Диафрагма (diaphragma) (рис. 167) - непарная мышечно-апоневротическая пластинка, разделяющая грудную и брюшную полости. Со стороны этих полостей диафрагма покрыта тонкими фасциями и серозными оболочками. Диафрагма имеет форму свода, выпуклостью обращенного в грудную полость, что обусловлено более высоким давлением в брюшинной полости и низким - в плевральной.
Мышечные пучки диафрагмы радиально ориентированы к ее центру и по месту начала разделяются на поясничную, реберную и грудинную части.
167. Диафрагма и мышцы задней стенки живота (по Р. Д. Синельникову).
1 - centrum tendineum; 2 - for. venae cavae inferioris; 3 - hiatus esophageus; 4 - hiatus aorticus; 5 - pars lumbalis; 6 - pars costalis; 7 - m. transversus abdominis; 8 - m. qudratus lumborum; 9 - psoas major; 10 - m. iliacus.
Поясничная часть (pars lumbalis) наиболее сложная. Состоит из трех парных ножек: медиальной (crus mediale), промежуточной (crus intermedium) и латеральной (crus laterale).
Медиальная ножка, парная, правая, начинается от передней поверхности lig. longitudinale anterior позвоночника на уровне III-IV поясничных позвонков, левая - короче и формируется на уровне II поясничного позвонка. Мышечные пучки правой и левой ножек поднимаются и на уровне I поясничного позвонка частично взаимно перекрещиваются, образуя аортальное отверстие (hiatus aorticus) диафрагмы для прохождения аорты и начала грудного лимфатического протока. Край аортального отверстия имеет сухожильное строение, что предохраняет от сдавления аорту при сокращении диафрагмы. Мышечные пучки на 4-5 см выше и левее аортального отверстия вновь перекрещиваются, образуя отверстие для прохождения пищевода (hiatus esophageus), переднего и заднего стволов блуждающих нервов. Мышечные пучки ограничивают это отверстие и выполняют функцию пищеводного жома.
Промежуточная ножка, парная, начинается там же, где и предыдущая, поднимается по боковой поверхности позвонков несколько латеральнее от медиальной ножки. Выше аортального отверстия пучки расходятся радиально. Между медиальной и промежуточной ножками имеется незначительная щель справа для прохождения nn. splanchnici et v. azygos, слева - nn. splanchnici et v. hemiazygos.
Латеральная ножка, парная, наиболее крупная из всех трех ножек, берет начало от двух дуг (arcus medialis et arcus lateralis), представляющих утолщенную фасцию, переброшенную соответственно через m. psoas major и m. quadratus lumborum. Crus mediale натянута между телом I или II поясничного позвонка и поперечным отростком I позвонка. Crus laterale более длинная, начинается от верхушки поперечного отростка I поясничного позвонка и прикрепляется к XII ребру. Латеральная ножка, начавшись от этих дуг, первоначально сращена с задней частью грудной клетки, а затем отклоняется вперед и веерообразно рассыпается в куполе. Между латеральной и промежуточной ножками формируется узкая щель для прохождения truncus sympathicus.
Реберная часть парная - наиболее обширный отдел диафрагмы. Начинается зубцами от внутренней поверхности хрящей VII-XI ребер. Мышечные пучки переходят в сухожильный центр диафрагмы. На стыке латеральной ножки, поясничной и реберной частей имеются треугольные пространства (trigonum lumbocostale), лишенные мышечных пучков и покрытые плеврой, а также брюшиной и тонкими фасциями.
Грудинная часть диафрагмы начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины и, поднимаясь, включается в сухожильный центр диафрагмы. Около края грудины, между грудиной и реберной частями мышцы, также имеется щель (trigonum sternocostale) для прохождения a. et v. thoracicae internae.
Через эти слабые места диафрагмы возможно проникновение внутренних органов брюшной полости в грудную полость.
Сухожильный центр (centrum tendineum) занимает купол диафрагмы и формируется сухожилием мышечных частей (рис. 167). Справа от средней линии и несколько кзади, у купола, есть отверстие для прохождения нижней полой вены (for. venae cavae inferioris). Между краем отверстия диафрагмы и стенкой нижней полой вены имеются коллагеновые пучки.
На диафрагме располагаются легкие и сердце. От соприкосновения сердца на диафрагме есть сердечное вдавление (impressio cardiaca).
Правый купол диафрагмы более высокий, чем левый, так как со стороны брюшной полости прилежат: справа более массивная печень, а слева селезенка и желудок.
Иннервация: n. phrenicus (CIII-V)
Функция. При сокращении диафрагмы сухожильный центр опускается на 2-4 см. Так как париетальный листок плевры сращен с диафрагмой, то при опускании купола увеличивается плевральная полость, что создает разность воздушного давления между полостью плевры и просветом альвеол легких. При опускании диафрагмы легкое расширяется и наступает фаза вдоха. При расслаблении диафрагмы под влиянием внутрибрюшного давления купол вновь поднимается и занимает первоначальное положение. Это соответствует фазе выдоха.
