
- электрод затронул щеку;
- больной до процедуры выпил седативный препарат или анальгетик.
При обследовании важно следить за тем, чтобы электрод не соприкасался с десной, а эмаль, во избежание появления на ней влаги, периодически подсушивалась.
Электровозбудимость проблемного участка проверяется 2 раза, после чего выводится среднее значение.
В видео более подробно рассказывается о проведении процедуры электродиагностики жизнеспособности пульпы.
Возможные сложности
Во время выполнения электроодонтометрии стоматологу надо учитывать тот факт, что зубы проявляют реакцию на ток по-разному. Также следует считаться и с возрастом человека, и с наличием у него системных патологий.
На чувствительность зубных тканей влияют заболевания полости рта. Изменяют показания тестера и помехи извне. Так, УВЧ и СВЧ приборы отрицательно действуют на одонтометр и приводят к искаженным результатам.
При выполнении ЭОМ важно соблюдать технику и последовательность ее проведения. Она должна полностью соответствовать инструкции прибора. Только в таком случае получаются достоверно точные результаты.
Цены
Стоимость данной диагностики назвать трудно. Ее цифры варьируют от 200 до 450 р. за одну единицу. Это немного дешевле, чем обследование другими методиками.
К цене следует прибавить оплату за подготовку полости рта к диагностике, а именно:
- удаление отложений;
- распломбировку зубов;
- чистка дентина.
На цену повлияет статус стоматологического центр, его местонахождение, модель используемого тестера, квалификация специалиста, проводящего обследование.
Электроодонтодиагностика (сокращенно - ЭОД) является методом оценки состояния пульпы, путем проверки ее реакции на электрический ток. Делать ее не больно, однако во время диагностики могут возникать неприятные ощущения.
Электроодонтодиагностика не только помогает выявить патологические изменения в пульпе, но и используется для контроля за результатами лечения. Может выполняться в качестве дополнения и альтернативы к рентгену, если провести рентгенографию по какой-то причине невозможно.
Применение в стоматологии
Впервые методику электродиагностики в стоматологическую практику ввел советский ученый Лев Рубин в 1949 году. Вскоре ЭОД получила распространение и за границами СССР. В 1980 году это был единственный метод, который позволял проанализировать состояние пульпы.
На современном этапе конкуренцию ЭОД составляет рентгенографическое исследование , диагностика светом (трансиллюминация) и лазерным аппаратом KaVo DIAGNOdent.
Однако рентгенографическое исследование не всегда бывает эффективным, трансиллюминация применима только при исследовании передних зубов. Оба метода вместе с лазерной диагностикой лишь визуализируют патологию, но не дают полной информации о ее характере.
Тем не менее, для точных результатов исследования врачи должны сначала проводить рентгенодиагностику (или диагностику лазером, светом), а только потом – ЭОД. Еще до начала процедуры у стоматолога должны быть предположения о том, в какой области произошли патологические изменения.
Лазерный аппарат Diagnodent
Суть методики ЭОД
Нервные окончания пульпы, как и любые другие, способны проводить ток. Реакция на такое электрическое раздражение (электровозбудимость) отличается в зависимости от состояния сосудисто-нервной ткани.
Чем выше сила тока, на которую реагирует зуб, тем глубже распространены патологические процессы.
Например, воспаленная пульпа обладает меньшей электровозбудимостью, чем здоровая. Если здоровые коренные зубы реагируют на ток напряжением 2-6 мкА, то при пульпите электровозбудимость снижается до 7-90 мкА. А при периодонтите (воспалении тканей между корнем зуба и костью) – до 100 мкА и более.
Пониженная реакция на ЭОД также наблюдается у молочных зубов в период рассасывания корней, при опухолях челюстей. Полное отсутствие или, наоборот, слишком низкая электровозбудимость характерна для прорезывающихся зубов с еще недостаточно сформированными корнями. Исходя их разниц ответного раздражения пульпы на ток, стоматолог делает вывод о ее состоянии.
