Понятие о вытяжении . При переломах со смещением, особенно при косых переломах, очень трудно удержать обломки кости в правильном положении только неподвижными повязками; в результате сращения неправильно стоящих обломков отмечается укорочение конечности. Исходя из этого, было предложено лечение переломов костей постоянным вытяжением. При лечении переломов учитывается механизм смещения обломков. Задача вытяжения - добиться расслабления мышц; этого в большинстве случаев уже достаточно для установки обломков в правильное положение.

Таким образом, целью вытягивающей повязки является установление постоянного растяжения (вытяжения) мышц данного участка тела.

Способы вытяжения . Способов вытяжения очень много, но все они могут быть разделены: 1) вытяжение силой тяжести: при временном наложении вытяжения - это подвешивание, при постоянном - вытяжение на наклонной плоскости; 2) вытяжение грузом; 3) вытяжение с помощью эластической тяги в аппаратах (пружины, резиновые трубки и пр.). Показания к применению вытяжения очень разнообразны: им пользуются для лечения переломов, для лечения воспалительных заболеваний суставов и костей, особенно хронических, например туберкулеза , для исправления сведения в суставах (контрактуры), для предупреждения сведения при некоторых повреждениях мягких тканей.

Вытяжение силой тяжести часто применяется временно при наложении неподвижной повязки, например на позвоночник (корсет). При этом больного подвешивают с помощью особого ошейника. Ошейник охватывает подбородок и область затылка таким образом, что совершенно не сдавливает шеи. Это позволяет подтягиванием за привязанную к нему веревку, перекинутую через укрепленный вверху блок, так подвесить больного, что он только кончиками пальцев ног будет слегка опираться на пол. Подвешивание очень утомительно при более длительном применении этого способа лечения. Вследствие силы тяжести тела мышцы туловища расслабляются, и это вызывает распрямление и вытяжение позвоночника. При наложении повязки на поясничную область подвешивают при помощи двух петель, охватывающих подмышечные области. Петля для вытяжения может быть импровизирована и сделана из двух полосок полотняного бинта.

Если вытяжение применяется на более длительный период, то силу тяжести больного можно использовать, положив больного на наклонной плоскости. Если положить больного на наклонную кровать с приподнятым головным концом и опущенным ножным, то он в силу тяжести будет сползать по направлению к ножному концу кровати; если же мы наденем «ошейник», о котором говорили выше, и прикрепим веревку к головной спинке кровати, то больной будет соскальзывать в силу тяжести к ножной спинке кровати, а так как этому препятствует петля, то будет происходить постоянное вытяжение позвоночника. Это постоянное вытяжение будет тем сильнее, чем наклоннее будет поставлена кровать. Такой способ вытяжения применяется при туберкулезе и при переломах позвоночника. Применяется также вытяжение грузами, прикрепленными к петле, имеющей вид браслетки, манжетки, изготовляемой из плотной материи или кожи. Такое вытяжение применяется при туберкулезе суставов.

Привязанную к петле бечевку перекидывают через блок и к ней привязывают груз в виде гири, мешка с песком и пр.

Значительное распространение получил способ прикрепления вытяжения к конечности с помощью липкого пластыря. Для этого берут длинную полоску пластыря в 5-8 см ширины для бедра, в 4-5 см - для голени и плеча, в 3-4 см - для предплечья. Эту полоску ведут вдоль больной конечности с одной стороны ее, например бедра, плеча, голени, перегибают в виде свободной петли через область сустава и совершенно так же укладывают с другой стороны. Верхние концы ее перед наложением лучше продольно надрезать.

Для уменьшения давления пластыря на выстоящие части костей в области сустава вставляют в петлю пластыря дощечку, которая, служа распоркой, уменьшает давление пластыря на сустав. Бечевку прикрепляют к дощечке: в центре дощечки делают небольшое отверстие, продевают через него веревку и завязывают с внутренней стороны толстым узлом. Надо следить за тем, чтобы дощечка была вставлена правильно, перпендикулярно полоскам пластыря, а не косо, и была достаточно широкой, не уже сустава, через который проходят полосы липкого пластыря.