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
«Диафрагма. Релаксация диафрагмы. Травматические диафрагмальные грыжи»
МИНСК, 2008
Диафрагма
Диафрагма (diaphragma от греч. -- перегородка), или грудобрюшная преграда представляет куполообразную мышечно-соединительнотканную перегородку, которая разделяет грудную и брюшную полости. В диафрагме выделяют две части: центральную (сухожильную) и краевую (мышечную -- m. phrenicus), состоящую из грудинной, двух реберных и поясничного отделов. По всей окружности нижней апертуры грудной клетки диафрагма прикрепляется к дистальной части грудины, нижним шести ребрам и первому -- второму поясничным позвонкам. Наиболее слабая грудинная часть диафрагмы отделяется от реберной небольшим, треугольной формы, пространством, лишенным мышечной ткани и заполненным клетчаткой. Эту узкую щель называют грудинно-реберным пространством или треугольником Ларрея. Реберная часть диафрагмы отделяется от наиболее мощного поясничного отдела посредством другого треугольного пространства, также лишенного мышечных волокон и называемого щелью или треугольником Богдалека. Это пространство также выполнено клетчаткой. Эти два парных треугольных щелевидных пространства размерами около 2,5-3,2 см у их основания и примерно 1,8-2,7 см высоты образуются вследствие нарушения сращения мышечных закладок диафрагмы и по секционным данным встречаются приблизительно в 87% случаев. Они являются слабыми местами, в области которых могут возникать грыжи диафрагмы. Со стороны грудной полости диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, париетальной плеврой и перикардом, а снизу -- внутрибрюшной фасцией и брюшиной.
В диафрагме имеются три естественных отверстия: пищеводное, аортальное и отверстие для нижней полой вены. Пищеводное отверстие (hiatus) диафрагмы образовано преимущественно ее правой внутренней ножкой, имеет форму канала, ширина которого 1,9-3 см и длина -- 3,5-6 см. Через это отверстие из грудной полости в брюшную проходят пищевод, левый и правый блуждающие нервы, а также лимфатические сосуды, в частности, грудной лимфатический проток (d. thoracicus). Пищеводное отверстие так же, как упоминавшиеся выше щелевидные пространства, может являться воротами для формирования грыжи (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).
Диафрагма иннервируется двумя диафрагмальными нервами (nn. phrenici), ветвями шести нижних межреберных нервов, волокнами, исходящими из солнечного сплетения. Однако основными нервами диафрагмы являются диафрагмальные или грудобрюшные нервы.
Диафрагма выполняет статическую и динамическую функцию. Она служит опорой для прилежащих к ней органов грудной и брюшной полости, а также поддерживает разницу давления в них. Диафрагма является главной дыхательной мышцей, обеспечивающей основную часть легочной вентиляции. Ее движение способствует возврату венозной крови и лимфообращению в связи с отрицательным давлением в грудной полости и компрессией печени, селезенки и других брюшных органов.
Релаксация диафрагмы
Релаксация диафрагмы представляет собой паралич, резкое истончение и стойкое смещение ее в грудную клетку вместе с прилегающими к ней органами брюшной полости (от лат. relatio). При этом линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.
По происхождению релаксация диафрагмы бывает: 1) врожденной, связанной с аплазией или недоразвитием ее мышечной части, а также внутриутробной травмой или аплазией диафрагмального нерва и 2) приобретенной, на почве вторичной атрофии ее мышцы, чаще всего в связи с повреждением диафрагмального нерва и, реже, вследствие поражения самой диафрагмы (воспаление, травма). В результате поражения диафрагмального нерва (травма, операция, прорастание опухолью, сдавление рубцом, воспаление и др.) возникают дистрофические и атрофические изменения ее мышцы, которая в отличие оттого, что имело место при врожденной релаксации диафрагмы, ранее была нормальной. Вследствие этого диафрагма может состоять лишь из плеврального и брюшинного серозных листков, тонкого слоя фиброзной ткани между ними и остатков атрофированных мышечных волокон.
Наряду со стойким перемещением диафрагмы кверху, т. е. релаксацией, может наблюдаться нестойкое повышение ее уровня, называемое элевацией диафрагмы, причем без выраженных морфологических изменений в ее мышце. Элевация диафрагмы обычно является вторичной и возникает при перитоните, выраженном метеоризме, мегаколон, асците, спленомегалии, больших опухолях брюшной полости, а также при неврите, непродолжительных сдавлениях, обратимых повреждениях диафрагмального нерва или его ветвей, иногда при воспалительных процессах в самой диафрагме (диафрагматит). После устранения причин, вызвавших элевацию диафрагмы, она возвращается в нормальное положение.
Может наблюдаться как полная, так и ограниченная релаксация левого купола или же, значительно реже, правого купола диафрагмы, что связывают с тотальным или частичным поражением ее мышцы. Полная двухсторонняя релаксация трудно совместима с жизнью, поскольку диафрагма является основной мышцей, обеспечивающей вентиляцию легких, и выпадение ее функции ведет к резкому нарушению вентиляции легких и их компрессионному коллапсу, а также к гемодинамическим нарушениям из-за смещения вверх сухожильного центра диафрагмы и сердца.