Показания
ЭОД эффективна при диагностике таких заболеваний, как:
- кариозное поражение коронки, в том числе и пульпит;
- травматические повреждения зубочелюстного аппарата;
- опухолевые заболевания челюсти, в том числе и киста верхушки корня;
- гнойные воспаления челюстных костей;
- актиномикоз челюстно-лицевой области (грибковая инфекция);
- гайморит, распространившийся на костные стенки челюсти; паралич и парез лицевых нервов.
Оправдана и при определении степени лучевого поражения эмали и дентина.
Аппараты
Для ЭОД используют аппараты, которые называют электроодонтометрами:
- ЭОМ-1 и 3;
- ОД-2;
- ОД-2М – модернизированный одонтометр, позволяет использовать переменный и постоянный ток городской сети.
Также применяются портативные электронные и цифровые тестеры:
- Пульптест-Про ИВН-1;
- Pulp Tester;
- Analytic.
Техника проведения процедуры
- Пациента усаживают, подкладывают ему и доктору под ноги резиновый коврик.
- Диагностируемый зуб изолируется от слюны и высушивается ватой.
- Активный электрод устанавливают на зубы, пассивный дается больному в руку или фиксируется с тыльной стороны кисти, в зависимости от модели аппарата.
- Происходит подача тока, во время которой пациент может чувствовать тепло, легкое жжение, толчок. Обо всех своих реакциях он тут же оповещает врача звуком или жестом (поднятием руки, например).
Очень важно, чтобы во время ЭОД активный электрод не касался десны и слизистой оболочки ротовой полости, а эмаль не становилась влажной, для этого ее периодически подсушивают.
Электровозбудимость каждого зуба проверяется дважды, для заключения о состоянии пульпы берется средний показатель. Резцы и клыки реагируют на ток быстрее, у них тоньше эмаль и дентин, премоляры и моляры – медленнее.
Противопоказания
Электроодонтодиагностика не проводится на зубах с искусственными коронками и при временной потере чувствительности челюстно-лицевой зоны в период действия анестезии. Также процедура противопоказана пациентам с кардиостимуляторами, пломбами из амальгамы.
Результаты
Для получения достоверных результатов от ЭОД нужно исключить любой контакт электродов с металлами и слюной. Очень важен психологический настрой пациента, поскольку от страха люди могут сигнализировать о реакции на ток даже тогда, когда к прибору еще не подали напряжение.
Цены на электроодонтодиагностику
Средняя стоимость процедуры ЭОД в стоматологических клиниках Москвы – 300 рублей. В Санкт-Петербурге и Нижнем Новгороде – 200-250 рублей. Это немного дешевле, чем другие методы диагностики кариеса и пульпита.
На нашем сайте можно ознакомиться со списком клиник, в которых успешно диагностируют болезни зубочелюстной системы с применением электроодонтодиагностики.
ЭОД в стоматологии применяется вот уже более 70 лет. Основан данный метод диагностики советским врачом Рубиным Львом Рубиновичем, в его основе лежит измерение уровня сопротивления тканей электрическому току. Повышение цифр обозначает, что начался патологический процесс, по мере увеличения значений можно говорить о проникновении инфекции далее, в пульпу и периодонт. Врачами за время клинической практики было установлено соответствие между конкретным заболеванием и цифрами на экране аппарата для ЭОД. В норме электровозбудимость составляет 2-6 мка (микроампер).
ЭОД при кариесе
При кариозном процессе значения электровозбудимости меняются в зависимости от формы.
- стадия пятная, поверхностный, средний процессы 2-6 мка (то есть в пределах нормы)
- глубокая стадия 10-12 мка, в редких случаях до 20 (это значит, что некротизированые ткани находится крайне близко к пульп и скоро начнется её воспаление)
ЭОД при пульпите
При воспалении пульпы показания находится в диапазоне от 20 до 100 мка.
- острый очаговый 20-25 мка (это значит, что патология еще не затронула корневую часть и развивается в коронковой)
- острый диффузный 20-50мка
- хронический фиброзный 30-40 мка
- хронический гангренозный 60-100 мка
ЭОД при периодонтите
Электровозбудимость зашкаливает за цифру 100 и доходит до отметки в 150-300. Это означает что пульпа некротизирована, и процесс добрался до связочного аппарата.
