Глубокое изучение психосоматических расстройств, ранняя профилактика и диагностика требуют их обоснованной классификации. Одним из примеров таких классификаций может быть представление I. Jochmus, G. M. Schmitt (1986) о группировке соматических расстройств, тесно связанных с психологическими трудностями.

В первую группу отнесены психосоматические функциональные нарушения , то есть те соматические синдромы, при которых не обнаруживаются органические поражения органов и систем. Среди этих синдромов: психогенные нарушения у грудных детей и детей раннего возраста; нарушения сна; энурез; энкопрез; запор; конверсионные неврозы.

Во вторую группу включены психосоматические болезни : бронхиальная астма, нейродермит, язвенный колит, болезнь Крона, язва желудка, нервная анорексия, булимия, ожирение.

Третья группа объединяет тех хронических больных, у которых возникают серьезные переживания . Здесь объединены пациенты с муковисцидозом, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями.

К сожалению, классификация не основана на едином подходе, в нее включено ограниченное число синдромов и заболеваний; ряд аналогичных расстройств остался за ее пределами. Все же она может быть использована в клинической и профилактической работе, так как предполагает принципиально различные подходы к диагностике, лечению и профилактике. Если функциональные нарушения могут корригироваться средствами воздействия на отношения между больными детьми и их окружением, то больные с психосоматическими болезнями нуждаются в психотерапии и воздействии на пораженные органы и системы.

Другим примером может служить классификация психосоматических расстройств у детей, предложенная Н. Zimprich (1984). Среди этих расстройств выделены психосоматические реакции, функциональные нарушения, психосоматические заболевания с органической манифестацией, специфические психосоматозы (колит, язва желудка и др.). По мнению Н. Zimprich, эти заболевания, несмотря на их различие, объединены общим терапевтическим подходом, сочетающим медикаментозное лечение и психотерапию.

Т. Stark, R. Blum (1986), изучая психосоматические состояния, предостерегают от упрощения понимания болевых синдромов и недомогания как чисто психогенных или органических по своей природе. По их мнению, для такого «дихотомического» разделения имеется ряд ограничений: большинство физиологических нарушений имеет психологические последствия. Термин «психогенный » ошибочно рассматривают как никогда не имеющий серьезного значения; «дихотомия» ошибочно подразумевает гомогенность психогенных расстройств. Из предложенной авторами систематики типов психосоматических расстройств, приведенной ниже, становится понятным, что синдромы, относимые к психогенным, в действительности различны по механизмам развития.

Конверсионные расстройства традиционно понимают как потерю или нарушение физиологических функций, утрачивающих произвольное управление вследствие психологических проблем. Часто эти состояния напоминают неврологические симптомы, но они могут поражать любую систему или орган. В детском возрасте сочетание конверсии и истерической личности встречается не менее чем в 50% диагностируемых расстройств. В отличие от других психосоматических нарушений конверсионные расстройства у детей имеют одинаковое распространение среди обоих полов. Образовавшийся патологический комплекс приносит индивиду первичную и вторичную выгоду, что заставляет его удерживать психологический конфликт от осознавания и тем самым оберегать от возможных воздействий на него.

Болевой синдром . Его основная черта - жалобы на боль в отсутствие физических расстройств или жалобы на боль, которая намного сильнее, чем это могло бы быть обусловлено физическим состоянием. Часто средовой стрессор обнаруживается как нечто предшествующее боли. Подобно конверсионньм реакциям, жалобы на боль могут освобождать личность от определенной ответственности и дают право на эмоциональную поддержку, которая иным образом не может быть приобретена.

Соматизацию часто представляют как множественные соматические жалобы, которые не могут быть объяснены никакой физической причиной. Она представляет собой способ преодоления психологического стресса, имеет тенденцию появляться в пубертатном периоде и часто течет хронически, приступообразно с ремиссиями в течение жизни.

Ипохондрия имеет свои признаки: убежденнность в наличии болезни, сосредоточенность на своем здоровье, боязнь болезни, упорное злоупотребление медицинской помощью. Благодаря быстрым и резким физическим изменениям во время пубертата, сосредоточенность на них обычна для подростков. Хотя комплекс соматических симптомов встречается в этом возрасте нередко, возникновение ипохондрического состояния может быть связано с манкированием своих обязанностей.

Симуляция может быть определена как притворство или использование болезни для того, чтобы избежать нежелательной ситуации, работы или других обязанностей. Стереотипен взгляд на симулянта - взрослого -как на индивида, который выдумывает болезнь, чтобы уклониться от ответственности. В детской популяции подобный ярлык может быть использован со значительной осторожностью. Обычно у детей цель создания симптомов легко обнаруживается и легко понимается при анализе обстоятельств жизни. Важно помнить, что для детей, например, обучение в школе - работа и, таким образом, избегание школы - серьезный симптом, который следует внимательно изучать.

Искусственно продуцируемое расстройство здоровья понимают как заболевание, которое вызывают обдуманные действия пациента вне зависимости от того, желаема болезнь или нет. Как правило, нет явных указаний на вторичную выгоду, получаемую от вызванных симптомов. Чаше обнаруживают относительно необычные клинические синдромы, такие как гематурия и спонтанные кровоизлияния.

Хроническое искусственное расстройство (синдром Мюнхгаузена ) характеризуется повторными госпитализациями из-за симулируемого заболевания, часто приводящего к хирургическому вмешательству. В наиболее выраженной форме это состояние может быть названо «mania operativa»: пациенты переносят до 30 и более хирургических операций. Хотя это расстройство исключительно редко наблюдается в педиатрии, есть сведения об искусственно вызываемых нарушениях здоровья у детей их матерями - синдром Polle .

Приведенная классификация не столько систематизирует различные виды «психосоматических расстройств », сколько отражает круг нарушений, требующих дифференциального диагноза. Именно этим, с нашей точки зрения, она может быть полезна педиатру и психиатру.

В международной классификации болезней (10-й пересмотр), принятой ВОЗ в 1992 г. и переведенной на русский язык в 1994 г., есть разделы, в которых рубрифицируются психосоматические расстройства. Так, в разделе «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F4) имеется подраздел «Соматоформные расстройства » (F45), который включает соответствующие рубрики. Во введении к разделу сказано, что невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза и обусловленности основной (хотя и не точно установленной) части этих расстройств психологическими причинами. Как отмечено в общем введении к МКБ-10, понятие невроза было сохранено не в качестве основополагающего принципа, а в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты могут по-прежнему считать невротическими в их собственном понимании этого термина. Определение соматоформных расстройств дано следующим образом: «Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного».

Большинство врачей группирует психосоматические расстройства по возрастному признаку.

В младенческом возрасте к этим расстройствам относят колики третьего месяца жизни, метеоризм, жвачку, срыгивание, функциональный мегаколон, анорексию грудного возраста, остановку развития, ожирение, приступы нарушения дыхания, нейродермит, яктацию, спастический плач, нарушения сна, раннюю бронхиальную астму, внезапную смерть младенца.

В дошкольном возрасте наблюдают такие психосоматические расстройства, как запор, понос, «раздраженный кишечник», боли в животе, циклическая рвота, отказ от жевания, анорексия и булимия, энкопрез, энурез, ожирение, нарушение сна, лихорадка и др.

У детей школьного возраста и подростков к числу психосоматических расстройств относят мигрень, «ростовые боли», рекуррентные боли меняющейся локализации, нарушения сна, приступы гипервентиляции, обмороки, вегетососудистую дистонию, бронхиальную астму, нервную анорексию, булимию, ожирение, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, энурез, энкопрез, нейродермит, расстройства менструального цикла и др.

Разные авторы приводят различное число таких симптомов и синдромов. Не одинаково трактуется и этиология этих расстройств. Однако очевидно, что вне зависимости от более или менее удачного названия, в их патогенезе значительное участие принимают психоэмоциональные факторы. Часть из перечисленных в этой систематике расстройств приведены в других главах в соответствии с пораженной системой.

Проблема взаимоотношения души и тела, как предмет научного познания, уходит корнями в историю человечества. В разные исторические эпохи представления о примате телесных, либо психических отправлений в развитии известных в настоящее время форм патологии существенно различались.

В примитивном обществе душевные и телесные болезни не дифференцировались, однако душевное начало рассматривалось как первичное и универсальное – человек наделял душой окружающие предметы и явления, при этом магия, религия, медицина представляли собой некое единство взглядов и практик. Доминировал анимистически-магический взгляд на болезни, а основой лечения была симпатическая магия, предполагающая интимную связь между больным и врачующим на духовном уровне. Считалось, что маг-врачеватель в процессе ритуальных действий может повлиять на течение болезни, сначала имитируя симптомы, а затем демонстрируя желаемую картину выздоровления. Основой здоровья – считалось единение души и тела, а развитие болезни связывалось с распадом этого единства.

В античный период преобладающее положение занимает соматоцентризм, и механистически-натуралистические взгляды, что нашло отражение в понимании истерии как болезни матки, а депрессии – дисфункции печени. В то же время, идея единства души и тела прослеживается в трудах Аристотеля, Платона, Гиппократа, Галена. Формируются первые представления о значении личности в возникновении конкретных заболеваний В средние века доминируют взгляды о грехе и наказании за него, в форме болезней, что свидетельствует о регрессе научной мысли.

В Х1Х веке идею тесной взаимосвязи сомы и психики поддерживали видные отечественные ученые и врачи В.Я.Мудров, Е.И.Дядькьвский, А.Г.Захарьин, С.П.Боткин, И.М.Сеченов, В.М.Бехтерев и другие. В этот же период впервые был введен в медицинский лексикон термин «психосоматика» (Heinroth J., 1818). Последующее развитие «психосоматической медицины» (Deutsch F., 1922) привело к выделению заболеваний, в генезе которых существенную роль играют псхосоциальные факторы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, язвенный колит, псориаз и др.).

В настоящее время термин ппсихосоматика распространяется на многоаспектную сферу познания, предполагающую интегративный анализ психических и соматических изменений в статике и динамике. В более узком плане, «психосоматика» является разделом медицинских знаний, теоретическую и методологическую основу которого определяет целостный подход к человеческому организму в норме и патологии. Согласно современным представлениям (А.Б.Смулевич, 1997), к психосоматическим расстройствам можно отнести разнородные в патогенетическом отношении состояния, которые возникают на основе взаимодействия психических и соматических факторов и клинически проявляются в виде:

1) психических нарушений, реализующихся в форме соматизированных синдромов;

2) психогенных психических расстройств, отражающих реакцию личности на соматическое заболевание (нозогенные реакции);

3) экзогенных психических расстройств возникающих вследствие соматической вредности (соматогенные расстройства)

4) соматической патологии манифестирующей под влиянием психогенных факторов.

Этот перечень, дополняется широким спектром 5) коморбидных проявлений психических и соматических расстройств.

Выделение данных расстройств в общую группу связано с особенностью организации диагностической и лечебной помощи, предполагающей совместное участие врача-интерниста и психиатра, психотерапевта. При этом значение соответствующих диагностических и терапевтических подходов в ряду перечисленных состояний имеют определенную дифференциацию.

Соматизированные расстройства представляют собой психические нарушения, которые клинически проявляются в виде соматических жалоб и соматовегетативных дисфункций, поэтому ведущим подходом является психотерапия и психофармакотерапия. В теоретическом плане, ещё с начала 20 века, обсуждается процесс, способствующий формированию соматизированных симптомов – соматизация (Steckel W.,1921). Данный термин был предложен для обозначения трансформации интрапсихических психологических конфликтов в истинные соматические заболевания, в противоположность понятию «конверсия», которая предполагает лишь имитацию соматического расстройства.

В современной медицине термин “соматизация” применяется более широко и определяется как общий феномен выражения эмоционального дискомфорта и психологического стресса языком физических, телесных симптомов (Barsky A.J. et al.,1983; Graig T.K., et al., 1994).

