На сегодняшний день, согласно данным ВОЗ, болезнью страдает примерно 246 миллионов человек во всем мире. По прогнозам это количество может увеличиться почти вдвое.

Социальную значимость проблемы приумножает тот факт, что недуг приводит к преждевременной и летальным исходам в связи с необратимыми изменениями, которые появляются в системе кровообращения. Насколько серьезна распространенность диабета среди населения планеты?

Статистика заболеваемости сахарным диабетом в мире

Сахарный диабет – это состояние хронического характера.

Вследствие постоянных характерных проявлений сосудистых, кардиальных, мозговых или периферических осложнений, возникающих на фоне запущенного гипогликемического контроля, диабет рассматривается как настоящая .

Диабет зачастую приводит к заболеваниям сердечно-сосудистой системы

В европейских странах количество больных диабетом составляет примерно 250 миллионов людей. Причем внушительное количество даже не подозревает о существовании недуга у себя.

Если рассмотреть статистику появления данной болезни у детей и подростков, то можно обнаружить шокирующие цифры: наиболее часто недугом болеют дети от 9 до 15 лет.

Распространенность осложнений у больных СД

Диабет – проблема не только нашей страны, но и всего мира. Ежедневно количество диабетиков увеличивается.

Если обратить внимание на статистику, то можно сделать вывод, что во всем мире этой болезнью страдает примерно 371 миллион человек. А это, на секундочку, ровно 7,1% населения всей планеты.

Главной причиной распространения этого нарушения эндокринного характера является кардинальное изменение образа жизни. Согласно подсчетам ученых, если ситуация не изменится в лучшую сторону, то примерно к 2030 году число больных вырастет в несколько раз.

1. Индия. Примерно 51 миллион заболевших;
2. КНР – 44 миллиона;
3. Соединенные Штаты Америки – 27;
4. Российская Федерация – 10;
5. Бразилия – 8;
6. Германия – 7,7;
7. Пакистан – 7,3;
8. Япония – 7;
9. Индонезия – 6,9;
10. Мексика – 6,8.

Внушительный процент уровня заболеваемости был обнаружен в США. В этой стране от диабета страдает примерно 21% населения. А вот в нашем государстве статистика меньше – примерно 6%.

Тем не менее, даже несмотря на то, что в нашей стране уровень заболевания не такой высокий, как на территории США, специалисты прогнозируют, что уже совсем скоро показатели могут приблизиться к американским. Таким образом, недуг получит звание эпидемии.

Диабет первого типа, как говорилось ранее, отмечается у людей моложе 29 лет. В нашей стране болезнь стремительно молодеет: на данный момент ее обнаруживают у пациентов от 11 до 17 лет.

Пугающие цифры приводит статистика касательно тех лиц, которые не так давно прошли обследование.

Примерно половина всех жителей планеты даже не знает о том, что недуг уже подстерегает их. Это касается наследственности. Болезнь может развиваться бессимптомно на протяжении длительного времени, не провоцируя абсолютно никаких признаков недомогания. Причем в большинстве экономически развитых стран мира не всегда верно диагностируют болезнь.

Из-за позднего обнаружения диабет впоследствии может привести к серьезным осложнениям, разрушительно влияя на работу сердца и сосудов. Также страдают такие органы, как , . Впоследствии появившиеся нарушения могут привести к инвалидности.

Несмотря на то, что в странах Африки распространенность диабета считается очень низкой, именно здесь высокий процент людей, которые до сих пор не прошли специальное обследование. Вся причина кроется в низком уровне грамотности и неосведомленности об этом недуге.

Распространенность осложнений у лиц с диабетом обоих типов

Отсутствие должного лечения обязательно проявится в целом комплексе опасных осложнений, которые подразделяются на несколько основных групп: острые, поздние и хронические.

Как известно, именно острые осложнения могут принести больше проблем.

Они представляют наибольшую угрозу для жизни человека. К таким можно отнести состояния, развитие которых происходит за минимальный временной промежуток.

Это может быть даже несколько часов. Обычно подобные проявления приводят к смерти. Именно по данной причине оказывать квалифицированную помощь нужно сразу. Есть несколько распространенных вариантов осложнений острого характера, каждый из которых отличается от предыдущего.

К наиболее распространенным острым осложнениям относят: , лактоцидотическую кому, а также другие. Поздние последствия появляются в течение нескольких лет болезни. Их вред не в проявлении, а в том, что они медленно ухудшают состояние человека.

Осложнения хронического характера отмечаются за последние 11-16 лет жизни.

Даже при строгом соблюдении всех требований, предъявляемых к лечению, страдают кровеносные сосуды, органы выделительной системы, кожные покровы, нервная система, а также сердце. У представителей сильного пола осложнения, появившиеся на фоне течения сахарного диабета, диагностируются значительно реже, чем у женщин.

Последние больше страдают от последствий такого эндокринного нарушения. Как уже отмечалось ранее, недуг приводит к появлению опасных нарушений, связанных с работоспособностью сердца и сосудов. У людей пенсионного возраста часто диагностируется слепота, которая появляется из-за наличия диабетической ретинопатии.

А вот проблемы с почками приводят к термальной почечной недостаточности. Причиной этого недуга также может быть диабетическая ретинопатия.

Примерно половина всех диабетиков имеет осложнения, которые касаются нервной системы. Позднее нейропатия провоцирует появление понижения чувствительности и поражения нижних конечностей.

Из-за серьезных изменений, протекающих в нервной системе, у людей с нарушениями работоспособности поджелудочной железы может появиться такое осложнение, как диабетическая стопа. Это достаточно опасное явление, которое напрямую связано с нарушениями работы сердечно-сосудистой системы. Нередко оно может стать причиной ампутации конечностей.

Ежегодно совершается примерно 900 000 ампутаций конечностей по причине запущенности болезни. Именно поэтому для того, чтобы избежать аналогичной участи, нужно быть более внимательными к собственному здоровью.

Видео по теме

В данном видео рассматривается общее описание, типы, методы лечения, симптомы и статистика диабета:

При наличии диабета нужно не пренебрегать лечением, которое состоит не только из специальных медикаментозных препаратов, но и из , и отказа от пагубных привычек (к которым относят и злоупотребление ). Также периодически нужно посещать личного эндокринолога и кардиолога, для того чтобы узнать о точном состоянии здоровья.

Если в 1980 году в мире насчитывалось 153 млн больных сахарным диабетом, то на конец 2015 года их количество увеличилось в 2,7 раза и составило 415 млн.

Можно смело заявить, что сахарный диабет – это эпидемия 21 века, что доказывает совсем неутешительная статистика. Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что каждые 7 секунд двум новым пациентам ставят диагноз, а один больной умирает из-за осложнений данного заболевания. Ученые утверждают, что к 2030 году сахарный диабет станет главной причиной смерти.

В развитых странах на сегодняшний день страдает около 12% населения, и этот показатель будет ежегодно возрастать. Например, в США за последние 20 лет число больных увеличилось вдвое. А расходы на лечение, социальные выплаты, госпитализацию больных сахарных диабетом составляют более 250 млрд долларов.

Эпидемия диабета не обошла стороной и Россию. Среди всех стран мира она занимает 5-е место по количеству людей с данным заболеванием. Опередили ее только Китай, который занимает первое место, Индия, США и Бразилия. В РФ количество больных сахарным диабетом неуклонно возрастает, при том что половина населения не диагностирована. У сахарного диабета эпидемиология остается до сих пор недостаточно изученной.

Эпидемиология сахарного диабета занимает почетное место среди онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Ежегодно от него умирает множество людей, а еще большее число узнает об этом диагнозе. Наследственность и наличие лишнего веса – два главных риска появления данного заболевания. Ну и неправильное питание. К примеру, постоянное переедание сладким или жирной пищей, может нарушить работу поджелудочной железы. В итоге это приведет к развитию такой сложной болезни, как сахарный диабет.

Факторы риска и диагностика

К сожалению, каждый человек может попасть в зону риска. Из них около 90% населения болеет сахарным диабетом 2 типа, иногда даже не подозревая об этом. В отличие от 1 типа, при котором пациенты являются зависимыми от инсулина, 2 тип заболевания – инсулинонезависимый, протекает почти бессимптомно.

Но, даже чувствуя себя хорошо, нельзя забывать об опасности сахарного диабета. Поэтому диабетик должен самостоятельно обращаться к доктору и делать анализ крови на определение уровня глюкозы.

Основными факторами риска считаются:

• наследственность;
• беременность;
• ожирение;
• рождение с массой тела более 4,5 кг;
• эмоциональные стрессы;
• гипертония;
• атеросклероз и его осложнения;
• гиперлипидемия;
• гиперинсулинемия.

Следует знать, что высокое содержание сахара в крови влечет за собой разрушение сосудистых стенок в глазах, ногах, почках, головном мозге и сердце. На сегодняшний день слепота, почечная недостаточность и так называемые нетравматические ампутации все чаще возникают по причине сахарного диабета. Врачи рекомендуют делать хотя бы раз в году анализ крови на определение уровня глюкозы.

Особенно это касается людей старше 45 лет и младших, страдающих ожирением.

Симптомы развития заболевания

Уровень сахара

Очень часто больные сахарным диабетом не замечают или игнорируют начальные симптомы. Но если наблюдается хотя бы несколько из ниже перечисленных симптомов, необходимо бить тревогу. Нужно срочно идти к врачу и делать анализ на уровень глюкозы в крови.

Нормой считается показатель от 3,3 до 5,5 ммоль/л. Превышение данной нормы свидетельствует о том, что больной страдает диабетом.

Ниже указаны наиболее распространённые признаки заболевания.

1. Больной сахарным диабетом зачастую ощущает неутолимую жажду и жалуется на частые мочеиспускания.
2. Несмотря на то что у диабетиков сохраняется хороший аппетит, происходит потеря веса.
3. Быстрая утомляемость, постоянная усталость, головокружения, тяжесть в ногах и общее недомогание – признаки сахарного диабета.
4. Снижается половая активность и потенция.
5. Заживление ран происходит очень медленно.
6. Часто температура тела у диабетика ниже нормального показателя – 36,6–36,7С.
7. Больной может жаловаться на онемение и покалывание в ногах, а иногда и на судороги в икроножных мышцах.
8. Течение инфекционных болезней, даже при своевременном лечении, довольно длительное.
9. Больные сахарным диабетом жалуются на ухудшение зрения.

С данной болезнью шутки плохи, поэтому заметив у себя такие симптомы, нужно незамедлительно обращаться к лечащему врачу.

Инсулин — история и применение

В 1922 году открыли инсулин и впервые ввели его человеку, эксперимент оказался не совсем удачным: инсулин был плохо очищен и вызвал аллергическую реакцию. После этого исследования были на некоторое время прекращены. Его изготавливали из поджелудочных желез собак и свиней.

Генная инженерия научилась производить «человеческий» инсулин. При введении пациенту инсулина возможен побочный эффект — гипогликемия, при которой уровень глюкозы в крови уменьшается и становится ниже нормы. Поэтому во время инъекции у больного всегда должен быть при себе кусочек сахара, конфета, мед, в общем, то, что может быстро увеличить уровень глюкозы.