Сначала надо наложить незначительное вытяжение, и лишь тогда, когда, пластырь размягчится благодаря теплоте тела и плотно прилипнет, можно увеличить груз. Области суставов остаются открытыми. Если имеются повреждения кожи, это препятствие обходят, разрезая полоску пластыря вдоль и раздвигая концы ее в виде римской цифры V. Некоторые хирурги предлагают сбривать волосы на конечности и обмывать ее бензином, другие же этого не делают и кожу вообще не подвергают обработке.

Прикрепленная к дощечке бечевка перекидывается через блок или систему блоков. Блоки или прикрепляются к кровати, или на кровати ставят особые подставки (шины) с блоками. Надо следить за тем, чтобы блок был на уровне центра распорки, а не выше или ниже. При этом веревка составляет одну прямую линию со средней линией пластырной полоски при осмотре с боковой стороны и одну прямую линию с осью конечности при осмотре сверху. Кроме того, надо следить, чтобы веревка скользила посередине желобка отвесно стоящего блока. Всякое неправильное расположение блока уменьшает действие вытяжения, так же как и перегибание веревки через край кровати. Веревка и груз должны свободно висеть, не касаясь окружающих предметов и пола. В качестве груза берут или мешки с песком, или специальные гирьки в виде пластин. Употребляя их, можно постепенно, не прекращая вытяжения, увеличивать груз.

Скелетное вытяжение . Нельзя обойтись вытяжением с помощью пластыря, если требуется большая тяга, так как даже самый лучший пластырь постепенно соскальзывает по коже и сила вытяжения ослабевает. В таких случаях проводят вытяжение металлическими спицами или цапками.

Этот способ мало болезненный и очень удобный. С помощью специального инструмента под местным обезболиванием спицей прокалывают мягкие ткани и просверливают кость в поперечном к оси конечности направлении и к ней прикрепляют дугу, к которой привязывают веревку с грузом.

Чаще всего спица проводится через бугристость большеберцовой кости и пяточную кость, реже спицу проводят через надмыщелки бедра или другие участки костей.

Вместо спицы иногда применяются специальные цапки. Цапку после стерилизации накладывают так, чтобы ее острые концы вонзились в кость, при этом они не проходят ее насквозь. Удаление скобы не представляет никаких трудностей.

Метод скелетного вытяжения нередко называют функциональным способом лечения переломов. Он основан на постепенном расслаблении мышц повреждённой конечности и возможности дозирования нагрузки для достижения основного результата - закрытой репозиции и иммобилизации отломков под действием постоянного вытяжения за костные отломки.

Метод скелетного вытяжения применяют при диафизарных переломах бедра и костей голени, латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости, а также в тех случаях, когда не удаётся устранить смещение отломков посредством закрытой ручной репозиции, а оперативное лечение оказывается противопоказанным.

Основные принципы

В зависимости от способа фиксации тяги выделяют лейкопластырное вытяжение, когда груз фиксируют к коже лейкопластырем (применяется в основном у детей) и собственно скелетное вытяжение, когда через отломки проводят спицы, к которым фиксируют специальные скобы, за которые осуществляют тягу с помощью груза и системы блоков.

Для осуществления тяги за отломок обычно используют спицы (для аппарата внеочаговой фиксации или Киршнера) и скобу ЦИТО. Спицу проводят с помощью ручной или электрической дрели, а затем фиксируют к скобе (рис. 11-9). В ряде случаев скелетное вытяжение только за периферический отломок оказывается недостаточным, поэтому прибегают к наложению дополнительной боковой тяги (например, за большой вертел бедренной кости).