В случае соматической патологии и развитии на её фоне нозогенных психогенных реакций собственно соматотропная терапия и психофармакотерапия (психотерапия) взаимно дополняют друг друга. Наконец, развернутые психосоматические заболевания требуют, прежде всего, соматотропного лечения, однако психотерапия и, в отдельных случаях, психофармакотерапия, также необходимы с целью полноценной реабилитации больных, а также в аспекте первичной и вторичной профилактики. Коморбидность соматической и психической патологии требует совместных усилий психиатров и врачей интернистов, а терапевтическая тактика зависит от того, какая патология на данном этапе является наиболее значимой.

В любом случае, от врача, оказывающего помощь больным с расстройствами, относящимися к спектру психосоматической патологии, требуются навыки диагностики и дифференциации соматических и психопатологических расстройств, умение осуществлять этиопатогенетический анализ сложных синдромов, а также знание и опыт в применении комбинированной соматотропной и психотропной терапии с учетом фармакологических и фармакокинетических взаимодействий препаратов.

Соматизированные психопатологические расстройства. Современные проблемы систематики.

Со времен античности, сформировалось три основных направления концептуализации патологических состояний с наличием соматизированных симптомов: учения об истерии, ипохондрии и меланхолии.

Процессу соматизации способствуют культуральные традиции современного общества, определяющие преимущественное восприятие болезни, как следствие нарушения телесных функций, а также стигматизирующий характер психиатрической диагностики. Согласно социокультуральным теориям, прямое выражение эмоций непозволительно, поэтому и вступает на сцену соматизация. Для анализа механизма соматизации, привлекаются концептуальные положения теории личности. Согласно Engel G.L. (1959) лица “склонные к боли”, в анамнезе обнаруживают жизненные поражения, события, определяющие значимое чувство вины. Они часто выявляют не разрешившиеся агрессивные импульсы и склонность к активации боли в ответ на реальные и воображаемые утраты. Подобные же представления развиваются в работах Pilowsky I. (1969), и Barsky A.J. (1979), которые выделяют личности «с абнормальным поведением больного», с «преувеличенной телесной чувствительностью». Соматизация ассоциируется с наличием жизненных трудностей и психологических проблем (Gureje O., et al., 1997), а также с такими демографическими факторами, как женский пол, поздний возраст, отсутствие семьи, низкий уровень образования (Ford C.V., 1986; Escobar J.L., et al., 1989; Swartz M., et al., 1991).

Имеют значение и конституционально-личностные особенности, в частности особая организация когнитивных процессов – алекситимия, т.е. неспособность адекватно осознавать и вербализировать собственное эмоциональное состояние. Вследствие этого эмоции переживаются индивидуумом преимущественно на основе телесного опыта. Определенное значение имеет и современный процесс патоморфоза психических заболеваний с тенденцией к редукции и соматизации, отмеченный при всех психических заболеваниях (Ковалев В.В.,1989; Ромасенко Л.В.,1993), что во многом связано с широким внедрением психофармакотерапии.

Распространенность соматизированных психопатологических расстройств в первичном медицинском звене по данным Barsky A. J., с соавт. (2005) достигает 20,5%, а прямые и косвенные расходы, направленные на оказание помощи соматизаторам, в США составляют 256 миллиардов долларов в год.

Психопатологическая структура и семиология соматизированных расстройств

Клинические особенности соматизированных психопатологических нарушений позволяют выделить в их структуре четыре компонента: 1) сенсорный или койнестопатический (спектр патологических сенсаций от близких к болевым - алгических до «необычных», «вычурных» - сенестопатии, телесные фантазии); 2) вегетативный (вегетативные ощущения и объективно регистрируемые вегетативные симптомы); 3) аффективный (эмоциональный оттенок ощущений) и 4) идеаторный (концептуализация ощущений), иерархические и динамические взаимосвязи, которых имеют диагностическое значение и определяют терапевтическую тактику (Краснов В.Н., 1998). Компоненты данной четырехчленной структуры взаимосвязаны, но неравнозначны. Постоянным компонентом, который выражен всегда вне зависимости от выраженности и представленности остальных, является аффективный. Более того, он имеет постоянную модальность – негативный эмоциональный тон (оттенки депрессии, либо тревоги), который определяет особенности других структурных элементов. Следовательно, клинико-психопатологический анализ позволяет выделить детерминирующее значение аффективного компонента на клинические проявления остальных элементов (см. схему №1). Схематически внутренняя структура соматизированных расстройств может быть представлена в виде тимопатического базиса (треугольник на схеме) включающего континуум эмоциональных оттенков депрессия – тревога, расширенное основание которого подчеркивает состояния с выраженностью аффективного компонента, а вершина, напротив с явлениями симптоматической бедности. Клиническая практика свидетельствует, что наибольшую эмоциональную насыщенность обнаруживают патологические сенсации с выраженным сенсориальным компонентом, а также сенсации отражающие вегетативную активацию. При этом депрессивный оттенок эмоционального сопровождения согласуется преимущественно с сенсорными характеристиками патологических сенсаций, а тревогжный с вегетативными. Идеаторный компонент, в меньшей степени опосредуется аффективным фоном, поэтому на нашей схеме располагается на вершине.

Психопатологическая структура соматизированных расстройств

Схематическое представление психопатологической структуры соматизированных расстройств облегчает дифференциацию их форм.

Формы соматизированных психопатологических нарушений.

Алгии (син. идиопатические алгии) – патологические сенсации, по своим характеристикам приближающиеся к болевым ощущениям при соматической патологии, но отличающиеся отсутствием соматических причин, своеобразием локализации, стойкостью и терапевтической резистентностью к соматотропному лечению. Структура алгий относительно проста – преобладают эмоционально-неприятный тон и характерные для боли сенсориальные характеристики («давящие», «жгучие», «ноющие» и т.д.).

Сенестопатии – разнообразные крайне неприятные, мучительные, тягостные ощущения без соматических причин. В зависимости от преобладания данных элементов можно дифференцировать: 1) сенестоалгии - с преимущественно эмоционально-негативным компонентом («очень неприятное, изматывающее ощущение, которое трудно описать») и 2) эссенциальные сенестопатии с преобладанием сенсориальных особенностей. Сенсориальные оттенки сенестопатий разнообразны, от феноменологически близкого проявлениям протопатической чувствительности температурного оттенка («жжение», «горячие волны», «холод»), до феноменов имеющих особенности эпикритической чувствительности с сенсорными экстероцептивными характеристиками, приближающими их к галлюцинаторным образам. При этом в описаниях больных сенестопатии могут иметь четкую пространственную («предметную») конфигурацию («в животе ощущение как будто мохнатой лапой перебирают внутренности»). От галлюцинаций общего чувства данные психопатологические феномены отличаются сравнительным характером жалоб, критическим отношением больных.

Сенестопатии могут иметь черты сходства с психосенсорными расстройствами: «боль как раздувает голову», «затылок тяжелый так, что трудно поднять голову» – психосенсориальные сенсестопатии (Гутенева Т.С., 1979; Жмуров В.А., 1985). Нередко сенестопатии имеют тенденцию к объединению в определенную структуру, которая отражает невербализуемые представления больных о генезе, либо локализации «поражения», т.е. имеет место достаточно выраженный идеаторный компонент. Особенностью таких сенсаций является их локальность, либо системность (реализация в рамках анатомофизиологической системы), стабильность и относительно мономорфный характер (неизменность жалоб), наряду с чувственной насыщенностью, образностью, отражающую «внутреннюю картину болезни», нередкая ассоциация с соматовегетативными дисфункциями. Важной дополнительной особенностью таких сенсаций является их связь с поведенческими стереотипами, соответствующими компульсивным ритуальным действиям, включающими меры по их преодолению. При этом не обнаруживается бредовой убежденности, сохраняется критическое отношение. Патологические сенсации по своим психопатологическим особенностям, как бы соответствуют навязчивым явлениям, но ограничиваются сферой соматопсихики. Наиболее адекватное определение подобных состояний, дано А.Б.Смулевичем с соавт. (1992), как «овладевающие ощущения». Однако авторы ограничивались наблюдением лишь сенсаций, имеющих исключительно болевой характер (алгопатии) и отличающихся преимущественно выраженным эмоционально-неприятным тоном, что сближает такие состояния с сенестоалгиями. Если следовать принятой в психопатологии дифференциации навязчивостей – алгопатии являются аналогом эмоциональных навязчивостей (фобий) в соматопсихической сфере. Представляется, что к овладевающие ощущениям могут быть отнесены и сенсации, которые имеют более сложные сенсориальные характеристики, отражающие на чувственном уровне образные представления ипохондрического содержания (т.е. аналоги идеаторных навязчивостей – обсессий). Правомерность такой оценки подтверждается их связью с поведенческими расстройствами, соответствующими ритуалам. Первый вариант можно определить, как структурированные алгии, второй – структурированные сенестопатии. Кроме того, сенестопатии могут сопровождаться в жалобах больных прямым утверждением их локализации - «по коре головного мозга», «болит головка поджелудочной железы» и могут рассматриваться как интерпретативные сенестопатии (Жмуров В.А., 1986). Конкретное содержание идеаторных элементов, определяющих структурированный или интерпретативный характер соматизированных расстройств зависит от уровня интеллекта, объема медицинской информации, которой больной владеет. Наибольшее значение имеют первичные диагностические суждения врачей - интернистов, их попытка разъяснить больному, обычно в доверительной беседе, те или иные особенности их состояния, результаты обследования. Большое значение имеют и предшествующие травмы, операции. Структурированные и интерпретативные сенестопатии могут исчерпывать проявления ипохондрии, что оправдывает их обобщающую характеристику - сенсоипохондрия.

Коэнестезия – чувство неопределенного тотального физического неблагополучия (Басов А.М., 1981). В историческом разрезе - «коэнестезия» термин, введенный Johann Christian Reil (1880) – общее чувство тела, т.е. интегративное чувство, включающее суммацию всего спектра интероцептивных ощущений - протопатических, висцеральных, гаптических, термических, кинестетических и витальных, поэтому патологические изменения коэнестезии, правильнее обозначать – коэнестепзиопатия. В сочетании с диффузными сенестопатиями определяется как сенестокоэнестезияопатия.. Эссенциальные сеснестопатии с необычными сенсориальными характеристиками и сенестокоэнестетические расстройства, в настоящее время рассматриваются в кругу симптомов тяготеющих к расстройствам шизофренического спектра.

Истероконверсивные соматизированные симптомы включают истерические алгии и стигмы («истерический клубок», «каска неврастеника»). Их синдромальная принадлежность может обнаруживаться ситуационной зависимостью, элементами «условной желательности», театральностью предъявления, в частности особым гротескным характером жалоб – «боль, как нож воткнут», «жгучая боль, как раскаленный металл». От сенестопатий с «предметными» характеристиками истероаогии отличает изменчивость содержания, лабильность характера и интенсивности в связи с ситуационными влияниями. Имеет значение также «прекрасное равнодушие» (Janet P.,1911), либо декларативная «стойкость» пациентов с демонстрацией волевых качеств в борьбе с недугом. Нередко данные соматизированные нарушения реализуются в контексте общего аффективного, демонстративного поведения больных.

Соматизированные тревожные расстройства (соматическая тревога) включают жалобы характерные для соматических проявлений тревоги: 1.вегетативные сенсации (ощущения вегетативной активации, но не полностью подтверждаемые объективно регистрируемым изменениям - жалобы на сердцебиение, перебои в сердце, затруднение дыхание, и др.), а также отражающие моторные и сенсорные эквиваленты тревоги («внутренняя дрожь», «неусидчивость»).

Соматизированные тревожно-фобические симптомы – проявляются в структуре фобических расстройств в виде жалоб больных на возникающие нарушения дыхания, сердечной деятельности, различные неприятные ощущения, в частности в животе, которые сопровождают фабульную тревогу, страх. Их отличает «кондициональность» – возникновение в специфической ситуации.

Соматизированные депрессивные симптомы представляют собой известные «витальные» ощущения (чувство тяжести на сердце, в теле, загрудинная боль, вегетативные нарушения), комплекс расстройств в соответствие с пунктами 12, 13, 14, 16А, 16Б шкалы Гамильтона (HDRS). Это могут быть и сенсации феноменологически соответствующие сенестопатиям, но имеющие преимущественно эмоционально-неприятные характеристики, с маловыраженным сенсориальным компонентом (чувства давления, жжения) и обнаруживающие очевидную связь с колебанием аффекта, в том числе в виде циркадного ритма, а также зависимость от лечения антидепрессантами.