Неочищенный инсулин и как следствие аллергические реакции давно остались в прошлом. Современный инсулин практически не вызывает аллергии и абсолютно безопасен.

На ранних этапах развития диабета 2 типа организм человека может частично производить инсулин, поэтому потребности делать специальные инъекции не возникает. В данном случае достаточно принимать препараты, стимулирующие выработку инсулина. К сожалению, через 10-12 лет протекания болезни приходится переходить на инъекции с инсулином. Довольно часто люди болеют диабетом 2 типа и не знают об этом, а после диагностики вынуждены сразу .

Наличие сахарного диабета 1 типа у детей – достаточно распространённое явление, поэтому его называют болезнью молодежи. Такой тип заболевания обнаруживают у 15% диабетиков. Если больному 1 типа не делать инъекции инсулина, он умрет.

На сегодняшний день медицинские препараты и инъекции инсулином – это надежный и безопасный способ лечения сахарного диабета.

Ведение активного и здорового образа жизни, соблюдение правильной диеты, внимательное отношение к себе – это залог успешной борьбы с заболеванием.

Профилактика развития заболевания

Иногда, услышав диагноз, многие диабетики расстраиваются и запускают заболевание. В их понимании, сахарный диабет – это неизлечимая болезнь, так какой смысл с ней бороться? Но не стоит опускать руки, ведь это не приговор. Сахарным диабетом болеют во всех уголках мира, поэтому с ним научились справляться в России и Украине, так же как и в Германии, США, Франции, Турции.

При своевременном обнаружении болезни, правильном лечении, соблюдении диеты диабетики живут также как обычные люди. Существует такое мнение, что люди, страдающие сахарным диабетом, живут даже больше, чем здоровые. Это можно объяснить тем, что они более ответственно и внимательно относятся к своему здоровью, например, следят за уровнем сахара в крови, холестерина, проверяют артериальное давление и много других важных показателей.

Несмотря на то что любой может заболеть диабетом, снизить вероятность его появления можно, придерживаясь следующих рекомендаций:

1. Поддержание нормальной массы тела. Для этого можно рассчитать индекс массы тела, как отношение веса (кг) к росту (м). Если данный показатель свыше 30, значит, есть проблема с избыточным весом, которую необходимо решить. Для этого нужно выполнять физические упражнения и не переедать. Из рациона следует исключить сладости, животные жиры, и наоборот употреблять больше фруктов и овощей.
2. Следование активному образу жизни. Если некогда заниматься в спортзале и получать , достаточно хотя бы ходить пешком как минимум 30 минут в день.
3. Не занимайтесь самолечением и не запускайте болезни на самотек, при необходимости вовремя обращайтесь к врачу и выполняйте все его рекомендации
4. Откажитесь от пассивного и активного курения;
5. Даже если нет типичных симптомов, никогда не помешает анализ крови хотя бы раз в год, особенно если возраст человека свыше 40 лет.
6. Делайте анализ на уровень холестерина один раз в год, если результат свыше 5 ммоль/л, срочно обращайтесь к лечащему врачу.
7. Следите за своим артериальным давлением.

При появлении первых симптомов сахарного диабета, сразу же нужно обращаться к терапевту или эндокринологу.

При заболевании сахарным диабетом руки опускать не стоит. Современные методики его лечения позволяют жить полноценно наравне со здоровыми людьми.

Очень важно при сахарном диабете соблюдать специальную диету и регулярно следить за тем, чтобы не появлялся лишний вес. Также нужно не забывать о постоянных медицинских осмотрах, которые нужно регулярно проходить. Ну и, конечно, всегда помнить о том, что любую болезнь лучше предотвратить, чем потом лечить.

Сахарный диабет (СД) это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией,развивающийся вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина и проявляющийся также глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями липидного (гиперлипидемия, дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и минерального (например, гипокалиемия) обменов и развитием осложнений.

Сахарный диабет является важной медико-социальной проблемой и стоит в ряду приоритетов национальных систем здравоохранения всех стран мира. По данным экспертной комиссии ВОЗ, к настоящему времени СД страдают более 60млн.человек в мире, ежегодно этот показатель увеличивается на 6-10 %, его удвоения следует ожидать каждые 10-15лет. По степени важности это заболевание стоит непосредственно после сердечных и онкологических заболеваний.

Официально в России зарегистрировано более 3млн больных диабетом, однако результаты контрольно-эпидемиологических исследований показывают, что их число не менее 9-10миллионов. Это означает, что на одного выявленного больного приходится 3-4невыявленных. Ежегодно в России выявляется более 130тысяч случаев заболевания сахарным диабетом. Кроме того, около 6 миллионов россиян находятся в состоянии предиабета. Это означает, что человек еще не болен, однако уровень сахара у него в крови уже выше нормы. Это значительно увеличивает рискразвития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с людьми, у которых уровень сахара крови в норме. Расходы на борьбу с диабетом и его осложнениями составляют в развитых странах не менее 10-15 % от бюджетов здравоохранения. По данным IDF, стоимость лечения и профилактики диабета по всему миру в 2007 году составила 232млрд долларов США, а к 2025году она возрастет до 302,5млрд долларов США. ВРоссии на борьбу с диабетом также тратится приблизительно 15 % от общего бюджета здравоохранения, что составляет порядка 300млн рублей ежегодно. При этом 80 % затрат уходят на борьбу с осложнениями диабета, которые можно предотвратить путем раннего выявления и адекватного лечения заболевания. Косвенные затраты, связанные с диабетом - потеря производительности труда и временная нетрудоспособность, инвалидность, досрочный выход на пенсию и преждевременная смертность - вообще трудно поддаются оценке. При этом болезнь неуклонно «молодеет», каждый год, поражая все больше людей младше 40лет.

Стремительный рост заболеваемости сахарным диабетом 2типа - это негативные последствияразвития нашей цивилизации. Глобализация привела к существенному изменению традиционного образа жизни во всех без исключения странах, повсеместно распространив индустрию полуфабрикатов и быстрого питания, нарушив структуру оптимального питания человека. Ускорение ритма жизни, увеличение психологических нагрузок ведут к тому, что люди пребывают в состоянии постоянного стресса, который не только сам по себе пагубно воздействует на организм, но также требует, чтобы его постоянно «заедали» дополнительными калориями. Усовременного человека минимальная двигательная активность, так необходимая для профилактики многих проблем со здоровьем. Вданное время стоит острая необходимость объединения сил государственных структур, врачей, учёных и т.д. для решения многих возникших вопросов по профилактике СД.

СД Iтипа - хроническое заболевание, вызванное абсолютным дефицитом инсулина вследствие недостаточной его выработки поджелудочной железой (ПЖ), приводящее к стойкой гипергликемии и развитию осложнений. Частота выявляемости - 15:100000 населения. Преобладающий возраст - детский и подростковый. Отдельную группу СД Iтипа представляют больные, у которых онразвился в возрасте 35-75лет и который характеризуется наличием аутоантител к различным антигенам островка ПЖ. Учитывая особенности клинического течения этого типа диабета и наличие в сыворотке крови таких больных цитоплазматических и других антител, его назвали латентным СДIтипа (LADA,latentautoimmunediabetesinadults). Для LADA характерно медленное ухудшение метаболического профиля и наличие в сыворотке крови, помимо цитоплазматических антител, аутоантител к глутаматдекарбоксилазе.

СД IIтипа - хроническое заболевание, вызванное относительным дефицитом инсулина (снижена чувствительность рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину) и проявляющееся хронической гипергликемией с развитием характерных осложнений. СД IIтипа составляет 90 % всех случаев СД. Частота встречаемости - 300:100000 населения. Преобладающий возраст старше 40лет. Преобладающий пол - женский. Факторы риска - генетические и ожирение. Заболевание характеризуется наличием двух фундаментальных патофизиологических дефектов: инсулинорезистентности и недостаточности функции β-клеток для того, чтобы преодолеть инсулинорезистентность путем повышения уров-ня инсулина.

Термин «предиабет», традиционно используемый в англоязычной литературе, объединяет такие состояния, как нарушение гликемии натощак (5,5-6,9ммоль/л), нарушенная толерантность к глюкозе (7,8-11,0ммоль/л) и метаболический синдром, согласно критериям Третьей Национальной образовательной программы по холестерину (National Cholesterol Education Program) NCEP и ATPIII (Adult Treatment Panel).

Диагноз «метаболический синдром» устанавливается при сочетании трех и более критериев, к которым относятся:

Висцеральное ожирение, отмечаемое при превышении окружности живота (талии) у мужчин>102см, у женщин>88см;

Гипертриглицеридемия (>1,7ммоль/л);

Снижение холестерина ЛПВП (у мужчин<1,0ммоль/л, у женщин<1,2ммоль/л);

Уровень артериального давления>135/85ммрт.ст. или прием антигипертензивных препаратов;

По уровень гликемии венозной плазмы>6,1ммоль/л.

Для правильного представления о СД следует хорошо понимать следующее:

1.СД по своей природе гетерогенен, это не одно, а целая группа метаболических заболеваний, существенноразличающихся распространенности, этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям.

2.Несмотря на гетерогенность, все случаи СД имеют одно общее проявление - диагностически значимую гипергликемию, которая, при отсутствии соответствующего лечения, имеет стойкий, постоянный характер. Вотличие от ситуационно-обусловленной (стрессовой) гипергликемии, устранение провоцирующего фактора (выздоровление после острого заболевания или полученной травмы, достижение ремиссии сопутствующих хронических заболеваний и т.п.) не возвращает сахар крови в пределы физиологической нормы.

3.При СД нарушается не только углеводный, но и многие другие виды обмена веществ (жировой, белковый, минеральный и др.). Это приводит к распространенному поражению сосудов, периферических нервов, центральной нервной системы (ЦНС), а также патологическим изменениям практически во всех органах и тканях.

Факторы рискаразвития сахарного диабета

Несмотря на то, что однозначных причин сахарного диабета на сегодняшний день не выявлено, существуют, так называемые, факторы рискаразвития данного заболевания. Факторы риска представляют собой совокупность предрасполагающих факторов. Знание их помогает в ряде случаев составить прогноз течения и развития заболевания, а иногда и отсрочить или предотвратить возникновение сахарного диабета. Вэтой связи стоит отдельно рассмотреть факторы рискаразвития сахарного диабетаразных типов.

Факторы рискаразвития диабета 1 типа

На долю СД 1типа приходиться примерно 5-10 % всех регистрируемых случаев СД. Вабсолютном большинстве случаев врач имеет дело с иммуноопосредованной формой 1типа заболевания.

Патогенез иммуноопосредованной формы СД 1 типа:

1.Генетическая предрасположенность.

2.Триггирование (запуск) аутоиммунных процессов.

3.Стадия активных иммунных процессов.

4.Прогрессирующее снижение секреции инсулина, стимулированного глюкозой (ослабление раннего пика секреции инсулина, стимулированного глюкозой). Однако данные нарушения имеют субклинический характер, а уровень гликемии и толерантность к глюкозе у пациентов на этой стадии заболевания остаются в пределах нормы.

