Д.Ю. Пушкарь, П.Б. Носовицкий

В статье приводятся данные последних клинических исследований трех ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа – силденафила (Виагры), варденафила (Левитры) и тадалафила (Сиалиса). Подчеркивается, что, несмотря на то, что все препараты являются высокоэффективными и безопасными средствами для лечения эректильной дисфункции, они обладают определенными различиями в эффективности и переносимости, выраженность которых может варьировать у разных пациентов. Эти различия могут определять выбор конкретного препарата пациентом. Отмечается, что недостаточная эффективность одного из препаратов не должна быть причиной отказа от применения других ингибиторов ФДЭ-5 – например, варденафил может помочь пациентам, у которых неэффективным оказался силденафил.

Литература

1. Boyle CD, Xu R, Asberom T, et al. Optimization of purine based PDE1/PDE5 inhibitors to a potent and selective PDE5 inhibitor for the treatment of male ED. Bioorg Med Chem Lett 2005;15(9):2365–69.
2. Campbell HE. Clinical monograph for drug formulary review: erectile dysfunction agents. J Manag Care Pharm 2005;11(2):151–71.
3. Doggrell SA. Comparison of clinical trials with sildenafil, vardenafil and tadalafil in erectile dysfunction Expert Opin Pharmacother 2005; 6(1):75–84.
4. Donatucci C, Taylor T, Thinbonner M, et al. Vardenafil improves patient satisfaction with erection hardness, orgasmic function, and overall sexual experience, while improving quality of life in men with erectile dysfunction. Journal of Sexual Medicine 2004;1(2):185–92.
5. Eardley I, Cartledge J. Tadalafil (Cialis) for men with erectile dysfunction. Int J Clin Pract 2002;56(4):300–04.
6. Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, et al. Oral Sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl J Med 1998;338:1397–404.
7. Hatzichristou D, Cuzin B, Martin-Morales A. Vardenafil improves satisfaction rates, depressive symtomatology, and self-confidence in a broad population of men with erectile dysfunction. Journal of Sexual Medicine 2005;2(1):109–16.
8. Kostis JB, Jackson G, Rosen R, et al. Sexual Dysfunction and Cardiac Risk (the Second Princeton Consensus Conference). Am J Cardiol 2005; 96(2):313–21.
9. Montorsi F, Padma-Nathan H, Buvat J, et al. Earliest Time to Onset of Action Leading to Successful Intercourse with Vardenafil Determined in an At-Home Setting: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial J Sex Med 2004;1: 168–78.
10. Padma-Nathan H, McMurray JG, Pullman WE, et al. On-demand IC351 enhances erectile function in patients with erectile dysfunction. Int. J Impot Res 2001;13:2–9.
11. Padma-Nathan H, Rosen R, Shabsigh R, et al. Tadalafil (IC351) provides prompt response and extended period of responsiveness for the treatment of men with erectile dysfunction (ED). lnt J Impot Res 2001;13(suppl. 4):S33 .
12. Porst H, Rosen R, Padma-Nathan H, et al. The efficacy and tolerability of vardenafil, a new, oral, selective phosphodiesterase type 5 inhibitor, in patients with erectile dysfunction: the first at-home clinical trial. Int J Impot Res 2001;13(4): 192–99.
13. Reffelmann T, Kloner RA. Pharmacotherapy of erectile dysfunction: focus on cardiovascular safety. Expert Opin Drug Saf 2005;4(3):531–40.
14. Seftel AD. From aspiration to achievement: assessment and noninvasive treatment of erectile dysfunction in aging men. J Am Geriatr Soc 2005;53(1):119–30.
15. Setter SM, Iltz JL, Fincham JE, et al. Phosphodiesterase 5 inhibitors for erectile dysfunction. Ann Pharmacother 2005;39(7):1286–95.
16. Smith KM, Romanelli F. Recreational use and misuse of phosphodiesterase 5 inhibitors. J Am Pharm Assoc (Wash DC) 2005;45(1):63–72.
17. Sommer F, Klotr T, Mathers Ml, et al. A comparative randomised muiticentre study of the maximum dose of sildenafil, tadalafil and vardenafil. Eur Urol 2004;3(suppl.):105 .
18. Stief CG, Valiquecce L, Montorsi F, et al. Vardenafil (levitra®) improves maintenance success rates from within 15 minutes to up to 12 hours from time of dosing to start of sexual activity. The aging mail. The official journal of the International Society for the Study of the aging mail. Abstracts of the 4th World Congress of the aging mail. Prague, Czech Republic, 2004.
19. Thadani U, Smith W, Nash S, et al. The effect of vardenafil, a potent and highly selective phosphodiesterase-5 inhibitor for the treatment of erectile dysfunction, on the cardiovascular response to exercise in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2002;40(11): 2006–12.
20. Valiquette L, Montorsi F, Hellstrom W, et al. Penetration and maintenance of erection with vardenafil: A time from dosing analysis. The aging mail. The official journal of the International Society for the Study of the aging mail. Abstracts of the 4th World Congress of the aging mail. Prague, Czech Republic, 2004.
21. Weeks JL, Blount MA, Beasley A, et al. Radiolabeled Ligand Binding to the Catalytic or Allosteric Sites of PDE5 and PDE11. Methods Mol Biol 2005;307:239–62.
22. Weeks JL, Zoraghi R, Beasley A, et al. High biochemical selectivity of tadalafil, sildenafil and vardenafil for human phosphodiesterase 5A1 (PDE5) over PDE11A4 suggests the absence of PDE11A4 cross-reaction in patients. Int J Impot Res 2005;17(1):5–9.
23. Young JM. Vardenafii. Expert Opin. Investig. Drugs 2002;11:1487–96.
24. Carson C, Hatzichristou D, Lording D, et al. For the Vardenafil Study Group. Erectile response with vardenafil in sildenafil non-responders: a multicenter, double-blind, 12-week, flexibledose, placebo-controlled erectile dysfunction clinical trial. Br J Urol 2004.
25. Saenz de Tejada, Frutos JA, et al Comparative selectivity: profiles of tadalafil, sildenafil and vardenafil using an in vitro phosphodiesterase activity assay. Int J Impot Res 2002;14(suppl. 4): S20–S32.
26. Porst H, Padma-Nathan H, Giuliano F, et al. Efficacy of Tadalafil for the treatment of ED at 24 and 36 hours after dosing: a randomised controlled study.Urology 2003;62:121–26.