Другие заболевания
Кроме кариеса и его осложнений в лице пульпита и периодонтита, данный вид диагностики также применяется при других состояниях. Например:
- неврит тройничного нерва от 10 (при легкой степени) до 200 (при тяжелой форме)
- невралгия тройничного нерва: не меняется
- молочные зубы в период рассасывания до 200
- постоянные в период формирования 50-200
- киста, исследуют все контактирующие с ней зубы (это проверяется снимком). В причинном показания под 200, в интактных 2-6
Методика
Пациента усаживают в кресло, подключают аппарат к сети. Важно изолировать исследуемый зуб от контакта с металлами во рту (пломба из амальгамы или часть протеза), а также от слюны. Высушивание проводят ватными шариками, но не пистолетом (он может спровоцировать приступ боли и это изменит показания) или тем более спиртом. Пассивный провод (электрод) больной держит в руке. В современных моделях пассивный электрод вешается пациенту на нижнюю губу в виде крючка (как при работе с апекс-локатором). Активный врач накладывает ему на следующие точки, где как показали клинические исследования, реакция вызывается при минимальных значения:
- передние зубы (резцы и клыки) – середина режущего края
- премоляры (малые коренные) – щечный бугор
- моляры (большие коренные) – передний щечный бугор
Затем подают ток, постепенно увеличивая значения, пока больной не ощутит покалывания, боли, толчка или жжения. Если на месте предполагаемого исследования есть пломба, то активный электрод цепляют прямо за неё. При диагностике кариеса, надо поместить провод на дно полости, для чего следует сначала удалить размягченный дентин. Тоже самое касается и корневых каналов.
Для контроля правильной настройки аппарата проверяют здоровый зуб. Если показания в пределах 2-6, то результаты достоверны. В случаях когда значения выходят за данные рамки, следует провести все процедуры повторно, правильно настроить прибор, а то и вовсе заменить его.
Ошибки
Недостоверные результаты, в том числе и положительные (но ложные) возникают при следующих обстоятельствах:
- задевание проводником металлических элементов во рту
- контакт с жидкостями, плохое высушивание
- прием пациентом перед процедурой обезболивающих, алкоголя, седативных препаратов
- задевание электродом щеки, слизистой
- пломба контактирует с другой пломбой с дистальной или медиальной поверхностей, от чего ток уходит на 2 зуба. Надо разъединить пломбировочные материалы
Аппараты
Существуют две группы аппаратов ЭОД в стоматологии на нашем рынке: отечественные и зарубежные. Из последних самыми известными являются: Gentle Plus, Digitest, Vitapulp, Pulptester (именно он указан на видео выше). Надо учитывать, что на некоторых зарубежных моделях шкала представлена не мкА, а условными единицами.
Из российских моделей чаще всего применяются ЭОМ-3, ЭОМ-1, ИВН-01, ОД-2. Для работы ЭОМ-3 нужен ассистент, что неудобно, ведь не в каждом кабинете есть свободная медсестра или ассистент. Современные модели позволяют обойтись силами одного врача.
Метод исследования электровозбудимости чувствительных нервов пульпы зуба путем их электростимуляции при визуальном наблюдении за реакцией пациента, которая зависит от состояния как пульпы зуба, так и организма в целом. Проводится с помощью электроодонтометра типа ЭОМ-ОЗ. Метод используется для диагностики состояния пульпы зуба. Суть исследования состоит в определении пороговой силы раздражения пульпы. В норме показатели порогового возбуждения пульпы составляют 2-6 мкА.
Аппарат для электроодонтодиагностики
Рассматриваемый метод основан на свойстве живой ткани возбуждаться под влиянием раздражения. Одна и та же ткань в зависимости от состояния (норма, воспаление, атрофия и т. п.) обладает различной возбудимостью. О степени ее судят по силе раздражения, достаточной для того, чтобы получить ответную реакцию ткани.