5.Клинически явный или манифестный сахарный диабет. Приразрушении более 90 % бета-клеток поджелудочной железы,развивается значимое для организма снижение секреции инсулина, приводящее к манифестации (клиническому проявлению) СД 1типа. Манифестацию диабета нередко провоцируют дополнительные стрессовые факторы (сопутствующее заболевание, травма и т.п.).

6.Полная деструкция бета-клеток.

Факторы рискаразвития сахарного диабета 1типа

●Роль наследственности в развитии иммуноопосредованной формы СД 1типа хорошо известна. Выявлена четкая зависимость риска заболеть этой формой диабета от наличия у пациента некоторых антигенов гистосовместимости (B8, B15, DR3, DR4 и др.). Однако следует подчеркнуть, что в данном случае наследуется не само заболевание, а особенности иммунной системы, способные, при определенных условиях, привести к запуску (триггированию) аутоиммунных реакций,разрушающих бета-клетки островков Лангерганса и вызывающихразвитие СД. Именно поэтому, гомозиготные близнецы, несмотря на практически полную идентичность их генотипа, лишь в 50-60 % случаев одновременно страдают иммуноопосредованной формой СД 1типа. Иначе говоря, без действия определенных инициирующих (запускающих, триггирующих) факторов, генетическая предрасположенность может и не реализоваться в клинически явную (манифестную) форму СД.

Несмотря на долгие годы изучения, до сих пор нет единого однозначного взгляда на пусковые механизмыразвития сахарного диабета 1 типа, к которым относятся следующие внешние факторы:

●Вирусные инфекции (вирусы краснухи, Коксаки В, паротита). Наибольшее значение имеют вирусные инфекции, которые переносит ребенок внутриутробно (установлена взаимосвязь междуразвитием СД1 и врожденной краснухой - это единственный фактор внешней среды, четко связанный с сахарным диабетом 1типа). Вирусы могут не только оказывать прямое цитолитическое действие на бета-клетки поджелудочной железы, но и (за счет персистирования вируса в клетках), провоцироватьразвитие аутоиммунных реакций,разрушающих островки Лангерганса. Кроме того, стоит отметить, что вакцинация, вопреки бытовавшему ранее мнению, не повышает рискразвития СД1, так же как и время проведения стандартных прививок в детском возрасте не влияет наразвитие сахарного диабета 1типа.

●Фактор питания (к примеру, раннее введение в рацион ребенка коровьего молока). Возможно, это связано с действием белка коровьего молока, входящего в состав молочных смесей, а также функциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта грудного ребенка, не позволяющей обеспечить надежный барьер чужеродному белку.

●Еще одним предрасполагающим фактором является стресс. Его роль в развитии сахарного диабета 1типа не так очевидна. Описан феномен транзиторной (т.е. преходящей) гипергликемии (повышения уровня глюкозы в крови) у детей на фоне тяжелой стрессовой ситуации. Вдальнейшем при устранении стрессовой ситуации уровень глюкозы в крови возвращается к норме, а дополнительное обследование (определение уровня специфических антител) не выявляет каких-либо отклонений от нормы. Но важно помнить, что в самом начале сахарного диабета 1типа стресс действительно может проявить болезнь, поэтому необходимо уточняющее обследование.

Не все люди, переболевшие вирусной инфекцией или вскормленные молочными смесями, заболевают иммуноопосредованной формой СД1типа. Для того чтобы это произошло, необходимо неблагоприятное сочетание целого ряда факторов и, в первую очередь, наличие наследственной предрасположенности.

Факторы рискаразвития сахарного диабета 2типа

Одним из основных факторов рискаразвития диабета 2типа является наследственность. Наличие диабета 2типа у ближайших родственников (родителей, родных братьев и сестер) увеличивает шансразвития данного заболевания у человека. Так, при наличии СД2 у одного из родителей вероятность дальнейшего наследования заболевания ребенком составляет 40 %.

Множество других факторов рискаразвития этого заболевания человек приобретает в течение жизни. Кним относят:

●возраст 45лет и старше. Хотя СД2типа может возникнуть в любом возрасте, абсолютное большинство пациентов заболевают им после 40лет. Причем, по мере увеличения возраста, заболеваемость СД2типа растет. Так, если среди европейцев в целом распространенность СД2типа составляет 5-6 %, то среди пациентов в возрасте старше 75лет эта патология встречается примерно в 20 % случаев. Данный факт легко объясним, поскольку, чем старше пациент, тем больше вероятность истощения и апоптоза бета-клеток его поджелудочной железы и формирования инсулиновой недостаточности;

●предиабет - нарушение показателей уровня глюкозы в крови натощак, нарушение толерантности к глюкозе;

●артериальная гипертензия - показатели артериального давления - 140/90ммрт.ст. и выше вне зависимости от того, принимает человек препараты, снижающие артериальное кровяное давление, или нет;

●избыточная масса тела и ожирение (индекс массы тела более 25кг/м2) - кроме показателей ИМТ, фактором рискаразвития СД2типа является высокий показатель длины окружности талии (измеряется под нижним краем рёбер над пупком). Мужчины: риск диабета является высоким при длине окружности талии 94-102см, если показатель выше 102см, то риск очень высокий. Женщины: риск диабета является высоким при длине окружности талии 80-88см, если показатель выше 88см, то риск очень высокий Избыточная масса тела и ожирение являются наиболее значимыми факторами рискаразвития не только диабета, но и артериальной гипертензии;

●диабетогенное питание - роль систематического переедания, злоупотребления продукцией ресторанов быстрого обслуживания в развитии СД2типа общеизвестна. Однако существенное значение имеет также качественный состав пищи. Так, в опытах на животных доказано диабетогенное действие жирной пищи (липотоксичность). Повышенное накопление жирных кислот в островках поджелудочной железы приводит к ускорению апоптоза в бета-клетках, возможны и другие механизмы липотоксичности. Низкое потребление пищевых волокон, значительное превышение требуемой суточной потребности в калориях, высокая гликемическая нагрузка могут предрасполагать к развитию диабета;

●синдром поликистозных яичников (СПКЯ) встречается у 1 % женщин репродуктивного возраста и значительно увеличивает риск нарушений углеводного обмена: у 30 % женщин с ГСД имеется НТГ и около 10 % - СД2типа. Кроме того наличие СПКЯ в 3раза увеличивает рискразвития ГСД;

●сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза;

●повышение уровня триглицеридов в крови (≥2,82ммоль/л) и снижение уровнялипопротеидоввысокой плотности (≤0,9ммоль/л);

●перенесенныйгестационный диабет (ГСД) - диабет, впервые проявившийся во время беременности или рождение ребенка массой более 4кг;

●привычно низкаяфизическая активность;

●клинические состояния, ассоциированные с выраженной инсулинорезистентностью (например, выраженное ожирение, черный акантоз - гиперпигментация кожи);

●нарушение сна - длительность сна как менее 6час, так и более 9час может быть ассоциирована с повышенным рискомразвития СД;

●диабет, индуцированный лекарствами или химическими веществами, способствующими гипергликемии или прибавке массы тела:

Никотиновая кислота

Глюкокортикоиды

Оральные контрацептивы

Тиреоидные гормоны

Альфа- и бета адреномиметики

Бета-адреноблокаторы

Альфа-интерферон и др.

●депрессия - в некоторых исследованиях показано повышение рискаразвития СД2 у лиц, страдающих депрессией;

●низкий социально-экономический статус (СЭС) - показана ассоциация между СЭС и выраженностью ожирения, курения, ССЗ и СД;

●нарушения в период внутриутробногоразвития - лица как с высоким весом при рождении (>4000г), так и с низким (<2500г) во взрослой жизни имеют повышенный рискразвития СД2. Дети, рожденные преждевременно, независимо от веса во взрослой жизни также могут иметь повышенный рискразвития СД2типа;.

●Определенную роль в развитии СД2типа отводят лептину. Лептин - полипептид, который вырабатывают клетки белой жировой ткани. Внорме накопление жира в организме сопровождается ростом секреции лептина и подавлением чувства голода посредством ингибирования лептином продукции нейропептида Y в гипоталамусе. Предполагают, что у больных СД2типа имеется абсолютная или относительная недостаточность лептина, что способствуетразвитию ожирения и нарастанию инсулинорезистентности.

Наличие вышеперечисленных факторов должно подвигнуть человека регулярно проходить обследование на контроль уровня глюкозы в крови:

●1раз в 3 года должны проходить обследование все люди в возрасте 45лет и старше; люди с избыточной массой тела и ожирением, имеющие еще один фактор риска;

●1раз в год - люди с предиабетом в прошлом.

В несколько упрощенном виде, патогенез СД2типа может быть представлен следующим образом. Под действием этиологических факторов (наследственная предрасположенность, ожирение, малоподвижный образ жизни, диабетогенное питание) в организмеразвивается инсулинорезистентность, которая, в свою очередь, приводит к компенсаторной гиперинсулинемии. До тех пор, пока функциональных резервов бета-клеток достаточно для преодоления инсулинорезистентности, показатели гликемии остаются в пределах нормы. Постепенно, инсулинорезистентность нарастает. Причины этого - прибавка массы тела и снижение чувствительности инсулиновых рецепторов к инсулину на фоне нарастающего ожирения и компенсаторной гиперинсулинемии. По мере увеличения возраста пациента, параллельно с нарастанием инсулинорезистентности, снижаются функциональные резервы бета-клеток. Причина - повреждение бета-клеток в результате оксидативного стресса, накопления в них триглицеридов и амилоида, а также гибель бета-клеток в результате их апоптоза.

Ситуация усугубляется аномальным ритмом секреции инсулина. На определенном этаперазвития заболевания, секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности и возникает относительный дефицит инсулина. Врезультате нарушаются не только углеводный, но и другие виды обмена, появляется и нарастает гипергликемия, которые еще более усиливают имеющуюся инсулинорезистентность (глюкозотоксичность). Вконечном счете, это еще больше снижает функциональные резервы бета-клеток и приводит к выраженной инсулиновой недостаточности. На фоне метаболических нарушений, вызванных СД2типа, поражаются нервы, крупные и мелкие сосуды и развиваются поздние осложнения этого заболевания.

Факторы рискаразвития гестационного сахарного диабета

Факторы рискаразвития гестационного диабета (сахарного диабета, впервые проявившегося во время беременности)разделяют на факторы высокого риска и факторы среднего риска.

К факторам высокого риска относят:

●ожирение (индекс массы тела≥25кг/м2);

●наследственность (наличие у родственников первой линии родства сахарного диабета 2типа);

●гестационный сахарный диабет или другие нарушения углеводного обмена в прошлом;

●глюкозурия (наличие глюкозы в моче) во время данной беременности.

К факторам среднего риска относят:

●возраст женщины более 30лет;

●рождение ребенка более 4кг или мертворождение в прошлом;

●рождение детей с врожденными порокамиразвития в прошлом;

●«привычное» невынашивание беременности (два и более самопроизвольных аборта в 1 и 2триместрах);

●быстрая прибавка массы тела во время данной беременности;

●многоводие во время данной беременности.

Профилактика сахарного диабета 1типа

Причины возникновения диабета 1типа окончательно не выяснены, поэтому о его профилактике можно говорить в общих чертах.