Ингибиторы ФДЭ-5 (фосфодиэстеразы-5) - это лекарственные средства, которые обладают гипотензивным действием и используются для лечения эректильной дисфункции у мужчин. Эффект от их применения проявляется сразу, но длится недолго. Преимущество этих лекарств состоит в том, что они действуют вне зависимости от причины импотенции - на клеточном уровне они влияют на биохимические процессы, вызывают расширение сосудов и прилив крови к половым органам. В связи с их эффективностью и относительной безопасностью, в продаже можно найти огромное количество аналогов - они могут значительно отличаться по цене, но иметь одинаковый состав.

Препараты-ингибиторы ФДЭ-5 широко используются для лечения эректильной дисфункции. Если ранее они назначались разово, то в последнее время появились данные, которые указывают на пользу их курсового приема. В отличие от аналогов, эти препараты имеют ряд преимуществ :

• высокая эффективность и быстрое достижение результата;
• возможность полноценного лечения импотенции, а не временное устранение ее симптомов;
• стимуляция кровоснабжения половых органов - это не только приводит к улучшению потенции, но и оказывает профилактику многих заболеваний репродуктивной системы;
• отсутствие отрицательного воздействия на сердце и сосуды.

Благодаря этой группе медикаментов, становится возможной терапия эректильная дисфункция разного происхождения у мужчин любого возраста. Однако, необходимость их применения стоит обсуждать с урологом после сдачи анализов.

Что такое ингибиторы ФДЭ-5

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа - это группа лекарственных средств, популярных не только в урологии. Изначально они были разработаны для лечения заболеваний миокарда и улучшения его кровоснабжения. Однако, в ходе исследований было обнаружено, что более выраженный эффект после их применения наблюдается не в отношении сердца, а в области легких и органов малого таза человека. В связи с этими данными, показаниями к использованию ФЭД-5 могут быть:

• легочная гипертензия;
• различные заболевания репродуктивной системы у мужчин, которые сопровождаются эректильной дисфункцией разной степени;
• импотенция, в том числе возрастая.

Читайте также

Применение препарата Лаверон для улучшения эректильной функции

Лекарства тестировались на большом количестве пациентов, а сегодня находятся в аптеках в свободном доступе. Их относительная безопасность и минимальное патогенное воздействие на сердечно-сосудистую систему дает возможность использовать их у мужчин разной возрастной категории.

Механизм влияния препаратов на потенцию

При поступлении в организм ингибиторы ФДЭ-5 воздействуют на системы ферментов. Основной механизм их работы заключается в их влиянии на систему оксид азота — циклический гуанозин монофосфат. Лекарства ингибируют (тормозят) разрушение последнего элемента, в связи с чем значительно повышается их концентрация в некоторых клетках. Это вызывает расслабление гладких мышц и стимулирует наполнение кровью кавернозных тел.

Такой эффект выражается в быстром проявлении эрекции у мужчин. Препараты действуют направленно, то есть не вызывают повышение артериального давления в большом круге кровообращения. Однако, они проявляют активность только при наличии сексуальной стимуляции.

Основные вещества и торговые названия препаратов

В продаже можно найти огромное количество препаратов-ингибиторов ФЭД-5, предназначенных для лечения импотенции и эректильной дисфункции разной степени. Они выпускаются в форме таблеток и могут быть назначены для разового или курсового приема. В их основе находятся 4 основных действующих вещества (силфенафил, варденафил, тадалафил, уденафил), а торговые названия лекарств отличаются.

Силдефанила цитрат

Силденафил - это действующее вещество, которое находится в большинстве препаратов ФЭД-5 для лечения импотенции. Его особенности и механизм действия изучены лучше остальных. Установлено, что вещество является селективным ингибитором, то есть воздействует целенаправленно на клетки, в которых основной фосфоэстеразой является ФЭД 5-го типа.

В аптеках можно найти большое количество препаратов на основе силденафила:

• Силденафил, Виагра - оригинальные средства;
• дженерики - Максигра, Динамико, Сухагра и другие.

Лекарственные средства на основе этого действующего вещества могут быть назначены в дозировке 25, 50 или 100 мг однократно в день. Максимальная его концентрация (450 нг/мл) в плазме крови наблюдается менее, чем через час, а период полувыведения составляет от 3 до 5 часов. Биодоступность препаратов на основе силденафила - 40%.

Читайте также

Инструкция по применению препарата Ревацио для потенции

Варденафил

Варденафил близок по механизму действия и эффективности с первым компонентом средств для лечении импотенции. Однако, он назначается и усваивается в более низкой концентрации, поэтому полезен при менее выраженной эректильной дисфункции.

Основные торговые названия лекарств на основе варденафила:

• одноименный препарат и Левитра - запатентованные оригинальные средства;
• индийский дженерик - ДженерикЛевитра.