С этой целью определяют минимальную (пороговую) интенсивность раздражения. Если возбудимость понижается, то для возбуждения ткани интенсивность раздражения необходимо увеличивать. При повышении возбудимости порог становится ниже, т. е. для возбуждения ткани требуется меньшая интенсивность раздражения.
Самый лучший из неадекватных раздражителей -- электрический ток. Продолжительность его действия можно дозировать, а раздражение повторять многократно без ущерба для ткани. Он может использоваться в качестве раздражителя для тканей, не доступных другим видам раздражителей.
Электропроводность тканей зависит от содержания в них воды. Чем больше в тканях воды, тем больше в них ионов - переносчиков тока в живом организме. Поэтому пульпа зуба является лучшим проводником тока по сравнению с дентином, содержащим 4-5% воды. Эмаль - плохой проводник. Изменение содержания воды в тканях зуба можно определить изменением их электропроводности. Л. Р. Рубин (1955) установил, что на зубах имеются чувствительные точки, с которых раздражение вызывается при наименьшей силе тока. Минимальное смещение электрода с чувствительных точек для получения ответной реакции требует большей силы тока.
Во фронтальных зубах чувствительные точки расположены на середине режущего края, в жевательных - на вершине бугра. Согласно данным Рубина, здоровые зубы реагируют с чувствительных точек на токи от 2 до 6 мкА. Реакция на токи меньше 2 мкА и больше 6 мкА свидетельствует о наличии патологии. Возбудимость в интактных зубах может снижаться у пожилых людей вследствие возрастных изменений (облитерация полости зуба, дегенеративные изменения в тканях пульпы зуба), а также у лиц, страдающих системными заболеваниями организма (эндокринные, нервные, сердечно-сосудистые и др.). Чаще снижение возбудимости отмечается в коренных зубах. При электроодонтометрии жевательных зубов следует ориентироваться в премолярах на щечный, а в молярах - на щечно-медиальный бугры.
При проведении исследования надо помнить, что один и тот же зуб в зависимости от состояния организма может реагировать на электроток по-разному. Необходимо учитывать также возраст больного, обстановку, в которой проводится исследование (наличие в помещении других приборов и аппаратов и т. п.), внешние помехи. Аппарат обязательно должен сверяться с контрольным. Врачи и медицинские сестры должны в совершенстве владеть методикой электрометрических исследований. Изменение чувствительности зубов может быть следствием патологических процессов не только в зубе, но и в челюстных костях и мягких тканях околочелюстной области. Надо иметь в виду, что электроодонтодиагностика - вспомогательный метод и диагноз должен основываться на совокупности данных, полученных в результате комплексного обследования больного.
В случае кариозной полости исследование проводят со дна полости после завершения механической обработки ее экскаватором и бором. Электровозбудимость пульпы может быть нормальной (2-6 мкА) или пониженной, особенно при глубоком кариесе.
Наличие в зубе пломбы, расположенной в области шейки, на контактной поверхности или в центре фиссуры, не мешает проведению исследования. Если пломба прилегает к десне, то электровозбудимость не исследуют, поскольку ток при этом уходит в мягкие ткани.
Если на месте чувствительной точки (бугор, режущий край) находится пломба, то оголенный активный электрод помещают на пломбу. Надо иметь в виду, что пластмасса и эпоксидная смола - диэлектрики. Поэтому исследования с таких пломб не проводят. Пломбы из цемента и амальгамы - хорошие проводники, вследствие чего электрический ток расходится в разных направлениях и частично проникает в пульпу.
Микроамперметр аппарата улавливает весь ток, проходящий через больного, не выделяя того, который раздражает пульпу. Это искажает реакцию зуба на электроток, в связи с чем полученные данные нельзя считать точными. В этом случае после удаления пломбы для уточнения диагноза нужно провести исследование со дна кариозной полости.
Если возбудимость проверяют с пломбы, имеющей контакт с пломбой соседнего зуба, то во избежание утечки тока между ними вводят целлулоидную пластинку, смазанную вазелином.