При наиболее часто встречающейся левосторонней релаксации диафрагмы истонченный и ослабленный купол вместе с располагающимся под ним желудком, поперечной ободочной кишкой, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и даже левой почкой смещается высоко кверху до уровня III--II ребер. При этом происходит перегиб желудка и абдоминального отдела пищевода. Релаксированный левый купол диафрагмы сдавливает левое легкое, оттесняет сердце и смещает средостение вправо. Может наступить коллабирование и ателектаз нижней доли левого легкого. В ряде случаев возникают сращения между диафрагмой и нижней долей левого легкого, а также между диафрагмой и органами брюшной полости. При ограниченной релаксации левого купола диафрагмы происходит значительное смещение кверху переднего или заднего его отделов. Полная правосторонняя релаксация бывает крайне редко, и ее возникновение связывают с интерпозицией желудка или поперечной ободочной кишки между печенью и диафрагмой. Ограниченная правосторонняя релаксация наблюдается чаще, чем левосторонняя, и при ней происходит выпячивание передневнутренней, центральной или задненаружной части правого купола диафрагмы с образованием небольшого выбухания прилегающего участка правой доли печени.
Клиника и диагностика
Релаксация одного из куполов диафрагмы может не вызывать серьезных кардиореспираторных нарушений, особенно у лиц молодого возраста, и поэтому нередко просматривается. Появление симптомов возможно в связи с прогрессирующим смещением диафрагмы и поддиафрагмальных органов брюшной полости под воздействием физического напряжения, наступления ожирения, хронической обструктивной болезни легких и других поражений. Это приводит к нарушению функции кардиореспираторной системы и органов брюшной полости. При левосторонней релаксации диафрагмы симптомы до некоторой степени аналогичны симптомам, которые наблюдаются при хронической диафрагмальной грыже. Отмечаются желудочно-кишечные симптомы (боль в подложечной области, левом подреберье, ощущение тяжести, полноты и дискомфорта после еды, дисфагия), а также сердечно-легочные (одышка, особенно при физической нагрузке, боли в области сердца, экстрасистолия, тахикардия, сердцебиение). Возможны общая слабость, утомляемость, потеря массы тела. При правосторонней ограниченной релаксации симптомов, как правило, не бывает. В случае полной правосторонней релаксации наблюдаются боли в правой половине грудной клетки и правом подреберье. В связи с возможным смещением основания сердца и сдавлением или перегибом нижней полой вены могут быть боли в области сердца, сердцебиение, одышка, отеки нижних конечностей и гепатомегалия. При физикальном исследовании больных с левосторонней релаксацией диафрагмы могут быть обнаружены кишечные шумы и шум плеска в области левой половины грудной клетки.
В установлении диагноза релаксации диафрагмы основными инструментальными методами являются рентгенологическое исследование и компьютерная томография грудной и брюшной полости. При левосторонней релаксации диафрагмы обнаруживается тотальное или ограниченное высокое стояние купола диафрагмы, вершина которой, как уже упоминалось, может достигать П-Ш межреберья. На рентгенограммах купол диафрагмы представляет собой дугообразную линию, обращенную выпуклостью кверху, которая распространяется от тени сердца до боковой стенки грудной клетки. Движения релаксированной диафрагмы могут быть правильными, резко ограниченными, но чаще парадоксальными, что выражается в опускании релаксированного купола при выдохе, подъеме его при вдохе (коромыслообразные движения диафрагмы). Может наблюдаться частичное затенение нижнего легочного поля из-за компрессионного коллапса нижней доли. Непосредственно под диафрагмой обнаруживается газовый пузырь желудка и/или раздутый газами селезеночный изгиб ободочной кишки. При рентгеноконтрастном исследовании выявляется перегиб и ротация желудка, иногда задержка контраста выше пищеводно-желудочного перехода. Селезеночный изгиб ободочной кишки находится под диафрагмой. В отличие от диафрагмальной грыжи отсутствует симптом «грыжевых ворот» -- не выявляется вдавление в области желудка и ободочной кишки. При правосторонней релаксации диафрагмы определяется полуокруглое выпячивание различной величины, сливающееся с тенью печени. С целью уточнения диагноза иногда приходится применять дополнительные методы исследования: радионуклидное сканирование печени, пневмоперитонеум и др. Дифференциальный диагноз при левосторонней релаксации включает: спонтанный пневмоторакс, диафрагмальную грыжу, ишемическую болезнь сердца, элевацию диафрагмы. При правосторонней релаксации -- опухоль печени, диафрагмы, легкого, плевры, средостения, парастернальную или параэзофагеальную грыжу, параперикардиальную кисту.
Осложнения
Опасными осложнениями являются острый и хронический заворот желудка с возможной его гангреной, изъязвление слизистой желудка и кровотечение, разрыв диафрагмы.
Лечение
При релаксации диафрагмы, которая протекает без симптомов, оперативное лечение не показано. У молодых женщин в связи с предстоящими родами и при этом резким повышением внутрибрюшного давления, которое может привести к дальнейшему смещению диафрагмы и внутренних органов, следует рекомендовать оперативное лечение. При установлении показаний к операции у лиц пожилого возраста следует проявлять осторожность в связи с сопутствующими заболеваниями, увеличивающими риск операции. При наличии клинических симптомов, вызванных релаксацией диафрагмы, и осложнений показано оперативное вмешательство.