Медикаменты на основе варденафила назначаются в дозировке 20 мг. Максимальная его концентрация в крови (20 нг/мл) наблюдается менее, чем через час после приема таблетки, а период полувыведения составляет 4-5 часов. Биодоступность препаратов сравнительно низкая - до 15%.

Тадалафил

Тадалафил - еще одно вещество группы ингибиторов ФДЭ-5. Он также оказывает избирательное действие по отношению к ферментным системам, но может влиять также на ФДЭ-11. В такой форме фосфодиэстераза находится в скелетной мускулатуре, поэтому одним из побочных эффектов таких препаратов становятся мышечные боли в спине.

В аптеках также находится ассортимент лекарств на основе тадалафила:

• Сиалис -оригинальное средство;
• дженерики индийского производства - Тадалафил 40, Сиалис Софт, Тадасил и другие.

Дозировка для однократного приема препарата - 20 мг. Максимальная его концентрация в сыворотке крови появляется через 2 часа после приема таблетки и достигает 380 нг/мл, а период полувыведения составляет более 17 часов. У этих средств наблюдается наиболее высокая биодоступность (около 80%).

Уденафил

Уденафил также относится к блокаторам ФЭД-5. Его эффективность была изучена в результате клинических исследований, в ходе которых несколько групп пациентов системно принимали разные концентрации этого действующего вещества и средства с эффектом плацебо. Единственный препарат на основе уденафила - Зидена. При эректильной дисфункции разной степени он назначается в дозировке 50 или 75 мг.

Противопоказания и побочные эффекты

Несмотря на то, что ингибиторы ФЭД-5 считаются наиболее безопасной и перспективной группой медикаментов для лечения эректильной дисфункции, они также имеют противопоказания и могут вызывать побочные эффекты. Так, эти препараты не назначают пациентам при следующих состояниях:

• окклюзия легочных вен;
• патологии сетчатки и различные заболевания зрительного аппарата;
• болезни миокарда и печени;
• возраст младше 18-ти лет.

Известно, что эректильная дисфункция не нарушает работы других систем и органов, а также не угрожает жизни и здоровью мужчины, такое половое расстройство воспринимается крайне тяжело с точки зрения психоэмоционального фона. Волнения по поводу качества потенции и эрекции сопровождают мужчину практически всю его осознанную жизнь, даже если на то нет видимых причин.

На сегодняшний день существует множество натуральных препаратов, что помогают предупреждать эректильные расстройства, а также сильнодействующих стимуляторов эрекции при полной дисфункции. Самыми эффективными и быстро действенными признаны ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, обеспечивающие мужчине 100% эрекцию независимо от этиологии эректильной дисфункции и степени ее тяжести.

Общие принципы лечения

Прежде чем подбирать препараты для лечения расстройств половой системы, мужчине важно точно установить соматические и психические предпосылки расстройств. Повлиять на эрекцию могут следующие факторы:

• прием сильнодействующих лекарственных средств;
• наличие сопутствующих системных заболеваний;
• образ жизни (пассивное поведение, вредные привычки, переедание и т. п.);
• частые стрессы и депрессии.

Если после устранения таких предпосылок эректильной дисфункции, проблема не была решена, можно прибегнуть для начала к помощи психотерапевта или сексолога. Консервативными способами лечения могут быть коррекция питания, отказ от вредных привычек, занятие спортом, похудение, устранение ситуаций, что приводят к стрессам и депрессиям. Кроме того, восстановить эрекцию может лечение основного заболевания, будь то сахарный диабет, гормональные нарушения и др.

Медикаментозный метод лечения подразумевает:

1. Прием таблеток для перорального или подъязычного применения.
2. Инъекции в пещеристые тела или мочеиспускательный канал вазоактивных препаратов.

Также помочь достигнуть крепкой эрекции незадолго до близости с женщиной могут препараты ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа или препараты альфа-1-блокаторы.

Для справки! Принимать альфа-1-блокаторы или ингибиторы фосфодиэстеразы 5 можно только по назначению медицинского специалиста. Он же устанавливает приемлемую дозировку, так как в случае нерационального применения средство может оказаться неэффективным или вызвать побочные эффекты.

Ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5

На сегодняшний день самыми востребованными для терапии эректильной дисфункции считаются медикаментозные средства ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, имеющие уникальные фармакокинетические свойства, а также относительную безвредность и клиническую эффективность.

Применение этих средств целесообразно и может быть пояснено следующими обстоятельствами:

• такие средства являются адаптированной терапией первой линии;
• применение таких средств длится уже более 30 лет;
• клинические испытания неоднократно подтверждали их эффективность;
• они удобные в применении;
• доказан на практике миллионов мужчин профиль безопасности.

Фармацевтические компании выпускают множество препаратов для стимуляции эрекции. К группе ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа относят следующие из них:

1. - или же селективный ингибитор PDE5, который был впервые выпущен в 1996 году. В составе препарата предусмотрен синтетический компонент с одноименным названием силденафила цитрат, а его процент эффективности приравнивают к внутрикавернозной терапии. Принимать таблетку нужно за 1 час до полового акта, приблизительная суточная дозировка составляет 50–100 мг. Действие препарата сохраняется в течение 4 часов.
2. Варденафил - высокоселективный ингибитор новый и усовершенствованный препарат, что неоднократными клиническими испытаниями подтвердил свою высокую биологическим эквивалентом эффективность. Принимать такой препарат нужно 1 раз в день за полчаса до полового акта, а его действие сохраняется в течение 4-5 часов. Суточная дозировка составляет примерно 10-20 мг варденафила.
3. Тадалафил - селективный ингибитор, что появился в продаже относительно недавно, но уже проявил свою высокую эффективность в восстановлении эректильной функции. Структура и принцип действия немного отличается от Силденафила, его селективность меньше, чем у первого препарата. Эффективность компонентов таблеток длится 36 часов. Принимать препарат нужно в дозе 10-20 мг незадолго до полового акта. Кроме того такое средство совместимо с пищей и алкоголем, чего не скажешь о предыдущих вариантах препаратов.
4. Уденафил - новый селективный обратимый ингибитор, обеспечивающий мужчине легкое достижение эрегированного состояния. Принимать таблетки нужно за 30-90 минут до предполагаемого соития с женщиной, причем его действие будет сохраняться около 12 часов. Важно соблюдать условия, оговоренные в инструкции, так как все препараты такой группы обладают побочными эффектами и противопоказаниями.
5. - еще один представитель ингибиторов фосфодиэстеразы 5, который также расширяет сосуды, позволяя крови легче поступать к половым органам, обеспечивая 100% эрекцию. Терапевтическая эффективность такого средства составляет 80%, принимать таблетку нужно за 15-20 минут до предполагаемого акта. Действенность препарата сохраняется в течение 6 часов, препарат можно совмещать с пищей и алкоголем. Средняя дозировка при этом составляет около 100 мг в сутки.

Для справки! Большинство препаратов такого плана для стимуляции эректильной функции обеспечивают расширение сосудов, расслабление мышц, благодаря чему достичь эрекции будет намного легче и быстрее. Кроме того такие препараты не желательно совмещать с приемом жирной пищи или алкогольных напитков, так как это может существенно снизить эффективность и всасываемость компонентов таблеток.

Перед тем как принимать вышеуказанные медикаменты в форме таблеток для восстановления эректильной функции, мужчина должен получить рекомендации по поводу оптимальной дозировки того или иного ингибитора, так как передозировка может привести к серьезным побочным эффектам.

Кроме того, о наиболее безопасных препаратах для улучшение потенции можно узнать .

Противопоказания и побочные явления

Не секрет, что лекарственные средства с синтетическими компонентами всегда имеют строгий перечень противопоказаний, а также могут вызывать побочные эффекты. То же самое можно сказать и об ингибиторах ФДЭ-5, которые противопоказаны в следующих случаях:

• возраст младше 18 лет;
• гиперчувствительность состава;
• параллельный прием таблеток с органическими нитратами в составе;
• патологии и нарушения функциональности сосудов и сердца, что не приемлют чрезмерной сексуальной активности;
• потеря зрения на фоне неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва;
• прием других средств для эрекции и Доксазозина;
• хроническая почечная недостаточность и прием таких стимуляторов больше 2 раз в неделю;
• глюкозо-галактозная мальабсорбция, непереносимость лактозы или нехватка лактазы.

Самыми типичными побочными явлениями нерационального применения таких препаратов являются головные боли, тошнота и позывы к рвоте, головокружение, нарушенное зрение (недостаточная концентрация и световосприятие), отечность носа и ринит, покраснение лица, одышка.

«Виагра» (силденафил), «Левитра» (варденафил), «Сиалис» (тадалафил) являют собой три мощных бренда, конкурирующих между собой за целевую группу потребителей – мужчин, страдающих сексуальными расстройствами. Масштабные клинические исследования позволили подтвердить безопасность и действенность каждого из них, особенности приёма и различия в эффектах. Знание врача в фармакокинетике препаратов и анализ мотивов, которые движут больными при выборе лечения, позволяют более рационально и корректно подходить к подбору адекватной терапии.

Институт Урологии АМН Украины

Стремительное развитие сексуальной медицины в последнее десятилетие значительно подняло уровень стандартов и требований, предъявляемых к диагностике и лечению профильных больных. Понятие «качество жизни», принимаемое нами как один из критериев успешного лечения, подразумевает удовлетворенность своей сексуальной жизнью не только в разрезе физиологических функций, но и в области эмоционального, духовного общения, создание комфортного психологического микроклимата супружеской пары.

Тем не менее, значимой остается проблема эректильной дисфункции (ЭД), распространенность которой имеет тенденцию к увеличению. Причины данного состояния могут быть как органической, так и психогенной природы, что так же объясняет и большое количество смешанных форм половой дисфункции.

Среди общей популяции мужчин около 10% страдают ЭД, а в группе мужчин 40-70 лет — до 52%. Значительная распространенность данной патологии делает необходимым поиск новых подходов в изучении патогенеза ЭД, усовершенствование уже имеющихся и поиск новых методов лечения. Являясь столь часто встречающимся нарушением, распространённость которого, согласно прогнозам, должна резко возрасти в течение следующих 25 лет, ЭД может быть биоповеденческим маркёром целого ряда соматических и психологических проблем.

Клиническая картина заболевания – неспособность к достижению и поддержанию эрекции во время полового акта является следствием нарушений и дисбаланса при взаимодействии целого ряда систем: центральной и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой, эндокринной и др. Факторы риска и патогенного влияния на эректильную функцию включают в себя сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, нарушение ритма половой жизни, хроническую усталость, курение, злоупотребление алкоголем, медикаментозное воздействие. Сопутствующие эмоциональные перегрузки, психотравмирующие ситуации, депрессивные состояния также оказывают выраженное негативное воздействие на сексуальные возможности мужчины .

Анализ половой функции производится с помощью анкеты Международного индекса эректильной функции IIEF (International Index of Erectile Function) , которая дает возможность оценки пациентом либидо, эректильной функции, оргазма, чувства удовлетворенности от полового акта и общую удовлетворенность.