Рис. 11-9. Инструменты, для скелетного вытяжения: а - спица для скелетного вытяжения и скоба ЦИТО; б - ручная дрель; в - электродрель

Рис. 11-10. Лечение больного методом скелетного вытяжения

Для проведения спиц существуют классические точки. На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости и пяточная кость, на верхней - локтевой отросток. В указанных местах кости достаточно массивны, что обеспечивает возможность достаточно мощной тяги без угрозы прорезывания кости спицей или возникновения отрывного перелома.

Скобу с проведённой через кость спицей с помощью системы блоков присоединяют к грузу (рис. 11-10).

Расчёт груза для скелетного вытяжения

При расчёте груза, необходимого для вытяжения, исходят из массы тела и конечности. При переломе бедра масса груза должна быть равна величине 1/7 массы тела (6-12 кг), при переломе костей голени - вдвое меньше (1/14 массы тела - 4-7 кг), а при переломе плеча - 3-5 кг.

Лечение

После проведения спицы и наложения скелетного вытяжения с соответствующим грузом врач ежедневно контролирует расположение костных отломков и через 3-4 дня проводит контрольное рентгенологическое исследование. Если при этом репозиция ещё не достигнута, следует изменить величину груза и/или направление тяги. Когда удаётся добиться правильного сопоставления отломков, массу уменьшают на 1-2 кг, а к 20-м сут доводят до 50-75% первоначальной массы груза.

После этого ещё раз производят рентгенологический контроль и при удовлетворительном стоянии отломков продолжают осуществляют вытяжение с уменьшением груза до 50% первоначальной массы либо используют другие способы иммобилизации.

Достоинства и недостатки метода

Достоинства метода скелетного вытяжения - постепенность, точность (контролируемость) репозиции, что позволяет устранять даже сложные виды смещения костных отломков. Имеется возможность следить за состоянием конечности в течение всего процесса лечения, а также совершать определённые движения в суставах, что снижает опасность развития тугоподвижности и контрактуры. Кроме того, метод позволяет осуществлять лечение ран, использовать физиотерапевтические методики, массаж.

Метод скелетного вытяжения называют функциональным способом лечения переломов. Он основан на постепенном расслаблении мышц поврежденной конечности и дозированной нагрузке.
При этом осуществляется закрытая постепенная репозиция и иммобилизация отломков под действием постоянной тяги за периферический отломок.
Метод скелетного вытяжения применяется при диафизарных переломах бедра, костей голени, при латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости, а также в тех случаях, когда при выраженном смещении отломков не удается одномоментная закрытая ручная репозиция.
а) Основные принципы
В зависимости от способа фиксации тяги выделяют лейкопластырное вытяжение, когда груз фиксируют к периферической части отломка лейкопластырем (применяется в основном у детей) и собственно скелетное вытяжение, когда через периферический отломок проводится спица, а к ней фиксируется скоба, за которую осуществляется тяга с помощью груза и системы блоков.
Для осуществления тяги за периферический отломок обычно используют спицу Киршнера и скобу ЦИТО. Спицу проводят с помощью ручной или электрической дрели, а затем фиксируют к
СКОбе (рис. 11Л1). Инструменты для скелетного вытяжения

Для проведения спицы существуют классические точки. На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугристость большой берцовой кости и пяточная кость, на верхней - локтевой отросток.
В указанных местах кости достаточно массивны, что обеспечивает возможность достаточно мощной тяги без угрозы образования отрывного перелома.
Скоба с фиксированной проведенной через кость спицей с помощью системы блоков соединяется с грузом (puc.llJ2).
б) Расчет груза для скелетного вытяжения
При расчете груза, необходимого для вытяжения на нижней конечности, исходят из массы конечности (15%, или 1/7 массы тела). При переломе бедра масса груза должна быть равна этой величине (1/7 массы тела - обычно 6-12 кг), при переломе костей голени - вдвое меньше (1/14 массы тела - 4-7 кг), а при переломе плеча - от 3 до 5 кг.
в) Лечение методом скелетного вытяжения
После проведения спицы и наложения скелетного вытяжения с соответствующим грузом ежедневно врач контролирует расположение костных отломков и через 3-4 дня проводит контрольное рентгенологическое исследование. Если при этом репозиция не наступила, следует изменить величину груза и (или) направление тяги. Если сопоставление отломков достигнуто, груз уменьшают на 1-2 кг, а к 20 суткам доводят до 50-75% от первоначального.
После этого еще раз осуществляют рентгеновский контроль и при удовлетворительном стоянии отломков продолжают вытяжение с уменьшенным грузом (50% от начальной величины) или используют другие способы иммобилизации.
г) Достоинства и недостатки метода
Безусловными достоинствами метода скелетного вытяжения являются точность и контролируемость постепенной репозиции, что позволяет устранить сложнйе виды смещения отломков. Имеется возможность следить за состоянием конечности, открытой во время всего процесса лечения, а также движений в суставах конечности (резко снижается опасность развития контрактур и тугоподвижности). Кроме того, метод позволяет
лечить раны на конечности, применять физиотерапевтические методы лечения, массаж.
Недостатками лечения скелетным вытяжением являются:

• Инвазивность (возможность развития спицевого остеомиелита, отрывных переломов, повреждения нервов и сосудов).
• Определенная сложность метода.
• Необходимость в большей части случаев стационарного лечения и длительного вынужденного положения в постели.

Классическим консервативным методом лечения перело­мов является постоянное липкопластырное и скелетное вытя­жение. В первом случае тяга осуществляется с помощью лейкопластырных лент, крепящихся к коже. Накожное вытяже­ние применяется, когда для удержания отломков не требуется больших усилий чаще всего у ослабленных больных.

Более удобным и надежным считается вытяжение с помо­щью груза, прикрепленного к металлической конструкции (спица, гвоздь), проведенной через кость или крепящейся к ней скобе. Такой метод лечения получил название скелетного вытяжения.

Принципиальным совершенствованием метода скелетного вытяжения является использование в приспособительной сис­теме пружины-демпфера [Митюнин И.К., 1966: Ключевский В.В., 1982]. С ее помощью существенно уменьшаются перепа­ды силы тяги груза при движениях конечности. В результате значительно лучше сохраняется стабильность репонированного стояния костных отломков и появляется возможность ранней двигательной активности конечности. Такой способ получил название демпферированного скелетного вытяжения. Его относят к функциональным методам лечения переломов.

Среди показаний к применению постоянного вытяжения выделяют нестабильные переломы плечевой кости, голени и бедра, когда используемая после одномоментной репозиции гипсовая повязка не обеспечивает идеальной фиксации от­ломков. Среди стабильных переломов скелетным вытяжением необходимо лечить в тех случаях, когда имеется выраженный нарастающий локальный отек тканей.

Постоянное вытяжение противопоказано при наличии больших зон повреждения мягких тканей, главным образом, мышц, при воспалительном процессе в области перелома и в месте проведения спиц, при некритическом поведении боль­ного в случаях опьянения, психоза или других психических нарушений. Кроме того. относительным противопоказанием использования постоянного вытяжения считается отсутствие передвижного рентгеновского аппарата.

Лечение вытяжением проводится с помощью специальных лечебных шин. устанавливаемых на постели со шитом (шина Бёлера для нижних конечностей) или фиксируемых к тулови­щу больного (абдукционная шина для верхних конечностей). Конечность укладывается на шину в среднефизиологическом состоянии, обеспечивающем равновесие мышц антагонистов (их одновременное максимальное расслабление).

Скелетное вытяжение проводится под местной анестезией. После обезболивания области перелома с помощью дрели через кость проводится металлическая спица (например, через пяточную кость - при переломах голени или через верхний метафиз - при переломе бедра). Спица натягивается скобой. за которую через леску и блок подвешивается груз, осуществ­ляющий тягу по продольной оси сломанной кости. Для лик­видации смещений отломков под углом и по ширине реко­мендуется использование бокового скелетного вытяжения.

В процессе лечения перелома методом скелетного вытя­жения выделяют три фазы.