Операция выполняется из торакотомического доступа. Производится диафрагмотомия, тщательная ревизия органов грудной полости на стороне операции, брюшной полости и самой диафрагмы с возможным забором из нее биопсийного материала. Затем из грудной полости низводятся органы брюшной полости в их нормальное положение. Формируется дупликатура из двух истонченных лоскутов, в результате чего купол диафрагмы уменьшается до своего обычного уровня. Иногда для укрепления диафрагмы используется синтетический пластический материал. После операции наступает исчезновение симптомов, выздоровление или значительное улучшение состояния больных.
Диафрагмальные грыжи
Диафрагмальная грыжа представляет собой пролабирование или перемещение органов брюшной полости в грудную (плевральную полость или средостение) через сквозной дефект, растянутое слабое место или расширенное естественное пищеводное отверстие диафрагмы. Смещение внутригрудных органов в брюшную полость встречается крайне редко из-за отрицательного градиента давления.
Классификация диафрагмальных грыж
1. В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка выделяют:
а) истинные грыжи, имеющие грыжевой мешок;
б) ложные, не имеющие такового.
2. По происхождению различают:
а) врожденные ложные грыжи, возникающие в сквозном дефекте диафрагмы вследствие незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостями;
б) травматические грыжи, почти всегда являющиеся ложными, возникающие в результате открытых или закрытых повреждений всех слоев диафрагмы;
в) приобретенные истинные грыжи слабых мест диафрагмы, локализующиеся в области грудипно-реберного, пояснично-реберного пространств или треугольных щелей, а также в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы;
г) приобретенные истинные грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы.
Клинические проявления диафрагмальных грыж зависят от трех основных факторов: 1) характера брюшных органов, выпавших через дефект в диафрагме в грудную полость, и степени их смещения, сдавления и перегибов в грыжевых воротах, а также размеров последних; 2) компрессии легкого и смещения средостения брюшными органами; 3) нарушения или прекращения функции самой диафрагмы.
Таким образом, все симптомы диафрагмальных грыж могут быть разделены на две группы: 1) пищеводно-желудочно-кишечные, связанные с нарушением функции перемещенных органов; 2) кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких и смещения средостения, и нарушения функции самой диафрагмы.
Нередко диафрагмальные грыжи остаются бессимптомными и выявляются случайно при рентгеновском исследовании.
Травматические диафрагмальные грыжи
Причиной развития травматических диафрагмальных грыж может быть любое проникающее торакоабдоминальное ранение или любые тяжелые закрытые повреждения диафрагмы, наступающие в результате ушиба или сдавления груди и живота, падения с высоты, сотрясения тела, множественные переломы ребер.
При закрытой травме происходит внезапное повышение давления в брюшной и (или) грудной полостях и наступает разрыв диафрагмы, преимущественно сухожильной части левого купола диафрагмы и сравнительно реже -- правого, почти полностью прикрываемого снизу диафрагмальной поверхностью печени, защищающей этот отдел диафрагмы при закрытой травме.
При разрывах образуется сквозной дефект диафрагмы линейной или звездчатой формы различной величины с возможным распространением на ее естественные отверстия и перикард. Реже наблюдается отрыв диафрагмы в месте ее прикрепления к ребрам, и при этом образуется серповидной формы дефект в переднебоковой области. При закрытой травме груди нередко происходит перелом ребер, остроконечные фрагменты которых могут сразу или спустя некоторое время вторично вызвать разрыв Диафрагмы. При разрыве правого купола печень, как правило, препятствует проникновению других органов брюшной полости через возникший дефект любого происхождения. При открытых и закрытых повреждениях диафрагмы нередко возможны повреждения паренхиматозных и полых органов, кровеносных, сосудов и других структур, то есть поражение диафрагмы часто является комбинированным.
Постоянные дыхательные движения и почти неизбежное попадание большого сальника или полого органа в рану диафрагмы препятствуют ее заживлению.
Брюшные внутренности (желудок, большой сальник, поперечная ободочная кишка, петли тонкой кишки, изредка печень) могут сразу же в момент травмы проникнуть в грудную полость и образовать ложную грыжу или же прогрессивно мигрировать в плевральную полость в течение месяцев или даже лет после травмы. В связи с этим симптомы, характерные для диафрагмальной грыжи, нередко появляются поздно. О возможности повреждения диафрагмы как причины диафрагмальной грыжи следует помнить во всех случаях проникающих ранений нижней части груди, ушибах и сдавлениях груди и живота.
Распознавание повреждения диафрагмы в раннем периоде торакоабдоминальной травмы нередко представляет большие трудности в связи с тяжелыми сопутствующими повреждениями. Выполнение рентгенографии грудной клетки в вертикальном положении в связи с тяжелым состоянием пострадавшего далеко не всегда возможно. К тому же на рентгенограммах грудной клетки трудно установить наличие раны диафрагмы, и даже выпадение внутренних органов в плевральную полость: они могут оказаться скрытыми гемотораксом -- нередким осложнением разрыва диафрагмы. Компьютерная томография чаще всего позволяет уточнить диагноз.
Во многих острых случаях разрывы диафрагмы распознаются во время выполнения необходимой торакотомии или лапаротомии. При этом восстановление целостности диафрагмы является самостоятельной задачей или (чаще) сопутствует вмешательству на других поврежденных органах живота и груди.