Диагностика ЭД основывается на сборе анамнеза, клинического, лабораторного и специализированного обследования (реофаллография, допплерография, плетизмография, оценка бульбо-кавернозного рефлекса, уровня гормонов, психологическое тестирование). В дополнение к этому, целенаправленное изучение биохимических механизмов эрекции предоставляет возможность как воздействия на симптоматику, так и подбора патогенетического лечения .

По современным представлениям, сексуальная стимуляция вызывает продукцию оксида азота эндотелием сосудов кавернозных тел, который опосредованно, через повышение уровня циклогуанизинфосфата (цГМФ), ведет к релаксации гладкомышечных волокон артериальных сосудов и пещеристых тел, сдавлению венул (вено-окклюзивный механизм), блокированию оттока крови и, соответственно, тумисценции полового члена. Воздействие фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ) вызывает инактивацию цГМФ и превращение его в 5-гуанозинмонофосфат (ГМФ), что приводит к детумисценции.

Зарегистрированный в 1998 году препарат «Виагра» (силденафила цитрат) в настоящее время рассматривается как «золотой стандарт» в лечении ЭД. Блокирование ФДЭ позволяет замедлить метаболизм цГМФ и, соответственно, в ответ на сексуальную стимуляцию, достичь устойчивой физиологической эрекции. Пероральная терапия силденафилом, в своё время, позволила отойти от более инвазивных методов лечения, снизить частоту осложнений, улучшить возможности психологической реабилитации пациентов.

Профиль эффективности и безопасности силденафила был изучен в течение > 11000 пациенто-лет наблюдений в клинических исследованиях, и на 2001год этот препарат назначался > 10 миллионам мужчин во всём мире. Многочисленные многоуровневные клинические исследования неоднократно подтвердили эффективность и безопасность применения силденафила цитрата при различных формах ЭД. Использование ингибиторов ФДЭ 5 в качестве монотерапии и в комбинации с другими методами лечения позволило выявить достоверную закономерность увеличения процента успешных половых актов при его регулярном приеме. Это, с одной стороны, объясняется преобладающим психогенным воздействием, купированием «синдрома тревожного ожидания неудачи», повышением самооценки у сексологического больного. Можно также предположить, что систематическое применение препарата способно потенцировать восстановление рецепторных и ферментативных систем, обеспечивающих «каскад запуска» ключевого механизма эрекции. Успешное достижение эрекции активизирует ферментативные системы, связанные с синтезом оксида азота. Релаксация гладкой мускулатуры, переполнение кровью пещеристых тел, повышение интракавернозного давления, падение парциального давления кислорода в кавернозной крови запускает целый ряд эндотелий-зависимых реакций. Активизируется выработка эндотелием комплекса вазодилатирующих факторов: оксида азота, вазоинтестинального пептида, простагландинов, простациклина. Происходит изменение путей метаболизма в клетках эндотелия, что может привести к вторичному повышению индуцибельной NO-синтазы и повышению возможностей к последующим эрекциям. Это предположение косвенно обосновывается исследованиями на здоровых добровольцах, проведенных с силденафилом (Mondani N. et al., 2003) , которые продемонстрировали сокращение посторгазменного рефрактерного периода.

Базируясь на определении, что сексуальная функция является парной, что изменение поведенческих реакций при прогрессировании болезни неизбежно ведет к нарастанию психологической дезадаптации супружеской (сексуальной) пары, можно говорить об ЭД как о серьезном факторе, который оказывает угнетающее влияние не только на сексуальное поведение мужчины, но и на психологический статус в целом. Личностные расстройства с преобладанием астено-невротических, депрессивных реакций создают для больного «замкнутый круг» и психологических, и сексуальных проблем, разорвать который подчас бывает достаточно сложно. По субъективной оценке самих пациентов, наиболее частыми причинами, синхронизированными с появлением ЭД, являлись развод, смена полового партнера, профессиональные проблемы, стресс. Параллельно с этим, хронический стресс, вызванный непосредственно наличием ЭД, присоединение дополнительных симптомов сексуальных расстройств, приводят к сочетанному характеру заболевания, причем психогенный компонент идет впереди соматического. Концентрация на переживаниях по поводу изменений в состоянии сексуальной сферы, искаженное индивидуальное восприятие картины болезни, чувство «стыда» может привести к невротизации сексуальных партнеров, взаимным претензиям, сложностям в межличностных отношениях, утрате веры в выздоровление.

При лечении сексуальных расстройств практический врач может столкнуться с целым рядом трудностей. Необходимо учитывать особенности, характерные для данной группы больных: личностный характер проявлений сексуальности, взаимосвязь их с психологическим и соматическим статусом, опыт половой жизни, осведомленность в сексуальных отношениях, общий интеллектуальный и культурный уровень.

Улучшение качества сексуальных отношений при лечении ингибиторами ФДЭ 5, при сопутствующей психокоррекции, ведет не только к оптимизации показателей сексуальной функции, но и к повышению самооценки, адаптации, самоактуализации пациентов. Положительная динамика психологической составляющей сексуальных отношений, уверенность в своих возможностях, приобретаемая в процессе лечения, повышение оценки «новых» возможностей со стороны сексуальной партнерши, значимость и полнота семейных отношений позволяют мужчине более гармонично и полноценно интегрироваться в социум, успешно соответствовать тем многочисленным и подчас жестким требованиям, предъявляемым сегодняшним днем. При анкетировании Вопросником удовлетворенности от лечения эректильной дисфункции EDITS (Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction) достоверно отмечено удовлетворенность пациентов качеством лечения. Частота побочных эффектов находилась в пределах 10 % и существенно не отличалась для каждого из препаратов.