Вегетативные дисфункции – объективно регистрируемые вегетативные симптомы, в том числе функциональные нарушения внутренних органов, являющиеся выражением связанного с заболеванием стресса. Наиболее часто наблюдаются длительный субфебрилитет, сосудистая дистония, нарушение секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Сенестезии – сложный, комплексный психопатологический феномен включающий элементы соматопсихической деперсонализации, дереализации, психосенсорных расстройств и вестибулярных иллюзий, в виде кратковременных преходящих состояний. Проявляются жалобами на несистемное головокружение, неустойчивость походки, - «забрасывает», «ведет в сторону», необычное восприятие собственных движений, веса тела, кинестетических ощущений – «как плыву или иду по вате», «тело как невесомое», «ноги как проваливаются», либо в искаженном восприятии движений и пространственного положения окружающих – «люди как падают на меня, я их отталкиваю». В патогенетическом отношении, данный феномен тяготеет к кругу диссоциативных. Среди психически больных жалобы на головокружение чаще сообщают пациенты с депрессией, дистимией, соматизированными расстройствами (Kroenke K. et al., 1993).

Соматизированные расстройства параноического типа проявляются в связи с параноическими и магическими идеями. Они являются производными данной идеи и характеризуются «кондициональностью», т.е проявлением в условиях фабульно соответвующих идеаторным образованиям. Значение при этом имеет не эмоциогенное влияние ситуации, а её семантика, связь с доминирующим представлениям о генезе сенсаций. Такие расстройства наблюдаются, например, в структуре сверхценного и паранойяльного фабулирования, как результат отрицательного влияния на организм тех или иных средовых факторов (нарушение режима, диеты, либо в экологически неблагоприятном месте), а также «колдовского», «экстрасенсорного» влияния конкретных лиц.

Семиологические формы соматизированных нарушений можно соотнести с механизмами, определяющими формирование соматизированных симптомов, среди которых, в соответствие с современной дифференциацией (Смулевич А.Б., 1987; Kirmayer L.J., et al.,1991) можно выделить - аффективный, невротический, идеаторный и сенестокоэнестезиопатию (см. схему 2).

Схема 2.Варианты соматизации и семиология соматизированных расстройств.

Стрелками на схеме обозначена связь механизмов соматизации и клинико-психопатологических феноменов, ими обусловленных. Таким образом, исходя из клинической феноменологии, можно более целенаправленно осуществлять патогенетически-ориентированные терапевтические влияния. Несомненно, данная психопатологическая дифференциация «соматических» симптомов не исключает возможность их совместного проявления в рамках отдельных нозологических форм психических расстройств. В этом случае, очень важно выделения «первичного» механизма (например, аффективного) и «вторичных» (например невротического, психогенного), либо наоборот. Иерархические отношения патогенетических механизмов определяют акценты терапии на конкретном этапе болезни.

Соотношение патогентических вариантов соматизации и нозологических форм.

Выделенные варианты соматизации во многом определяются регистром (уровнем) нарушения психической деятельности. Поскольку соматизированные формы психопатологических расстройств, по определению, соотносятся с пограничными, непсихотическими нарушениями, можно выделить два таких регистра: 1.аффективный, 2.реактивно-личностный. Первый регистр ограничивает круг эндогенных и невротических расстройств, развитие которых связано с запуском паттерна нейрофизиологических и нейрохимических реакций (функциональнй дефицит и дисбаланс индоламиновой и катехоламиновой систем), характерных для аффективных нарушений, который собственно и определяет клиническую картину депрессии. Второй – предполагает приоритетное участие в патогенезе заболевания личности с её характерными чертами, способами реагирования опосредующими взаимодействие с ситуационно-средовыми влияниями, таким образом, что происходит нарушение особых, значимых жизненных отношений человека, с развитием фрустрации и психоэмоционального дистресса. Картина заболевания в этом случае отражает комплекс расстройств, связанных с клиническим выражением психологических защит и дистресса. Конечно, в случае соматизированных нарушений, часто обнаруживается вовлеченность одновременно двух этих механизмов. Невротический механизм может запустить аффективный, а аффективный, в свою очередь, может создать почву для облегчения невротических реакций (например, на фоне дистимии), что позволяет очертить круг аффективно-невротических расстройств (Собенников В.С., с соавт., 2006). Основой такого взаимодействия является структура личности с высоким уровнем нейротизма, который представляет «фактор повышенной ранимости» и определяет психиатрическую коморбидность (Khan A., et al., 2005). По-видимому, интимным механизмом такой связи является стресс-индуцированное повышение уровня кортизола, который запускает формирование симптомов тревоги и депрессии (Thompson K.N. et al., 2007). Для обоснования терапии важно выделить динамическое преобладание того или иного регистра на определенном отрезке заболевания (см. схему 3). Такие особенности, в клинико-психопатологическом плане, позволяют ввести понятия интенсивности (глубины, выраженности расстройств в рамках одного регистра) и экстенсивности (широты, степени вовлеченности другого регистра) в проявления соматизации. Например, аффективная соматизация, отражающая заинтересованность преимущественно аффективного регистра, доминирует в в клинической картине депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств.. В случае соматизированной депрессии феноменология симптомов варьирует в связи с интенсивностью от локальных («тяжесть на сердце») до диффузных («тело тяжелое и каменное») сенсаций, а в зависимости от экстенсивности (включения помимо аффективного регистра, реактивно-личностного) от простых, близких алгическим сенсаций до сенсаций феноменологически приближающихся к сенестопатиям (телесные фанатазмм) и вегетативным дисфункциям. Тревожно-депрессивное расстройство отличается невысокой интенсивностью нарушений, но более выраженной экстенсивностью, это привносит в клинику помимо симптомов аффективной соматизации, симптоматику тревожной, тревожно-фобической и истероконверсивной соматизации, а это способствует полиморфизму клинической картины и затрудняет патогенетический анализ.

Соматизированные расстройства невротического спектра предполагают доминирующее значение реактивно-личностных механизмов их формирования. Феноменологическая вариативность симптомов, в данном случае, связана с конституциональной наклонностью к тревожному, либо истерическому способу реагирования. В клинической картине преобладающее положение занимают явления тревожной, тревожно-фобической, истероконверсивной соматизации и вегетативные дисфункции.. Могут также наблюдаться симптомы аффективной соматизации, опосредованные невротической депрессией или связанные с коморбидными дистимией и синдромально-завершенной депрессией.

Механизм идеаторной соматизации, отражающий преимущественно личностную готовность к аномальным реакциям с наклонностью к аутистическим и параноическим формам реагирования (отгороженность, ориентация на формальные аспекты, доминирование представлений, а также ригидность установок, наклонность к сверхценным образованиям, недоверчивость) - предполагает первичность ипохондрической (или параноической) идеи. В чистом виде идеаторная соматизация превалирует при ипзондрическом соматоформном расстройстве, патологическом ипохондрическом развитии личности. Кроме того, механизм идеаторной соматизации может участвовать в структурировании клинической картины шизотипического расстройства, инициального и ремиссионного этапов приступообразной шизофрении, определяя соматизированные параноические симптомы. Последние могут наблюдаться также в динамике острых шизоаффективных психозов (этап соматовегетативных и аффективных нарушений), но эти состояния предполагают более глубокий (психотический) регистр нарушений и не рассматриваются в контексте психосоматических расстройств..

Сенестокоэнестезиопатия – первичное нарушение общего чувства тела, локальное (сенестопатии), либо диффузное (коэнестезия). Расстройство, которое в психиатрической литературе рассматривается как проявление глубинного поражения соматопсихической сферы личности и отражающее диссоциацию психических процессов (Huber G., 1957). Сенестокоэнестизиопатия является основой формироваания соматизированных симптомов при шизотипическом расстройстве, малопрогредиентной шизофрении, кроме того, сенестокоэнестезическая симптоматика может доминировать на инициальном и ремиссионном этапах прогредиентных форм шизофрении.

Соотношение патогенетических вариантов соматизации и нозологические формы.

Клиника и систематика психопатологических расстройств с соматизированной симптоматикой.

Соматизированные симптомы определяют клинику выделенных в МКБ-10, в отдельный кластер невротических нарушений – соматоформных расстройств. Кроме того, в форме соматизированных, либо включая их в общую клиническую картину, нередко проявляются депрессия, тревожные и диссоциативные расстройства, и расстройство в виде симуляции. Клиническая практика свидетельствует, что данные расстройства нередко реализуются совместно, в виде коморбидных состояний.

Соматоформные расстройства

В МКБ-10 расстройства, объединенные рубрикой «соматоформные», согласно определению, характеризуются физическими патологическими симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических изменений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни. Данная классификационная рубрика, с момента её появления является предметом ожесточенных споров. Сформировалось мнение, что выделение соматоформных расстройств базируется на неопределенных описательных критериях, не имеет теоретического обоснования. Это препятствует унифицированной диагностике, затрудняет исследования в сфере этиологии, клиники и терапии. В настоящее время, в ходе подготовки американской классификации DSM-V, все более настойчиво звучат предложения об её исключении и замене на рубрику «функциональные соматические синдромы», с многоосевым подходом к их диагностике, что будет способствовать, в том числе и более полной интеграции психиатрии в общую медицину (Mayou R., et al., 2005).

Этиология. Основное значение придается психологическому дистрессу, который опосредуется когнитивной и эмоциональной значимостью ситуативных влияний на фоне особой личностной предиспозиции. Клиническая манифестация соматоформных расстройств связана с констелляцией: 1.Генетико-конституциональных особенностей; 2.Острых и хронических психогений; 3.Приобретенной (вследствие перенесенных травм, инфекций, интоксикаций и т.п.) органической неполноценности интегративных систем мозга (лимбико-ретикулярного комплекса).

Генетические факторы – в 10 - 20% встречаются семейные случаи соматоформных расстройств, конкордантность у монозиготных близнецоф составляет 29%, дизиготных 10% (Дмитриева Т.Б. 1998). Помимо отмеченных выше, значимых для соматизации личностных детерминант, в 63% наблюдений соматоформные расстройства ассоциируются с расстройством личности, наиболее часто кластера В (с проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности) – эмоционально-неустойчивые (импульсивный и пограничный типы), истероидные, а также кластера С (с проявлениями тревоги и страха) - зависимые и, особенно при ипохондрическом расстройстве – ананкастные (Garyfallos G., et al., 1999).

Выделено 6 клинических типов соматоформных расстройств: соматизированное соматоформное расстройство, недифференцированное соматоформное расстройство, ипохондрия, соматоформная вегетативная дисфункция, хроническое соматоформное болевое расстройство, а также другие и неуточненные соматоформные расстройства, которые отличаются феноменологически. Соматизированное, недифференцированное соматоформное и болевое расстройства наиболее часто формируют коморбидные связи с депрессией и тревожными расстройствами (Lieb R., et al., 2007).

Наибольшее распространение в популяции имеет недифференцированное соматоформное расстройство (13.8%), далее идет ипохондрия (4.5%), соматизированное соматоформное расстройство (0.7%) и болевое - 0.6% (Faravelli C.,1997).

Соматизированное соматоформное расстройство впервые выделено в Американской классификации DSM-III в 1980 году. Генезис его выделения, во многом связан с трансформацией взглядов на истерию. Среди полиморфных истерических расстройств была выделена группа состояний, клиника которых отражает неосознаваемую проекцию представлений в сферу внутренней телесности, а симптоматика ограничивается зоной вегетативной иннервации. Данная группа была обозначена, как синдром Брике или «хроническая полисимптоматическая истерия», явившаяся прототипом соматизированного расстройства. Современные диагностические критерии соматизированного расстройства включают отсутствие (или несоответствие) физической основы для соматических симптомов, наряду с требованием медицинских обследований, отрицание больными самой возможности их психологической обусловленности даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных проявлений. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе и проявляться как множественные, видоизменяющиеся, с драматическим, напористым характером предъявления, а также сопровождаться выраженным нарушением социального и семейного функционирования. Согласно МКБ-10, достоверный диагноз требует выявления всех следующих признаков:

а) наличие в течение не менее 2 лет множественных и вариабельных соматических симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения;

б) постоянное неверие различным врачам, которые пытались разубедить пациента в существовании органической причины их симптомов, и отказ следовать их советам;

в) нарушение социального и семейного функционирования, которое, хотя бы отчасти, может быть связано с симптомами и обусловленного ими поведения.