Репозиционная фаза длится до 3 суток. В это время осуществляется постепенное репонирование костных отломков, которое обязательно контролируется рентгенологическим исследованием. В течение последующих двух-трех недель отломки удерживаются в состоянии репози­ции и данный период получил название ретенционной фазы лечения. С момента появления первых признаков костной мо­золи до достижения достаточной консолидации констатиру­ется третья фаза - репарационная . Она длится до 4 недель и по ее завершении скелетное вытяжение прекращается.

Среди положительных сторон постоянного вытяжения следует отметить:

1) легкость осуществления метода, просто­ту в обучении и техническом оснащении:

2) возможность ви­зуального наблюдения за областью перелома и конечностью в целом:

3) доступность обследования с помощью специаль­ных методов исследования:

4) возможность проведения ран­него функционального лечения и физиотерапии.

Наряду с этим. нельзя забывать о недостатках постоянно­го вытяжения. Наиболее частым является инфицирование тканей в месте введения спицы и возникновение спицевого остеомиелита. Относительная подвижность конечности соз­дает возможность смешения отломков. При лечении постоян­ным скелетным вытяжением больной находится длительное время в вынужденном нефизиологическом положении. И. на­конец. громоздскость применяемой аппаратуры затрудняет транспортировку больного, существует трудоемкость обслу­живания пациента, а также затруднения при физиологических отправлениях и при проведении гигиенических мероприятий.

Очаговый остеосинтез

При открытой репозиции фиксация костных отломков осуществляется оперативным путем, когда металлические кон­струкции проводя через зону перелома. Такой способ лечения получил название очагового остеосинтеза. В зависимости от расположения конструкции по отношению к кости выделяют интраоссальный и экстраоссальный остеосинтез.

Интраоссальный очаговый остеосинтез предполагает ис­пользование стержней, штифтов или спиц, которые вводятся в костномозговой канал. Используемые конструкции изго­тавливаются из различного металла. Перспективными счита­ются титановые стержни. Этот материал прочен, не подверга­ется коррозии. В то же время такие стержни можно модели­ровать в соответствии с имеющимися костными изгибами. благодаря чему метод лечения приобретает физиологичность.

Используя титановые стержни, предложена разновид­ность очагового остеосинтеза, которая получила название напряженного. Суть его заключается в том. что для фиксации отломков применяется два стержня, выгнутые в противопо­ложные стороны. При этом напряжение одного согнутого стержня противодействует напряжению второго стержня, со­гнутого в противоположную сторону. Таким образом нара­щивается прочность удержания костных отломков в репонированном состоянии.

Этот способ фиксации отломков имеет ряд преимуществ перед другими методами лечения. При нем нет сдавления тка­ней и массивного повреждения надкостницы. Данный способ прост в техническом исполнении, а прочное удержание репонированных отломков такими металлическими конструкция­ми не требует дополнительной фиксации области перелома.

Вместе с тем. интраоссальный остеосинтез обладает суще­ственными недостатками. Среди них в первую очередь необ­ходимо указать высокую травматичность манипуляций, ко­торая чревата развитием шокового состояния. По этой же причине возможно возникновение жировой эмболии. При присоединении инфекции развивается остеомиелит, и воспа­лительный процесс распространяется по кости на большом протяжении.

Очаговый остеосинтез может осуществляться также с по­мощью экстраоссально располагающихся винтов, пластин или комбинации этих металлических конструкций. Такой ос­теосинтез иногда называют экстраоссальны.м остеосинтезом.

Для остеосинтеза винтами (внутренний остеосинтез) ис­пользуют кортикальные, спонгиозные, маллеолярные и мини-винты. Кортикальные винты показаны для остеосинтеза диафизарных переломов, при которых имеется длинная косая его линия (длина ее в 2 раза и более, чем диаметр кости). Спонги­озные винты предназначены для фиксации отломков при пе­реломе мыщелков, бедренной и большеберцовой кости, при переломе шейки плечевой и бедренной кости и т.д. Маллео­лярные винты применяются для остеосинтеза перелома клю­чицы. лодыжки, плечевой кисти. Эти винты перспективны только в тех случаях, когда они выполняют компрессирующую функцию. Рекомендуется свободное введение винта в ближайший отломок через отверстие и вворачивание его в противоположный отломок посредством резьбы.