В последнее время большое значение в выявлении повреждения диафрагмы и других органов грудной полости при политравме придается видеоторакоскопии, выполняемой как сразу после поступления пострадавшего, так и в более поздние сроки. Видеоторакоскопия нередко позволяет устранить дефект диафрагмы, остановить кровотечение из сосудов грудной стенки, удалить кровь и инородные тела из плевральной полости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Петровский Б.В. Хирургия диафрагмы. -- М.: Медицина, 1995.
2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. -- М.: Медицина, 2000. -- 640 с: ил.
3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреатит. -- М.: Медицина, 1976. -- 188 с.
4. Филин В. И., Неотложная хирургия. Справочник для врачей. -- СПб.: Питер, 2004.
5. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. -- М.: Медицина, 1995.
Подобные документы
Острые, хронические и ущемленные травматические диафрагмальные грыжи. Истинные грыжи слабых мест: парастернальная Ларрея-Морганьи, ретростернальная и люмбокостальная грыжа Богдалека. Хиатальные - смещение абдоминальной части пищевода в грудную полость.
реферат , добавлен 17.02.2009
Обзор синтетических материалов для пластики диафрагмы. Развитие технология и усовершенствование дыхательной аппаратуры для лечения новорожденных. Методика экстракорпоральной мембранной оксигенации. Анатомия диафрагмы. Эмбриогенез диафрагмальных грыж.
презентация , добавлен 26.11.2014
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - начальная стадия скользящей хиатальной грыжи, характеризующаяся перемещением в средостение абдоминальной части пищевода. Формирование параэзофагеального вида и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
реферат , добавлен 17.02.2009
Диафрагмальная грыжа как выпячивание пищевода и / или верхней части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы. Определение основных причин и предпосылок ее возникновения, клинические признаки и критерии диагностирования, принципы назначения лечения.
доклад , добавлен 26.04.2010
Исследование этиологии, видов, предрасполагающих факторов, основных симптомов и методов лечения паховой грыжи - выпячивания из брюшной полости внутренних органов под кожу через паховый канал. Описание и схематическое изображение основных элементов грыжи.
презентация , добавлен 03.06.2014
Дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки. Основные элементы грыжи. Скользящая грыжа мочевого пузыря, слепой кишки. Классификация брюшных грыж. Основные виды ущемлений. Осложнения после насильственно вправленных ущемленных паховых грыж.
презентация , добавлен 19.09.2016
Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.
реферат , добавлен 12.02.2013
Грыжа как смещение части внутреннего органа из той или иной анатомической полости с выпячиванием выстилающей ее оболочки. Стерилизация хирургического инструмента и другие этапы проведения операции. Глубокий, поверхностный, ингаляционный смешенный наркоз.
курсовая работа , добавлен 09.04.2011
Рост болезней органов пищеварения в связи с урбанизацией жизни. Дифференцированное применение лечебно-физкультурных комплексов, массажа, физиотерапевтических методов лечения на различных этапах хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.
курсовая работа , добавлен 09.02.2009
Обзор современных методов рентгеновского неразрушающего исследования, позволяющих получать послойное изображение областей человеческого тела. Принцип действия спирального компьютерного томографа. МТР органов брюшной полости, противопоказания к проведению.
диафрагмальный нерв и нижние межрёберные нервы
поперечная перегородка
Структура
Диафрагма - это куполообразная структура, состоящая из мышц и фиброзной ткани , которая отделяет грудную полость от брюшной полости. Купол диафрагмы направлен вверх. Высшая поверхность купола образует дно грудной полости, а нижняя образует верх брюшной полости. Как купол, диафрагма имеет периферические вложения к структурам, которые создают брюшину и стенку груди. Мышечные волокна, сходясь от этих вложений, образуют центральное сухожилие, которое формирует гребень диафрагмы. Его (гребня) периферическая часть состоит из мышечных волокон, которые берут начало от нижнего грудного отверстия и также сходятся в центральную жилу.
Локализация
Обычно верхушка правого купола диафрагмы находится на уровне четвёртого, а левого - на уровне пятого межреберного промежутка. При вдохе купола диафрагмы опускаются на 2-3 см и уплощаются.
Отверстия
Диафрагма пронизана рядом отверстий, позволяющих связываться структурам, которые находятся между грудной клеткой и животом. Есть три больших отверстия: аортальное, пищеводное и венозное, включающих в себя ряд других мелких отверстий. В таблице показано строоение трёх главных отверстий.
Места прикрепления
В диафрагме различают поясничную, реберную и грудинную части. Между поясничной и реберными частями располагаются пояснично-реберные треугольники , между реберными и грудинной - грудинно-реберные, эти образования являются местом возникновения диафрагмальных грыж. Поясничная часть диафрагмы (pars lumbalis diaphragmatis) начинается на передней поверхности тел поясничных позвонков. Реберная часть (pars costalis diaphragmatis) начинается на внутренней поверхности нижних шести-семи ребер и заканчиваются у переднего и боковых краёв сухожильного центра. Грудинная часть (pars sternalis diaphragmatis) диафрагмы самая узкая и слабая, начинается от задней поверхности мечевидного отростка грудины и заканчивается у переднего края сухожильного центра.
Таким образом, мышечные пучки мышцы начинаются на периферии, идут вверх и медиально и сходятся своими сухожилиями , образуя сухожильный центр (centrum tendineum).
Кровоснабжение
Функция
Функции диафрагмы делят на статическую и динамическую.