Нервная анаорексия - психогенно обусловленное ослабление или утрата чувства голода (часто связанное с дисморфофобией). В подростковом возрасте, чаще у девочек. Этапы: 1.инициальный - на фоне ситуационно-обусловленного убеждения в собственной “уродующей полноте” возникают эпизодические попытки ограничить себя в пище (чтобы приблизиться к “идеалу”), сопровождается депрессиенй, идеями отношения, раздражительность с наклонностью к эксплозивным реакциям - 2-3 года.

2.аноректический - период активной коррекции “излишней полноты”, (аноректическое поведение) - начинается после неприятностей или прямого замечания окружающих, на этом этапе депрессия и идеи отношения редуцируются, нарастают соматоэндокринные нарушения - 1.5 - 2 года.

3.кахектический - исчезает п/к жировая клетчатка, истончаются мышцы, аменорея и т.д. - выраженная астения с явлениями раздражительной слабости, периодически легкая эйфория, далее - апатия, на этом фоне деперсонализационно-дереализационные р-ва.

4.редукции н.а. (1-2 года)

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

Симптоматические психозы - психотические состояния, возникающие во время соматических неинфекционных и инфекционных заболеваний в связи с ними.

Классификация симптоматических психозов:

1) острые симптоматические психозы с помрачением сознания (оглушение, делирий, аменция, эпилептиформные и онирические состояния, острый вербальный галлюциноз);

2) протрагированные или промежуточные симптоматические психозы - переходные синдромы по Вику (депрессии, депрессии с бредом, галлюцинаторно-параноидные состояния, апатический ступор, мании, псевдопаралитические состояния, транзиторный корсаковский психоз и конфабулез); 3) органический психосиндром - следствие длительного воздействия той или иной вредности на мозг.

В МКБ-10 включены в раздел F06 «Другие психические расстройства обусловленные повреждением или дисфункцией головного мозга или соматической болезнью». Они имеют меньше оснований быть причисленными к разделу «органические», но все же их включние осоновано на гипотезе, что они причинно связаны с дисфункцией мозга вследствие первичного церебрального заболевания, различных заболеваний (системные, эндокринные, соматические, интоксикации), вторично повреждающих мозг, а не встречаются случайно при органических поражениях и не являются психологической реакцией на заболевание.

Условия для возникновения соматически обусловленных психозов (по К. Шнайдер);

1.присутствие выраженной клиники соматического заболевания;

2.присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями;

3.параллелизм в течении психических и соматических расстройств;

4.возможное появление органической симптоматики.

В этиологии симптоматических психозов, тесно переплетаясь, принимают участие как соматогенные, так и психогенные факторы. Влияние личностных и психогенных факторов, принимающих участие в формировании соматогенных расстройств, могут неблагоприятно сказаться на течении основного заболевания, что усиливает тяжесть психогенных реакций. Кроме того важная роль принадлежит возрасту и полу.

Патогенез.

Острые симптоматические психозы манифестируют при воздействии интенсивной, но непродолжительной вредности. В возникновении затяжных психозов определенную роль играют также перенесенные ранее поражения мозга (травмы, интоксикации).

В патогенезе взаимодействуют такие вредные факторы, как гипоксия, дисциркуляторные сдвиги (на уровне нарушения микроциркуляции), расстройства ионного равновесия, токсико-аллергические воздействия, эндокринные сдвиги, иммунные нарушения. Помимо влияния патологического процесса, значительная роль принадлежит преморбидным особенностям личности, в первую очередь в виде реакции на болезнь и все то, что с ней связано.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА - зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, от индивидуальных свойств заболевшего, наследственности, конституции, возраста, реактивности организма, наличия предшествующих вредностей.

Острые симптоматические психозы обычно протекают с явлениями помрачнения сознания; протрагированные формы проявляются в виде психопатоподобных депрессивно-параноидных, галлюцинаторно-параноидных состояний, а также стойкого психоорганического синдрома.

Разные стадии заболевания могут сопровождаться различными синдромами.

Особенно характерны следующие расстройства:

астенические

неврозоподобные

аффективные

психопатоподобные

бредовые состояния

состояния помрачнения сознания

органический психосиндром.

Психические нарушения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы:

Остро развившаяся СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ может сопровождаться явлениями оглушения, аменцией; при хронической сердечной недостаточности преобладают вялость, апатия, безынициативность, однако по мере нарастания декомпенсации ведущее место занимают тревожность, подавленность, возможны гипнагогические (возникающие в полусне, при закрытых глазах) галлюцинации, делирий.

При ИНФАРКТЕ МИОКАРДА чаще наблюдается тревога со страхом смерти, однако в некоторых случаях преобладает повышенное настроение, эйфория. Ухудшение состояния может протекать с явлениями расстроенного сознания (делирий, аменция). В стадии улучшения иногда формируются затяжные ипохондрические состояния с мнительностью, эгоцентризмом, стойкой фиксацией на болезненных ощущениях.

Психические расстройства сосудистого генеза на инициальной стадии чаще определяются невротическими проявлениями: головная боль, шум в голове, головокружение, нарушение сна, повышенная утомляемость, лабильность настроения, а также заострение свойственных больному ранее психопатических черт. Более прогредиентное течение сопровождается снижением уровня личности с падением психической активности, ослаблением памяти и завершается деменцией. Острые сосудистые психозы нередко бывают транзиторными и протекают с явлениями помрачнения сознания (чаще наблюдаются состояния спутанности, возникающие обычно в ночное время). Наряду с этим возможны эпилептиформные пароксизмы, явления вербального галлюциноза.

При приступе СТЕНОКАРДИИ поведение больных выражается испугом, иногда состоянием выраженного страха, двигательным беспокойством. Во внеприступный период характерно снижение фона настроения (эмоциональная лабильность), повышенная раздражительность, нарушение сна (сон становится тревожным, поверхностным, могут быть устрашающие сновидения). Возможны истероформные особенности поведения с нарастанием эгоцентризма, стремлением привлечь к себе внимание, склонность к демонстративности. Нередки фобические состояния, преимущественно в виде кардиофобий с постоянным ожиданием очередного приступа и страха перед ним.

При АТЕРОСКЛЕРОЗЕ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ СЕРДЦА характерны сниженное настроение, выраженные астенические реакции с неустойчивостью аффектов, выраженная раздражительность, могут быть повышенная ранимость, обидчивость, состояния внутренней напряженности, расстройства сна. Возможны психопатоподобные, истероподобные формы поведения. Нередко возникают расстройство памяти, нарушение активного внимания, повышенная утомляемость.

Психические нарушении при патологии почек.

При компенсации и субкомпенсации ХПН типичен астенический синдром, который обычно является ранним признаком заболевания. При прогрессировании, в состоянии декомпенсации, появляются характерные нарушения сна (сонливость днем, бессонница ночью, кошмарные сновидения с присоединением гипнагогических галлюцинаций).

ХПН с явлениями уремии осложняется делириозным, делириозно-онейроидным, или делириозно-аментивным расстройством сознания, переходящим при ухудшении состояния в глубокое оглушение. Наряду с этим могут возникать эпилептиформные припадки.

Нарушения психики при заболеваниях печени.

При заболеваниях печени (гепатит) наблюдаются стертые депрессии с апатией, чувством усталости, раздражительностью. Желтая дистрофия печени сопровождается делириозным и сумеречным помрачением сознания. При утяжеление основного заболевания характерно нарастание оглушения, вплоть до комы. Психопатоподобные расстройства проявляются чрезмерной обидчивостью, подозрительностью, пунктуальностью, ворчливостью, требованием к себе особого внимания, склонностью к конфликтам.

При ВИТАМИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (недостаток тиамина, никотиновой кислоты и др.) чаще наблюдаются астенические, тревожно-депрессивные, апатические состояния, а также делириозное и аментивное расстройство сознания; в далеко зашедших случаях могут развиться корсаковский синдром, слабоумие.

Острые гриппозные психозы обычно протекают с делириозными расстройствами и явлениями эпилептиформного возбуждения;
клиническая картина протрагированных психозов определяется депрессией с преобладанием астении и слезливостью.

У больных туберкулезом нередко наблюдается повышенное настроение, иногда достигающее уровня маниакального состояния; отмечаются также астенические состояния с раздражительностью и слезливостью.

При ревматизме, особенно острой стадии, наряду со сновидно-делириозными состояниями возможны кратковременные приступы психосенсорных расстройств с нарушением схемы тела, явлениями деперсонализации и дереализации. При протрагированных ревматических психозах наблюдаются маниакальные, депрессивные и депрессивно-параноидные картины.
При раковых опухолях в терминальной стадии, а также в послеоперационном периоде возникают острые психотические вспышки, которые, как правило, кратковременны и сопровождаются помрачнением сознания различной глубины (делириозные, делириозно-аментивные состояния). Наблюдаются также депрессивные и депрессивно-параноидные состояния.

ЭНДОКРИНОПАТИИ на начальных этапах характеризуются проявлениями эндокринного психосиндрома, для которого наиболее типичны изменения влечений повышение или снижение аппетита, жажда, изменение чувствительности к теплу и холоду, повышение или снижение потребности во сне и др. Наряду с этим отмечаются изменения общей психической активности (потеря прежней широты интересов) и настроения (гипоманиакальные, депрессивные, смешанные состояния, протекающие с повышенной возбудимостью, нервозностью, тревогой, дисфорией).
Клиническая картина эндокринного психосиндрома видоизменяется в зависимости от природы гормональных нарушений.

При гипопитуитаризме особенно часто наблюдаются торможение витальных влечений, физическая слабость и адинамия. Психозы встречаются редко, главным образом в виде галлюцинаторно-параноидных состояний. При прогрессировании заболевания нарастают интеллектуально-амнестические расстройства как выражение психоорганического синдрома.

При акромегалии (синдром Мари) характерны апатия, аспонтанность, возможны вспышки раздражительности, недовольства и недоброжелательности к окружающим, иногда выраженная ненависть. Редко апатико-адинамический синдром сочетается с благодушно-эйфорическим настроением. В дальнейшем могут наблюдаться отсутствие интереса к окружающему, нарастание аутизма, эгоцентричности.

При гипотиреозе наблюдается замедленность всех психических процессов, апатически-депрессивные состояния, снижение полового влечения. При нарастании тяжести заболевания отмечается снижение памяти, вплоть до корсаковского синдрома, полное безразличие к окружающему. Иногда возникают шизоформные психозы с галлюцинаторно-параноидной и кататоподобной симптоматикой. Возможны эпилептиформные припадки. Развитие микседематозной комы нередко, особенно у пожилых, приводит к летальному исходу.

При гипертиреозе – повышенная возбудимость, бессонница, лабильность настроения. При утяжелении состояния возможно возникновение делириозных, аментивных, сумеречных состояний, а также эпилептиформных припадков. Наряду с этим наблюдаются затяжные психозы с преобладанием аффективной и шизофреноподобной симптоматики, также могут отмечаться интеллектуально-мнестические расстройства.

Психозы послеродового периода чаще протекают с преобладанием аментивных, кататонических или аффективных расстройств.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Симптоматические психозы необходимо дифференцировать от эндогенных заболеваний, провоцированных соматическим страданием. Уточнению диагноза способствуют данные о возникновении в процессе развития болезни хотя бы кратковременных эпизодов расстроенного сознания, выраженных астенических расстройств, а также о сочетании психических нарушений с неврологической и соматической симптоматикой. Острые симптоматические психозы следует отграничивать от экзогенных психозов иной этиологии (интоксикации, органические заболевания ЦНС).

Купирование психических нарушений, обусловленных соматической патологией, тесно связано с течением основного заболевания. При проведении медикаментозной терапии надо учитывать возможность неблагоприятного воздействия психотропных средств на течение соматического заболевания.