Появление в арсенале врача-сексопатолога ингибиторов ФДЭ 5 позволило значительно расширить круг пациентов и возможностей в лечении сексуальных дисфункций. Благодаря этой группе препаратов применение стандартов качества лечения, получение стойких положительных результатов стало возможным у целой группы больных, чей соматический статус отягощен артериальной гипертензией, атеросклерозом, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца. Патогенетичность действия в данном случае позволяет добиться удовлетворительного эффекта у лиц с выраженным повреждением эндотелия. Избирательность действия сочетается с воздействием на общий тонус сосудов, мягким снижением АД, прямым вазодилатирующим эффектом, что позволяет больным более адекватно и органично адаптироваться к физической нагрузке, возникающей во время коитуса. Курабельность пациентов с органической сосудистой патологией, восстановление под контролем врача ранее утраченной способности к регулярной успешной интроекции, возможность индивидуального выбора препарата с учётом мнения и пожеланий пациента, подбора дозировки, комбинации с другими вазоактивными веществами, при неэффективности остальных методов лечения и наличия широчайшего спектра противопоказаний и ограничений, является несомненным успехом создателей препарата. Данная группа пациентов избавляется также от дополнительного риска, связанного с осложнениями после интракавернозного введения простагландинов (инфицирование, кровоизлияния, склерозирование белочной оболочки и каверн) и послеоперационных осложнений при эндофаллопротезировании.

Наличие на фармацевтическом рынке такого мощного бренда, как « Виагра» (Pfizer) сделало возможным создание целого ряда генерических препаратов, более низких по цене и доступных для более широких социальных групп. Это несомненно улучшило экономические возможности лечения у целого ряда больных с ЭД. Клинические испытания генериков выявили их достоверную эффективность и безопасность, обосновали их право занимать определенную нишу на фармацевтическом рынке. В странах с нестабильной экономической ситуацией они являются препаратами выбора. Однако, справедливости ради, нужно отметить, что целый ряд сравнительных испытаний и оценка клинической эффективности подтвердили преимущество оригинального препарата.

Столь подробное изучение и описание эффектов силденафила обусловлено тем, что «Виагра» явилась пионером в группе препаратов, созданных на основе современных достижений в исследовании регуляции сократительного тонуса гладких мышц сосудистой системы полового члена и эректильных тканей. Дальнейшее использование и развитие фармакологии на базе принципов пероральной терапии (эффективность, переносимость, простота, обратимость, неинвазивность) привели к появлению на рынке препаратов «Сиалис» (тадалафил) и «Левитра» (варденафил) (2003 г.).

Выпущенный фирмой «Lilly» (США) препарат «Сиалис» разработан для целенаправленного лечения, ориентированного на нужды, ожидания, и, прежде всего, образ жизни пациентов. Отличительным качеством тадалафила является, конечно, пролонгированность его действия. 36-часовой диапазон эффективности позволяет спокойнее относиться к так называемоему «планированию» полового акта и сохранить спонтанность и романтичность сексуальных отношений. Отсутствие жёстко ограниченного временного интервала также позитивно влияет на психоэмоциональную составляющую общения супружеской пары, гармонизируя и межличностные отношения супругов, формируя у мужчины уверенность в успехе и достаточности его как сексуального объекта. Среднее время между приёмом дозы и попыткой полового акта достоверно больше для тадалафила, чем для силденафила (~5,5 часов и ~2,6 часов, соответственно).Самым ранним временем наступления эрекции после прёма тадалафила было 16 минут (32 % успешных попыток), а через 30 минут эффект наблюдался у 52 % мужчин. Возможность приёма тадалафила задолго до предполагаемой сексуальной активности обеспечивает гибкость и разнообразие в способах получения сексуального удовлетворения. Поведенческий показатель предпочтения лекарства указывает на группу больных, для которых сексуальная жизнь является важным «эпизодом» в череде событий и ощущений, которые мужчины стремятся получить в отдельно взятом временном промежутке, ощутить «вкус жизни», где сексуальные контакты являются важной составляющей среди спектра удовольствий, доступных мужчине. Недаром в США тадалафил уже назвали «week-ender». Несомненным положительным моментом, исходя из предложенной позиции, является независимость фармакокинетики препарата от приёма пищи и алкоголя, стандартность дозировки, т.е., максимально упрощённый для потребителя процесс приёма лекарства.

Различия в фармакологическом действии между препаратами могут формировать как мнение врача, так и предпочтения пациента. Учет данных факторов влияет на принятие конечного решения и выбор тактики лечения. И если перечисленные выше принципы пероральной терапии воспринимаются пациентом как должные, то на первый план выходят такие немедицинские факторы, как «естественность» полового акта, продолжительность действия препарата, возможность взаимодействия с пищей и алкоголем, приемлемость данного вида лечения для полового партнера .

Проблема выбора является неоднозначной, дискуссионной, требующей оптимизации подходов к ее исследованию. Назначения врача прежде всего учитывают психологический и соматический статус пациента, наличие сочетанной патологии, знания о различиях в механизме действия каждого препарата.

Так, тадалафил обладает высокой тропностью к ФДЭ 11 – основному изоферменту фосфодиэстеразы предстательной железы. Ингибирование ФДЭ в простате приводит к повышению уровня цикличекских нуклеотидов, протеинкиназ и метаболической активности клеток , что является серьезным ограничивающим фактором на фоне активного воспаления. Тадалафил в 780 раз более селективен к ФДЭ 6, которая находится в фоторецепторах нейронов сетчатки, что объясняет отсутствие влияния «Сиалиса» на цветоощущение.