В динамической выделяют три отдельные функции :
- респираторную (или дыхательную ). В результате движений диафрагмы, обуславливающих вместе с грудными мышцами вдох и выдох, осуществляется основной объём вентиляции лёгких.
- кардио-васкулярная . При вдохе сердечная сумка и лежащая в ней самая нижняя часть верхней полой вены расширяются. В то же время понижение диафрагмы и одновременное повышение внутрибрюшного давления выжимают кровь из печени в нижнюю полую вену, что и способствует постоянному оттоку венозной крови в правое предсердие. Кроме того, оттоку крови от органов брюшной полости и притоку её к сердцу способствуют колебания внутриплеврального давления (например, присасывающее действие грудной полости при вдохе).
- моторно-пищеварительную. Диафрагма имеет большое значение для продвижения пищи по пищеводу (является жомом пищевода), а периодические движения диафрагмы вкупе с синхронными дыхательными движениями важны и для желудка.
Статическая (опорная) функция состоит в поддержании нормальных взаимоотношений между органами грудной и брюшной полостей, зависит от мышечного тонуса диафрагмы. Нарушение этой функции приводит к перемещению брюшных органов в грудную клетку. Диафрагма является важным органом брюшного пресса. При одновременном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует уменьшению внутрибрюшного давления. При вдохе диафрагма сокращается, растягиваясь активным действием в сторону нижних внутренних органов. При выдохе диафрагма пассивно расслабляется и подтягивается, удерживающими её сухожилиями, в своё спокойное состояние.
Устройство
Диафрагма состоит из двух синусов: реберно- диафрагмального и диафрагмально- медиастинального.
Напишите отзыв о статье "Диафрагма (анатомия)"
Примечания
Ссылки
|
||||||||||||||||||||||||
Отрывок, характеризующий Диафрагма (анатомия)
– Bonjour, messieurs, [Здесь: прощайте, господа.] – сказал Долохов.Петя хотел сказать bonsoir [добрый вечер] и не мог договорить слова. Офицеры что то шепотом говорили между собою. Долохов долго садился на лошадь, которая не стояла; потом шагом поехал из ворот. Петя ехал подле него, желая и не смея оглянуться, чтоб увидать, бегут или не бегут за ними французы.
Выехав на дорогу, Долохов поехал не назад в поле, а вдоль по деревне. В одном месте он остановился, прислушиваясь.
– Слышишь? – сказал он.
Петя узнал звуки русских голосов, увидал у костров темные фигуры русских пленных. Спустившись вниз к мосту, Петя с Долоховым проехали часового, который, ни слова не сказав, мрачно ходил по мосту, и выехали в лощину, где дожидались казаки.
– Ну, теперь прощай. Скажи Денисову, что на заре, по первому выстрелу, – сказал Долохов и хотел ехать, но Петя схватился за него рукою.
– Нет! – вскрикнул он, – вы такой герой. Ах, как хорошо! Как отлично! Как я вас люблю.
– Хорошо, хорошо, – сказал Долохов, но Петя не отпускал его, и в темноте Долохов рассмотрел, что Петя нагибался к нему. Он хотел поцеловаться. Долохов поцеловал его, засмеялся и, повернув лошадь, скрылся в темноте.
Х
Вернувшись к караулке, Петя застал Денисова в сенях. Денисов в волнении, беспокойстве и досаде на себя, что отпустил Петю, ожидал его.
– Слава богу! – крикнул он. – Ну, слава богу! – повторял он, слушая восторженный рассказ Пети. – И чег"т тебя возьми, из за тебя не спал! – проговорил Денисов. – Ну, слава богу, тепег"ь ложись спать. Еще вздг"емнем до утг"а.
– Да… Нет, – сказал Петя. – Мне еще не хочется спать. Да я и себя знаю, ежели засну, так уж кончено. И потом я привык не спать перед сражением.
Петя посидел несколько времени в избе, радостно вспоминая подробности своей поездки и живо представляя себе то, что будет завтра. Потом, заметив, что Денисов заснул, он встал и пошел на двор.
На дворе еще было совсем темно. Дождик прошел, но капли еще падали с деревьев. Вблизи от караулки виднелись черные фигуры казачьих шалашей и связанных вместе лошадей. За избушкой чернелись две фуры, у которых стояли лошади, и в овраге краснелся догоравший огонь. Казаки и гусары не все спали: кое где слышались, вместе с звуком падающих капель и близкого звука жевания лошадей, негромкие, как бы шепчущиеся голоса.
Петя вышел из сеней, огляделся в темноте и подошел к фурам. Под фурами храпел кто то, и вокруг них стояли, жуя овес, оседланные лошади. В темноте Петя узнал свою лошадь, которую он называл Карабахом, хотя она была малороссийская лошадь, и подошел к ней.
– Ну, Карабах, завтра послужим, – сказал он, нюхая ее ноздри и целуя ее.
– Что, барин, не спите? – сказал казак, сидевший под фурой.
– Нет; а… Лихачев, кажется, тебя звать? Ведь я сейчас только приехал. Мы ездили к французам. – И Петя подробно рассказал казаку не только свою поездку, но и то, почему он ездил и почему он считает, что лучше рисковать своей жизнью, чем делать наобум Лазаря.
– Что же, соснули бы, – сказал казак.