Определяя тактику лечения острых симптоматических психозов (делириозныв состояния, галлюцинозы), необходимо учитывать их кратковременность и обратимость. В связи с этим весь объем медицинской помощи и уход за больным можно обеспечить в условиях соматического стационара (психосоматическое отделение). Перевод в психиатрическую клинику необходимо далеко не во всех случаях.

При появлении начальных симптомов делирия и прежде всего стойкой бессонницы наряду с дезинтоксикационной терапией показано введение транквилизаторов (диазепам, хлордиазепоксид, элениум, оксазепам, нитразепам, эуноктин), а также нейролептических средств (хлорпротиксен, терален), обладающих снотворным эффектом. Больной в делириозном состояния нуждается в круглосуточном наблюдении.

Если помрачение сознания сопровождается тревогой, страхом, явлениями психомоторного возбуждения, наряду с дезинтоксикационной терапией (гемодез, полидез, полиглюкин) показано применение психотропных средств. С этой целью чаще всего используют аминазин и левомепромазин (тизерцин), а также лепонекс (азалептин). Учитывая соматическое состояние больных (контроль пульса и АД), начинать лечение следует с минимальных доз (25-50 мг). Нейролептики назначают в таблетках или в виде инъекций в сочетании с сердечными средствами. Эффективно также в/в капельное введение транквилизаторов (седуксен, реланиум, элениум). В случаях возникновения выраженных явлений церебральной недостаточности показано парентеральное введение пирацетама (ноотропила). При протрагированных симптоматических психозах выбор препаратов определяется особенностями клинической картины. В случаях депрессии назначают тимолептики (пиразидол, амитриптилин, мелипрамин, петилил, герфонал); для лечения гипоманиакальных и маниакальных состояний используют транквилизаторы и нейролептики. Терапию галлюцинаторных и бредовых состояний проводят нейролептическими средствами (этаперазин, френолон, сонапакс, трифтазин, галоперидол).

Лечение соматогенно обусловленных невротических состояний во многом сходно с терапией неврозов. При астенических состояниях используют небольшие дозы транквилизаторов (особенно если в клинической картине преобладают явления раздражительной слабости и недержания аффекта) в сочетании с препаратами, активизирующими психическую деятельность [от 1,5 до 3-3,5 гаминалона,1,2-2,4 г пирацетама (ноотропила) в первую половину дня]. В случаях выраженной вялости, заторможенности, снижения работоспособности назначают психостимуляторы: 5-20 мг сиднокарба в первую половину дня, центедрин, ацефен.

По выражению В.Д.Тополянского и М.В.Струковой (1986) – авторов книги «Психосоматические расстройства», - в соматических клиниках немало «заблудившихся» больных из числа психиатрических пациентов с невротическими нарушениями, но с соматическими жалобами. О них говорят, как о «хронических ходоках по врачам», о больных, у которых «ничего нет» или как о «проблемных больных» - в том смысле, что не удается найти объективную основу их жалобам.

По современным данным, от 40% до 60% всех посетителей поликлиник нуждаются в эмоциональной коррекции, а минимум четверти из них требуется психиатрическая оценка невротического состояния. Их соматические жалобы связаны с переживаниями неприятных жизненных событий, трудностей или конфликтов.

В широком смысле слова речь идет о психосоматической патологии, т.е. о расстройствах функций органов и систем организма в связи с воздействием психогенно-травмирующих факторов при определённом отношении к ним личности.

В последние десятилетия все острее встает проблема соматизации переживаний людей, т.е. патогенного действия энергии душевных страданий на механизмы вегетативные, нейроэндокринные, висцеральные, иммунные. С одной стороны, происходит рост «пограничных» психических расстройств (неврозов, аномалий личности, нарушений психологического развития, адаптивных нарушений психики, острых реакций на тяжелый стресс, посттравматических стрессовых расстройств, патологических развитий личности, депрессий, фобий и т.п.). С другой стороны, нарастает частота соматической патологии «на нервной почве» (соматоформных и соматизированных психических расстройств, психосоматических реакций и психосоматических болезней). С третьей стороны, любое соматическое заболевание, любая физическая травма или иное поражение сами по себе являются фактором стрессового воздействия на психику вплоть до переживаний жизненного кризиса и состояний обреченности, что создает дополнительное нервно-психическое напряжение и замкнутый патогенетический круг.

Развитие теории эмоций показало, что в любом эмоциональном состоянии имеет место единство психологических, церебральных, вегетативных и нейроэндокринных компонентов (Симонов П.В., 1967; Анохин П.К., 1968; Lange L., 1890; Papes J.W., 1937; Brady J.V., 1955; Olds J., 1960; Gellgorn E., Luffborrou J, 1966; Cannon W.B., 1937; Selye H., 1953; Isard C., 1980). Мысль о таком единстве проходит красной нитью в исследованиях эмоциогенной соматической патологии – от «соматической» циклотимии Д.Д.Плетнева (1927), органно специфических эмоций М.И.Аствацатурова (1932), от взгляда на лимбическую систему как на «висцеральный мозг» (Mc Lean, 1949) до современных концепций психосоматических заболеваний (Губачев Ю.М., 1981; Тополянский В.Д., 1986; Dunbar F., 1948; и др.) и так называемых маскированных депрессий (Ануфриев А.К., 1969; Десятников В.Ф., 1981).

Все соматические расстройства психогенного происхождения разделяются на следующие группы:

1.Синдромы, связанные с физиологическими нарушениями (F50-F59): нервная анорексия, нервная булимия, психогенное переедание и психогенная рвота, психогенные расстройства сна).

2.Конверсионные невротические симптомы (см. F44), развивающиеся по истерическим механизмам бессознательной мотивации поиска вторичной выгоды. Симптомы этого рода носят символический характер в том смысле, что они соотносятся к конкретным лицам («у меня от тебя голова болит», «ты мучаешь мое сердце») и более всего связаны с комплексами личности (комплекс неполноценности, нарциссизма, величия, «гадкого утенка», физического недостатка и т.п.). Наиболее богаты конверсионной симптоматикой истерические (диссоциативные) неврозы, проявления которых обусловливаются подсознательными представлениями больных о том, какой должна быть их болезнь, какое впечатление она должна производить на окружающих, чтобы они уделили больным больше внимания, жалости, заботы и т.п.:

-неврологические функциональные расстройства (парезы, параличи, судороги, припадки, мутизм, афония, астазия – абазия);

-функциональные расстройства органов чувств (слепота, глухота, аносмия, кожная анестезия);

-неорганические алгические синдромы (цефалгия, кардиалгия, суставные боли, абдоминальные боли, синдромы Брике и Мюнхгаузена – чрезмерно преувеличенные страдания, обусловливающие даже хирургические вмешательства);

-висцеральные дисфункции органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, мочеполовой сферы, сердечно-сосудистой системы).

3.Соматоформные невротические расстройства (F45) раньше назывались «органными неврозами» и «системными неврозами», которые понимались как результат перенапряжения этих органов и систем в процессе глубоких переживаний. В отличие от конверсионных (диссоциативных) расстройств при возникновении соматоформных нарушений отсутствует участие личностных символов и представлений о том, какой должна быть болезнь. Отсутствуют также вторичная выгода и психологически защитная сущность расстройств. Здесь имеет место, с одной стороны, соматизация переживаний, а с другой, - предшествовавшая слабость некоторых органов и систем (locus minoris resistentia), за счет чего возникает соматическая встречность во время интенсивных переживаний (рвется там, где тонко). Эти расстройства носят чисто функциональный обратимый характер, тем не менее больные озабочены своим состоянием. Нарушения при этом могут быть любого типа: кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, дерматологического, гинекологического, урологического, артрологического, вегетологического, сексопатологического, логопедического, неврологического и т.д.

Соматоформные нарушения (F45) делятся на:

- соматизированные расстройства (F45.0), разивающиеся как «органные» или «системные» неврозы в результате соматизации психотравмирующих переживаний; они представляют собою инициальный период заболеваний «на нервной почве», т.е. психосоматических болезней;

- соматоформные вегетативные дисфункции (F45.3), возникающие в рамках функциональных вегетодистоний, «вегетоневрозов» и отличаются выраженным проявлением вегетативных симптомов в сочетании с вегетогенными дисфункциями других органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, других органов и систем);

- хроническое болевое соматоформное расстройство (F45.4) – «психалгии», психогенные боли самой различной локализации (голова, спина, ноги и т.п.).

Особое место среди соматоформных нарушений (F45) занимают ипохондрические состояния.

Ипохондрическое расстройство (F45.2) возникает в связи с переживаниями по поводу своего здоровья: либо под влиянием неосторожных действий медицинских работников (ятрогения), либо вследствие изменившегося самочувствия индивидуума (в т.ч. в связи с реальной болезнью). В любом случае больные испытывают чрезмерную тревогу, необоснованные опасения и убеждения в наличии у них той болезни, которой в самом деле нет, либо в наличии болеетяжелой формы существующей болезни, чем форма, имеющаяся на самом деле (рака, спида, болезни крови, сифилиса и т.п.)

4. Психосоматозы – физические психосоматические болезни:

- неврологические (мигрень, транзиторные церебральные ишемические приступы, вегетативные расстройства);

- сердечно-сосудистые (гипертоническая болезнь; ишемическая болезнь сердца; стенокардия; пароксизмальная тахикардия; нарушения сердечного ритма; гипотоническая болезнь);

- органов дыхания (бронхиальная астма);

- желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь; гастрит, дуоденит; диспепсия; язвенный колит; синдром раздраженного кишечника; функциональная диаррея; дискинезия кишечника; запор);

- желчевыводящих путей (дискинезия желчного пузыря и желчных путей; холецистит; желчнокаменная болезнь);

- кожи (экзема, дерматит, псориаз, крапивница);

- суставов (ревматоидный артрит);

- мочеполовой сферы (нервномышечная дисфункция мочевого пузыря, дисменоррея, мочекаменная болезнь).

Следует различать истинные(«органические») психосоматозы – язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др., которые являются объектом изучения интернистов, и функциональные психосоматозы, относящиеся к сфере психиатрии («соматоформные невротические расстройства»- F45 и«поведенческие синдромы с физиологическими нарушениями (F5).

Недоучет данных соотношений в работе врача любого профиля препятствует психотерапевтически правильному взаимодействию с больными и может существенно влиять на качество лечения и реабилитации больных. От каждого практикующего врача требуется понимание личности больных, особенностей реагирования и умение распознавать органические психосоматические болезни и отграничивать их от соматоформных психических расстройств.

Таким образом, как отмечает Н.И. Косенков и С.Г. Жейна(2001г)

психосоматические расстройства можно разделить на следующие большие группы:

Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ в виде демонстрации симптомов как попытки решения социального конфликта. Конверсионные проявления затрагивают произвольную моторику и органы чувств (напр истерический паралич, парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены).

Функциональные синдромы. Речь идет о функциональном нарушении отдельных органов или органных систем Какие-либо патофизиологические изменения в органах не обнаруживаются. У больного наблюдается пестрая картина неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания и мочеполовую систему (нопр. парестезии, ком в горле, неприятные ощущения в области сердца, нейроциркуляторную дистонию, функциональные расстройства желудка, пароксизмальные нарушения сердечного ритма различного генезо и т д.). Все зто сопровождается внутренним беспокойством, депрессивными проявлениями, симптомами страха, нарушением сна, снижением сосредоточенности и психическим утомлением

Психосоматозы. (психосоматические болезни в более узком смысле). В основе их лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы Исторически к этой группе относят классические психосоматические заболевания («Но1у seven» - «Святая семерка») - бронхиальную астму; язвенный колит; эссенциальную гипертонию; нейродермит; ревматоидный артрит; язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время к этим заболеваниям еще относят - ишемическую болезнь сердца, тиреотоксикоз, сахарный диабет, ожирение.

Этиология и патогенез. В первое время в психосоматической медицине преобладали психоаналитические концепции, согласно которым соматическое здоровье обусловлено состоянием психики (депрессивный аффект может способствовать телесному заболеванию у предрасположенной личности, а чувство удовольствия - оказывать омолаживающее действие на тело). К настоящему времени существует большое количество теорий причин и механизмов возникновения психосоматических заболеваний.