Исследование электровозбудимости пульпы при радикулярной кисте проводят после рентгенографии, позволяющей уточнить локализацию и размеры кисты. Исследуют все зубы, верхушки корней которых на рентгенограмме как бы обращены в полость кисты либо прилегают к ней. Причинный зуб всегда реагирует на силу тока более 100 мкА. В рядом стоящих зубах в зависимости от расположения кисты электровозбудимость может быть нормальной, в различной степени пониженной или повышенной.
При травме, воспалительных процессах и новообразованиях электровозбудимость зубов проверяют до и многократно после оперативных вмешательств с интервалами 7-10 дней, так как в процессе реабилитации электровозбудимость постепенно приходит к норме.
В случае неврита нижнего альвеолярного нерва электровозбудимость пульпы зубов, получающих иннервацию от данного нерва, отсутствует. После соответствующего лечения она восстанавливается.
Электровозбудимость пульпы зубов у детей зависит от стадии формирования корня и состояния пульпы. Сформированный молочный зуб обладает нормальной электровозбудимостью. По мере рассасывания корня и с появлением подвижности зуба его реакция снижается, а при сильной подвижности исчезает.
В период прорезывания постоянных зубов у детей электровозбудимость пульпы обычно резко понижена либо отсутствует.
По мере формирования корней реакция на электроток нормализуется и в зубах с полностью сформированными корнями приходит к норме.
При исследовании электровозбудимости зубов у детей после травмы необходимо учитывать степень сформированности корней, поскольку снижение электровозбудимости в данном случае зависит от этих факторов.
Для постановки диагноза необходимо принимать во внимание следующие показатели электрометрических исследований: пульпа здоровых зубов реагирует на ток 2-6 мкА, периодонт - на 100-200 и выше, глубокий кариес - на 10-18, некроз коронковой пульпы - на 50-60, некроз всей пульпы - на 100 мкА.
Снижение электровозбудимости до 20-40 мкА свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Об ограниченном воспалении пульпы можно говорить в случае, если на одном бугре возбудимость понижена, а на остальных не изменена. Если процесс захватывает всю коронковую пульпу, то возбудимость будет понижена на всех буграх коронки.
Pеакция пульпы на ток 60 мкА и выше указывает на некроз некорневой пульпы. Если пульпа реагирует на ток 100 мкА, то это указывает на некроз всей пульпы зуба. При этом здоровый, не вовлеченный в воспаление периодонт реагирует на ток 100-200 мкА. При значительных изменениях в периодонте зуб реагирует на ток свыше 200 мкА.
При пародонтозе электровозбудимость пульпы зубов может быть нормальной, немного повышенной или пониженной до 30-40 мкА. Электровозбудимость зубов, стоящих вне дуги, часто бывает понижена.
Методика проведения электроодонтодиагностики.
Больной держит в руке пассивный электрод, обернутый тонким слоем марли, которая увлажнена водой. На активный электрод, вставленный в гнездо электрододержателя, наматывают тонкую ватную турунду, смачивают водой (либо физиологическим раствором) и отжимают. Поверхность зуба, с которой будет проводиться исследование, высушивают ватными шариками.
Активный электрод помещают на чувствительные точки зуба. Во время исследования этот электрод нельзя смещать с чувствительной точки, а также надавливать им на исследуемый зуб, поскольку при периодонтите болезненность зуба может появиться от давления.
Чтобы ручка электрододержателя не касалась мягких тканей губы, щеки, их оттягивают пластмассовым шпателем (во избежание утечки тока). С этой же целью врач надевает на правую руку резиновую перчатку. За это время медсестра подготавливает к исследованию аппаратуру.
Переключатель напряжения (127 или 220 В), находящийся на задней стенке аппарата, устанавливают в соответствующее положение, аппарат заземляют и включают в сеть. Прежде чем повернуть выключатель в положение «Включено», переключатель чувствительности микроамперметра необходимо установить в положение «50», движок потенциометра - в крайнее левое отведение (нулевое положение), переключатель вида тока - в положение «Постоянный ток».