Положительным фактором, позволяющим выделить тадалафил и варденафил, является их эффективность, не зависящая от приема пищи и алкоголя . Вопрос о «допустимой» алкоголизации перед сексуальным контактом рассматривается большим количеством мужчин утвердительно, поэтому актуально доказанное сохранение фармакокинетического профиля препаратов в этих условиях.

Исследования селективного действия варденафила позволили установить, что «Левитра» блокирует ФДЭ 5 в 300 раз мощнее, чем ФДЭ 11, и в 16 раз мощнее, чем ФДЭ 6 . По мощности блокирующего действия ФДЭ 5 варденафил превосходит остальные ингибиторы ФДЭ, силденафил, в частности – в 10 раз . Такое направленное действие на целевой изофермент позволяет достигнуть выраженного эффекта при использовании небольших терапевтических доз препарата. Клиническими исследованиями подтверждена эффективность варденафила у больных с сахарным диабетом и после нервосберегающей простатэктомии .

Оценивая уровень безопасности и побочных явлений, связанных с применением ингибиторов ФДЭ 5, можно отметить приблизительную равноценность в частоте нежелательных побочных эффектов, характерных для данной группы препаратов, и, в целом, хорошую их переносимость.

Основными побочными эффектами являлись головная боль, заложенность носа, приливы жара, диспепсия, диарея, тошнота, головокружение. В форме единичных случаев отмечались боли в спине, конъюнктивальная гиперемия, назофарингит, нарушение остроты зрения.

Противопоказаниями к применению блокаторов ФДЭ 5 определены: гиперчувствительность к компонентам препарата, одновременный приём нитратов или донаторов окиси азота, ингибиторов протеаз ВИЧ (индинавир, ротанавир).

Подходы к терапии ЭД ингибиторами ФДЭ только лишь как к средству, принимаемому лишь по мере необходимости, в последнее время подвергаются пересмотру и активному дискутированию. Имеются сведения, что длительный (от 6 месяцев) планомерный приём силденафила убедительно повышает прогнозируемость и качество последующих эрекций. Предполагаемый механизм развития данного эффекта был описан выше.

Необходимые клинические исследования, помимо данных о переносимости и эффективности, начали дополнять данными о том, насколько разные ингибиторы ФДЭ отвечают ожиданиям мужчин с ЭД, и в том числе, какое влияние оказывает лечение ингибиторами ФДЭ 5 на качество жизни и сексуальное здоровье. Изучается вопрос о том, могут ли индивидуальные свойства препарата формировать предпочтения пациентов. Различия пациентов по половой конституции, типам темперамента, возрасту, социальному статусу и материальному достатку, психологический микроклимат в супружеской паре, отношение партнёрши непосредственно к мужчине и к самому процессу лечения – все эти факторы могут вносить достаточную долю субъективности в индивидуальную оценку пациентом эффективности препарата и качества лечения. Специального сбора данных о причинах предпочтения того или иного препарата пациентами не проводилось, поэтому, например, декларируемые заявления о начале и продолжительности действия препарата, имеющие значение для временной вариабильности сексуальной активности партнёров, могли послужить источником дополнительной ошибки в исследованиях. Так, упоминание о том, что тадалафил обеспечивает «гибкость» сексуальных отношений, могло оказать влияние на выражение предпочтений пациентов. 24- часовое «окно» клинической эффективности тадалафила может устроить многие пары, которые предпочитают более «естественный», менее запланированный половой контакт с возможностью предпринимать попытки сексуальной активности в любое время дня, независимо от приёма пищи и алкоголя. Интересно, однако, что потребность в длительном действии препарата («действует на протяжении 24 часов») имеется только у 13 % респондентов . Следует также учесть, что многие случаи недостаточной эффективности (реальной или ощущаемой субъективно) можно объяснить недостаточным образованием партнёров: отсутствие знаний о том,что ингибиторы ФДЭ 5 эффективны только при достаточной сексуальной стимуляции, и что силденафил требуется принимать на пустой желудок за 1 час до полового акта.

Сложность сравнительной оценки состоит в том, что анализу должны подвергаться субъективные оценки и предпочтения пациентов, а выведение статистически достоверных значений предполагает максимальную объективизацию исходных показателей и процесса исследования.

Таким образом, наличие в группе ингибиторов ФДЭ 5 нескольких препаратов даёт возможность осуществить более гибкий и индивидуальный подход к лечению ЭД с учётом медицинских показаний, а также индивидуальных предпочтений и приоритетов пациента.

Список литературы:

1. Возіанов О.Ф. , Горпинченко І.І. , Бойко М.І. Застосування віагри в лікуванні пацієнтів з еректільною дисфункціею Урологія 2000; 4: 64 – 66.

2. Сексология и андрологія / Под редакцией А.Ф. Возианова и И.И.Горпинченко/ – К.: Абрис, 1997. – с. 120-125.

3. Горпинченко И.И. Эректильная дисфункция: діагностика и современные методы лечения. Здоровье мужчины 2002; 1: 9-11.

4. Н.И. Бойко. Виагра: 5лет на рынке. // Здоровье мужчины 2003; 2: 15-19.

5. И.И,Горпинченко. Коррекция эректильной дисфункции в комплексе патогенетической терапии пациентов с хроническим простатитом (обзор литературы) Здоровье мужчины 2004; 4; 78-80

6. И.И.Горпинченко. Левитра: уникальное сочетание свойств (обзор литературы) Здоровье мужчины 2004; 2 ; 105-108

7. Лоран О.Б., Аляев Ю.Г., Щеплев П.А. и др.. Виагра (силденафила цитрат) в лечении больных с эректильной дисфункцией. Урология 2000; 1: 30 – 33.