Среди основных концепций психосоматической медицины можно выделить:

-клинико-эмпирический (W. Osler,Р. Конечный, М. Боухал), рассматривающий психосоматические отношения как со стороны психосоматического процесса, как определенного психического состояния или смены состояний, которые вызывают регистрируемую физиологическую реакцию организма, так и со стороны соматопсихического процесса как определенного состояния организма, вызывающего психическую реакцию;

-классический психоанализ как теоретическая база психосоматических представлений (3. Фрейд, К. Юнг, F. Adler). Эта концепция открыла для клиницистов защитные механизмы личности, методический доступ к бессознательному через сновидения, свободные ассоциации, описки и оговорки, а также теорию коллективного бессознательного, из которого вышла «теория символического языка органов» (S.Ferenczi);

-теория «специфического эмоционального конфликта», основателем которой был F. Alexander, показавший решающее значение эмоциональных состояний напряжения (эмоциональных конфликтных ситуаций и их физиологических корреляторов) на функцию органов;

-концепция специфических личностных «профилей», радикалов, стереотипов поведения (F.Dunbar), пытавшаяся установить корреляцию между соматическими типами реакций и постоянными личностными параметрами в виде определенных личностных радикалов, паттернов и стереотипов поведения, что нашло свое наибольшее выражение в популярной концепции поведенческого типа «А» (Friedman D.);

- теории «алекситимии» (неспособности к эмоциональному резонансу) и «оперативного мышления» (конкретное мышление, свобода от сновидений). Психосоматические больные имеют особый патогномонизм интрапсихической переработки внутриличностных конфликтов и специфику вербального поведения (I. Ruzov);

Экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса (Г. Селье, Ф.З. Меерсон и др.), устанавливающие влияние экстремальных стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. Причем, в данном направлении весьма большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс факторы и картина их субъективного переживания и т.д.);

-психофизиологическое направление (Gevins F.S., Jonson R., Ф.Б. Березин, Ю.М. Губачев, П. К. Анохин, К.В. Судаков и др.), в основе которого лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые некортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем.

- психоэндокринное и психоиммунное направление исследований (В.М. Успенский, Я.С Циммерман, В.А. Виноградов, И. П. Мягкая), изучающее широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск "специфического нейрогормонального обеспечения" эмоционального реагирования, показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами.

- нейрофизиологическое направление (И.Т. Курцин, П.К. Анохин, Н.П. Бехтерева, В.Д. Тополянский), изучающее нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняющих возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.

- в рамках «поведенческой медицины» предлагается модель патогенеза, основанная на "висцеральном обучении", а также поведенческом обучении, которая объясняется образом жизни человека и его личностью (Б.Д. Карвасарский; Ю.М. Губачев).

-теория нарушения «функциональной асимметрии мозга» как причина психосоматической патологии (Н.И. Косенков.). По мере социальной адаптации происходит увеличение функциональной асимметрии мозга, которая не переходит определенной границы, обозначенной авторами как «критическая зона». В случае социальной дезадаптации функциональная асимметрия мозга достигает «критической зоны» и это приводит к возникновению психосоматической патологии. Изменяется работа функционально асимметричных (имеющих временную асимметрию в секреторной и двигательной деятельности) физиологических систем организма, что способствует выходу функциональной асимметрии мозга из «критической зоны». Это приводит к возникновению фазы ремиссии психосоматической патологии, которая может иметь различную длительность течения. Возникает порочный круг психосоматической болезни, запустить который могут как изменения в центральной нервной системе, так и патологические нарушения в периферических органах и системах, вовлеченных в болезненный процесс.

Психосоматика (от греч. psyche - душа и soma - тело) - раздел медицинской психологии, которая занимается изучением психических факторов в развитии функциональных и органических соматических расстройств.

Быстрое распространение и развитие психосоматическая медицина получила в начале XX века. В это время были зарегистрированы миллионы случаев так называемых "функциональных" пациентов, «трудных больных», со­матические жалобы которых не подтверждались объективными исследованиями, а лечение ортодоксальными медикаментозными средствами было неэффективным. В первую очередь необходима была коррекция аффективных состояний, затронутых межличностных отношений больных, то есть психотерапия, психологическое консультирование.

Среди изменений соматического самочувствия вследствие эмоциональ­ного воздействия следует различать непатологические психосоматические реакции, психосоматические заболевания, влияние эмоционального состояния на возникновение и течение соматических заболеваний, соматоформные психические расстройства.

В международной классификации болезней 10 редакции термин „психосоматический” не используется в отношении каких-либо заболеваний, чтобы не создалось впечатление, что психосоматические взаимосвязи могут не иметь значения при других расстройствах.

Психосоматический подход как принцип лечебной деятельности предполагает целостное восприятие больного человека, со всеми его личностными особенностями, культурными нормами и ценностями, биологическими наследственно-конституциональными особенностями, влиянием среды и межличностными отношениями. В конце ХХ – в начале ХХІ веков в медицине получает все большее признание биопсихосоциальная концепция болезни, которая базируется на принципах многофакторности в понимании причин возникновения и течения болезни. Таким образом, психосоматический подход на сегодня является практически общеприемлемым.

Психосоматические заболевания возникают вследствие стресса, обусловленного долгосрочно действующими и непреодолимыми психотравмами, внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида. Предполагается, что некоторые типы мотивационных конфликтов специфические для отдельных форм психосо­ма­тических заболеваний. Так, гипертоническую болезнь связывают с наличием конфликта между высоким социальным контролем поведения и нереализованной потребности индивида во власти. Нереализованная потребность вызывает агрессивность, проявить которую человек не может через социальные установки. При этом в отличие от неврозов, в основе которых также лежит интрапсихический конфликт, при психосоматических заболеваниях происходит двойное вытеснение - не только неприемлемого для сознания мотива, но и невротической тревоги и всего невротического поведения.

Существует тесная система соматопсихических и психосоматических взаимосвязей, которые необходимо распознавать и учитывать в лечении больного. При рассмотрении взаимосвязей между соматическим и психическим состоянием целесообразно различать следующие их типы:

1. Психологические факторы как причина соматического заболевания (собственно психосоматические заболевания).

2. Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами (соматоформные расстройства).

3 Психические последствия соматического заболевания (в том числе психологическая реакция на факт соматического заболевания).

4 Психическое расстройство и соматическое заболевание, случайно совпавшие по времени.

5. Соматические осложнения психических нарушений.

Психологические факторы играют роль при формировании различных заболеваний, например мигрени, эндокринных расстройств, злокачественных новообразований и др. Среди них следует различать настоящие психосоматозы, возникновение которых определяется психическими факторами и профилактика которых должна быть направлена прежде всего на устранение и коррекцию эмоционального перенапряжения (психотерапия и психофармакология), и прочие заболевания, на динамику которых психические и поведенческие факторы оказывают важное влияние, изменяя неспецифичную резистентность организма, но при этом не являются первопричиной их возникновения. Например, известно, что влияние психоэмоционального стресса может снизить иммунную реактивность, что повысит вероятность заболеваний, включая инфекционные.

Представители психоанализа подходят к объяснению психосоматической патологии, акцентируя внимание на преобладании у больных с психосоматическими симптомами вытеснения эмоциональных переживаний (защитный психологический механизм, который проявляется в подсознательном исключении неприемлемой мысли или эмоции из сознания), которые потом проявляют себя соматическими симптомами. Однако при этом игнорируется органическая патология, а на практике нельзя пренебрегать тем, что у больных с течением времени развиваются и органические поражения, и уже после начала болезни недостаточно только психотерапии, а необходимо соответствующее лечение с использованием современных фармакологических средств, а иногда и хирургическая помощь.

Научное объяснение психосоматических взаимосвязей возможно на основе условно-рефлекторной теории И.П. Павлова. Русский нейрофизиолог П.К. Анохин разработал биологическую теорию функциональных систем - концепцию организации процессов в целостном организме, который взаимодействует со средой. Теория базируется на представлении о функции как достижения организмом приспособительного результата во взаимодействиях со средой. В свете этой теории любая эмоциональная реакция рассматривается как целостная функциональная система, которая объединяет кору большого мозга, подкорковые образования и соответствующие соматические звенья.

С позиций нейрофизиологии в эмоциональных процессах задействованы как центральные (таламус, лимбическая система, структуры активации и вознаграждения), так и периферические структуры (катехоламины, гормоны коры надпочечных желез, вегетативная нервная система). Чрезмерные по силе и продолжительности раздражители изменяют функциональное состояние ЦНС и периферической нервной системы. Так могут возникать функциональные нарушения и так называемые «места наименьшего сопротивления» (locus minoris resistentiae). Существует система постоянных обратных связей, которая определяет возможность терапевтического, лечебного воздействия эмоционального фактора.

Неразрешимый конфликт мотивов (как и не устраненный стресс) порождает в конечном итоге реакцию капитуляции, отказ от поискового обращения, которое создает наиболее общую предпосылку к развитию психосоматических заболеваний в виде маскированной депрессии. Поражение тех или других органов и систем обусловлено генетическими факторами или особенностями онтогенетичного развития.

Важность понимания врачом сути защитных психологических механизмов требует приведения в данном разделе их краткой характеристики. Защитные механизмы подразделяются на примитивные, или незрелые (расщепление, проекция, идеализация, идентификация), и более зрелые (сублимация, рационализация и др.). Однако ни количество вариантов защиты (их описано несколько десятков), ни их классификация, ни их названия, не являются общепризнанными.

В одну группу объединяются варианты защиты, снижающие уровень тревоги, но не изменяющие характера побуждений. К ним относятся: подавление или вытеснение из сознания неприемлемых побуждений или чувств,отрицание источника или самого чувства тревоги; проекция или перенесение своих желаний или чувств на других;идентификация - подражание другому лицу с приписыванием себе его качеств;ингибиция - блокирование в поведении и сознании всех проявлений, связанных с тревогой.

В другую группу объединяются формы за­щиты, при которых срабатывают механизмы, уменьшающие выраженность тревоги и при этом изменяющие направленность побуждений: аутоагрессия - обращение враждебности на себя;реверсия - полярное обращение, или измене­ние побуждений и чувств на противоположные;регрессия - снижение, или возвращение к ран­ним, детским формам реагирования;сублимация - преобразование неприемлемых способов удов­летворения потребностей в другие формы - например, в виде творчества в искусстве или науке.

Рассмотрим 9 основных форм психологической защиты независимо от их классификационной принадлежности.

1. Вытеснение . Под вытеснением понимают подавление или исключение из сознания не­приятных или неприемлемых событий и явле­ний, т. е. удаление из сознания тех моментов, информации, которые вызывают тревогу. При неврозах, например, часто вытесняется основ­ное событие, которое послужило его причиной. Интересны в этом отно­шении такие психологические эксперименты. Испытуемым давали фотографии, на которых отображались специфические ситуации конфлик­тов, близкие к их переживаниям. Ожидалось, что испытуемые будут рассказывать их содержание, но они эти фотографии как бы «забывали» и от­кладывали в сторону. Когда же воспроизведение соответствующих фотографий производилось в ситуации гипноза, защита снималась и фотогра­фии производили адекватный их содержанию эффект. Сходный механизм защиты лежит в ос­нове распространенного явления, когда чужие недостатки в поведении замечаются, а свои - вытесняются. В других экспериментах испытуе­мым предлагали тесты на достижение определен­ного успеха и при выполнении того или иного задания; они вспоминали только те задания, ко­торые выполнили хорошо, и «забывали», т. е. вы­тесняли, невыполненные задания.

2. Замещение - переориентация с одного вы­зывающего тревогу и неприятные переживания объекта (темы) на другой. Этот вариант психоло­гической защиты может быть представлен следую­щими простыми примерами. После конфликта с начальником на работе или ссоры с любимым че­ловеком индивидуум обрушивает гнев на членов семьи (при этом часто имеет место и рационализа­ция, о которой речь пойдет ниже). Человек во вре­мя волнующего разговора комкает бумажку. Девуш­ка при фразе подруги «твой парень вечно тебя под­водит» отшвыривает сидящую на коленях кошку.