Профилактика диабета 1типа должна включать:

●профилактику вирусных заболеваний,

●естественное грудное вскармливание до 1-1,5лет. Данные о том, что замена грудного вскармливания коровьим молоком ассоциирована с повышением риска СД1-готипа в ряде популяций, а антигены коровьего молока могут выступать как индукторы аутоиммунного процесса к островкам Лангерганса, послужили основой для реализации программы профилактики СД1-готипа в результате исключения коровьего молока из питания младенцев (исследования TRIGR, FINDIA),

●навыки противостояния стрессу,

●приверженность рациональному (натуральному) питанию.

Профилактика сахарного диабета 2типа

Первичная профилактика СД включает мероприятия, которые выявляют факторы рискаразвития заболевания и воздействуют на них, что способствует снижению заболеваемости и его распространённости.

К мероприятиям по первичной профилактике СД2типа относятся:

●выявление ранних нарушений углеводного обмена,

●управление предиабетом (и ожирением) имеет первостепенное значение, так как позволяет замедлить трансформацию ранних нарушений углеводного обмена в СД2 (первичная профилактика СД2), а также своевременно установить диагноз СД2 (его вторичная профилактика), так как лица с предиабетом и ожирением длительное время, предшествующее манифестации СД2, находятся под наблюдением врачебного персонала и получают своевременно и вполном объеме всю необходимую помощь,

●снижение веса у лиц с избыточной массой тела,

●повышение физической активности,

●исключить курение,

●ограничить приём алкогольных напитков,

●рациональное питание.

Меры первичной профилактики должны быть направлены на выявление состояний, связанных с нарушением регуляции уровня глюкозы и проведение немедикаментозных вмешательств. Основными вмешательствами должны быть мероприятия по снижению массы тела и повышению физической активности. Оценку уровня глюкозы крови у таких пациентов, для своевременного обнаружения диабета, рекомендуется проводить ежегодно.

Существует несколько групп нарушений, биологических и поведенческих ФР, при наличии которых у пациентов можно выявить ранние нарушения углеводного обмена.

Группа риска для выявления ранних нарушений углеводного обмена. Ких числу относятся лица:

●ведущие малоподвижный образ жизни,

●с ожирением (в частности абдоминальным ожирением),

●наследственной отягощенностью по СД (родственники первой степени родства, страдающих СД),

●с нарушением липидного обмена (гипертриглицеридемия, низкий уровень ХС ЛВП),

●с артериальной гипертензией,

●жировой дистрофией печени,

●синдромом поликистозных яичников,

●мужчины с эректильной дисфункцией,

●лица с клиническими проявлениями атеросклероза (ИБС, инсульт, перемежающая хромота),

●повторными инфекциями кожи,

●гестационным диабетом в анамнезе,

●рождении ребенка весом более 4,5 кг,

Диагностика ранних нарушений углеводного обмена включает три основных подхода:

1.Измерение глюкозы в венозной крови с целью выявления нарушений гомеостаза глюкозы.

2.Использование демографических и клинических характеристик и лабораторных показателей для оценки вероятностиразвития СД 2 типа.

3.Применение вопросников для анализа наличия и выраженности этиологических факторов СД2типа.

Использованиеразличных стратегий позволяет повысить чувствительность ценой специфичности и наоборот. Ложный диагноз может оказаться проблемой только при использовании первого подхода, который позволяет, в лучшем случае, выявить недиагностированный СД, тогда как две другие стратегии предполагают оценку риска, и их результаты являются основанием для модификации образа жизни.

Применение последних двух подходов может служить первичными затратно-эффективными методами на диспансерно-поликлиническом этапе и позволят добиться следующих целей:

1.Идентифицировать пациентов с предполагаемыми метаболическими нарушениями: с ожирением, АГ или отягощенным наследственным анамнезом по СД2типа.

2.Выявить пациентов группы высокого риска СД2типа.

3.Определить группы пациентов с ССЗ.

4.Выделить пациентов, которым показано проведение теста толерантности к глюкозе (ТТГ).

Для скрининга пациентов с высоким рискомразвития СД следует использовать шкалу прогнозирования СД2Т (FINDRISC), которая создана на основании Финского проспективного исследования. Применение шкалы прогнозирования в учреждениях первичного здравоохранения позволит предсказать 10-летний рискразвития СД2Т с точностью 85 % и может служить важным звеном первичной профилактики СД2Т. Для определения степени рискаразвития СД необходимо ответить на вопросы, связанные с анпропометрическими данными, семейным анамнезом, уровнем АД и особенностью питания и образа жизни.

Метод перорального теста толерантности к глюкозе

Наиболее простым методом диагностики нарушений углеводного обмена является измерение уровня глюкозы натощак в цельной капиллярной крови. Вто же время уровни глюкозы крови натощак и гликозилированный гемоглобин (HbA1c), который является интегральным показателем гликемии за последние 2-3мес. не позволяют оценить колебания гликемии после еды или нагрузки глюкозой. Определить индивидуальную толерантность к глюкозе невозможно без проведения пробы с пероральной нагрузкой глюкозой 75мг. Всвязи с этим в общей популяции целесообразно начинать скрининг с оценки риска и проводить ТТГ у пациентов, относящихся к группе высокого риска.

По рекомендации ВОЗ, ТТГ проводится следующим образом. После забора крови на анализ уровня глюкозы натощак пациент принимает перорально 75г глюкозы натощак, растворенный в 100мл воды. Прием длится не более 5минут. Уздоровых лиц через 15-20мин после приема глюкозы наблюдается увеличение концентрации глюкозы в крови, которое достигает своего максимума к первому часу (между 30 и 60мин). После этого начинается уменьшение уровня глюкозы, которое ко второму часу наблюдения (120мин) или снижается до исходной цифры (тощакового уровня), или нерезко падает ниже исходного уровня. Ктретьему часу уровень глюкозы в крови приходит к исходному уровню.

Первый подъем уровня глюкозы после введения нагрузки отражает силу рефлекторногораздражения симпатических нервов, возникающего при попадании глюкозы в пищеварительный канал. Дальнейшее увеличение концентрации глюкозы в крови, как правило, связано с быстротой всасывания углеводов (определяемой, в частности, состоянием кишечной стенки) и функцией печени. Уздорового человека концентрации глюкозы в крови через 1час после приема нагрузки на 50-75 % превышает концентрацию глюкозы натощак. Нисходящая ветвь кривой отражает продукцию инсулина и зависит от функционального состояния парасимпатической нервной системы и функции поджелудочной железы. Этот отрезок кривой носит название гипогликемической фазы. Последняя точка на гликемической кривой, определяемая через 2,5-3часа, а в случаях НТГ и через 3,5-4часа, отражает состояние системы утилизации глюкозы. Внорме она должна быть равна или ниже на 10-15 % величины тощаковой гликемии.

Диагностические критерииразличных состояний углеводного обмена

Диагностическийкритерий	Концентрация глюкозы, ммоль/л
	Цельная кровь
	Венозная	капиллярная	венозная	капиллярная
	≥3,3 и <5,6	≥3,3 и <5,6	≥4,0 и <6,1	≥4,0 и <6,1
Через 2ч после после нагрузки
Нарушение толерантности к глюкозе
Натощак (если определяется) и	≥5,6 и <6,1	≥5,6 и <6,1	≥6,1 и <7,0	≥6,1 и <7,0
Через 2ч после после нагрузки	≥6,7 и <10,0	≥7,8 и <11,1	≥7,8 и <11,1	≥8,9 и <12,2
Нарушение гликемии натощак
Натощак и	≥5,6 и <6,1	≥5,6 и <6,1	≥6,1 и <7,0	≥6,1 и <7,0
Через 2ч после после нагрузки
Сахарный диабет
Натощак или
Через 2ч после после нагрузки

Согласно рекомендации ВОЗ, если при определении уровня глюкозы (натощак или с нагрузкой) обнаруживаются показатели, характерные для СД, то проведенный тест необходимо повторить на другой день. Если результат подтверждается, то устанавливается диагноз «сахарный диабет». Использование пробы с нагрузкой рекомендуется в тех случаях, когда показатели глюкозы крови натощак выше нормы, но ниже показателей, характерных для СД. Нарушение толерантности к глюкозе и нарушение гликемии натощак являются проявлением патологии регуляции уровня глюкозы. Пациенты с этими состояниями относятся к категории риска поразвитию сахарного диабета и сердечно-сосудистых осложнений.

Немедикаментозная коррекция ранних нарушений углеводного обмена

1.Профилактика СД2 должна начинаться с убеждения пациента в необходимости модификации образа жизни.

2.Проведение продолжительных программ активных профилактических вмешательств с целью постепенного снижения веса на 5-7 % (0,5-1,0кг в неделю).

3.Проведение скрининг тестов на выявление других факторов риска ССЗ и оказание медицинской помощи по их коррекции.

4.Проведение тестирования на наличие сахарного диабета у лиц с предибетом не реже 1раза в год (выбор диагностического теста на усмотрение врача).

5.Информирование пациента о необходимости проведения самостоятельного регулярного мониторинга веса теле или окружности талии.

Существует несколько методов профилактики и коррекции ранних нарушений углеводного обмена, включая изменения образа жизни и применение антигипергликемических препаратов. Вряде клинических исследованиях было показано, что изменение образа жизни, включая увеличение физической нагрузки (ФН) и коррекция диеты пациентам с преддиабетом существенно снижают рискразвития СД. Так, результаты финского проспективного исследования FDP, включающего 523пациента среднего возраста с избыточной МТ и НТГ показало, что снижение массы тела на 5 %, ограничение жира в суточном рационе (<30 % от суточного калоража), ограничение насыщенных жиров (<10 % от суточного калоража), увеличение приема клетчатки (15г в сутки) и физическая активность (не менее 30минут в день) приводят к уменьшению рискаразвития СД2Т на 58 %. Вкитайском исследовании с участием 577пациентов с НТГ также показана эффективность модификации образа жизни в первичной профилактике СД2Т. Исходно пациенты были рандомизированы на 4группы: только ФН, только диета, диета+ФН и контрольная группа. Кумулятивная частотаразвития СД2 типа в течение 6лет в первых трех группах была значительно ниже, чем в контрольной группе (41, 44, 46 и 68 %, соответственно).

Диета должна основываться на нескольких принципах, а именно:

Питание должно быть дробным: 5-6раз в сутки небольшими порциями, желательно в одно и то же время.

В пищу должны употребляться сложные углеводы (злаки, фрукты, овощи), богатые пищевыми волокнами.

Необходимо уменьшить в рационе содержание простых, быстродействующих углеводов - сладости, выпечку, сладкие газированные напитки, десерты.

Употребление большого количества клетчатки. Пища должна быть богата растительной клетчаткой. Эторазличные виды капусты, морковь, редис, зеленая фасоль, брюква, болгарский перец, баклажаны и др., несладкие фрукты.

Ограничение употребления насыщенных жиров (<10 %). Не менее 2/3 от общего количества должны составлять жиры растительного происхождения. Следует употреблять нежирные сорта мяса, рыбы в отварном, запеченном и тушеном виде, но не жареном.