– Нет, я привык, – отвечал Петя. – А что, у вас кремни в пистолетах не обились? Я привез с собою. Не нужно ли? Ты возьми.
Казак высунулся из под фуры, чтобы поближе рассмотреть Петю.
– Оттого, что я привык все делать аккуратно, – сказал Петя. – Иные так, кое как, не приготовятся, потом и жалеют. Я так не люблю.
– Это точно, – сказал казак.
– Да еще вот что, пожалуйста, голубчик, наточи мне саблю; затупи… (но Петя боялся солгать) она никогда отточена не была. Можно это сделать?
– Отчего ж, можно.
Лихачев встал, порылся в вьюках, и Петя скоро услыхал воинственный звук стали о брусок. Он влез на фуру и сел на край ее. Казак под фурой точил саблю.
– А что же, спят молодцы? – сказал Петя.
– Кто спит, а кто так вот.
– Ну, а мальчик что?
– Весенний то? Он там, в сенцах, завалился. Со страху спится. Уж рад то был.
Долго после этого Петя молчал, прислушиваясь к звукам. В темноте послышались шаги и показалась черная фигура.
– Что точишь? – спросил человек, подходя к фуре.
– А вот барину наточить саблю.
– Хорошее дело, – сказал человек, который показался Пете гусаром. – У вас, что ли, чашка осталась?
– А вон у колеса.
Гусар взял чашку.
– Небось скоро свет, – проговорил он, зевая, и прошел куда то.
Петя должен бы был знать, что он в лесу, в партии Денисова, в версте от дороги, что он сидит на фуре, отбитой у французов, около которой привязаны лошади, что под ним сидит казак Лихачев и натачивает ему саблю, что большое черное пятно направо – караулка, и красное яркое пятно внизу налево – догоравший костер, что человек, приходивший за чашкой, – гусар, который хотел пить; но он ничего не знал и не хотел знать этого. Он был в волшебном царстве, в котором ничего не было похожего на действительность. Большое черное пятно, может быть, точно была караулка, а может быть, была пещера, которая вела в самую глубь земли. Красное пятно, может быть, был огонь, а может быть – глаз огромного чудовища. Может быть, он точно сидит теперь на фуре, а очень может быть, что он сидит не на фуре, а на страшно высокой башне, с которой ежели упасть, то лететь бы до земли целый день, целый месяц – все лететь и никогда не долетишь. Может быть, что под фурой сидит просто казак Лихачев, а очень может быть, что это – самый добрый, храбрый, самый чудесный, самый превосходный человек на свете, которого никто не знает. Может быть, это точно проходил гусар за водой и пошел в лощину, а может быть, он только что исчез из виду и совсем исчез, и его не было.
Что бы ни увидал теперь Петя, ничто бы не удивило его. Он был в волшебном царстве, в котором все было возможно.
Он поглядел на небо. И небо было такое же волшебное, как и земля. На небе расчищало, и над вершинами дерев быстро бежали облака, как будто открывая звезды. Иногда казалось, что на небе расчищало и показывалось черное, чистое небо. Иногда казалось, что эти черные пятна были тучки. Иногда казалось, что небо высоко, высоко поднимается над головой; иногда небо спускалось совсем, так что рукой можно было достать его.
Петя стал закрывать глаза и покачиваться.
Капли капали. Шел тихий говор. Лошади заржали и подрались. Храпел кто то.
Нижняя стенка грудной полости представлена мышечной перегородкой- диафрагмой, которая своим куполом поднимается вверх - справа до уровня хряща IV ребра и слева до уровня V ребра. При актах дыхания диафрагма смещается на 2-3 см.
Диафрагма состоит из сухожильного центра - centrum tendineum и сходящихся к нему мышечных пучков (рис. 115).
Рис. 115. Диафрагма.
1 - trigonum sternocostale sinister (щель Ларрея); 2 - грудина; 3 - pars sternalis diaphragmatis и trigonum sternocostale dexter (щель Морганьи); 4 - диафрагмальная часть перикарда; 5 - v. cava inferior; 6 - n. phrenicus; 7 - parscostalis diaphragmatis; 8 - nn. vagi; 9 - пищевод; 10 - v. azygos; 11 - грудной лимфатический проток; 12 - trigonum lumbocostale (щель Бохдалека); 13 - pars lumbalis diaphragmatis; 14 - truncus sympathicus; 15 - грудная аорта; 16 - сухожильный центр диафрагмы. Ножки диафрагмы: I - внутренние; II - средние; III - наружные; 17 - m. quadratus lumborum; 18 - m. psoas; 19 - azygos и n. splanchnicus; 20 - truncus sympathicus.
По тесту фиксации эти мышцы разделяются на части: грудинную (pars sternalis), начинающуюся от мечевидного отростка, реберную (pars costalis), начинающуюся от VII-XII ребер, и поясничную (pars lumbalis) -от поясничного отдела позвоночника. Правая и левая половины поясничной части диафрагмы формируются в ножки: 1) внутренние (crus mediale), начинающиеся от тел XII грудного и первых 3-4 поясничных позвонков, 2) средние, или промежуточные (crus intermedius), следующие от тела II-III поясничного позвонка, и 3) наружные (crus laterale), отходящие вверх от внутренних и наружных галлеровских дуг. Внутренние дуги (arcus lumbocostalis medialis) натянуты от тела I или II поясничного позвонка к его поперечному отростку. Наружные дуги (arcus lumbocostalis lateralis) следуют от поперечного отростка упомянутого позвонка к свободному краю XII ребра. Из-под первой дуги выходит большая поясничная мышца (m. psoas major), из-под второй - квадратная поясничная мышца (m. quadratus lumborum).