3. Рационализация. В этом случае речь идет о попытке рационально обосновать желания и поступки, вызванные такой причиной, призна­ние которой грозило бы потерей самоуважения. Примеров здесь может быть множество. Если у скупого просят взаймы, он всегда обоснует, по­чему не может дать в долг (из воспитательных соображений и т. п.); если неприятен какой-нибудь человек, то всегда легко найти у него массу недостатков, хотя неприязнь может быть связана вовсе не с ними; свой интерес к меди­цинской литературе больной может объяснять необходимостью расширения кругозора.

4. Проекция . Защита в форме проекции пред­ставляет собой бессознательное перенесение собственных неприемлемых чувств и влечений на другое лицо, приписывание своих социально не одобряемых побуждений, желаний, мотивов, действий и качеств окружающим. Ярким при­мером тому может служить поведение молодого обеспеченного человека, который помещает мать в дом престарелых и возмущается тем, что персо­нал равнодушно или плохо к ней относится.

Проекция в известной степени упрощает по­ведение, исключая необходимость в повседнев­ной жизни всякий раз оценивать свои поступки. Мы нередко переносим свое поведение на дру­гих людей, проецируя на них свои эмоции. Если человек спокоен, уверен в себе, доброжелателен, то в его глазах окружающие разделяют его доб­рожелательность, и наоборот - напряженный, фрустрированный человек, неудовлетворенный в своих желаниях, настроен враждебно и припи­сывает, проецирует эту враждебность окружаю­щим.

5. Соматизация . Эта форма защиты выража­ется в выходе из трудноразрешимой ситуации путем фиксации на состоянии своего здоровья (школьники «заболевают» перед контрольными - простейший пример). В этих случаях основ­ное значение приобретает выгода от заболевания - повышение внимания и уменьшение требова­ний со стороны близких. В более тяжелых случа­ях эта форма защиты принимает как бы хрони­ческий характер, при этом, как правило, возни­кает преувеличенное внимание к своему здоро­вью, преувеличение тяжести болезни вплоть до создания собственных концепций заболевания и может формироваться ипохондрический синдром.

6. Реактивное образование . В данном случае речь идет о замене неприемлемых тенденций на прямо про­тивоположные. Так, отвергнутая любовь часто выра­жается в ненависти к бывшему объекту любви, маль­чики стараются обидеть нравящихся им девочек, тай­ные завистники часто вполне искренне причисляют себя к преданным поклонникам того, кому завидуют.

7. Сублимация . При этой форме психологи­ческой защиты происходит преобразование не­приемлемых импульсов в социально приемле­мые формы инстинктивных потребностей, ко­торые не могут быть реализованы в приемле­мый выход и способ выражения (например, без­детные люди заводят животных). В этом отно­шении представляет интерес хобби, которое у некоторых является способом реализации самых невероятных мотивов и влечений Эгоистические и даже «запрещенные» цели могут сублимироваться активной деятельностью в искусстве, литерату­ре, религии, науке.

Агрессивные им­пульсы, например, могут быть сублимированы в спортивной или политической активности. Но о собственно психологической защите речь идет тогда, когда индивидуум не осознает, что его деятельность определяется скрытыми импульса­ми, имеющими подчас биологическую и эгоистическую основу.

8. Регрессия. В этом случае речь идет о возвра­те к примитивным формам реагирования и пове­дения. Особенно часто эта форма психологиче­ской защиты проявляется у детей. Например, при лишении родителей у детей нередко наблюдается поведение, соответствующее задержке развития: ребенок, который начал ходить, вдруг перестает ходить, либо у ребенка возобновляется имевший место в младенчестве энурез. Можно упомянуть и привычку сосать палец в трудных ситуациях (эта особенность иногда проявляется не только у де­тей, но и у взрослых). Элементы психологической защиты в форме регрессии можно наблюдать и при некоторых психических заболеваниях.

9. Отрицание . Эта форма защиты представ­ляет собой защитный меха­низм, посредством которого невыполнимые же­лания, побуждения и намерения, а также факты и действия не признаются, отвергаются путем бессознательного отрицания их существования, т. е. при отрицании реальное явление считается несуществующим. Следует, однако, подчеркнуть, что отрицание не включает в себя сознательную попытку отречься или отступиться, как при при­творстве, симуляции или лжи.

В обыденной жизни большинство реальных ситуаций нередко сопряжено с использованием одновременно нескольких форм психологиче­ской защиты. Это необходимо учитывать в ра­боте врача как со здоровыми, так и с больными людьми.

Изложенные выше механизмы психологической защиты являются частью психологических адаптационных процессов. Адаптация является свойством любой живой саморегулирующейся системы, которая определяет ее устойчивость к изменениям окружающей среды. Выделяютфизиологическую, психологическую, социальную адаптацию индивида. Нарушение приспособления к условиям окружающей среды называютдезадаптацией . Неблагоприятные внешние воздействия (стресс), которые превышают возможности адаптации, называют дистрессом.

В ответ на психоэмоциональные раздражители возникают разнообразные непатологические психосоматические реакции (висцеральные, сенсорные и др.). Психосоматические реакции могут возникать не только в ответ на психические, эмоционально значимые влияния, но и на прямые воздействия раздражителей (например, вид лимона). Представления также могут влиять на соматическое состояние человека. Психоэмоциональные факторы могут вызвать такие физиологические нарушения в разных органах и системах организма:

а) в сердечно-сосудистой системе - учащение сердцебиения, изменение кровяного давления, сосудистый спазм;

б) в системе дыхания - его задержку, замедление или учащение;

в) в пищеварительном тракте - рвоту, поносы, запоры, повышенное слюноотделение, сухость во рту;

г) в сексуальной сфере - усиленную эрекцию, слабость эрекции, опухание клитора и любрикацию (секрецию половых органов), аноргазмию;

д) в мышцах – непроизвольные реакции: мышечное напряжение, дрожь;

е) в вегетативной системе - потливость, гиперемию и т.д.

Психосоматические заболевания - это соматические заболевания, в возникновении и течении которых психологические факторы играют определяющую роль. Причиной возникновения психосоматозов является аффективное (эмоциональное) напряжение (конфликты, недовольство, гнев, страх, тревога и др.) при условии наличия определенных личностных особенностей. Эти заболевания часто называют "большими" психосоматическими заболеваниями, подчеркивая тяжесть заболевания и ведущую роль психогенного фактора в их возникновении.

Собственно психосоматические заболевания характеризуются следующими особенностями:

Психический стресс является решающим при провоцировании;

После манифестации заболевание принимает хроническое или рецидивирующее течение;

Первым появлением в любом возрасте (но чаще в позднем подростковом).

Исторически к психосоматическим относятся классические картины семи заболеваний, а именно: эссенциальная гипертония; язвенная болезнь; бронхиальная астма; нейродермиты; тиреотоксикоз; язвенный колит; ревматоидный артрит.

Характеристика психосоматических расстройств .

Поиски психологических особенностей, ответственных за возникновение психосоматических заболеваний, на сегодня привели к описанию таких характерологических черт, которые в разных соединениях встречаются у больных с разными заболеваниями. Это такие черты, как замкнутость, сдержанность, тревожность, сенситивность, и т.д. Ниже приводятся некоторые особенности больных с отдельными психосоматическими расстройствами.

Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия). Основными свойствами личности, склонной к формированию эссенциальной гипертонии, считается внутриличностный конфликт, интерперсональное напряжение между агрессивными импульсами, с одной стороны, и чувством зависимости, с другой. Появление гипертонии обусловлено желанием открыто выражать враждебность при одновременной потребности в пассивном и адаптированном поведении. Данный конфликт можно охарактеризовать, как конфликт между такими противоречивыми личностными устремлениями как одновременная нацеленность на прямоту, честность и откровенность в общении и вежливость, учтивость и избегание конфликтов. В условиях стресса такой человек склонен сдерживать собственную раздражительность и подавлять желание ответить обидчику. Подавление отрицательных эмоций у человека в период стресса, сопровождающегося естественным по­вышением артериального давления, способно ухудшить общее состояние человека и даже способствовать развитию инсульта.

При обследовании психического состояния у больных с артериальной гипертензией в сочетании с суточным мониторированием артериального давления выявлено, что на ранней стадии артериальной гипертензии после повышения артериального давления у больных происходит снижение уровня тревоги, что подтверждает компенсаторную роль подъема артериального давления вследствие длительного психоэмоционального напряжения.

В начальной стадии гипертонической болезни большинство больных адекватно оценивают свое состояние здоровья, правильно воспринимают рекомендации и назначения врача. Часть больных с тревожно-подозрительными чертами повышение артериального давления воспринимает как трагедию, катастрофу. Настроение у таких больных сниженное, внимание фиксируется на ощущениях, круг интересов суживается, ограничивается болезнью.

У другой группы больных диагноз гипертонической болезни не вызовет никакой реакции, они игнорируют заболевание, отказываются от лечения. Такое отношение к болезни наблюдается преимущественно у людей, которые злоупотребляют алкоголем.

Необходимо отметить, что не обнаруживается паралеллизма между уровнем артериального давления (АД) и вероятностью развития психических нарушений. При обследовании психического состояния у больных с артериальной гипертензией в сочетании с суточным мониторированием АД впервые установлены показатели суточного мониторирования АД, значимые в отношении прогноза развития психических нарушений при этом заболевании. Такими являются высокая вариабельность АД в течение суток и нарушение циркадного ритма колебаний АД: усиление или отсутствие физиологического ночного снижения уровня АД.

Больному гипертонической болезнью следует объяснить причину его состояния, сказать, что расстройства нервной системы у него функционального характера, что они временны и при соответствующем систематическом лечении затронутая функция будет восстановлена.

Ишемическая болезнь сердца. На протяжении многих лет считалось, что эмоциональный стресс предрасполагает к ишемической болезни сердца. В литературе описана «коронарная личность». Идеи подобного рода тяжело проверить, так как только проспективные исследования позволяют отделить психологические факторы, которые имели место к развитию сердечного заболевания, от психологических следствий, обусловленных влиянием самой болезни. При исследованиях, проведенных в 80-е годы, внимание концентрировалось на нескольких группах возможных факторов риска, которые включают хронические эмоциональные расстройства, социально-экономические трудности, переутомление или другом постоянно действующие на протяжении продолжительного времени агрессоры, а также паттерн поведения типа А. Наиболее подкреплен доказательствами паттерн поведения типа А, для которого характерны такие основные черты, как враждебность, чрезмерное стремление к конкуренции, честолюбие, постоянное ощущение нехватки времени и сосредоточенность на ограничениях и запретах. При проведении исследований, посвященных первичной и вторичной профилактике, основной подход состоял в устранении таких факторов риска, как курение,неправильное питание, недостаточная физическая нагрузка.

Стенокардия . Приступы стенокардии часто провоцируется такими эмоциями, как тревога, гнев и возбуждение. Пережитые во время приступа ощущения временами бывают чрезвычайно ужасающими, и нередко больной со временем становится излишне осторожным, несмотря на все заверения врачей и вопреки их стараниям побудить его возвратиться к обычному активному образу жизни. Стенокардия может сопровождаться нетипичной болью в груди и одышкой, вызванными тревогой или гипервентиляцией. Во многих случаях наблюдается несоответствие между реальной возможностью пациента переносить физические погрузки, установленной с помощью объективных измерений, и их жалобами на боль в груди и ограничение активности.

Хороший эффект в преодолении этих проблем обычно дает консервативное лечение в соединении с соответствующими состоянию пациента регулярными физическими упражнениями. Некоторым больным помогает снова обрести уверенность в себе поведенческая терапия, проведенная по индивидуально разработанной программе.