Ограничение употребления соли до 3г в сут. из-за высокого риска артериальной гипертонии.

Ограничение употребления алкоголя с учетом высокой калорийности и отрицательного влияния на состояние печени (<30г/сут.).

Полное исключение продуктов фаст-фуда.

Увеличение приема количества белков, в том числе растительных.

Снижение калорийности пищи до 1500ккал/сут.

Модификация пищевого поведения.

Нарушения пищевого поведения - одна из основных причинразвития ожирения. Различают следующие типы нарушений пищевого поведения:

1.Эмоциогенное («заедание» эмоционального дискомфорта):

●компульсивное пищевое поведение;

●синдром «ночной еды»;

●сезонное аффективное расстройство.

2.Экстернальное (повышенная реакция на внешние стимулы к еде: вид продуктов, еда «за компанию», постоянные перекусы и т.д.).

3.Ограничительное (хаотичные самоограничения в приеме пищи, «диетическая депрессия»).

Причины формирования нарушений пищевого поведения:

■генетические особенности систем регуляции аппетита (недостаточность серотонина и т.д.);

■неправильное воспитание в детстве (еда - средство поощрения, награды, утешения, основной регулятор поведения ребенка и получения удовольствия);

■особенности личности (пониженная стрессоустойчивость, плохо контролируемая эмоциональность, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, алекситимия).

●Покупайте продукты по заранее составленному списку.

●Избегайте мест и ситуаций, провоцирующих на прием пищи.

●Не ходите за продуктами в состоянии голода.

●Покупая продукты, читайте этикетки.

●Каждыйраз перед едой спросите себя: «Действительно ли яхочу есть?»

●Найдите отличные от приема пищи способы расслабления (прогулка, душ, музыка,разговор по телефону, аутогенная тренировка и т.д.).

Физическая активность - важный компонент любой программы по снижению веса. Применение физических нагрузок основано на благоприятных эффектах физической активности на метаболизм и кровообращение. Систематические физические нагрузки способствуют повышению толерантности к глюкозе, нормализации липидного спектра и свертывающей системы крови, приводят к повышению эффективности сердечного выброса и электрической стабильности миокарда, способствуют снижению АД. Физическая активность - наилучший способ удержания сниженного веса.

■Пациентам с ожирением рекомендуется физическая активность от низкого до умеренного уровней: ходьба, езда на велосипеде, гребля или плавание. Для пожилых людей достаточно 30-45мин ежедневной ходьбы. Интенсивность нагрузок определяется возрастом, исходной физической активностью и общим состоянием пациента. Рекомендуются ежедневные адекватные физические нагрузки с учетом их переносимости, состояния сердечно-сосудистой системы и уровня АД и до достижения ЧСС, равной 65-70 % от максимальной для данного возраста. Максимальная величина ЧСС можно рассчитать по формуле: 220 - возраст в годах. Больным ИБС режим ФН подбирается индивидуально с учетом результатов нагрузочного теста.

■Если снижение веса является основной целью программы физической активности, целесообразна ежедневная аэробная активность. Следует помнить, что утилизация 3500калорий «сжигает» примерно 450граммов жира.

Уровень физической активности можно оценить с помощью простых вопросников и шагометров.

Возможность медикаментозной профилактики подтверждена многими исследованиями и может быть рекомендована в качестве второй линии многими международными профессиональными сообществами в случае неэффективности модификации образа жизни.

Вторичная профилактика сахарного диабета направлена на диагностику и предупреждение прогрессирования заболевания. Кмероприятиям вторичной профилактики сахарного диабета относятся, прежде всего, все перечисленные рекомендации по первичной профилактике, ранняя диагностика и контроль заболевания, диспансерное наблюдение и специальные мероприятия, главные из которых следующие:

●диагностика диабета;

●рациональное питание с ограничением легкоусваивающихся углеводов, позволяющее поддерживать нормальную массу тела;

●достаточная, с учетом возраста и состояния физическая активность;

●проведение первичной оценки и лечения;

●при неэффективности диетотерапии применение пероральных сахароснижающих средств;

●при недостаточном эффекте диетотерапии и сульфаниламидотерапии своевременный переход на инсулинотерапию;

●ведение постоянного клинического мониторирования для достижения оптимального гликемического и метаболического контроля;

●нормализация липидного обмена и АД при их нарушении;

●обучение людей с диабетом, членов их семей и близких методам самоконтроля и самопомощи.

Основные компоненты стратегии профилактики сахарного диабета 2 типа

Выявление групп риска	●Выявляются следующие факторы риска сахарного диабета2: абдоминальное ожирение (окружность талии>94см у мужчин и >80 см у женщин), семейный анамнез СД, возраст>45лет, артериальная гипертония и другие сердечно-сосудистые заболевания, гестационный СД, использование препаратов, способствующих гипергликемии или прибавке массы тела. ●Возможно применение простых опросников.
Оценка степени риска	Оценка степени риска проводится на основании: ●Измерения уровня глюкозы (для верификации возможно имеющегося сахарного диабета или других категорий гипергликемии); Определение гликемии натощак; Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы при необходимости (особенно при гликемии 6,1 - 6,9 ммоль/л натощак). ●Оценка других сердечно-сосудистых факторов риска, особенно у лиц с предиабетом.
Уменьшение степени риска	Активное изменение образа жизни: ●Снижение массы тела: умеренно гипокалорийное питание с преимущественным ограничением жиров и простых углеводов. Очень низкокалорийные диеты дают кратковременные результаты и не рекомендуются. Голодные противопоказаны. Улиц с предибетом целевым является снижение массы тела на 5-7 % от исходной. ●Регулярная физическая активность умеренной интенсивности (быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы) длительностью не менее 30мин в большинство дней недели (не менее 150мин в неделю). Медикаментозная терапия возможна, если не удается достичь желаемого снижения массы тела и/или нормализации показателей углеводного обмена одним изменением образа жизни. При отсутствии противопоказаний у лиц с очень высоким риском может быть рассмотрено применение Метформина 250-850мг 2раза в день (взависимости от переносимости) - особенно у лиц моложе 60лет с ИМТ>30кг/м2 и глюкозой плазмы натощак>6,1ммоль/л. В случае хорошей переносимости также может быть рассмотрено применение Акарбозы (препарат утвержден в РФ для проведения профилактики СД2).

Примечание. В РФ профилактика СД2 как показание к применению препарата Метформин не зарегистрировано.

Третичная профилактика направлена на предупреждение и торможениеразвития осложнений СД. Её основная цель - предотвращение инвалидизации и снижение смертности.

Всовременныхусловиях системадиспансернойдиабетологической службы должна обеспечить возможность каждому больному поддерживать состояние стабильной компенсации заболевания с целью профилактики поздних специфических осложнений СД. Это возможно только при условии внедрения в практику здравоохранения самоконтроля заболевания. Всвязи с этим каждый больной СД (у детей младшего возраста - родители) должен быть обучен методике самоконтроля в специальной школе для больных СД. Следовательно, актуальной проблемойсовременнойдиабетологической службы являетсяразвертывание по всей стране сети подобных школ. Впоследние годы в нашей стране работа по созданию таких школ проводится очень активно.

Задачи диспансеризации больных СД:

●Помощь при создании больному режима дня, включающего все лечебные мероприятия и максимально соответствующие привычному укладу жизни семьи.

●Систематическое наблюдение за больными сахарным диабетом и планомерное проведение врачебных осмотров.

●Своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий, направленных на восстановление и сохранение хорошего самочувствия и трудоспособности больных.

●Предупреждение острых неотложных состояний.

●Предупреждение и своевременное выявление ангиопатий, нейропатий, других осложнений сахарного диабета и их лечение.

Следует особо подчеркнуть, что тщательное выполнение рекомендаций по первичной профилактике сахарного диабета позволяет рассчитывать на их эффективность в 80-90 % случаев у лиц с потенциальным сахарным диабетом. Адекватная же терапия сахарного диабета позволяет задержать у больныхразвитие осложнений на десятилетия и увеличить продолжительность их жизни до уровня средней продолжительности жизни населения страны.

ПРИМЕРНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Укажите один верный вариант ответа

1.Положительное влияние физической активности для профилактики сахарного диабета обусловлено всем, кроме:

а)позволяет быстрее утилизировать углеводы

б)способствует нормализации обмена веществ

в)снижает чувствительность тканей поджелудочной железы к инсулину

г)способствует снижению избыточной массы тела

2.Факторы риска сахарного диабета 2типа всё, кроме:

а)поликистоз яичников

б)снижение уровня липопротеидов низкой плотности

в)ожирение

г)привычно низкая физическая активность;

3.К мероприятиям по первичной профилактике СД2типа не относятся:

а)выявление ранних нарушений углеводного обмена

б)снижение веса у лиц с избыточной массой тела

в)инсулинотерапия

г)повышение физической активности

д)исключение курения

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Женщина 47лет, при росте 167см имеет массу тела 82кг. Из анамнеза известно, что всегда была здоровой. Родители имеют избыточную массу тела, у матери гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Имеет одного ребёнка, который при рождении весил 4,900г. Пытается ограничивать употребление углеводов, но диету не соблюдает. Страдает кожной пиодермией.

Объективно: отложение жира преимущественно на животе, тазовом поясе. Влегких - патологии не выявлено. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 66 уд/мин, ритмичный, полный. АД - 125/85ммрт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Биохимический анализ крови: глюкоза крови - 5,1ммоль/л, ОХС - 5,8ммоль/л.

ЗАДАНИЕ

1.Интерпретируйте анамнестические, физикальные и лабораторные данные обследования пациентки.

2.Имеет ли пациентка факторы рискаразвития у неё сахарного диабета? Назовите факторы риска.

3.Тактика ведения пациентки.

Наиболее универсальное определение сахарного диабе­та - «состояние хронической гипергликемии, которое может развиваться в результате воздействия многих экзогенных и генетических факторов, часто дополняющих друг друга» (Доклад Комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету, 1981).

Название «диабет» (от греческого «diabaio» - прохожу сквозь) как термин бьшо введено еще в античную эпоху (Аретей Каппадокийский, 138-81 гг. до н. э.), определе­ние «сахарный» (от латинского «mellitus» - медовый, слад­кий) добавлено в XVII веке (Томас Уилис, 1674).

В развитии учения о диабете можно выделить 3 основ­ных периода: 1) до открытия инсулина; 2) с открытия инсулина в 1921 г. до 1950-х годов; 3) современный пе­риод, характеризующийся интенсивным накоплением све­дений о сахарном диабете, включающих в себя достижения молекулярной биологии, генетики, иммунологии, новую технологию препаратов инсулина и методы его введения, результаты эпидемиологических исследований. В этот пе­риод была расшифрована структура молекулы инсулина, проведен его синтез, разработаны методы его получения путем генной инженерии, получены новые данные о роли генетических и аутоиммунных механизмов в патогенезе диабета, определена гетерогенность заболевания. Эти све­дения значительно расширили представления о сахарном диабете, который понимается как хроническое эндокринно-обменное заболевание, гетерогенное по своей природе. Многие исследователи добавляют к этому определению слово «наследственное», другие добавляют определение «сосудистое», желая тем самым отметить частоту и тяжесть сосудистых поражений у больных диабетом. Однако с этим нельзя согласиться полностью, поскольку не всегда у больных диабетом выявляется отягощенная по этому за­болеванию наследственность и тем более не всегда обна­руживаются сосудистые поражения.