8. Инструкция для врачей по применению препарата “Виагра” (Pfiser, 1998).

9. Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al. The International Index of Erectile Function (IIEF) : a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997; 49: 822-830.

10. Althof SE, Corty EW, Levine SB, et al. EDITS: development of questionnares for evaluating satisfaction with treatments for erectile dysfunctions. Urology 1999; 53,4: 793-799.

11. Sexual Medicine. Sexual Dysfunction in Men and Women. 2 nd International Consultation on Sexual Dysfunction – Paris 2004: 515-516.

12. Bischoff E. et al. The inhibitory selectivity of vardenafil on bovine and human recombinant phosphodiesterase isoenzymes. Int. J. Impot. Res. 2001; 13 (Suppl. 4): 41.

13. Levitra. Product monograph. Bayer AG, 51368 Leverkusen, Germany; 2003;55.

14. Goldstein I. , et al. Diabetes care 2003; 26: 777-783.

15. Brock G. , et al. Eur. Urol. 2002; 1 (Suppl 1) :152.

16. Sand M. Poster presented 10 th ISSIR, Montreal September 2002.

Значительную роль в развитии эректильного ответа играет активность фосфодиэстераз (ФДЭ) – ферментов, метаболизирующих цГМФ, т.к. дефицит этого циклического нуклеотида является одним из существенных факторов возникновения ЭД. Из существующих 11 изоформ ФДЭ наибольшей активностью обладает ФДЭ-5, хотя определенные роли отводятся и ФДЭ второго и третьего типов. Значительное влияние ФДЭ-5 на развитие эрекции объясняется локализацией фермента в гладкомышечных элементах сосудов и синусов кавернозной ткани. Таким образом, устранение локального дефицита цГМФ в кавернозном теле путем специфического ингибирования ФДЭ-5 является важнейшим аспектом терапии ЭД.
Ингибиторы фосфодиэстеразы пятого типа (ФДЭ-5) нашли свое применение в лечении эректильной дисфункции (ЭД), тем самым предоставив качественно новые возможности сексуальной адаптации пациентов с различными формами ЭД. Разработка ЛС нового поколения – ингибиторов ФДЭ-5 привела не только к значительному улучшению качества коррекции эректильных расстройств, но и изменила социальный профиль пациентов, повысив их обращаемость за специализированной помощью.
В настоящее время для лечения ЭД в клинической практике применяются такие препараты, как силденафил , варденафил и тадалафил .

• Ингибиторы ФДЭ-5 быстро всасываются в ЖКТ. Концентрация силденафила в плазме при приеме внутрь натощак достигает пика в течение 30-120 мин (в среднем – 60 мин). При приеме внутрь в сочетании с жирной пищей скорость его всасывания снижается: время достижения C max увеличивается на 60 мин. Скорость и степень всасывания тадалафила не зависит от приема пищи.
  Средний объем распределения ЛС этой группы составляет 105 л (силденафил) и 63 л (тадалафил), что указывает на их выраженное распределение в тканях организма. При применении ЛС этой группы в терапевтической концентрации 94-96% их связывается с белками плазмы крови.
  Концентрация ЛС, необходимая для 50% ингибирования ФДЭ-5 (IC 50), составляет 3,5-8,5 нмоль для силденафила, 0,7 - для варденафила и 0,94 – 1,05 – для тадалафила.
  Отличия фармакокинетики ингибиторов ФДЭ-5 в основном касаются периода эффективного действия ЛС и T 1/2 .
  Таким образом, силденафил и варденафил можно назвать ингибиторами ФДЭ-5 короткого действия, в то время как тадалафил является ЛС пролонгированного действия. Значительно больший T 1/2 у тадалафила позволяет использовать ЛС реже.
  Метаболизм ЛС главным образом происходит в печени – в основном под воздействием цитохрома P450 (CYP3A4). Основной циркулирующий в плазме М-десметиловый метаболит силденафила обладает сопоставимой с самим ЛС ингибирующей активностью на ФДЭ. Селективность активного метаболита силденафила в отношении ингибирования ФДЭ-5 составляет примерно 50% активности исходного ЛС. Концентрация метаболита в плазме крови составляет примерно 40% от концентрации силденафила. Циркулирующий метаболит тадалафила в 13000 менее активен в отношении ФДЭ-5, чем само ЛС. Особенностью фармакокинетики тадалафила является то, что его метаболизм не сопровождается изменением активности микросомальных изоферментов печени CYP3A4, а также CYP1A2, CYP2D6, CYP2E1 и CYP2C9.
  ЛС выводятся из организма преимущественно в виде метаболитов, в основном через кишечник.
  У пожилых пациентов элиминация тадалафила происходит на 25%, а силденафила на 40% медленнее, чем у молодых пациентов, что связано с возрастным снижением клиренса. В то же время возраст не оказывает влияния на частоту побочных эффектов.
  В случае легкой или умеренной почечной недостаточности (клиренс креатинина соответственно 50-80 и 30-49 мл/мин) фармакокинетика не изменяется. В случае тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) клиренс силденафила снижается. Кинетический профиль тадалафила у данной категории пациентов не изучался.
  У пациентов с печеночной недостаточностью концентрация ЛС в плазме крови увеличивается.

  Фармакокинетические параметры силденафила и тадалафила
  

  ЛС	Начало действия, ч	Период полувыведения, ч	Продолжительность действия, ч	Путь элиминации
  Варденафил	1	4-5	4	Печеночный
  Силденафил	1	3-5	4-6	Печеночный
  Тадалафил	2	17,5	24-36	Печеночный