Кардиофобия. Одним из психовегетативных синдромов, который часто наблюдается в медицинской практика, является кардиофобия. Дискомфорт и непривычные ощущения в левой половине грудной клетки, возникающие сначала в условиях ситуации, которая психотравмирует или даже при ее отсутствии после продолжительной астенизации, определяют нарастающую тревогу и настороженность больных, фиксацию на деятельности сердца, которые усиливают уверенность в наличии у них серьезного сердечного заболевания и страх смерти. Сначала неопределенная обеспокоенность и нарастающее аффективное напряжение, тревожность, подозрительность, страхи, конституциональные, а также приобретенные особенности личности становятся основой для развития острого кардиофобического приступа. Невыносимый, витальный страх, который ощущают больные в связи с сердечно-сосудистыми нарушениями, нельзя сравнить с обычными человеческими ощущениями и переживаниями ни по их интенсивности, ни по их характеру. Ощущение близкой смерти становится для больного единой существующей реальностью. И тот очевидный факт, что десятки уже перенесенных им прежде подобных сердечных приступов не привели ни к инфаркту, ни к сердечной недостаточности, не имеет для него никакого значения. Поскольку давно известно, что страшно не умереть - страшно умирать, судьба этих больных, которые "умирают" неоднократно, действительно трагическая. Здесь особое значение получает рациональная психотерапия и суггестия. От их правильного применения врачами в отдельных случаях зависит даже жизнь больного.

Одышка, которая вызывается многими респираторными и сердечными расстройствами, может увеличиваться под влиянием психологических факторов. В некоторых случаях одышка имеет чисто психологическое происхождение: характерным примером есть гипервентиляция, связанная с тревожным расстройством.

Астма. Предполагают, что астма вызывается неразрешенными эмоциональными конфликтами, связанными с отношениями подчиненности, но удовлетворительных доказательств в пользу этой идеи еще нет. При бронхиальной астме отмечаются противоречия между «желанием нежности» и «страхом перед нежностью». Такой конфликт описывается как конфликт «владеть-отдать». Люди, страдающие бронхиальной астмой часто обладают истерическими или ипохондрическими чертами характера, но они не способны при этом «выпустить гнев на воздух», что провоцирует приступы удушья. Также отмечается такое качество астматиков, как сверхчувствительность, в особенности к запахам, которая связана с пониженной аккуратностью.

Убедительные факты свидетельствуют о том, что такие эмоции, как гнев, страх и возбуждение, могут провоцировать и увеличивать отдельные приступы у больных с астмой. В литературе сообщалось, что среди детей, которые страдали тяжелой астмой и умерли от этого заболевания, чаще отмечались хронические психологические и семейные проблемы, чем среди других детей с тяжелой астмой.

Психическая заболеваемость среди больных астмой детей ненамного выше, чем среди детского населения в целом. Тем не менее, если у таких детей возникают психологические проблемы, то лечение, как правило, существенным образом усложняется.

Предпринимались попытки лечить астму с помощью психотерапии и поведенческой терапии, но нет убедительных данных, которые свидетельствовали бы о том, что эти методы более эффективны, чем простой совет и поддержка. Индивидуальная и семейная психотерапия может принести пользу при лечении больных астмой детей в тех случаях, где важное значение имеют психологические факторы.

Гастрит. У больных с гастритом и язвенной болезнью в раннем детстве формируется своеобразный характер, приводящий к тому, что индивид испытывает во взрослом состоянии постоянную потребность в защите, поддержке и опеке. При этом в нем одновременно воспитано и уважение к силе, самостоятельности и независимости, к которым он стремится. В результате происходит столкновение двух взаимоисключающих потребностей (в опеке и самостоятельности), что приводит к неразрешимому конфликту.

Язвенная болезнь . Людям, которые заболевают язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, присущи определенные характерологические особенности. Среди них часто встречаются лица с бурными эмоциональными реакциями, с категоричностью суждений, прямолинейностью в оценке поступков окружающих. Другая категория больных не склонна к внешним проявлениям эмоций. Часто встречаются хмурые, всем недовольные, недоверчивые люди. Некоторые авторы язвенную болезнь связывают с неприемлемой для самовосприятия потребностью в защите и заступничестве.

Сильные длительные аффекты, отрицательные эмоции, такие, как постоянный страх, большое горе, сильный испуг при перенапряжении и истощении корковой деятельности может привести к продолжительному спазму кровеносных сосудов стенки желудка, при сниженной сопротивляемости его слизистой оболочки к действию гиперацидного желудочного сока, приводят к возникновению язвы. Дальнейшее развитие язвенной болезни зависит как от действия указанных факторов, которое не прекращается, так и от возникновения болевых импульсов от интерорецепторов пораженного органа. Психотерапия сильно влияет на течение заболевания и эффективность лечения.

Колит. При язвенном колите замечено возникновение заболевания после переживаний «по­тери объекта» и «катастроф переживания». У больных отмечается заниженная самооценка, чрезмерная чувствительность к собствен­ным неудачам и сильное стремление к зависимости и опеке. Заболе­вание часто рассматривают как эквивалент печали.

Сахарный диабет . Личность больного сахарным диабетом описывается как в обязательном порядке включающая чувство хронической неудовлетворенности. Однако, считается, что в отличие от представителей других психосоматических заболеваний не существует определенного диабетического типа личности.

Нейродермит. К нейродермитам психосоматическо­го генеза относят экзему и псориаз. Пациенты часто характеризуются пассивностью, им трудно дается самоутверждение.

Заболевания опорно-двигательного аппарата. Для пациентов с ревматоидным артритом специфичными считаются «застывшая и преувеличенная позиция» пациента, демонстрация высокого уров­ня самоконтроля. Характерна также тенденция к самопожертвованию и преувеличенной готовности помочь окружающим. При этом отмечается «агрессивная окраска помощи».

Принципы профилактики психосоматических заболеваний

Терапевтическая тактика в лечении психосоматических заболеваний предусматривает основную роль специалистов-соматологов и соответствующие методы терапии. Однако психотерапия играет важную роль в профилактике возникновения этих заболеваний и на всех этапах лечения и реабилитации. В профилактике психосоматических заболеваний важную роль играет своевременное выявление личностной предрасположенности и проведение длительной личностно-ориентированной психотерапии с помощью специалиста-психотерапевта. Врачи общей практики и семейной медицины должны овладевать сами и обучать пациентов навыкам психической саморегуляции, аутогенной тренировки с целью мобилизации или релаксации в стрессовых ситуациях.

Другой подход применяется к лечению невротических и соматоформных расстройств, когда соматические жалобы больного связаны с функциональными соматическими расстройствами, основной причиной которых является психическое заболевание. В этих случаях лечение проводится психиатром с использованием психотерапии и психофармакотерапии.

Различные классификации психосоматических расстройств (МКБ-10, ДСМ-5, классификация Любан-Плоцца по органам).

Первоначально под психосоматическими расстройствами в клинической практике понимали нарушения функций органов и систем организма, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию неблагоприятных психотравмирующих факторов: стрессу, разного рода конфликтам, кризисным состояниям, катастрофам и т. д. Современное толкование термина «психосоматические расстройства» значительно расширилось и вышло за рамки «классических психосоматозов».

Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили семь нозологических единиц:

1. эссенциальную гипертонию,

2. тиреотоксикоз,

3. нейродерматит,

4. бронхиальную астму,

5. некоторые формы ревматоидного артрита,

6. язвенный неспецифический колит

7. язвенную болезнь,

то в настоящее время регистр психосоматического реагирования значительно расширился за счёт включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, большого числа кожных и урогенитальных заболеваний, мигрени и др. К числу типичных психосоматических заболеваний в странах Северной Америки и Европы в настоящее время относят нервную анорексию и булимию, некоторые формы психогенного ожирения, сахарный диабет, кардиоспазм, нервную рвоту, синдром раздражённого кишечника, импотенцию, запоры, рак и др.

Различные теоретические и научно-практические подходы к классификации психосоматических расстройств создают путаницу и способствуют ошибкам в их диагностике в общетерапевтической практике. Некоторые исследователи достаточно широко раздвигают рамки «психосоматических расстройств», включая в них симптоматические психозы и все психические реакции, связанные с соматическим страданием. Так, А. Б. Смулевич выделяет четыре группы психосоматических расстройств:

1. Психосоматические заболевания в традиционном их понимании. Это соматическая патология, манифестация или обострение которой связанна с лабильностью организма по отношению к воздействию психотравмирующих социально-стрессовых факторов. Этим понятием объединяются ИБС, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, псориаз, некоторые эндокринные и аллергические заболевания.

2. Соматоформные расстройства и соматизированные психические реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных патологиях (неврозы, невропатии). Органные неврозы - это психогенные заболевания, структура которых отличается функциональными расстройствами внутренних органов (систем) при возможном участии пограничной и субклинической соматической патологии. Сюда относятся кардионевроз, синдром гипервентиляции, синдром раздражённой толстой кишки и др.

3. Нозогении - психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний. Эти расстройства связаны с субъективно тяжёлыми проявлениями соматического страдания, представлениями больных об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми болезнью на бытовую и профессиональную деятельность. Клинически эти психогенные реакции могут проявляться невротическими, аффективными, патохарактерологическими и даже бредовыми расстройствами. Возможность манифестации нозогений и их психопатологические особенности во многом определяются клиническими проявлениями соматической патологии (ИБС, артериальная гипертония, злокачественные образования, оперативные вмешательства и др.).

4. Соматогении (реакции экзогенного типа или симптоматические психозы). Эти расстройства относятся к категории экзогенных психических нарушений и возникают вследствие воздействия на психическую сферу массивной соматической вредности (инфекции, интоксикации, неинфекционные соматические заболевания, СПИДа и др.) или являются осложнениями некоторых методов лечения (например, депрессия и мнестические расстройства после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.). В числе их клинических проявлений находится широкий спектр синдромов - от астенических и депрессивных состояний до галлюцинаторно-бредового и психоорганического синдромов.

В практике врачей общего профиля разные специалисты называют ПСР «психосоматическими», «соматопсихическими», «соматизированными», «соматоформными психическими расстройствами». Врачи общей практики, прежде всего сталкивающиеся с психосоматическими расстройствами, считают их клинико-функциональными отклонениями, которые не укладываются в классические рамки хронических заболеваний внутренних органов, плохо поддаются медикаментозному лечению и имеют тенденцию к хронификации. Поэтому часто врачи-интернисты дают подобным больным характерные названия: «знакомые лица», «больные, у которых ничего нет», «проблемные больные», «хронические ходаки по врачам» и т. п.

Отражением многообразия психосоматических расстройств является тот факт, что в современной классификации психических заболеваний (МКБ-10) для этих расстройств не предусмотрено специального раздела. Так, во введении к МКБ-10 указано, что ПСР могут быть обнаружены в F45 («соматоформные расстройства»), F50 («расстройства приёма пищи»), F52 («сексуальная дисфункция») и F54 («психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, квалифицированными в других разделах»). Наименее изученной группой являются соматоформные расстройства.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) термин «психосоматические» не используется «ввиду различий в его использовании на разных языках и при различных психиатрических традициях, а также для того, чтобы не подразумевалось, будто при других заболеваниях психологические факторы не имеют значения в их возникновении».

В отечественной медицине самым распространённым аналогом соматоформных расстройств является диагноз вегетососудистой дистонии, которым часто злоупотребляют врачи общей практики.

Ряд исследователей разграничивают психосоматические и соматоформные расстройства по принципу субъективности и объективности выявленных соматических ощущений. Так, субъективные соматические ощущения пациента, не имеющие реальной соматической основы, являются соматоформными расстройствами, а объективно выявляемые сдвиги в сфере витальных функций организма и вегетативной регуляции определяются как «психосоматические нарушения».

Родственность соматоформных и аффективных расстройств (депрессивных, тревожных и др.) является причиной сложностей при дифференциальной диагностике указанных состояний. Широкое распространение среди отечественных психиатров получила концепция соматизированной депрессии, основанная на точке зрения, что психосоматические расстройства есть разновидность маскированной депрессии (депрессивный «эквивалент»). Однако такая позиция ведёт порой к гипердиагностике депрессий при недооценке соматоформных расстройств.

Необходимо признать, что многие проблемные вопросы психосоматической медицины в настоящий момент, как и в начале XIX века, когда R. Heinroth впервые ввёл понятие «психосоматический», не имеют однозначных ответов. Прежде всего, требуют пересмотра и уточнения границы и критерии дифференциальной диагностики ПСР. Ряд отечественных исследователей (в т.ч. Смулевич) в соответствии со значительным расширением их классификационной рубрификации в МКБ-10 раздвигают рамки ПСР столь широко, что за их пределами остаются разве что эндогенные и органические заболевания.