Диафрагма имеет ряд отверстий. Внутренние ножки ее поясничной части, фиксированные к позвоночнику, образуют перекрест в виде цифры 8, тем самым ограничивая два отверстия. Через переднее отверстие (hiatus oesophageus) проходят пищевод и сопровождающие его блуждающие нервы, через заднее (hiatus aorticus) - аорта с окружающим ее нервным сплетением, а позади нее - лимфатический проток. В щель между внутренней и средней ножками следуют непарная (справа) и полунепарная (слева) вены, большой и малый чревные нервы (последний может прободать среднюю ножку). Между средней и наружной ножкой расположен пограничный ствол симпатической нервной системы. Сухожильная часть диафрагмы имеет отверстие для нижней полой вены (for. venae cavae inferior). У диафрагмы есть еще небольшие свободные от мышцы треугольной формы пространства: 1) между грудинной и реберной частью - trigonum sternocostale Морганьи (справа) и Ларрея (слева), пропускающие a. et v. epigastrica superiores, и 2) между поясничной и реберными частями - trigonum lumbocostale Бохдалека. Через отверстия в диафрагме возможно образование грыжи и распространение инфильтрата.
Диафрагма кровоснабжается подходящими сверху от аорты аа. phrenicae superiores) ветвями от внутренней грудной артерии: аа. musculophrenica, pericardiacophrenica и следующими снизу от аорты аа. phrenicae inferiores и ветвями от аа. intercostales. Венозная кровь оттекает через аа. pericardia-cophrenicae et vv. phrenicae в полые и межреберные вены. Основные лимфатические пути отводят лимфу в узлы средостения. Иннервация осуществляется диафрагмальными и VII-XII межреберными нервами.
Внутри полости грудной клетки расположено два плевральных мешка, окружающих легкие, и средостение - пространство между этими мешками.
Диафрагма человека представляет собой тонкую перегородку между брюшной и грудной полостями. Центральная ее часть состоит из сухожилий, края - из мышечной ткани. По форме она напоминает купол, направленный выпуклой стороной в грудную полость.
Диафрагма человека выполняет в организме ряд важных функций, главной из которых является обеспечение дыхания.
Строение диафрагмы
Обычно выделяют 3 отдела диафрагмы: грудинный, реберный и поясничный. Такое подразделение обусловлено местами отхождения мышечной ткани. Грудинный отдел - самая узкая часть из всех. Он берет начало от внутренней стороны мечевидного отростка. Реберная часть начинается в районе 7-12 ребер. Поясничный отдел условно разделяют на 2 части, которые соединяются между собой ближе к сухожильному центру.
Отверстия в диафрагме
Диафрагма человека содержит естественные отверстия, через которые пролегает аорта, нижняя полая вена и пищевод. Волокна поясничного отдела образуют проход для пищевода. Сам проход окружен мышечными пучками, которые формируют диафрагмальный сфинктер. Он блокирует проникновение пищи из желудка обратно в пищевод. Кровеносные сосуды проходят через сухожилия диафрагмы. Сухожильная часть, в отличие от мышц, не может пережать сосуды при диафрагменном сокращении, что обеспечивает непрерывность кровеносного потока.
Основные функции
Диафрагма человека выполняет в организме ряд жизненно важных функций. Обычно их разделяют на 2 общие группы:
1. Статические функции. Диафрагма обеспечивает опору для прилегающих внутренних органов, а также разделяет брюшную и грудную полости.
2. Динамические функции. Диафрагма человека участвует в процессе дыхания, помогает моторно-пищеварительной деятельности и обеспечивает лимфообращение.
Заболевания диафрагмы
Существуют различные варианты нарушения структуры диафрагмы. В этом случае есть вероятность проникновения внутренних органов из одной полости в другую. Результатом становится появление сбоев в их работе. Например, могут возникнуть нарушения сердечного ритма, расстройства дыхательной системы или пищеварительного тракта. Причиной чаще всего является релаксация диафрагмы или появление диафрагмальной грыжи.
Возникновение релаксации диафрагмы
Релаксация характеризуется высоким расположением диафрагмы или ее части при сохранении общей целостности органа. Она бывает полной или частичной. Причиной ее возникновения является повреждение диафрагмальных нервных окончаний в результате травмы или воспалительного процесса.
Также релаксация может быть врожденной. Иногда релаксацию диафрагмы целенаправленно вызывают хирургическим методом. Например, при удалении легкого, пораженного опухолью, образуется пустое пространство в плевральной полости. С целью уменьшения его размеров врачом вызывается релаксация правого купола диафрагмы. Для этого хирург травмирует диафрагмальный нерв.
Диафрагмальная грыжа
Грыжу от релаксации отличает наличие отверстия в диафрагме. Причем внутренние органы могут проникать из нижней части в верхнюю как через естественные отверстия, так и через искусственно возникшие. Лечение в большинстве случаев применяется терапевтическое, однако возможно и операционное вмешательство.