К клеммам, расположенным на стенке аппарата, подключают провода. На конце одного из них имеется пассивный металлический электрод цилиндрической формы. Его подключают к клемме, возле которой стоит буква П. Второй провод оканчивается ручкой с электрододержателем для фиксации в ней активного электрода, напоминающего стоматологический зонд под углом. Этот электрод подключают к клемме, возле которой стоит буква А. Во время исследования активный электрод помещают на зуб.
По указанию врача медсестра поворачивает движок потенциометра в направлении движения часовой стрелки каждый раз на 1-1,5 мм, постепенно подавая напряжение на больного, и нажатием кнопки «Импульс» на панели управления аппарата замыкает электрическую цепь. Импульс тока должен быть кратковременным, поэтому как только стрелка микроамперметра остановится на шкале, показывая силу тока, который проходит через больного, электрическую цепь следует разомкнуть, отпустив кнопку.
При исследовании интактных зубов с хорошо выраженными буграми, депульпированных (обладающих обычно большим сопротивлением эмали) стрелка микроамперметра смещается с нулевого деления после подачи напряжения, необходимого для преодоления сопротивления. С этой целью движок потенциометра иногда приходится повернуть несколько раз (всегда на 1-1,5 мм) с последующей посылкой импульса тока.
Как показывает практика, больные нередко сообщают о том, что в зубе возникло какое-то ощущение при силе тока, превышающей пороговую, т.е. когда раздражитель вызывает сильную реакцию. Поэтому как только больной отреагирует на раздражение, силу тока надо уменьшить и после исчезновения реакции вновь увеличить до ее появления. Это важно для уточнения пороговой реакции.
Если исследуемый зуб не отреагировал на силу тока 50 мкА, движок потенциометра ставят на нуль, переключатель чувствительности микроамперметра переводят в положение «200» и продолжают исследование.
Иногда, несмотря на подачу максимального напряжения на исследуемый зуб (движок потенциометра отведен в крайнее правое положение «-»), стрелка микроамперметра стоит на нуле или несколько смещена в сторону, но зуб на ток не реагирует. Это объясняется поляризацией. Ее можно избежать, изменив полярность, т.е. повернув переключатель полярности в положение «+». После этого подают несколько импульсов тока и, добившись, чтобы с каждым очередным поворотом движка потенциометра при замыкании электрической цепи стрелка микроамперметра продвигалась по шкале вправо, переключатель полярности вновь переводят в положение «-».
В редких случаях перемена полярности не снимает поляризации и стрелка микроамперметра не смещается вправо. Тогда электровозбудимость пульпы исследуют переменным током. Переключатель вида тока устанавливают в положение «Переменный ток». Поскольку вмонтированный в аппарат микроамперметр не приспособлен для измерения переменного тока, отклонения стрелки в расчет не принимают. О состоянии пульпы при этом судят по характеру ощущения больного.
Известно, что реакция на раздражение как нормальной, так и патологически измененной пульпы проявляется легкой болью, а реакция периодонта - ощущением прикосновения. Поэтому раздражение должно быть выше порогового, чтобы больной мог точно разобраться, какое ощущение у него возникло.
В данном случае проводится грубая диагностика, позволяющая судить лишь о том, погибла пульпа в исследуемом зубе или нет.
При работе с аппаратом ОСМ-50 в отличие от ОД-2М увеличение тока от нуля до порогового значения производится плавным повышением напряжения.
Исследование электровозбудимости пульпы аппаратом ИВН-1 проводит врач. Аппарат не требует заземления и может работать от сети с напряжением как 127, так и 220 В. На задней стенке аппарата находится переключатель напряжения, который следует установить в соответствующее положение и включить аппарат в сеть примерно за 5 мин до начала исследования.
При нажатии на клавишу «Сеть», расположенную на панели управления аппарата, зажигается сигнальная лампочка. После включения аппарата стрелку микроамперметра поворотом движка устанавливают на нуль. Движок представляет собой небольшое зубчатое колесо, вмонтированное в правый верхний угол передней панели аппарата.
Микроамперметр имеет три шкалы. Верхняя рассчитана на силу тока до 10 мкА, средняя - на 50, нижняя - на 150 мкА. Для включения каждой шкалы имеются клавиши с надписями соответственно 10, 50, 150.