Заболевание относят к эндокринным, это определяется не только частотой поражения островкового аппарата под­желудочной железы, но и участием других желез внутрен­ней секреции в патогенезе сахарного диабета и сопро­вождающих его сосудистых поражений.

Нарушение обмена веществ (прежде всего обмена глю­козы) - наиболее постоянное проявление сахарного диабета, поэтому его определение как «обменного» заболевания вполне закономерно.

Хроническое течение, несмотря на случаи стойкой ре­миссии и даже регресса явного диабета, - также характер­ная особенность болезни. Роль наследственности при са­харном диабете подтверждается многовековыми клиниче­скими исследованиями (первое указание на семейное за­болевание относится к XVII веку).

Гетерогенность сахарного диабета определяется различ­ными этиологическими и патогенетическими факторами. В современной классификации, основанной на эпидемиоло­гических, клинических, лабораторных исследованиях и на новейших данных генетики и иммунологии, достаточно полно представлена гетерогенность диабета.

Эпидемиология сахарного диабета занимает в настоящее время одно из центральных мест в изучении его естест­венной эволюции, патогенеза, классификации и разработке научно обоснованных методов профилактики. Хотя за 65 лет с момента открытия и клинического использования инсулина много сделано для понимания этиологии, патогенеза и клинической эволюции диабета, эпидемиологический подход к его изучению в последние 20 лет позволил значитель­но расширить и углубить учение о диабете.

Обследование групп населения позволяет рассматривать сахарный диабет не изолированно (в условиях эксперимента или в больничной палате), а в естественных условиях жизни с оценкой воздействия многочисленных внутренних и внешних факторов.

Все эпидемиологические исследования, в том числе и сахарного диабета можно разделить на: 1) исследования, способствующие определению диабета или его проявлений;

2) описательная эпидемиология-исследования распростра­ненности, частоты и естественной эволюции сахарного диабета; 3) аналитическая эпидемиология-исследования взаимосвязи определенных факторов риска и их характе­ристика в плане этиологии диабета; 4) экспериментальная эпидемиология и ее клиническое применение, например, изучение эффективности профилактики (первичной или вто­

ричной), различных программ лечения, системы самоконт­роля больных сахарным диабетом.

Уже в первых описательных эпидемиологических иссле­дованиях, проведенных в 1950-х годах, были показаны различия не только распространенности, но и клиниче­ских проявлений сахарного диабета в отдельных популя­циях и странах. Они позволили предположить, что рас­пространенность диабета связана с различиями факторов внешней среды, особенностями популяций (генетическими, демографическими), концентрацией факторов риска сахар­ного диабета в популяциях (избыточная масса тела, арте­риальная гипертензия, распространенность сердечно-сосу­дистых заболеваний, гиперлипидемий и др.). Эти иссле­дования выявили четкие раличия в распространенности двух основных типов сахарного диабета: инсулинзависимого (ИЗСД) и инсулиннезависимого (ИНСД). С их помощью был идентифицирован новый тип сахарного диабета-тро­пический диабет, включающий в себя 3 подтипа: диабет, связанный с фиброкальцинозом поджелудочной железы, недостаточным поступлением белка с пищей и нарушения­ми всасывания в кишечнике и постоянным употреблением в пищу кассавы (тапиоки).

Наряду с популяционным, специфическим методом эпи­демиология использует различные статистические и мате­матические, клинические, физиологические и функциональ­ные, лабораторные и другие методы для установления закономерностей естественного развития сахарного диабета. Эпидемиологические исследования могут быть сплошными и выборочными. При сплошном исследовании обследуется все население определенного экономико-географического региона, при выборочных исследованиях-только его часть, репрезентативная по ряду признаков целой популяции. Величину выборки определяют по специальной методике. Выборочный метод позволяет получить достаточно досто­верные результаты, которые можно экстраполировать на всю популяцию. В большинстве эпидемиологических ис­следований используют выборочный метод, который эко­номичнее метода сплошного исследования.

Эпидемиологические исследования разделяют также на одномоментные и проспективные. Одномоментные позво­ляют определить эпидемиологическую ситуацию в момент исследования, а проспективные - оценить ее эволюцию. Информация, полученная в проспективных исследованиях, дает возможность определить прогноз сахарного диабета в определенной популяции, более точно оценить влияние

факторов риска, различных профилактических мероприятий и др. Используется также метод регистра сахарного диа­бета, позволяющий определить частоту новых случаев и осложнений диабета. Кроме того, эпидемиологические ме­тоды используются и для изучения осложнений диабета (в частности, сосудистых), летальности и непосредственных причин смерти больных.

В табл. 1 представлены обобщенные данные о рас­пространенности ИЗСД, основанные на изучении регистри­руемой заболеваемости. Распространенность этого типа диабета в общей популяции на 1000 человек в Англии не превышает 3,4. Распространенность наименьшая в Япо­нии и КНР. В Европе и США распространенность ИЗСД значительно выше.

Таблица 1. Распространенность ИЗСД в общей популяции, 1970-1980 гг. (по Zimmet, 1982)

			Распространен­
	обследован­	Методы исследования	ность на 1000
			населения
		Школьная регистрация
		Национальный регистр
		Государственный регистр
		Патентная информация
		Госпитальный регистр
		Школьная регистрация
Великобритания		Национальный обзор
		министерства здраво­
		охранения

В японской популяции реже обнаруживается титр анти­тел к клеткам островков поджелудочной железы, несколько иная характеристика антигенов гистосовместимости (HLA). Если для европейцев и жителей США характерны для ассоциаций с ИЗСД гаплотипы HLA B8, DW3, DRW3 и гаплотипы HLA B15, DW4, DRW4, то для японцев гаплотип BW54, а частота В40-локуса у них значительно ниже, чем в европейской популяции. По-видимому, эти различия определяются и другими причинами, прежде всего факторами внешней среды.

Генетический скрининг, основанный на определении HLA-антигенов, связанных с предрасположенностью к ИЗСД, проведенный в Великобритании, показал, что около 60%

обследованных имеют HLA-антигены DR3 и DR4, наиболее часто являющиеся маркерами ИЗСД, и только 6% из них имеют оба антигена. Скрининг этих 6% лиц на диабет не обнаружил его более высокую распространенность в этой группе.

Вместе с тем возникновение ИЗСД имеет выраженные сезонные колебания, что связывают с влиянием вирусных инфекций. Так, по данным регистра Британской ассоциа­ции диабета, частота сахарного диабета у детей увели­чивается спустя 3 мес после эпидемии вирусного паро­тита. Имеются сообщения о патогенетической связи врож­денной краснухи и диабета. Частота сахарного диабета у перенесших врожденную краснуху колеблется от 0,13 до 40%. Это связано с тем, что вирус краснухи локали­зуется и размножается в поджелудочной железе. Имеются доказательства причинной роли вируса Коксаки В4 в раз­витии ИЗСД. Однако вирусные детские инфекции рас­пространены более широко, чем ИЗСД, и причинная связь между ними требует дальнейших подтверждений. Скорее они являются провоцирующими факторами у детей с на­следственной предрасположенностью.

В последние годы установлено влияние различных ток­сических веществ на развитие ИЗСД (N-нитрозамины, со­держащиеся в мясных консервированных продуктах и та­баке, родентициды, в частности вакор, применяемый в США в качестве пищевого консерванта), а также влияние питания. Так, в отдельных популяциях недостаток белка, а в других повышенное его потребление обнаруживали связь с увеличением распространенности болезни.

Касаясь пищевых факторов в развитии сахарного диабе­та, необходимо отметить также роль молока. Дети при вскармливании материнским молоком, содержащим защит­ные факторы в отношении поражения бета-клеток, реже заболевают диабетом, чем получавшие коровье молоко.

Таким образом, эпидемиологические исследования ИЗСД показали, что факторы внешней среды в его развитии играют немаловажную роль. В ряде стран (Норвегия, Швеция, Финляндия) имеется тенденция к увеличению частоты ИЗСД.

Исследования, проведенные отделением эпидемиологии сахарного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР и другими учреж­дениями в нашей стране, не выявили такой тенденции. Сахарный диабет относится к накапливающимся забо­леваниям, имеет тенденцию к накоплению в популяции, поэтому распространенность ИЗСД несколько выше, чем

приводимая в табл. 1, в которой возраст ограничивается 26 годами. С учетом новых случаев ИЗСД в более стар­шем возрасте, обычно до 30-35 лет, его распространен­ность повышается. Больные ИЗСД составляют около 12- 15% всех больных сахарным диабетом (с колебаниями в различных странах).

ИНСД встречается значительно чаще. В отдельных популяциях и этнических группах его распространенность невелика, но изменение традиционного образа жизни при­водит к его значительному увеличению. В некоторых этнических группах (американские индейцы, население остро­вов Тихого океана) распространенность ИНСД имеет эпи­демический характер. Наследственная предрасположенность в этих популяциях проявляется под влиянием измененных факторов внешней среды (пищевые, снижение физической активности, ожирение и стресс). Распространенность ИНСД в странах Европы и США составляет от 2 до 6% всей популяции. В развивающихся странах она имеет тенден­цию к быстрому росту (табл. 2).

Таблица 2.

Распространненость ИНСД в некоторых странах мира (по Zinunet, 1982)

			Диалюстиче-
			сжие критерия,
Страна	Этническая группа	Воз­	мг%, через 2 ч	Распрост­
		раст,	после указав-	ранен­
		ГОДЫ	вой нагрузки	ность,%
			глюкозой
Австралия	Европейцы		150 (50 г)	V
Австралия	Аборигены		150 (50 г)
Сингапур	Китайцы, малайцы,		160 (50 r)
	индусы
	Индейцы пима		160 (75 г)
Новая	Европейцы,		150 (100 г)
Зеландия	полинезийцы
Малайзия	Мяпяйнм^		180(1г/кг)
	индусы,
	китайцы
Аляска	Индейцы атабаска		160 (100 г)
Аляска	Эскимосы		160 (100 г)	t»
	Индейцы кокопаг		160 (75 г)
	Индейцы черуоки		170(1г/кг)
Юж. Африка	Индусы,		140 (50 г)
	малайцы,
	африканцы
Науру	Мигронмийцн		200 (75 г)
Фиджи	Меланезийцы,		200 (75 r)
	индусы

Наблюдения проведенные отделением эпидемиологии сахарного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР в соответствии с Общесоюзной программой научных исследований «Эпи­демиология сахарного диабета в СССР» (1978-1990) в различных экономико-географических регионах страны, по­казали, что распространенность сахарного диабета в СССР при активном выявлении с использованием пробы с на­грузкой глюкозой в 2 1 /г-3 раза выше обращаемости в ле­чебно-профилактические учреждения страны и составляет для большинства районов 2,5-3,8% обследованной популяции.