При косом переломе с большой его линией, а также при наличии значительных по размерам костных осколков ис­пользуется накостный остеосинтез. при котором фиксация фрагментов осуществляется с помощью так называемых "серкляжных швов". В качестве укрепляющего материала применяется проволока, леска или хромированный кетгут.

Экстраоссальный очаговый остеосинтез в ряде случаев осуществляется с помощью пластин, которые крепятся на кости с помощью винтов. Предлагаемые промышленностью наборы для остеосинтеза содержат пластины различного вида с круглыми или овальными отверстиями, прямой формы или в виде угла. крючка. Т-образные. крестовидные и т.д.

К сожалению, этот метод остеосинтеза имеет ряд недос­татков. которые ограничивают его использование, в том чис­ле трудность создания достаточной фиксации отломков, т.к. в силу физических нагрузок со временем кость вокруг шурупов рассасывается. Это определяет дополнительное наложение гипсовых повязок при любых накостных конструкциях. Кро­ме того, при данном методе лечения отсутствует аутоком-прессия и относительно широко повреждается надкостница.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез

Внеочаговый компрессионно-дистракционный способ ле­чения предполагает фиксацию костных отломков с помощью специальных аппаратов типа конструкции, которую разрабо­тал Г.А.Илизаров. Посредством этих аппаратов обеспечива­ется прочный контакт (сжатие) и неподвижность отломков, а также возможность ранней функциональной нагрузки конеч­ности. Данный метод лечения используется при лечении раз­личных переломов, ложных суставов и остеомиелита. Он по­казан при разработке контрактур в суставах и для роста кос­ти.

Важным условием применения этого способа с лечебной целью является необходимость постоянного контроля хоро­шего натяжения спиц. благодаря чему достигается прочность конструкции и адекватное удержание костных отломков в положении репонирования. Это обстоятельство в совокупно­сти с определенными трудностями освоения методики лече­ния составляют отрицательную сторону данного способа.

Скелетное вытяжение – это один из способов лечения переломов. Основной целью этого метода является постепенное вправление костных отломков при помощи различных грузов и последующее удержание их в правильном анатомическом положении до тех пор, пока не образуется костная мозоль .

Для того чтобы выбрать способ фиксации костных отломков, необходимо учитывать:

1. Общее состояние пострадавшего;
2. Возраст пациента;
3. Локализацию и характер повреждения кости;
4. Наличие осложнений перелома;
5. Обширность повреждения кожных покровов и мягких тканей при открытых переломах ;
6. Характер раневой поверхности;
7. Степень загрязнения раны.

Для образования хорошей костной мозоли необходимо:

1. Анатомически правильное расположение костных отломков;
2. Между концами костных отломков должны отсутствовать прослойки мягких тканей;
3. Должна быть обеспечена неподвижность костных отломков и фрагментов в месте перелома;
4. Хорошее состояние окружающих мягких тканей;

Как проводится скелетное вытяжение

Для того чтобы обеспечить постоянное скелетное вытяжение , врач должен провести металлическую спицу Киршнера через определенную точку на конечности, локализация которой зависит от вида и места перелома. Перед тем как совершить эту манипуляцию, необходимо провести местное обезболивание части ноги или руки.

Каждое травматологическое отделение стационара обеспечено специальной медицинской техникой и аппаратурой для проведения этой манипуляции.

С каждым годом эта методика совершенствуется, внедряются в практику новые технологии и способы вытяжения. Стандартные методы скелетного вытяжения, как правило, очень жесткие. Любые движения больного в постели, подкладывание судна или перестилка белья могут вызвать колебания силы вытяжения.