Исследование начинают с наименьшей силы тока - включают шкалу с числом 10. Если пульпа не реагирует на 10 мкА, нажатием клавиши «0» стрелку микроамперметра возвращают в нулевое положение и включают шкалу с числом 50. Если реакция на 50 мкА не наступает, то, установив стрелку микроамперметра на нуль, нажатием клавиши с числом 150 включают третью шкалу. Закончив исследование, стрелку микроамперметра приводят к нулю.
Активный электрод помещают на чувствительную точку исследуемого зуба и приступают к измерению.
Пассивный электрод в виде металлического цилиндра имеет на торце кнопку. Этот электрод во время исследования больной держит в руке. При нажатии больным кнопки примерно через секунду на исследуемый зуб подаются импульсы тока, которые усиливаются с каждым последующим включением.
Как только в зубе появится пороговое ощущение, пациент должен снять с кнопки палец. Стрелка микроамперметра останавливается на шкале, фиксируя величину тока, которая вызвала реакцию пульпы или периодонта.
Чтобы вновь провести исследование, нажатием клавиши «0» стрелку микроамперметра возвращают в нулевое положение. Импульсы тока может подавать врач. Для этого пациент должен держать в руке пассивный электрод, не нажимая кнопки. Врач накладывает активный электрод на чувствительную точку зуба, нажимает клавишу панели управления аппарата с обозначением «Имп» и не отпускает ее до тех пор, пока пациент не сообщит, что он чувствует легкое покалывание в зубе или слабый толчок.
Для исследования корневой пульпы электрод с резиновым вкладышем заменяют игольчатым, имеющимся в наборе.
Все переключения на аппарате необходимо производить при снятом с пациента активном электроде.
Аппарат ЭОМ-1 позволяет проводить электроодонтодиагностику без помощи медицинской сестры. Он работает от сети переменного тока 127 и 220 В, не требует заземления, дает на выходе постоянное импульсное напряжение, обеспечивающее ток частотой 0,5 Гц, с импульсами прямоугольной формы. Амплитуда тока измеряется и фиксируется с погрешностью не более 10%. В комплекте ЭОМ-1 имеются пассивный цилиндрический электрод с кнопкой включателя цепи и два активных электрода, которые навинчиваются на электрододержатель.
- сигнальная лампочка;
- ручка установки нуля прибора;
- клавиша «Сеть»;
- переключатели диапазонов шкалы микроамперметра;
- кнопка включателя;
- клавиша ручной подачи импульсов;
- клавиша быстрой установки нуля;
- микроамперметр.
Аппарат смонтирован в металлическом корпусе. На панель управления вынесены сигнальная лампочка, ручка установки нуля прибора, клавиша «Сеть», переключатели диапазонов шкалы микроамперметра, включатель, клавиша ручной подачи импульсов, клавиша быстрой установки нуля, микроамперметр. На задней стенке расположен переключатель напряжения сети с предохранителем.
При подготовке аппарата к работе переключатель устанавливают в положение, соответствующее напряжению сети, нажимают клавишу переключателя диапазона 10, включают аппарат в розетку и нажимают клавишу «Сеть», в результате чего загорается сигнальная лампочка. Аппарат прогревают в течение 5 мин. После этого нажимают клавишу «0». Стрелка измерительного прибора должна быстро переместиться к нулю. Если этого не происходит, то ее регулируют ручкой установки нуля прибора.
Пассивный электрод дают больному в руку, активный накладывают на чувствительную точку зуба. Больной нажимает кнопку включателя, находящуюся на торце пассивного электрода, и импульсы проходят через него. При появлении минимального ощущения в зубе больной снимает большой палец с кнопки и размыкает цепь. По шкале микроамперметра врач регистрирует пороговую силу тока. Прибор фиксирует величину последнего импульса, прошедшего через больного.
Если больной не реагирует на силу тока в пределах 10 мкА, то, нажав клавишу быстрой установки нуля, стрелку возвращают в нулевое положение и включают следующий диапазон (50 или 150 мкА) чувствительности шкалы прибора.