Не отмечено существенных различий в распространен­ности сахарного диабета среди городского и сельского населения [Ларичев Л. С. и др., 1982; Калите И. А., 1984; Зыбина В. Д. и др., 1984; Шарафутдинова Л. М. и др. 1980]. При активном выявлении сахарного диабета с помощью пробы с нагрузкой глюкозой нарушенная то­лерантность к глюкозе обнаружена у 6-12% обследован­ных в зависимости от особенностей популяции.

Различные климатические зоны могут влиять на рас­пространенность сахарного диабета. Так, например, в Кир­гизии [Калюжный И. Т., 1981], в высокогорных районах распространенность сахарного диабета ниже, чем в доли­нах. Однако этому можно найти и другие объяснения.

Отмечаются также популяционные различия в распро­страненности сахарного диабета. У коренного населения Сибири и Дальнего Востока сахарный диабет встречается крайне редко, а у приезжих-с обычной частотой. Эти различия связаны в основном с генетическими особеннос­тями, образом жизни, а также факторами внешней среды

[Бурлак С. И., 1983].

Как и в других странах мира, в СССР преобладает ИНСД, который диагностирован у 80-90% всех больных. Чем «старше» популяция, тем больше распространен ИНСД.

ИЗСД встречается лишь у 10-12% больных сахарным диабетом, у остальных больных диабет связан с заболе­ваниями поджелудочной железы, болезнями гормональной этиологии и др.

Концепция факторов риска была впервые сформулиро­вана для сердечно-сосудистых заболеваний. Она основы­вается на установлении связи между клиническими про­явлениями болезни и некоторыми биохимическими, физио­логическими факторами, а также условиями внешней среды. Воздействие таких факторов или их сочетаний увеличивает индивидуальный риск развития болезни.

Эпидемиологические исследования диабета полностью

подтвердили значение концепции факторов риска для са­харного диабета (проспективные исследования в СССР, США, Великобритании и других странах). Обнаружены строго определенные факторы, связанные с развитием раз­личных типов сахарного диабета. Они общие для всех стран, что не исключает существования специфических факторов в определенных популяциях и странах.

Факторы риска сахарного диабета различны по природе и неодинаковы для ИЗСД, ИНСД и диабета, связанного с недостаточностью питания.

Для ИЗСД факторами риска являются определенные вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемиче­ский паротит, Коксаки В4, эпидемический гепатит), токси­ческие вещества (N-нитрозамин, родентициды, цианистые соединения, мочевая кислота); отягощенная по сахарному диабету наследственность; гаплотипы HLA B8, DW3, DRW3, В15, DW4, DRW4 и их сочетания.

Для ИНСД факторами риска являются избыточная масса тела, наследственность, отягощенная по сахарному диабету, атеросклероз, артериальная гипертензия, дислипопротеиде-мия, снижение физической активности, несбалансированное питание.

Факторы риска сахарного диабета, связанного с нару­шением питания, изучены недостаточно. Наиболее досто­верно установлено использование в пищу тропических корнеплодов (кассава, тапиока и др.).

Трудно абсолютно разграничить факторы риска и па­тогенетические факторы. Однако дальнейшие исследования позволят не только уточнить их роль в патогенезе диа­бета, но и выделить особенности их действия.

Наиболее существенны из них избыточная масса тела, наследственная отягощенность, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, дислипопротеидемия, базальная гиперинсулинемия. При проспективном исследовании муж­чин 35-55 лет, проведенным отделением эпидемиологии сахарного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР совместно с Институтом профилактической кардиологии ВКНЦ АМН СССР, вероятность риска по ИНСД значительно увеличи­валась в зависимости от характера и концентрации фак­торов риска (рис. 1).

На рис. 1 показатель 1 обозначает группу лиц мужского пола без факторов риска. В следующей группе ишеми­ческая болезнь сердца (ИБС) и дислипопротеидемия уве­личивают вероятность развития сахарного диабета в 2 раза, базальная гиперинсулинемия - в 5,3 раза, избыточная масса

тела в 5,9 раз, а отягощенная по сахарному диабету наследственность - в 6,5 раза, дислипопротеидемия и отяго­щенная по диабету наследственность - в 15 раз, дисли­попротеидемия и избыточная масса тела-в 21 раз. При­сутствие 4 и более перечисленных факторов увеличивает вероятность сахарного диабета в 29 раз. Для женщин того же возраста эти факторы имеют неменьшее значение [Сунцов Ю. И., 1984].

Анализируя факторы риска по ИНСД, следует отме­тить выраженную семенную агрегацию диабета. Риск его развития у родственников первой степени родства в воз­расте до 65 лет составляет от 5 до 10%, а вероятность нарушений толерантности к глюкозе 15-20%. Около 2% лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе ежегодно забо­левают сахарным диабетом. Близнецовые исследования убедительно подтверждают эти данные. Конкордантность наследственных признаков при ИНСД составляет 90%, что позволяет предположить демаскирование факторами внеш­ней среды значения наследственной предрасположенности к сахарному диабету этого типа. К сожалению, до на­стоящего времени нет достаточно надежных генетических маркеров ИНСД. Предложенная хлорпропамид-алкогольная проба, как показали исследования в отделении эпидемио­логии сахарного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР [Бабаджа-нова Г. Ю., 1985], неспецифична. Не было отмечено досто­верных различий в результатах хлорпропамидной пробы у родственников первой степени родства больных ИНСД и контрольной группы.

Распространенность ИНСД увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60-70 годам. Однако заболевае­мость может быть очень значительной уже в возрасте до 40 лет в популяциях с высокой частотой и распро­страненностью сахарного диабета этого типа.

Ожирение часто ассоциируется с ИНСД. В начале за­болевания более 80% больных имеют избыточную массу тела. Частота сахарного диабета увеличивается экспонен­циально с увеличением степени ожирения. Если при нор­мальной массе тела частота сахарного диабета составляет 7,8%о, то при ее избытке на 30-39%-52,4%й Тучные дети больных ИНСД больше рискуют заболеть диабетом именно этого типа, чем их сверстники с ожирением, родители которых здоровы По-видимому, наследственное предрас­положение к диабету и ожирению влияет синергически.

Около 2-3% лиц с нарушенной толерантностью к глю­козе ежегодно заболевают ИНСД. Приблизительно у по-

ловины лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе проба на толерантность к глюкозе возвращается к нор­мальным показателям в течение последующих 10 лет. Для прогнозирования ИНСД важны начальные значения гликемии при пробе на толерантность к глюкозе. Как показали проспективные исследования, они определяют дальнейшую эволюцию нарушенной толерантности к глю­козе.

Артериальная гипертензия является одним из сущест­венных факторов риска по ИНСД. Это особенно наглядно прослеживается в популяциях с высокой распространен­ностью сахарного диабета этого типа. Так, исследования на о. Фиджи выявили нарушения толерант­ности к глюкозе или сахарный диабет у 26% мужчин и 38% женщин с артериальной гипертензией. Ранее это было отмечено в исследованиях отделения эпидемиологии са­харного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР. Можно предполагать роль генетических факторов в ассоциации артериальной гипертензии и нарушений углеводного обмена. В связи с этим артериальную гипертензию можно рассматривать как маркирующий признак нарушенной толерантности к глюкозе и ИНСД.

Имеются данные о роли несбалансированности питания в развитии нарушенной толерантности к глюкозе и сахар­ного диабета. Это прежде всего касается избыточного вве­дения насыщенных жиров животного происхождения (для европейской популяции), приводящего к значительному по­вышению содержания в крови холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой и очень низкой плотности с одно­временным снижением липопротеинов высокой плотности, т. е. к развитию дислипопротеидемии. Известно, что дис­липопротеидемия - важный патогенетический фактор разви­тия хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) [Чазов Е. И., Климов А Н., 1980]. Она чаще наблюдается при ожирении. Отмечена также ассоциация между содер­жанием иммунореактивного инсулина в крови натощак и при нагрузке глюкозой, дислипопротеидемией и ожирением. Значение этих факторов в одинаковой степени проявляется как для сахарного диабета, так и для сердечно-сосудистых заболеваний. В популяциях, потребляющих много животных жиров с пищей, чаще отмечаются сахарный диабет, ожи­рение и сердечно-сосудистые заболевания. В то же время в популяциях, использующих продукты с низким содер­жанием животных жиров и грубоволокнистую пищу, час­тота и распространенность сахарного диабета -и сердечно-

сосудистых заболеваний значительно ниже. Это отмечено, например, в некоторых этнических группах Эфиопии, по­требляющих местные грубоволокнистые злаки-яме, опре­деленные сорта сорго. Кроме того, в экспериментальных исследованиях с использованием грубоволокнистых про­дуктов (гуар) была показана не только нормализация нарушенной толерантности к глюкозе, но и снижение содержания в крови холестерина и триглицеридов.

Несомненным фактором риска по сахарному диабету и нарушенной толерантности к глюкозе является система­тическое употребление алкоголя. Он влияет на сосудистую стенку, микроциркуляцию, обмен веществ, ферментные системы

Снижение физической активности также остается важ­ным фактором риска по сахарному диабету и сердечно­сосудистым заболеваниям. Чаще всего оно ассоциируется с ожирением, дислипопротеидемией, снижением биологи­ческого действия инсулина.

Факторы риска по сахарному диабету и их концентра­ция в популяциях различаются, чем во многом опреде­ляется распространенность сахарного диабета. Так, для популяций Средней Азии определенное значение имеют заболевания желудочно-кишечного тракта и печени [Ман­суров X. X. и др., 1975, 1977], сейсмические факторы, что особенно ярко проявилось при землетрясении в Таш­кенте и Газли [Каюмов Э. Г., 1981].

Определенные физиологические состояния (пубертатньш период, беременность) могут способствовать проявлению сахарного диабета.

Нельзя не указать на значение различных стрессорных факторов в проявлении сахарного диабета. При стрессе значительно возрастает активность симпатического отдела нервной системы, повышается содержание в крови кате-холаминов, глюкокортикоидов и других гормонов контрин-сулярного действия. Среди стрессорных факторов прежде всего следует выделить инфекционно-воспалительные бо­лезни, в том числе и такие банальные, как фурункулез, панариции, ангины, вирусные инфекции, холецистит, забо­левания желудочно-кишечного тракта, пневмонии. Они не только усиливают влияние контринсулярных гормонов, но и обусловливают непосредственное действие протеолити-ческих ферментов, вызывающих разрушение инсулина и одновременно приводящих к развитию относительной инсулинрезистентности.

Травматические поражения также являются факторами

риска по сахарному диабету, особенно черепно-мозговая травма. Операционная травма и наркоз нередко провоци­руют сахарный диабет, в первую очередь при наследст­венной предрасположенности. Сахарный диабет нередко проявляется при сосудистых катастрофах (инфаркт мио­карда, нарушение мозгового кровообращения, гангрена ниж­них конечностей). Особое значение в развитии сахарного диабета отводится заболеваниям поджелудочной железы. Острьш и хронический панкреатит, кисты и опухоли этого органа часто становятся причиной так называемого панкреа­тического диабета.

Частота возникновения этого типа диабета зависит от длительности панкреатита, его активности, кальцификации поджелудочной железы.