В результате у больного в зоне перелома нарушается покой и возникают различные болевые ощущения и тоническое напряжение мышц. Для устранения нежелательных последствий колебания вставляется небольшая пружина между скобой и блоком.

Основные показания для скелетного вытяжения

1. Винтообразные переломы бедра и голени;
2. Оскольчатые переломы бедра и голени;
3. Множественные переломы костей бедра и голени;
4. Перелом диафизарной части плечевой кости;
5. Перелом диафизарной части бедренной кости;
6. Выраженное смещение костных отломков по длине;
7. Позднее обращение больного за медицинской помощью (застарелые переломы);
8. Применяется в предоперационном периоде для коррекции стояния костных отломков перед их фиксацией;
9. Возможно применение в послеоперационном периоде;
10. Перелом в области диафиза костей голени;
11. Переломы костей, которые сопровождаются повреждением мягких тканей, ожогами или ранним нагноением;
12. Открытые и закрытые внутрисуставные переломы костей бедра и голени;
13. Переломы плечевой кости со значительным смещением костных отломков;
14. Множественные переломы тазовых костей со смещением отломков по вертикали и диагонали;
15. Раздробленные закрытые переломы костей верхних и нижних конечностей;
16. Односторонний перелом костей таза и бедренной кости;
17. Односторонний перелом бедра и голени;
18. Открытый перелом бедренной кости и голени со смещением костных отломков (в случае если невозможно произвести одновременное оперативное вмешательство, а фиксация места перелома при помощи гипса неэффективна);
19. Пострадавшему в тяжелом состоянии необходимо произвести временную иммобилизацию костных отломков и подготовить его к оперативному вмешательству;
20. Скелетное вытяжение применяется в тех случаях, когда больному производились неудачные попытки репозиции и фиксации костных отломков другими методами;
21. Невозможно произвести ручную репозицию костных отломков.

В травматологии существуют определенные точки проведения спиц:

1. При переломе лопатки и плечевой кости — через локтевой отросток;
2. При повреждении таза и большеберцовой кости – через надмыщелковую область или бугристость на большеберцовой кости;
3. При нарушении анатомической целостности костей голени – через нижнюю часть надлодыжечной области;
4. При переломах голеностопного сустава — через пяточную кость ноги.

После того как врач провел спицу через кость, она должна закрепиться в скобе специальной конструкции. После этого через систему грузов необходимо установить первоначальный груз.

Как определить величину первоначального вправляющего груза

1. При переломах плечевой кости вес груза примерно 2-4 кг;
2. При переломах бедренной кости вес груза составляет около 15% от веса больного;
3. При переломах костей голени используется груз около 10% от веса больного;
4. При переломах костей таза груз должен устанавливаться на 2-3 кг больше, чем при переломах бедра.

Спустя 1-2 суток после начала лечения в стационаре врач должен подобрать больному индивидуальный вправляющий груз, основываясь на данных контрольной рентгенограммы.

При скелетном вытяжении поврежденная верхняя или нижняя конечность должна занимать длительное время определенное вынужденное положение.

Если у больного диагностирован перелом лопатки, то его рука на стороне повреждения отводится в плечевом суставе до угла 90 градусов, а затем производится сгибание в локтевом суставе до прямого угла. При этом предплечье пострадавшего должно занимать среднее положение между пронацией и супинацией. В этом случае используется фиксация верхней конечности клеевым вытяжением с грузом до одного килограмма по оси предплечья.

Если в результате травмы произошел перелом плечевой кости, то у пациента положение травмированной руки такое же, однако в плечевом суставе рука должна быть согнута под углом 90 градусов.

При переломах костей нижней конечности нога пострадавшего укладывается на шину Белера . При помощи именно такого положения удается достигнуть равномерного расслабления крупных и средних мышц-антагонистов.

Чем определяется длительность постельного режима при скелетном вытяжении

Срок госпитализации больного зависит от вида и сложности перелома, а также от наличия сопутствующей патологии.