В случае, когда прибором управляет больной (например, при работе с детьми), исследование проводят в другом порядке: пассивный электрод дают в руку больному, активный накладывают на зуб, нажимают клавишу подачи импульсов и держат ее включенной до появления ощущения в зубе, о чем больной сообщает врачу. По окончании работы выключают клавиши диапазонов шкалы и клавишу «Сеть».
Аппарат ЭОМ-3 работает от сети переменного тока и дает на выходе переменное напряжение частотой 50 Гц. Погрешность измерения тока составляет не более 8%. В комплект аппарата входят пассивный и активный электроды.
1,2 - сигнальные лампочки диапазонов 50 и 200 мА;
3 - клавиша переключения диапазонов шкалы микроамперметра;
4 - клавиша «Сеть»;
5 - клавиши зажимов электродов;
6 - ручка потенциометра;
7 - микроамперметр.
ЭОМ-3 смонтирован в пластмассовом корпусе. На панели управления расположены 2 сигнальные лампочки диапазонов 50 и 200 мкА, клавиша переключения диапазонов шкалы микроамперметра, клавиша «Сеть», клавиша зажимов электродов, ручка потенциометра, микроамперметр.
При подготовке ЭОМ-3 к работе активный и пассивный электроды подсоединяют к клавишам «А» и «П», аппарат заземляют, включают в сеть, нажимают клавишу «Вкл» при диапазоне 50 или 200. Переключение диапазонов производится нажатием клавиш «50» и «200» и сопровождается включением соответствующей сигнальной лампочки. Исследование начинают при диапазоне 50 мкА. После размещения электродов на больном ручку потенциометра поворачивают вправо до появления ощущения в зубе (тепло, жжение, толчок), больной сообщает об этом. Затем регистрируют пороговую силу тока и отпускают ручку, которая самостоятельно возвращается в исходное положение. По окончании работы аппарат выключают из сети.
Провода электродов нельзя располагать близко друг от друга и проводить исследование в кабинете, где работают аппараты УВЧ и СВЧ. Чтобы показания прибора были точными, ручку потенциометра при разомкнутых электродах и включенном аппарате необходимо отвести максимально вправо и по шкале микроамперметра зарегистрировать силу тока. Величина тока не должна превышать 0,5 мкА.
В настоящее время все более широкое применение получают «электрические тестеры состояния пульпы», использующие постоянный ток. Тестер состояния пульпы «Digitest» имеет однополярный электрод, который помещается на обследуемый зуб. Цепь замыкается на пациента, который находится в контакте с заземляющим электродом или рукояткой пульпового тестера. Обследуемый зуб до приложения электрода должен быть изолирован и высушен, а затем покрыт токопроводящим веществом — зубной пастой или гелем. Сила тока регулируется аппаратом либо возрастает автоматически через определенный промежуток времени (подробности в инструкции изготовителя). Когда у пациента возникает чувствительность в зубе в ответ на прохождение тока, он с помощью прерывателя разрывает электрическую цепь, автоматически фиксируя минимальное показание прибора. Таким образом, электрометрический тест пульпы обеспечивает дополнительную информацию и при сравнении с другими данными способствует постановке более точного диагноза. Однако в ряде случаев этот тест невозможен (в случае реставрации или наличии коронки, покрывающей зуб).
Людям с вживленным водителем ритма сердца электродиагностика противопоказана
.
Электроодонтодиагностика обычно не проводится:
- после проведенного обезболивания;
- маленьким детям;
- в зубах с несформированным корнем;
- психически больным.
Чувствительность пульпы зубов с пониженной функцией (отсутствие антагониста, петрификация пульпы и т. д.) также может быть снижена. Снижение возбудимости возможно также в третьих молярах. Важно помнить, что данные порогового значения электроодонтометрии достоверны только в зубах постоянного прикуса с полностью сформированной верхушкой корня.
Существует технология электрометрии, направленная на выявление начального кариозного процесса. В Pоссии для этой цели выпускается прибор «СТИЛ». С его помощью можно выявлять повышенную краевую проницаемость на границе пломба-зуб.