Многочисленные наблюдения показали возможность раз­вития сахарного диабета у больных циррозом печени. По данным ряда исследований, у % больных циррозом печени нарушена толерантность к глюкозе и диагности­руется сахарный диабет.

Одним из важных факторов риска по сахарному диабету следует считать нерациональную лекарственную терапию. Неоправданное и неосторожное применение глюкокортикои­дов, диуретиков, контрацептивов и других лекарственных" средств нарушает толерантность к глюкозе и приводит к сахарному диабету.

Эпидемиология диабетических ангиопатий. Эпидемиоло­гические исследования диабетических ангиопатий, главных осложнений сахарного диабета, получили развитие в послед­ние годы. Примером таких исследований явилась много­национальная программа ВОЗ «Сосудистые поражения у больных сахарным диабетом», проведенная в 14 странах мира, в том числе и в СССР (Мазовецкий А. Г., 1983]. На основании стандартизированных и унифицированных методов исследования были получены важные данные не только о действительной распространенности, но и о фак­торах риска диабетических ангиопатий.

Распространенность диабетических макроангиопатий (поражения крупных сосудов) у больных диабетом в воз­расте 35-55 лет составляет в среднем 29,5% у мужчин и 37,4% у женщин. Это различие связано с более вы­сокой распространенностью у женщин, больных диабетом, ИБС, что определяется главным образом более выражен­ными нарушениями липидного обмена. «Возможный» (на основании клинических данных и ЭКГ) инфаркт миокарда наблюдался у мужчин и женщин, больных диабетом, с

одинаковой частотой, но стенокардия чаще встречалась у женщин.

Нарушения мозгового кровообращения (чаще по ишеми-ческому типу) наблюдались с одинаковой частотой у муж­чин и женщин. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей чаще отмечался у мужчин. У больных caxapHbiM диабетом раньше развивались поражения круп­ных сосудов и их клинические проявления были более тяжелыми, чем в общей популяции.

Установлены различия в распространенности диабети­ческих макроангиопатий в различных национальных попу­ляциях больных сахарным диабетом. Распространенность была наименьшей в Японии и Гонконге и большей в Европе и странах Северной Америки.

Основными факторами риска по диабетическим макро-ангиопатиям являются артериальная гипертензия, гиперхо-лестеринемия, снижение физической активности, избыточная масса тела, курение, но наиболее существенный фактор - сахарный диабет с его обменными нарушениями . ИНСД не оказывает решающего влия­ния на развитие макроангиопатий. Часто они обнаружи­ваются уже при установлении диагноза диабета, но их прогрессирование и клиническая выраженность во многом зависят от продолжительности и компенсации этого за­болевания.

Общность факторов риска по диабетическим макроангио-патиям и атеросклеротическим поражениям сосудов у лиц, не страдающих сахарным диабетом, указывает на единство их патогенеза и необходимость создания интегрированных программ профилактики как основной стратегии современ­ной превентивной медицины и здравоохранения [Бурен-ков С. П., Глазунов И. С., 1982; Чазова Л. В., 1983].

Эпидемиология диабетических микроангиопатий (пора­жение мелких сосудов более специфичное для диабета), является новым разделом в изучении сахарного диабета.

Их распространенность в отличие от распространенности диабетических макроангиопатий одинакова во всех обсле­дованных национальных группах. В зависимости от про­должительности сахарного диабета она составляет у муж­чин 35-55 лет 17,8-68% и у женщин 14,2-62,2%. Как показали дальнейшие исследования [Лукашина Т. В., 1985], влияет не продолжительность собственно заболевания, а продолжительность его декомпенсации.

Наиболее убедительно это прослеживается в отношении диабетической ретинопатии. Слепота, связанная с диабети-

ческой ретинопатией, обнаруживается у 0,6% больных са­харным диабетом менее 6 лет, а при продолжительности заболевания более 15 лет она в 10 раз выше. Анало­гичные данные получены и в отношении диабетической ангионефропатии. Диабетическая ретинопатия встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Ангионефро-патия чаще встречается у женщин. Не отмечено националь­ных различий в распространенности микроангиопатий у больных диабетом. Достоверно значимыми факторами диабе­тических микроангиопатий являются продолжительность сахарного диабета, систолическая артериальная гипертензия, наследственность, отягощенная по сахарному диабету, ги-перлипидемия, ожирение. Особое значение придается де­компенсации сахарного диабета. У больных диабетом при стойкой компенсации частота микроангиопатий в несколько раз меньше, чем у декомпенсированных больных.

Развитие микроангиопатий у больных ИЗСД и ИНСД отличается по срокам. У больных ИНСД они обнаружи­ваются обычно через 5-8 лет, а у больных ИЗСД-через 10-12 лет. Эти различия можно объяснить более продол­жительным периодом скрытых нарушений углеводного об­мена у больных ИНСД, продолжающимся нередко ряд лет. Однако это требует дополнительных исследований.

В задачи эпидемиологии входит также изучение есте­ственной эволюции сахарного диабета, в частности, причин летальности больных сахарным диабетом и его прогноза в популяции.

Изучение непосредственных причин смерти имеет боль­шое значение не только для понимания эпидемиологии, патогенеза и клиники заболевания, но и для оценки эф­фективности современной терапии диабета.

Лечение сахарного диабета существенно изменилось за последние 50 лет. Открытие и применение в клинической практике препаратов инсулина, использование пероральных сахароснижающих препаратов различной химической при­роды и механизма действия, широкое применение других медикаментов, среди которых следует выделить ангиопро-теггоры, значительно повлияли на течение и осложнения сахарного диабета и вместе с тем на непосредственные причины летальности. Если до применения инсулина сред­няя продолжительность жизни больных ИЗСД составляла 4,9 года, то его применение продлило жизнь больных до 18,2 года. Тенденция к увеличению средней продол­жительности жизни больных сахарным диабетом сохраняет­ся; она достигает, по данным ряда исследований, 60,7-

65 лет, что несколько меньше средней продолжительности жизни не болеющих сахарным диабетом. Тем не менее смертность больных сахарным диабетом вьпые, чем осталь­ного населения всех возрастов.

В доинсулиновый период основной причиной смерти больных диабетом была диабетическая кома (47,7%), второе место занимали сосудистые поражения (22,6%) и третье-инфекции (11,2%). С введением инсулинотерапии леталь­ность от диабетической комы уменьшилась до 4,5%, а от поражений сосудистой системы увеличилась до 76,3% .

Данные отделения эпидемиологии сахарного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР показывают, что основной непосред­ственной причиной смерти является инфаркт миокарда (37,8% всех смертных случаев). Нарушения мозгового крово­обращения занимают второе место (23%), хроническая сер­дечная недостаточность-третье (22,2%), интоксикация, свя­занная с гангреной нижних конечностей-четвертое (9,9%) и тромбоэмболии (чаще в системе легочных и брыжеечных артерии-пятое (7,1%). В целом заболевания сердечно­сосудистой системы как непосредственные причины смерти составили 58,7% общего числа смертельных исходов. Таким образом показано ведущее значение поражений сердечно­сосудистой системы как непосредственных причин смерти больных сахарным диабетом. Пик смертности приходится на возраст 60-75 лет. Средняя продолжительность жизни больных сахарным диабетом составляет 65,3 года. Леталь­ность от сердечно-сосудистых заболеваний одинакова у мужчин и женщин, больных диабетом.

В СССР борьбе с диабетом придается большое зна­чение. Программа научных исследований «Эпидемиология сахарного диабета в СССР» осуществляется во всех союз­ных республиках. Результатом стало не только установ­ление действительной распространенности сахарного диабета в различных экономико-географических регионах страны и популяциях, но и определение факторов риска по са­харному диабету. На основе этих данных строятся про­граммы профилактики, включая интегральные программы. Современный этап борьбы с диабетом невозможен без детальных эпидемиологических исследований.

Среди эндокринной патологии сахарный диабет занимает первое место по распространенности (более 50 % всех эндокринных заболеваний). Эпидемиология сахарного диабета изучена недостаточно. В настоящее время распространенность явного сахарного диабета среди населения экономически развитых стран достигает 4 %. Однако массовые обследования показали, что больных скрытыми формами диабета в 2 раза больше, чем больных с явным диабетом. Вместе с тем существуют определенные состояния и болезни, представляющие собой факторы риска, при которых распространенность сахарного диабета достигает 15-30 %.

К факторам риска относятся наследственная предрасположенность к сахарному диабету (генетический фактор), особенно при наследовании сахарного диабета II типа; патологическая беременность (токсикоз, спонтанные выкидыши, крупный мертворожденный плод); дети, рожденные с массой тела более 4,5 кг, и их матери; ожирение; гипертоническая болезнь; атеросклероз и его осложнения; эмоциональные стрессы; гиперлипиде-мия, гиперинсулинемия; преобладание рафинированных продуктов питания (недостаток грубоволокнистой пищи). По данным П.Байт, если масса плода более 5,5 кг, сахарным диабетом заболевают 90 % матерей, а если более 6,5 кг - 100 %. Отмечено, что заболеваемость сахарным диабетом детей, рожденных с массой тела более 4,5 кг, в более позднем возрасте достигает 30-50 %. У лиц, масса тела которых превышает норму на 20 %, сахарный диабет выявляется в 10 раз чаще, чем в популяции. Среди лиц с резко выраженным ожирением заболеваемость диабетом увеличивается в 30 раз. Показано, что сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития клинического сахарного диабета примерно в 29 раз.

Заболеваемость сахарным диабетом неуклонно возрастает. Каждые 10-15 лет во всех странах мира число больных увеличивается вдвое. По данным Комитета экспертов по сахарному диабету при Всемирной организации здравоохранения, "диабет и его сосудистые осложнения будут постоянно увеличивающимся бременем здравоохранения". Распространенность сахарного диабета - существенный фактор роста числа сердечно-сосудистых заболеваний, которые развиваются у большинства больных сахарным диабетом.

Сахарный диабет стал главной причиной слепоты. В группе больных сахарным диабетом гангрена встречается в 20-30 раз чаще, чем среди лиц, не страдающих этим заболеванием. Среди причин смерти сахарный диабет занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В связи с большой распространенностью и увеличением заболеваемости сахарный диабет в настоящее время относят к социальным болезням, что требует проведения некоторых общественных мероприятий.

Основными причинами, которые определяют рост заболеваемости диабетом, являются увеличение числа лиц с наследственно обусловленным предрасположением к сахарному диабету в результате резкого уменьшения смертности новорожденных, родившихся от родителей, больных сахарным диабетом; заместительное лечение, продлевающее жизнь больным; увеличение длительности жизни населения; увеличение распространенности ожирения; учащение хронических сердечно-сосудистых заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз); раннее выявление заболевания методами активной диспансеризации.

Следует отметить, что увеличение общей заболеваемости сахарным диабетом в значительной мере происходит вследствие заболеваемости детей и лиц молодого возраста, не имеющих склонности к ожирению, независимо от экономического уровня жизни населения. Распространенность сахарного диабета не везде одинакова. Очень часто сахарный диабет встречается в США, Южной Италии, Германии, Польше, Китае, редко - среди местного населения Аляски, в Гренландии, Зимбабве, Гане.