При переломах костей верхней конечности и голени средняя продолжительность стационарного лечения составляет 1.5-2 месяца. При повреждении костей таза и бедра больной должен находиться в постели в течение 1.5-2 месяцев.

Основным клиническим критерием, который определяет окончание скелетного вытяжения, является исчезновение симптома патологической подвижности костных отломков в месте перелома.

Этот достоверный признак обязательно должен быть подтвержден не только клинически, но и рентгенологически. После этого больного необходимо перевести на фиксационный метод лечения.

Как у любого метода лечения, у скелетного вытяжения существуют свои плюсы и минусы.

Преимущества скелетного вытяжения:

1. Врач может постоянно производить визуальный контроль за поврежденной конечностью;
2. При скелетном вытяжении у больного не происходит вторичное смещение костных отломков;
3. Является малоинвазивным методом лечения;
4. Значительно уменьшает сроки реабилитации пациента;
5. Является функциональным методом лечения.

«Минусы» скелетного вытяжения:

1. При скелетном вытяжении существует возможность гнойного инфицирования;
2. Больной должен находиться длительное время (в среднем 1.5-2 месяца) в постельном режиме;
3. Существуют противопоказания и определенные ограничения использования этого метода у детей и пожилых людей.

Противопоказания

1. Ранний детский возраст (до 5 лет);
2. Наличие гнойников, язв и экскориаций.

Скелетное вытяжение должно накладываться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. В процессе лечения больного врач должен изолировать место выхода металлической спицы из кожи при помощи стерильных салфеток и бинтов, которые периодически должны смачиваться антисептиками или спиртом.

В момент извлечения спицы необходимо очень аккуратно откусить специальными кусачками ее один конец как можно ближе к мягким тканям и коже. Затем эту область тщательно обрабатывают йодом и спиртом, а затем извлекают спицу. Образовавшиеся небольшие ранки тщательно смазывают йодом, а затем перевязывают.

В последнее время в современной травматологии применяются наружные фиксаторы костей, которые соединяют костные отломки при помощи винтов и стержней.

Широко применяются наружные стержневые фиксаторы. Они состоят из лопастных или винтовых консольных металлических стержней и вводятся через весь поперечник травмированной кости.

Методика введения спицы зависит не только от вида и локализации перелома, необходимо так же учитывать рядом расположенные кровеносные сосуды и крупные нервы.

Существуют определенные методики расчета точек проведения спиц.

Металлическая спица должна быть очень хорошо натянута и закреплена . В том случае если спица плохо натянута, она может изогнуться или сломаться. Закрепление троса происходит за дугу, а затем навешивается определенный груз. После того как врач-травматолог внимательно изучит рентгенограммы, он устанавливает периферический конец конечности в том положении, в котором находится центральный.

Правила скелетного вытяжения

1. Если приподнять ножной конец функциональной кровати больного, то таким образом создается противовытяжение. Поэтому чем больше подвешенный груз, тем больше должен быть приподнят ножной конец функциональной кровати;
2. Если в процессе скелетного вытяжения больной смещается в сторону подвешенного груза, то это означает, что кровать недостаточно поднята. Если пациент смещается к головному концу кровати, то это означает, что кровать приподнята очень сильно;
3. При эффективном скелетном вытяжении ягодичная область больного практически не должна касаться функциональной кровати;
4. Направление вектора силы скелетного вытяжения конечности должно соответствовать направлению центрального костного отломка;
5. Для того чтобы воздействовать на направление периферического костного отломка? необходимо немного изменить направление вектора силы костного вытяжения.

Если у больного используется постепенно действующее вытяжение, то оно, как правило, не вызывает рефлекторного сокращения крупных и средних мышц конечности, а способно преодолеть их тоническое напряжение.

Пациент, который находится на скелетном вытяжении, нуждается не только в ежедневном осмотре врача-травматолога и медицинской сестры, но и в уходе младшего медицинского персонала и родственников.

Длительное пребывание человека в состоянии гиподинамии приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений, нарушению работы желудочно-кишечного тракта, трофике тканей и развитию пролежней.